TATALAKSANA ASMA DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. TATALAKSANA ASMA DI FKTP
ARIEF BAKHTIAR
DEPARTEMEN PULMONOLOGI
DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNAIR/RS AIRLANGGA
SUMPIT 2019

2. Mechanisms and characteristic pathological features of
asthma immunopathology

3. Inflamasi adalah fitur utama pada asma
Currie, GP., Therapeutic modulation of allergic airways disease
with leukotriene receptor antagonists., Q J Med 2005; 98
Inflamasi
Saluran napas
Obstruksi
saluran napas
Hiperresponsif
bronkial
Gejala

4. Definisi asma
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya
ditandai dengan inflamasi kronis saluran
napas.
Asma memiliki dua fitur utama:
1. Riwayat gejala pernapasan seperti wheeze,
napas pendek, dada sesak dan batuk, yang
bervariasi sepanjang waktu dan variasi dalam
intensitas, DAN
2. Expiratory airflow limitation yang bervariasi
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.

5. Diagnos asma
5
1. Pola gejala yang merupakan ciri khas asma
2. Riwayat keluarga
3. Pemeriksaan fisik
4. Pengukuran fungsi paru
 Spirometri
 Peak expiratory flow / Arus Puncak Ekspirasi
3. Pengukuran respons saluran napas (bronchial provocation
test)
4. Pengukuran status alergi untuk mengindentifikasi faktor
risiko (allergy test)
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.

6. 6
 Tujuan utama manajemen asma untuk:
- Kontrol asma dengan mengontrol gejala dan
- Menurunkan rIsiko eksaserbasi
 Skor baseline ACQ/ACT menunjukkan hubungan
positif dengan jumlah eksaserbasi1
 Tingkat kontrol asma adalah prediktor rIsiko
ketidakstabilan asma dan eskaserbasi1
Kontrol
gejala
saat ini
Turunkan
risiko
Kontrol
asma
ACQ = Asthma Control Questionnaire
1. Bateman E et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600–8.
Prepared July
2013 ATLAS ID:
61,709 single use
Tujuan manajemen asma:
KONTROL dan MENGURANGI RISIKO

7. 7
Bagaimana cara mengukur
tingkat kontrol asma?

8. Kontrol Klinis Asma
8
1. Tentukan tingkat atau level kontrol asma awal
untuk menentukan jenis pengobatan
(nilai tingkat kontrol asma pasien)
2. Pertahankan kontrol asma setelah pengobatan
dilakukan
(nilai risiko asma pasien)
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.

9. Kontrol Gejala Level Kontrol Gejala Asma
Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki : Terkontrol
penuh
Terkontrol
sebagian
Tidak
terkontrol
1. Gejala asma harian lebih dari dua kali
dalam 1 minggu
2. Terbangun di malam hari karena asma
3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi
gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu
4. Pembatasan aktivitas karena asma
Tidak
terdapat
satupun
kriteria
Terdapat
1- 2
kriteria
Terdapat
3- 4
kriteria
Tingkat Kontrol Asma
(Menilai tingkat kontrol asma)
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.

10. Kontrol Gejala Level Kontrol Gejala Asma
Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki : Terkontrol
penuh
Terkontrol
sebagian
Tidak
terkontrol
1. Gejala asma harian lebih dari dua kali
dalam 1 minggu
2. Terbangun di malam hari karena asma
3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi
gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu
4. Pembatasan aktivitas karena asma
Tidak
terdapat
satupun
kriteria
Terdapat
1- 2
kriteria
Terdapat
3- 4
kriteria
Tingkat Kontrol Asma
(Menilai tingkat kontrol asma)
SEGERA
evaluasi pengobatan yang
ditujukan untuk mengontrol
asma jangka panjang
(maintenance treatment)
apabila terjadi
EKSASERBASI
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.

11. Manajemen untuk asma kontrol
11
Manajemen asma untuk mencapai asma terkontrol dan
menurunkan rIsiko, harus melibatkan:
1. Pengobatan
- Setiap pasien asma harus memiliki reliever
- Mayoritas pasien asma dewasa dan remaja harus memiliki
controller
2. Mengatasi faktor risiko yang bisa dimodifikasi
3. Terapi non-farmakologi
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2016). Available
from www.ginaasthma.org.

12. Terapi Non-Farmakologi
12
• Berhenti merokok:
Tiap visit, berikan rekomendasi pada pasien untuk tidak merokok dan menjauhi
ruangan/mobil yang terdapat asap rokok
• Aktivitas fisik
Berikan rekomendasi agar pasien melakukan aktivitas fisik yang teratur dan
informasi terkait mengatasi Exercise-Induced bronchoconstriction
• Asma okupasi
Identifikasi dan sarankan untuk menghilangkan allergen okupasi secepat
mungkin
• NSAID termasuk aspirin:
Selalu tanyakan riwayat asma pada pasien sebelum memberikan obat tersebut
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2016). Available
from www.ginaasthma.org.

13. Faktor risiko terjadi eksaserbasi
Faktor rIsiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi:
• Gejala asma yang tidak terkontrol
• Penggunaan ICS yang tidak memadai: tidak ada pemberian ICS, tidak
patuh akan penggunaan ICS, cara penggunaan inhaler yang tidak tepat
• Penggunaan SABA yang berlebihan (mortalitas meningkat jika >1x200-
dosis canister/bulan)
• FEV1 yang rendah, terutama jika <60% predicted
• Masalah psikologi atau socioeconomic
• Paparan: rokok, paparan allergen jika tersensitisasi
• Komorbiditas: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan
• Sputum atau eosinophilia darah
• Kehamilan
Jika pasien memiliki 1 atau lebih
faktor risiko tsb pasien memiliki
risiko yang meningkat untuk
terjadi eksaserbasi meskipun
gejala asmanya terkontrol baik
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.

14. Realita antara pemahaman pasien tentang kontrol
dan definisi GINA
The REALISE study menunjukkan kesenjangan yang besar antara persepsi pasien tentang kontrol asma dan realitas klinik
asma terkontrol
The REALISE survey was conducted in patients aged 18–50 years who were active on social media.
Price D, et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14009.
REALISE study (N=8,000)
83.7%
Pasien menganggap asmanya
terkontrol
(n=3,023)
69.9%
Pasien menganggap asmanya
tidak serius(n=3,023)
45.1%
Pasien tak terkontrol berdasarkan definisi GINA
(n=3,611)
Pasien
Mispersepsi

15. Faktor Kunci yang berhubungandengan
Kematian Asma
1. Ketergantungan berlebihan pada SABA
2. Tidak mau menggunakan ICS reguler
3. Kurangpengetahuan/edukasi,pengobatan
mandiridanpencegahaneksaserbasi

16. Ketergantungan berlebihan SABAatas terapikonttrolerICSberhubungandenganpeningkatanrisikokematian,akibatunder-treatmentinflamasi1
Episodepenggunaanpelegadosistinggijugadiprediksipeningkataneksaseerbasi3
Rate
ratio
for
death
from
asthma
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Canisters of ICS per year2
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Canisters of SABA per
month/20,000 μg1
Asthma
deaths/10,000
patient-
years
0.0
50
100
150
200
250
Ketergantungan berlebihan SABA dan
under-use pemakaian ICS
meningkatkan kematian
ICS, inhaled corticosteroid;
SABA, short-acting β2-agonist
1. Suissa S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604–10; 2. Suissa S,
et al. N Engl J Med 2000;343:332–6; 3. Buhl R, et al. Respir Res 2012;13:59
0 1 2 3 4 5 6 7

17. Bagaimana memperbaiki
Kepatuhan ?
Edukasi, edukasi, edukasi
Ubahperilakupasien
Bagaimana dengan faktor
ini? (merokok, obesitas,
alkohol)

18. Pedoman ke depan membutuhkan opsi pilihan obat
respirasi baru
Figure adapted from Bateman ED. Major breakthroughs in airways diseases. 4th Lung Disease Summit, Barcelona. Saturday 5 November 2016. This
meeting was organised by AstraZeneca
1970
1980
1985
1990
Combination
LABA/ICS
Montelukast
LABA
2000
2010 2015
2022
QD
LABA/ICS
FDC
ICS/LABA/LA
MA
Inhaled
corticosteroid
(1972)
LAMA
(tiotropium)
Daxas
(PDE4 inh.)
INOVASI
Symbicort®
maintenance
and reliever
therapy
Combination
LAMA/LABA
↑ Personalisasi
↑ Modifikasi
penyakit
Bronkospasme Inflamasi Pendekatan personal
Generic

19. PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
OTHER
CONTROLLER
OPTIONS
RELIEVER
STEP 5
STEP 4
STEP 3
.............................
…..................................................
…..........................................
..
Med/high
ICS/LABA
Refer for
add-on
treatment
e.g.
anti-IgE
Anti-IL5
Low dose
ICS/LABA*
...................
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
Add tiotropium
High doseICS
(or + theoph*) + LTRA
Add
tiotropium
.....................(o..r.+
.t
.h
.e
.o
.p
.h
..*
)
.....d
..o
.s
.e
.O
..C
.....
Add low
S
.. ..
STEP 1.. STEP 2 ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. Low dose ICS ..
.. ..
.. ..
…
..........
....................................................................
..
..
Consider low
..... Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
dose ICS Low dose theophylline
...
......
…..........…..................................................................…..
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
As-needed SABAor
low dose ICS/formoterol
GINA2017
Stepwise approach to control asthmasymptoms
and reduce risk
Combination ICS/beta agonist prn

20. 20
Terapi pada Eksaserbasi Asma
Berikut adalah terapi yang biasanya diberikan
pada pasien eksaserbasi untuk mencapai
perbaikan secara cepat:
Oksigen
Untuk mencapai saturasi oksigen 93-95% pada
pasien dewasa (94-98% untuk pasien anak)
SABA
Inhalasi SABA diberikan hingga
beberapa kali pada pasien asma
akut
Kortikosteroid inhalasi atau
sistemik
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).

21. ICS/LABA dosisrendah

22. ICS/LABA dosisrendah

23. Penanganan Asma Eksaserbasi di
Fasilitas Penanganan Akut (UGD)
Konsul ke ICU, terapi dengan SABA dan O2,
dan persiapkan pasien untuk intubasi
Tentukan terapi berdasarkan status klinis pasien,
Dinilai dari gejala yang paling parah
RINGAN atau SEDANG
Bicara dalam frasa
Memilih posisi duduk dibanding berbaring
Tidak gelisah
Laju respirasi meningkat
Otot bantu napas tidak digunakan
Denyut jantung 100-120 denyut/menit
Saturasi O2 (di udara) 90-95%
APE > 50% dari angka prediksi atau nilai tertinggi
BERAT
Bicara dalam kata
Posisi tubuh duduk membungkuk ke depan
Gelisah
Laju respirasi > 30 kali per menit
Otot bantu napas digunakan
Denyut jantung > 120 denyut/menit
Saturasi O2 (di udara) < 90%
APE ≤ 50% dari angka prediksi atau nilai tertinggi
PENILAIAN AWAL
A: Airway B:Breathing C:Circulation
Apakah gejala berikut menyertai?
Mengantuk berat, kebingungan, silent chest

24. Penanganan Asma Eksaserbasi di Fasilitas Penanganan Akut (UGD)
RINGAN atau SEDANG
Beta-2-agonis kerja cepat (SABA)
Kontrol O2 untuk mempertahankan saturasi
hingga 93-95% (pada anak 94-98%)
Kortikosteroid oral
Pertimbangkan ipratropium bromida
BERAT
Beta-2-agonis kerja cepat
Pertimbangkan kortikosteroid inhalasi
dosis tinggi
Ipratropium bromida
Kontrol O2 untuk mempertahankan saturasi
hingga 93-95% (pada anak 94-98%)
Kortikosteroid oral atau IV
Pertimbangkan magnesium IV
PENILAIAN ULANG ATAS KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA
UKUR FUNGSI PARU pada semua pasien, satu jam setelah terapi awal
VEP1 atau APE 60-80% dari angka prediksi
atau nilai terbaik dan gejala membaik dari
derajat SEDANG
Pertimbangkan untuk pasien dipulangkan
VEP1 atau APE <60% dari angka prediksi
atau nilai terbaik, atau respon klinis kurang
memadai dari derajat BERAT
Lanjutkan terapi seperti diatas dan lakukan
Penilaian secara berkala
Jika pasien terus memburuk, lakukan terapi sebagai
derajat BERAT dan nilai ulang untuk terapi di ICU
Konsul ke ICU,
terapi dengan SABA & O2,
dan persiapkan intubasi
Hanya untuk kalangan profesional kesehatan
ID/RESP/0010/16 . AD:17/12/2016 . ED:17/12/2018

25. Penanganan Asma Eksaserbasi di
pelayanan kesehatan primer
PENILAIAN
PASIEN
Apakah asma?
Ada faktor resiko asma mengancam jiwa?
Derajat keparahan eksaserbasi?
RINGAN atau SEDANG
Bicara dalam frasa
Memilih posisi duduk dibanding berbaring
Tidak gelisah
Laju respirasi meningkat
Otot bantu napas tidak digunakan
Denyut jantung 100-120 denyut/menit
Saturasi O2 (di udara) 90-95%
APE > 50% dari angka prediksi atau
nilai tertinggi
BERAT
Bicara dalam kata
Posisi duduk membungkuk ke depan
Gelisah
Laju respirasi > 30 kali per menit
Otot bantu napas digunakan
Denyut jantung > 120 denyut/menit
Saturasi O2 (di udara) < 90%
APE ≤ 50% dari angka prediksi atau nilai
tertinggi
MENGANCAM JIWA
Mengantuk berat, bingung,
atau silent chest
TERAPI AWAL
SABA: 4-10 semprot dengan MDI + spacer,
Ulangi setiap 20 menit selama 1 jam
Prednisolon: dewasa 1mg/kg, maks. 50 mg, anak 1-2 mg/kg,
maks. 40 mg
Oksigen (jika ada): target saturasi 93-95% (anak: 94-98%)
PINDAHKAN KE FASILITAS
PENANGANAN AKUT (UGD)
Selama menunggu: berikan SABA,
O2, kortikosteroid sistemik
LANJUTKAN TERAPI dengan SABA sesuai keperluan
PENILAIAN RESPON SETELAH 1 JAM (atau lebih awal)
MEMBURUK
MEMBURUK
APE: Arus Puncak Ekspirasi; SABA:Short-Acting Beta2-Agonist
Hanya untuk kalangan profesional kesehatan

26. Penanganan Asma Eksaserbasi di pelayanan kesehatan primer
PENILAIAN UNTUK PASIEN DIPULANGKAN
Gejala membaik, tidak memerlukan SABA Pelega: lanjutkan sesuai kebutuhan
APE membaik dan >60-80% dari nilai terbaik atau prediksi Pengontrol: mulai atau tingkatkan dosis ICS atau
ICS/LABA*. Cek teknik penggunaan inhaler & kepatuhan.
Saturasi oksigen >94% udara ruangan Prednisolon: lanjutkan, utk 5-7 hari (3-5 hari pada anak)
Penunjang di rumah memadai Tindak Lanjut: selama 2-7 hari
LANJUTKAN TERAPI dengan SABA sesuai keperluan
PENILAIAN RESPON SETELAH 1 JAM (atau lebih awal)
TINDAK LANJUT
Pelega: dikurangi hingga sesuai kebutuhan pasien
Pengontrol: lanjutkan dosis tinggi untuk jangka pendek (1-2 minggu) atau jangka panjang (3 bulan), tergantung riwayat
eksaserbasi
Faktor resiko: periksa dan koreksi pada faktor resiko termodifikasi yang dapat menyebabkan eksaserbasi, termasuk teknik
penggunaan inhaler dan kepatuhan
Rencana Aksi: Apakah pasien paham? Apakah digunakan teratur? Apakah memerlukan modifikasi?
ICS: Inhaled CorticoSteroid
LABA: Long-Acting Beta2-Agonist

27. 27
Tattersfield et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Asthma worsening: Approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group, Can Respir J Vol 15 Suppl B November/December 2008
Intervensi dini dengan anti-inflamatori dapat menurunkan
dan mencegah perburukan asma dan eksaserbasi
Adapted from Tattersfield 1999

28. 28
Dengan Bronkodilator
 Bronkodilatasi
 Lumen melebar
X Inflamasi tetap
X Edema tetap
X Kerusakan sel epitel tetap
X Hipertrofi kelenjar & hipersekresi mukus
tetap
X Penebalan membran dasar tetap
Mengapa Penggunaan Obat - obatan Bronkodilator Tidak
Cukup Untuk Mengobati Asma?
“… Penggunaan obat
ß2-agonis saja tidak
cukup mengontrol
asma dan bahkan
dapat membuat asma
lebih buruk “
P. J. Barnes at. al. Clin. And
Experimental Allergy.
1995, Vol 25, 771 - 787

29. 29
Dengan Anti Inflamasi (Terapi
Pencegahan)
 Lumen lebih melebar
 Inflamasi berkurang
 Edema berkurang
 Sel epitel membaik
 Hipertrofi kelenjar & hipersekresi
berkurang
 Membran dasar membaik
Saluran Napas Penderita Asma
 Bronkospasme
 Lumen menyempit
 Inflamasi
 Edema
 Kerusakan sel epitel
 Hipertrofi kelenjar & hipersekresi
mukus
 Penebalan membran dasar
Pemberian Anti Inflamasi akan Memperbaiki Kondisi Asma Pasien

30. Symbicort SMART untuk kontrol gejala saat ini
30
Kontrol
gejala
saat ini
Budesonide/Formoterol sebagai PELEGA
Menit setelah penggunaan obat
FEV1 (% D from baseline)
–5 0 30 60 90 120
5
15
25
35
45
150 180
NS
Budesonide/Formoterol 1280/36
µg (n = 55)
Salbutamol 1600 µg (n= 48)
Formoterol adalah Long
Acting β2-agonis fast onset
yang bekerja SECEPAT
Salbutamol

31. 31
Onset Durasi Contoh obat Golongan
agonis β2
Cepat
(Rapid)
Lama
/panjang
(Long)
FORMOTEROL
*LABA onset
cepat
Cepat
(Rapid)
Singkat
(Short)
Fenoterol
**SABA
Pirbuterol
Procaterol
Salbutamol
(Albuterol)
Terbutaline
Lambat
(Slow)
Lama
/panjang
(Long)
SALMETERO
L
*LABA
Onset dan Durasi Inhalasi β2-agonis
*LABA = Long-Acting β2 Agonist
**SABA = Short-Acting β2 Agonist
Konsensus asma PDPI
http://www.klikpdpi.com/konsensus/asma/asma.html
Kontrol
gejala
saat ini

32. Review respons (GINA 2018)
• Monitor pasien dengan baik dan teratur
selama pengobatan, dan titrasi pengobatan
sesuai dengan respons.
• Rekomendasikan pasien ke step yang lebih
tinggi jika terjadi perburukan atau gagal
respons
Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2018.

33. Review respons (GINA 2017)
• Putuskan apakah perlu rawat inap
berdasarkan:
 status klinis
 gejala dan fungsi paru
 respons terhadap pengobatan
 riwayat eksaserbasi terkini dan sebelumnya,
 apakah pasien bisa mengatasi asmanya di
rumah
Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2016.

34. Review respons (GINA 2017)
• Sebelum pasien dipulangkan dari perawatan, buatlah rencana
pengobatan selanjutnya. Untuk sebagian besar pasien, berikan
terapi controller yang teratur (atau naikkan dosis controller-nya)
untuk mengurangi risiko eksaserbasi. Lanjutkan meningkatkan
dosis controller selama 2-4 minggu dan kurangi reliever as
needed. Cek teknik penggunaan inhaler dan kepatuhan pasien.
• Atur rencana follow-up lebih awal setelah terjadinya
eksaserbasi, sebaiknya dalam 1 minggu.
Pertimbangkan untuk merekomendasikan pasien kepada specialis
jika pasien perlu di rawat atau berulangkali masuk ke IGD
Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2016.

35. Ringkasan
1. Asma adalah penyakit heterogen, adapun inflamasi adalah fitur
utama.
2. Manajemen asma harus melibatkan pemberian pengobatan, modifikasi
faktor risiko, dan terapi non-farmakologi
3. Salah satu faktor resiko penyebab eksaserbasi asma adalah
penggunaan ICS yang tidak memadai dan penggunaan SABA yang
berlebihan
4. GINA 2017 merekomendasikan penggunaan ICS/LABA sebagai
maintenance dan ICS/Formoterol sebagai reliever mulai di step 3
5. GINA 2017 merekomendasikan penggunaan Budesonide/Formoterol
sebagai maintenance & reliever lebih efektif daripada ICS/LABA+SABA
as needed
35

36. 36
TERIMA KASIH