Autism

1. Iris Silverstein, M.D.
Clinical Professor of Pediatrics
David Monkarsh, Ph.D
Assistant Clinical Professor of Pediatrics
Center for Autism and Neurodevelopmental Disorders of
Southern California

2. Tự kỷ là gì?
 Danh từ:
 Một bệnh lý với bất thường về nhận
thức và quan hệ: một sự rối loạn về phát
triển trong đó việc sử dụng ngôn ngữ, phản ứng
với kích thích, tương tác với thế giới và cách thiết
lập các mối quan hệ thì không đồng nhất và theo
những cách bất bình thường
 [ đầu thề kỷ 20. gốc từ tiếng Hy Lạp: “tự
bản thân” (autos "self“)]

3. Tự kỷ là…
 Rối loạn phát triển -não bộ được chẩn đoán
trên mộ phổ hành vi rộng phải gồm 2 khiếm
khuyết chính:
 suy giảm chất lượng trong giao tiếp xã hội;
 hạn chế, lặp đi lặp lại và rập khuôn các kiểu hành
vi, sở thích, hoặc các hoạt động

5. Tiêu chuẩn DSM-5 cho rối loạn phổ Tự
kỷ
Hiện tại, hoặc tiền sử, phải đáp ứng các tiêu chí A, B, C, và
D
A. Khiếm khuyết đáng kể trong giao tiếp xã hội và tương
tác xã hội trong các bối cảnh, không bởi chậm trể về phát
triển chung, và biểu hiện bởi tất cả 3 điều sau đây:
1. Khiếm khuyết trong trao đổi cảm xúc xã hội
2. Khiếm khuyết trong các hành vi giao tiếp phi ngôn ngữ
được sử dụng để tương tác xã hội
3. Khiếm khuyết trong việc phát triển và duy trì các mối
quan hệ

6. VIDEO?

7. Tiêu chuẩn DSM-5 cho rối loạn phổ Tự
kỷ (ASD)
B. Hạn chế, lặp đi lặp lại và rập khuôn các kiểu hành vi, sở thích, hoặc các
hoạt động biểu hiện của ít nhất hai trong số các vấn đề sau:
1. Rập khuôn hoặc lặp đi lặp lại lời nói, cử động, hoặc sử dụng các đồ vật
2. Tuân thủ quá mức với các thói quen, các kiểu nghi thức trong hành vi có
lời hoặc không lời, hoặc phản kháng quá mức với sự thay đổi
3. Có những sở thích cứng nhắc với sự bất thường về cường độ hay sự tập
trung
4. Quá nhạy cảm hoặc kém nhạy cảm với những cảm giác hay quan tâm
một cách bất thường trong khía cạnh về giác quan của môi trường;
C. Những triệu chứng trên phải biểu hiện lúc trẻ còn nhỏ tuổi (nhưng, có
thể chưa lộ rõ cho đến khi sự đòi hỏi của xã hội vượt xa so với khả năng
hạn chế
D. Các triệu chứng hợp lại gây hạn chế và làm giảm chức năng hoạt động
hàng ngày.

8. Những vấn đế thường gặp ở Tự
kỷ

9. Những vấn đế thường gặp ở Tự kỷ

11. Tự kỷ “kiểu cũ”
 Hạn chế đến không
ngôn ngữ
 Hạn chế đến không
tiếp xúc mắt
 Hạn chế đến không
tương tác với người
khác
 Hạn chế đến không
chơi chức năng
 Những hành vi lập
lại nặng/ phiền hà
như vỗ tay/đập đầu
 Thường kèm theo
bất thường trí tuệ

12. Rối loạn Phổ Tự kỷ “mới”
 Có thể có ngôn ngữ đa
dạng nhưng kém trong
việc hiểu hành vi xã hội,
sự diễn đạt, ý định, đùa
giởn.
 Mong muốn tương tác
xã hội, nhưng có thể
bằng những cách không
phù hợp- quá thân thiện
hoặc đột ngột hoặc
riêng lẻ.
 Có thể giao tiếp bằng
mắt, nhưng không đúng
thời điểm. Có thể nhìn
vào mắt nhưng hiểu một
cách chính xác biểu
hiện trên khuôn mặt của
những người khác.
 Có thể hạn chế trong
việc học các kiểu trò
chơi hay khả năng học
chậm.
 Hành vi lặp lại thay thế
bởi những sở thích hay
kiểu ám ảnh.

14. ASD có lời nói/ chức năng cao
 75% có IQ bình thường đến cao, nhưng
suy xét kém, giải quyết vấn đề kém
 Hầu hết biết nói
 Mặc dù có những điểm mạnh đáng kể
vẫn có khuyết tật nghiêm trọng suốt đời

15. THÔNG KÊ
 Năm nay:1 / 68 trẻ ở Mỹ
 4x ở trẻ trai
 1 / 42 trẻ trai ở Mỹ(CDC 2014)
 Hiện tại được coi như là một bệnh dịch
 Nhiều trẻ được chẩn đoán ASD hơn kết
hợp với ung thư, HIV và tiểu đường trong
năm nay.
 Con số thức tế có thể 1/50.

16. Nghiên cứu ở Hàn Quốc –
Young Kim 2011 Am J Psych
 55,000 trẻ
 2.64% dân số được chẩn đoán
ASD
 Vì vậy, con số thức tế có thể 1/50

17. UPDATE: Những yếu tố nguy cơ
 Lịch sử gia đình-tiền sử bệnh tâm thần
và nguy cơ anh chị em
 Sinh non/SGA/IUGR
 Trọng lượng thai phụ???
 SSRIs
 Ô nhiễm
 Tuổi cha mẹ
 Không chũng ngừa!!!!!

18. Anh chị em- Nguy cơ lặp lại
 Chúng tôi từng nói 3-7% nguy cơ lặp lại.
 MIND institute J of Peds Ozonoff 2011 teho
dõi 664 trẻ với anh chị ruột
 19% of anh chị được chẩn đoán lúc 3 tuổi
 Nếu một trẻ mới là trai=25%, gái =11%
 2x nguy cơ mắc phải nếu là trẻ trai
 32% nếu 2 anh /chị ruột hoặc hơn
 Nghi ngờ cao – theo dõi, tầm soát!!
 Help Me Grow (Thông tin và người giúp đỡ
và nguồn lực trên mạng

19. Cựu thống đốc
Bang California
“The Terminator”

20. Song sinh- 192 cặp song sinh
 Arch of General Psychiatry, Hallmayer
2011
 Nam cùng trứng 77%
 Nữ cùng trứng 50%
 Nam khác trứng 36% (nguy cơ anh em ruột 25%)
 Nữ khác trứng 31% (nguy cơ chị em ruột 11%)
 Là tỉ lệ anh chị em ruột? (Usu cho là 10-
20%) Là môi trường trong tử cung?

21. Cân năng thai phụ
 UC Davis MIND Institute- CHARGE
Study (J of Peds April 2012)
 1004 bà mẹ
 nếu béo phì, 67% có thể có một trẻ bị
ASD. MIND institute
 80% bà mẹ có con bị Tự kỷ không quá
cân

22. Ô nhiễm- Thay đổi gen?
 (2010) USC Volk tìm thấy sự liên quan giữa ô nhiễm không
khí và Tự kỷ
 (2012) 297 trẻ ASD vs 145 trẻ không bị ASD. Phân tích máy
tính về địa chỉ nhà, cách giao thông lưu lượng không khí. Cho
thấy nguy cơ
3x bìn hthường nếu sống trong khu vực bị ô nhiễm cao
không khí do giao thông,
2x nguy co nhiễm độc suốt thai kì
2 x nguy cơ nếu sống tại đó suốt 1 năm đầu tiên
Nitrogen dioxide có tương quan lớn nhất.
(11/2012Archives of General Psychiatry Volk)
**nghiên cứu trước đó: Cho thấy polycyclic aromatic hydrocarbons
có thể giảm biểu hiện gene cho gene MET receptor tyrosine
kinase quan trọng trong phát triển thần kinh. Cùng thụ thể bị
giảm sút trong não Folks với Tự kỷ. Same receptor reduced in
brains of folks with autism.

23. Tuổi của cha mẹ
 6 nhóm quân nhân Israel phục vụ bắt
buộc trong quân đội.
 Tỉ lệ Tự kỷ vs tuổi của cha
 Con của những người đàn ông từ 40
tuổi thì 5.75 (p<.001) dể mắc ASD hơn
so với những ông bố dưới 30 tuổi
 2 nghiên cứu khác đã xác nhận.
 Reichtenberg er al. Arch of Gen Psych, 2006, 63:1026

24. Tuổi mang thai
 5/ 2012 JAACAP Sven Sandin
 25,000 trường hợp Tự kỷ và nhóm
chứng gồm 8.6tr (16 tờ giấy)
 >35 => tăng 30% nguy cơ sinh ra trẻ bị
Tự kỷ
 <20 nguy cơ thấp nhất
 Chưa biết cơ chế

25. Vaccines
 Không chứa thimerisol
 Nghiên cứu MMR bị bác bỏ
 Những nghiên cứu lớn cho thấy tỉ lệ
mắc Tự kỷ CAO ở nhóm không chủng
ngừa

27. Diagnosis Update-
 Mục tiêu chính – nhận biết sớm.
 Lắng nghe cha mẹ!!! Hầu hết cha mẹ lo
lắng khi trẻ được 18 tháng tuổi.
 Autismspeaks.org video library
Sai lầm lớn nhất= xem và chờ
đợi cách tiếp cận

28. Chận đoán được thực hiện ra
sao?
 Không có xét nghiệm máu hay đánh giá não bộ
 Không có cách thống nhất hoàn toàn để chẩn đoán
Tự kỷ
 Hầu hết chẩn đoán bằng nhiều cách :
 Thu thập thông tin từ ch mẹ và phụ huynh
 Quan sát và tương tác với trẻ
 Thỉnh thoảng dùng những trác nghiệm cụ thể
 Tiêu chuẩn DSM 5 (2013)
 Khiếm khuyết xã hội và giao tiếp
 Hạn chế, lặp đi lặp lại và rập khuôn các kiểu
hành vi, sở thích, hoặc các hoạt động

29. Chẩn đoán
 AAP –tầm soát và theo dõi phát triển ở các lứa tuổi
cụ thể bằng cách sử dụng phương pháp tiêu chuẩn
như PED vs ASQ.
 2011 J of Peds – CHỈ 47,7% của FAAP sử dụng một
phương pháp tiêu chuẩn để sàng lọc chậm trể phát
triển ở trẻ em dưới 3 !! (2002 chỉ có 25% được thực
hiện)
 Ở CALIFORNIA CHỈ 18%- SHAME
 Cha mẹ thường tỏ ra lo lắng nhưng BS hay viện cớ-
thứ nhất là do sinh, thứ 2 do ngôn ngữ, sau đó là
sinh con trai, sinh đôi.

30. Diagnosis
 Tuổi trung bình cha mẹ lo lắng (n=1200) uk
= 18 tháng (Howlin – 1997)
 Khoảng 50% những cha mẹ này được BS nói là
không có gì lo lắng
 Tuổi trung bình được chẩn đoán trong nghiên
cứu này là 4
 Hảy lắng nghe cha mẹ- họ thường
xuyên đúng!

31. Luôn theo dõi!!
 Đánh giá tiếp tục ở mỗi lần khám.
 Gợi ra những điều cha mẹ quan tâm
 Tài liệu ghi nhận tiền sử phát triển
 Quan sát- sự quan hệ, phản ứng tên gọi,
chú ý liên kết, hành vi định hình
 Xác định những nguy cơ
 Tóm tắt kết quả

32. Tầm soát- 9mo, 18mo,
24/30mo
 Chủ đế sẽ tiếp tục trình bày hôm nay
 Sử dụng những dụng cụ sàng lọc tiêu
chuẩn
 MCHAT, PEDS, ASQ, CSBS
 Nhìn vào độ nhạy, độ đặc hiệu, độ tin cậy
và tính hợp lệ
 Ví dụ, MCHAT phải gồm phỏng vấn F/U.
Nhưng với phỏng vấn thì rất hiệu quả.
 Nếu bạn có lo lắng chỉ với một (-) khi tầm
soát.

33.  CHUYỂN SỚM!!! Tốt hơn là chuyển
nhiều hơn là chuyển ít.
 Bạn sẽ không là được gì cho bất kỳ ai
nếu bạn chờ đợi và xem xét!!
 Can thiệp sớm là chìa khoá mở ra
những kết quả tích cực!!

34. Những dấu hiệu rõ ràng cho
việc chuyển ngay!!! AAN 2001
 Không bập bẹ, chỉ trỏ hay điệiu bộ lúc
12 tháng
 Không nói được 3 từ (mama, baba, từ
khác) lúc 16 tháng
 Không nói câu 2 từ khi được 24 tháng
 Đánh giá thính học
 Hảy nhớ rằng điều này xảy ra ở 4-
7%dân số.

35. Tại sao chẩn đoán?
 Để giải thích và điều trị những hành vi bất
thường
 Để hiểu những kiểu học hỏi và hành vi
 Khoảng trống kiến thức
 Giác quan thông thường
 Tổng thế
 Tiếp cận phương pháp điều trị và hỗ trợ
 Để giúp trẻ thành công (càng sớm, càng
tốt!)

36. Chẩn đoán ở Mỹ
 Chuyển để đánh giá mức độ II và III
 Trung tâm của khu vực, đánh giá vấn đề
thính học VÀ cá nhân cùng lúc khi trẻ
dưới 3
 Ngôn ngữ, OT, ABA, DB peds (thần kinh?)
 Trên 3 – trường học của quận, liệu phát
cá nhân, và BS. Nếu IQ <70, CHƯƠNG
TRÌNH KHU VỰC CHO TRẺ KHUYẾT
TẬT (Regional Program for Children
with Disabilities).

37. THAY ĐỔI LỚN
 Trung bình chờ nhà nước 6-9 tháng
 AAP cho rằng BS nhi khoa có thể chẩn
đoán
 Nếu bạn tin rằng một trẻ bị Tự kỷ:
 HẢY CHẨN ĐOÁN VÀ BẮT ĐẦU TRỊ
LIỆU!!!!

38. Nguyên nhân?
 Tự kỷ là một rối loạn của những kết nối ở não bộ
 Hầu hết các nhà khoa học tin rằng nó là do bẩm
sinh
 Di truyền đóng vai trò quan trọng, nhưng không
phải vi trò duy nhất (không không gây ra bởi sự bất
thường ở một gene)
 Nghiên cứu được thực hiện để xem xét vai trò của
virus và việc tiếp xúc với chất độc hại ủa thai phụ
 Sự bỏ bê nghiêm trọng có thể liên kết với bệnh Tự
kỷ

39. Update-đánh giá y khoa
PE: dysmorphology, neurocutaneous,
reflexes.
Đánh giá thính lực.
Xem xét đánh giá thị lực, EEG.
Xét nghiệm: Pb, TSH, CPK, genetics
(CMA), DNA for fragile X, free, total, acyl
carnitine, serum AA, urine org acids,
specialized genetic tests (FISH) –
MECP2, PWS, VCFS.

40.  Không chỉ định: kiểm tra dị ứng, phân
tích tóc, chelation, khả năng thẩm
thấu ở ruột, phân tích phân
 Di truyền - Tuổi sinh đẻ

41. Chẩn đoán phân biệt
 Khiếm khuyết nhận thức hay khiếm
khuyết học tập– so sánh với khả năng
páht triển
 Khiếm thính
 Mù loà
 Suy giảm lời nói và ngôn ngữ
 OCD
 Rối loạn lưỡng cực
 Tâm thần phân liệt

42. Di truyền
 Nghiên cứu về hệ gene không cho thấy
những tác động lớn của một gene chuyên
biệt, nhưng những biến thể hiếm thì phổ
biến. Mỗi biến thể thì hiếm gặp nhưng có
rất nhiều (100 đến 1000)
 Copy number variants- những phần DNA
sao chép hay bị xoá. IE fragile X
 Sự thay thế Single nucleotide - Trình tự vs
biến thể cấu trúc. Thay thế c-g cho a-t.
Trình tự này thay đổi có thể dẫn đến một
sự thay đổi codon, sau đó có thể dẫn đến
một loại protein mới.

43. Những hội chứng thường đi
kèm
 Prader Willi- 40%
 Angelman
 Smith Magenis
 Potcki-Lupski
 Rett
 Fragile X-60%
 Tuberous Sclerosis- 30%

44. Smith Magenis là gì?
17p11
 Rối loạn giấc ngủ
nghiêm trọng
 Tự ôm (Self hugging)
 Tăng động, bốc đồng
 Tự huỷ hoại – cắn cổ
tay, rút móng tay,
(onchotillomania),gắn
thêm vật vào cơ thể
(polyembolokoilamani
a)

46. Potocki-Lupski
 Dạng nhẹ hơn của
smith-magenis.
 17p11
 Chứng ngưng thở
lúc ngủ
 2/3 bị Tự kỷ

47.  Nguyên nhân do di truyền được biết
nhiều nhất gây ra ASD
 1/4000 trẻ trai
 2-6% Tự kỷ
 1/3-1/2 X dể gẩy
 A >200 CGG repeat in FMR1 region- X
chromosome
 Trẻ gái co nó không?
Fragile X

48.  Tai dài/ khuôn mặc dài
 Recurrent OM
 Giọng điệu thấp
 Hành vi lặp lại
 Tinh hoàn lớn (người
lớn)
 Động kinh
 Khiếm khuyết trí tuệ/
chậm trể phát triển ngôn
ngữ và vậnm động
 Triệu chứng ADHD/lo
âu/khí sắc/ và tự
kỷ(30%)
Fragile X – cont’d

49.  1/6000 ca sinh, biểu hiện thay đổi, AD,
nhưng thường tự phát.
 Gây ra những khối u ở các cơ quan chính
 DD, 40% bị Tự kỷ, động kinh, vấn đề hành
vi-ADHD, lo âu, OCD
 Hầu hết là những đột biến tự phát nhưng
nếu có cha mẹ bị, 50% di truyền.
 Ash leaf spots, angiofibromas, shagreen
patch, coloboma. Ảnh hưởng đến thận,
phổi, não, tim, mắt.
Tuberous Sclerosis

50. Tuberous Sclerosis

51.  Chromosome 15 -15q11-q13- fish or
subtelomeric analysis
 Angelman-Dev delay, ataxia, smiling and
frequent laughter, jerky movements, seizures,
strabismus, walking w/arms up, lower jaw juts
out, hypopigmentation. 1/12000
 PWS- Low tone, almond eyes, narrow head at
temples, thin upper lip,downward mouth.
 FTT, strabismus, generally poor interaction,food
obsession, LD, Speech prob, under developed sex
organs, behavior issues, sleep problems. 1/10000
Chromosome 15- Prader
Willi/Angelman

52. Nhớ rằng
 Tuberous sclerosis – 40% mắc ASD
 Fragile X- 60% mắc ASD
 1-4% Tự kỷ có FrX
 FMRP quy định mRNA sao chép,
thiếu FMRP dẫn đến sao chép quá
nhiều của các protein tế bào thần
kinh

53. Mức độ nghiêm trọng 2 của
ASD
 'Cần hỗ trợ đáng kể'
 Suy giảm nhiều trong kỹ năng giao tiếp xã hội bằng
lời và không lời; kém xã hội rõ ràng ngay cả với sự
hỗ trợ tại chỗ; hạn chế từ lúc đầu trong tương tác xã
hội và giảm hoặc bất thường hoặc không đáp ứng
với lời đề nghị xã hội từ những người khác.
 Hành vi rập khuôn và định hình và / hoặc những mối
quan tâm và sở thích cứng nhắc xuất hiện thường
xuyên, đủ rõ ràng thấy được ngay và tác động đến
nhiều bối cảnh. Thể hiện sự căng thẳng hay thất
vọng khi hành vi rập khuôn và định hình bị gián
đoạn; khó khăn để chuyển hướng từ những sở thích
cứng nhắc.

54.  Early onset of neurological symptoms in fragile X premutation carriers exposed to
neurotoxins
 Các triệu chứng sớm về thần kinh trước đột biến fragile X tiếp xúc với độc tố thần kinh
 Ripon Paul,a Isaac N. Pessah,b Louise Gane,a,c Michele Ono,a,c Paul J.
Hagerman,a,d James A. Brunberg,e Flora Tassone,d James A. Bourgeois,f,1 Patrick E.
Adams,a,c Danh V. Nguyen,g and Randi Hagermana,c,*
 Chúng tôi trình bày bốn trường hợp fragile X premutation với các triệu chứng thần kinh
sớm, bao gồm các triệu chứng phù hợp với đa xơ cứng (MS) và hội chứng X-liên run /
thất điều mong manh (FXTAS). Mỗi bệnh nhân có tiếp xúc quan trọng với một hoặc
nhiều neurotoxicants trong môi trường đã được ghi nhận là chất độc thần kinh (ví dụ
hexachlorocyclopentadiene hoặc C56, chất độc da cam, và 2,4- hoặc 2,6-toluene
diisocyanate và dicromat). Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng premutation là một nhóm
dễ bị tổn thương do độc tố thần kinh vì mRNA cao trong premutation có thể dẫn sự
biến mất sớm các tế bào và bệnh não, dẫn đến các triệu chứng tâm thần kinh và thần
kinh FXTAS.
 Keywords: Fragile X-associated tremor/ataxia, syndrome, Industrial chemical exposure,
Premutation, FMR1, Hexachlorocyclopentadiene, Agent Orange