Surat keterangan ini menerangkan bahwa seorang wanita bernama Yulia Ningsih berusia 19 tahun yang lahir di Laino pada tanggal 16 Juli 1995 belum pernah menikah atau kawin menurut pencatatan di Kelurahan Laiworu.

1. PEMBANTU PENCATAT NIKAH (PPN)
KELURAHAN LAIWORU
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH / KAWIN
NOMOR : 223 / PPN / L / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini PPN Kelurahan Laiworu dengan sebenarnya
bahwa :
Nama : YULIA NINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Laino, 16 Juli 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lumba – Lumba Raha
Menurut penyidikan kami dan sesuai dalam buku register kami bahwa oknum
tersebut diatas belum pernah kawin / nikah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Orang Tua / Wali
BURHAN
Pembantu PPN Kelurahan Laiworu
LA ODE AKU
Dilegalisir oleh :
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Bata Laiworu
Drs. MUH. IDHAN HALIK
NIP. 19680623 200641 0 101
Mengetahui :
Lurah Laiworu
ADI JAYA PURNAMA, S.TP.,M.Si
NIP. 19830822 200212010