Surat keterangan izin bepergian ini dikeluarkan oleh kepala desa Pagelaran, Kecamatan Malingping, untuk Muhria, seorang petani yang berencana bepergian ke Kalimantan Timur untuk bekerja di perkebunan kelapa sawit. Dokumen ini menyatakan bahwa Muhria adalah warga desa Pagelaran dan memiliki perilaku baik tanpa catatan kriminal. Surat ini dibuat pada 29 Oktober 2014.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
DESA PAGELARAN
Jl. Raya Malingping - Bayah Km. 07 Pagelaran
SURAT KETERANGAN IZIN BEPERGIAN
Nomor : / / X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pagelaran Kec. Malingping Kabupaten Lebak
Provinsi Banten menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : MUHRIA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Lebak,08-07-1980
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Peucang Pari, RT/RW 001/003 Desa Pagelaran Kec. Malingping
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Orang tersebut adalah benar warga Desa Pagelaran, Kec. Malingping, Kabupaten Lebak dan
mengajukan izin untuk bepergian ke daerah Kalimantan Timur dengan maksud untuk bekerja di
Perkebunan Kelapa Sawit. Berdasarkan sepengetahuan kami, yang bersangkutan berkelakuan baik dan
tidak pernah melakukan melakukan tindakan criminal.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pagelaran, 29-10-2014
Kepala Desa Pagelaran
ANDI SUBHAN, S.IP
NIP : 19750711 201001 1003