Kols - Blir det færre reinnleggelser i sykehus ved bedre samhandling mellom kommunene? Sverre Fluge Overlege Haugesund sjukehus

1. KOLS
Blir det færre reinnleggelser i sykehus ved
bedre samhandling med kommunen?
Sverre Fluge
Haugesund sjukehus
18.01.2015

2.  «Folkesykdom» - 300000 insidens (?) Norge
 25 (-50?) % uvitande om tilstand
 Svær sykdomsbyrde for helsevesen generelt men og
for pasient og familie.
 Mesteparten til behandling Alvorlig KOLS
 2 Mrd (?) – sannsynlig direkte behandlingsrelatert
 Svensk us produktivitetstap (indir. kostnad), minst 4
Mrd!!
18.01.2015
Utfordringer ved KOLS

3.  Sein diagnose
 Pasient «delay»
 Doktors «delay»
 Mange pasienter stigmatisert, lite kravstore
 ”Lav prestisje”
 I lungespesialist-helsetjenesten: KOLS vektes minst like
høyt som lungekreft, astma osv.
 Utfordringer på poliklinikk og lite satsing på KOLS-
samhandling
 Prioritering i primærhelsetjenesten?
 Helsetjenesten: Høyest prioritet for ØH-pasienter – lavere
for kronikere og lavest for forebygging
18.01.2015
Utfordringer ved KOLS

4.  4-94% av pasienter med astma eller KOLS klarer ikke korrekt
inhalasjonsteknikk med pulverinhalatorer
 25% hadde aldri mottatt verbal instruksjon
Lavorini et al. Respir Med. 2008
 Stor andel KOLS-pasienter får ikke/kjenner ikke til behandlingstilbud
innenfor og utenfor sykehus
 Nesten halvparten søker ikke lege eller helsehjelp ved exac.
 Stor andel gjengangere på sykehus
 KOLS i «sluttstadiet» medfører like stor andel dødsfall på sengepost
som lungekreft
 Ofte for sent/ikke igangsatt palliasjon
18.01.2015
Utfordringer ved KOLS

5.  Kliniske pasientforløp / pasientlinjer
– Guidelines/Algoritmer for utredning og behandling
 Brukes til å planlegge, systematisere og følge opp et pasient-fokusert
behandlingsprogram
 KOLS register (J44.0/J44.1)
 Operativt system for kontinuerlig kvalitetsmonitorering og – forbedring
 Sikre at behandling og observasjon blir gjennomført etter gjeldende retningslinjer
 Sjekkliste:
 spirometri, CAT, blodgass, røykeslutt, influensavaksine, rehabilitering,
medikamenter, evt. LTOT
18.01.2015
KOLS-forløp spesialisthelsetjenesten

6.  Prosjekt 2013 – Masterstudent Farmasi
 KOLS forverring Haugesund sjukehus
 2 grupper – tilfeldig randomisert
 Intervensjon opplæring Inhalasjonsteknikk
 Kontrollgruppe
 12 uker oppfølging
 Reinnleggelsesrate tendens høyere i
intervensjonsgruppe
18.01.2015
KOLS-forløp spesialisthelsetjenesten

7.  Utarbeide konkrete tiltak for et godt pasientforløp
mellom spesialisthelsetjeneste og kommunen
 Sikre gode forløp både tidlig og senere i forløpet
 Etablere effektive og gode rutiner for forebyggende
tiltak
 Informasjons materiell, brosjyrer, bedre kompetanse,
gode rutiner osv.
18.01.2015
Målsetting for Samhandlingsprosjektet – Tysvær
kommune/Haugesund sjukehus.
Prosjektleder Tove Alsaker

8.  Innføre kvalitetsprogram for oppfølging av pasientar med
KOLS som er innlagde på sengepost. Sikre at desse
pasientane får ein standardisert og strukturert oppfølging
 Mål: Programmet blir brukt for 90% av dei aktuelle
pasientane.
 Hindre reinnlegging av pasientar med KOLS.
 Betre symptomkontroll og livskvalitet hos pasientar med
KOLS.
18.01.2015
KOLS-forløp Lungeseksjonen
såkornprosjekt 2014/2015 -Berit Hauge

9.  Satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid, samt
habiliteten og rehabilitering, som skal gi økt livskvalitet for den
enkelte og redusert press på helsetjenesten.
 Økt brukerinnflytelse som skal bidra til bedre kvalitet på tjenestene
og økt opplevelse av mestring hos den enkelte.
 Forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp skal gi
mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere og pasienter.
 En større del av helsetjenestene skal ytes i kommunene, forutsatt at
kvaliteten er like god eller bedre og at det er kostnadseffektivt.
Dette skal gi dempet vekst i bruk av spesialisthelsetjenester.
18.01.2015
Nasjonal helse‐ og omsorgsplan
(2011‐2015)

10.  KOLS - Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging,
diagnostisering og oppfølging av personer med KOLS (2012)
 Lite kunnskap om hvordan denne følges opp
 Klinisk inntrykk:
 Varierende kvalitet og tilbud for KOLS pasienter
 KOLS pasienter burde spurt:
 Hvordan er behandlingstilbudet mitt?
 Er det like god kvalitet som i nabokommunen?
18.01.2015
God kvalitet ved håndtering av
KOLS?

11. 18.01.2015
Samhandling

12.  Noe av sykehusbehandlingen flyttes ut til 1.
linjetjenesten sammen med tilsvarende midler
 Kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold
 Intermediær enheter etter sykehusopphold
 Pasientforløp; KOLS-forløp
 KOLS koffert, nå modernisert til ”helse@hjemme”
 Nettbrett, pulsoxymetri (Helse Stavanger)
 Interkommunale KOLS-team ?
 KOLS-dagbok (nå elektronisk) , egen vakttelefon,
KOLS-skole
18.01.2015
Samhandling

13.  Lungerehabilitering gir mindre dyspne og fatigue, bedre
livskvalitet, sykdomskontroll og funksjonsevne for KOLS
pasienter (godt dokumentert)
 Lacasse Y et al. Cochrane review 2007
 Effekt av samhandling?
 Liten / ingen merkbar effekt på innleggelser
 Noe færre i KOLS-koffert-prosjektet
 Litt lavere budsjett på sykehus
 Ingen prioritering på sykehusavdelinger for samhandling
18.01.2015
Effekt av nye tiltak

14.  Foreløpig ingen rapporter om bedre kvalitet
 Enkelte fastleger:
 «for mange nye oppgaver, for mange retningslinjer, for
dårlige takster, for få hjemler…»
 Enkelte sykehusleger:
 «for mange nye oppgaver, for mange retningslinjer, for få
legehjemler…»
18.01.2015
Effekt av nye tiltak

15.  Hayes SL, Mann MK, Morgan FM, Kitcher H, Kelly MJ,
Weightman AL. Collaboration between local health and
local government agencies for health improvement.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
 Vanskelig å skille mellom tiltak, organisering eller ressurser
 Vanskelig å sammenligne summen av de varierte tiltak
 Behov for entydige intervensjoner og klare mål på
forbedring
 Tross alt: Positive tilbakemeldinger fra pasienter
 Håp om at effekt av nye tiltak kommer gradvis
18.01.2015
Effekt av nye tiltak -dokumentasjon

16.  Nye tilbud om samhandling, KOLS-håndtering og
rehabilitering må fremheve kvalitets- og effektmål
 Endring før/etter
 Pasienttilfredshet, livskvalitet, CAT-score
 Måle innleggelser, liggetid, re-innleggelser
 Normaltariffen må justeres for å stimulere til god
kvalitet ved KOLS-håndtering hos fastleger
18.01.2015
Løsninger (?)

17.  Implementert resultat i Tysvær kommune!
 Heimebesøk innan 1 veke etter utskriving sjukehus – tilbud.
KOLS sjukepleiar kommune
 Gjennomgang egenbehandlingsplan og sikre behandling
iverksatt.
 Passe på bestilling fastlege 4 uker.
 Oppfølging fysisk trening – fysioterapi
 Gevinst for behandlar/pas er økt
kompetanse/trygghet/mestring
 Plan for utveksling interkommunalt etter økt egenerfaring
18.01.2015
Konkret samhandlingsprosjektet

18. 18.01.2015

19. 18.01.2015