Når det verste skjer-hvordan skal vi opptre?, Olav Røise, Pasientsikkerhetskonferansen2015

1. Når det verste skjer -
Hvordan skal vi opptre?
Pasientsikkerhetskonferansen
24. september 2015
Olav Røise
Klinikkleder og professor
Klinikk for kirurgi og nevrofag
Oslo universitetssykehus

2. Aftenposten 4. juni 2015

3. Aftenposten 23. juni 2015

4. Disposisjon
• Egne opplevelser og erfaring som lege og leder
• Kasuistikker og noe tall til ettertanke
• Antyde noe om faktorer av betydning for hvorfor
det er slik
• Hva trengs for at vi skal håndtere hendelser
profesjonelt

5. Erfaringsbakgrunn
”Kulturarven som preger oss”
• Studentvikar 3 somre på 70-tallet
– Alenevakter på hjerteovervåkning første sommeren
etter 1. avdeling på medisinstudiet (anatomi, biokjemi,
fysiologi – ingen kliniske fag)
 ”bedre at jeg påtok meg ansvaret enn at ingen passet på
pasientene”
– Studentlegevikar med lisens året etter
 31 innkomstjournaler på første vakt
 Ved spørsmål til bakvakta om hjelp/bistand kl 04
fordi mange ventet ved akuttpoliklinikken var svaret;
”Dette har vi alle vært gjennom”

6. Erfaringsbakgrunn
• Som pårørende, som lege og som leder har jeg
opplevd flere alvorlige hendelser i sykehus
– Ferdig lege 1980
– Lederjobber fra 1991
 Kliniker og forsker parallelt det meste av tiden
 Nå full lederjobb, men fortsatt noe forskning og legejobb

7. Erfaringsbakgrunn
• Prosjektarbeid fra 91-93
– ”Hvordan kan det være
så godt og dårlig under
samme tak
• Kartlegging av ”flyt” ved
Kirurgisk klinikk, Ullevål
sykehus
• Personalundersøkelse og
brukerundersøkelse
(pasienter)
• ”Når sant skal sies”
– Brukerundersøkelse
blant 3300 pasienter
ved Ullevål sykehus
”Hvordan kan du som flink
kirurg og forsker gidde å
kaste bort tida med slikt tull?”

9. Aftenposten 24. juli 2015

10. Eggens beskrivelse av problemet

11. Kasuistikk - refleksjoner
• Fastlege klagde – på vegne av pasient - til sykehusets
ledelse over reoperasjon etter kreftoperasjon i
abdomen – mistanke om lekkasje
• Årsak til klinikk viste seg å være alvorlig pneumoni –
unødvendig operasjon med stor tilleggsbelastning for
pasient og avdelingen
• Klagen fra fastlegen
– Besvart –av opererende kirurg på vegne av sykehuset –
ingen beklagelse og svar som oppfattes som
”bortforklaringer”

12. Kasuistikk - refleksjoner
• Tidligere frisk pasient med hodepine innlegges
fredag ettermiddag med kraftig hodepine
– Påvist prosess i hjernen ved CT
– Bestilte MR av hodet og CT thoraks for å avklare årsak
og eventuell spredning
– I løpet av helgen økende feber og forvirring
– Pårørende ”presset i fortvilelse på” for at ”noe måtte
skje”
– 3 dager ut i forløpet overført til sykehus med kirurgisk
behandlingskompetanse – septisk med hjerneabscess

13. Hvordan skal vi opptre ved
alvorlige hendelser?
• Den historiske måten å håndtere dette på blant
oss har vært;
– ” det gikk bra tross alt”
– ”Håpe det går over” – og
– ”at det man ikke vet noe om behøver man heller ikke
bekymre seg over”
• Problemet vårt er at denne kulturen fortsatt i
høyeste grad lever

14. Den samlede pasient- og
samfunnsbelastningen
• 20- 30 % av alle pasienter opplever medisinske feil i alle
undersøkte land
• Det hevdes at dette for Norge betyr:
2000 dødsfall
15.000 varige skader
2 mrd kroner
40-50% kan forebygges
1 av 300 i helsevesenet 1 av 10 mill i flyulykker
(KILDER: British Medical Journal 2005, SHdir Peter Hjort 2003)

15. Den samlede pasient- og
samfunnsbelastningen
Klagesaker til NPE

16. • Fødselsskader
– Relativt lav medholdsandel : 28%
– Bare 3% av NPE-sakene
– Høye erstatningsutbetalinger i den enkelte sak: 18% av alle utbetalinger
• Ortopedi
– Høy medholdsandel: 41%
– Størst andel av NPE-sakene: 43%
– 30% av utbetalingene (herav ca 85% ortopedisk kirurgi)
– Hver ortoped forårsaker årlig over kr 400.000 i erstatningsutbetalinger!!
• Smitte/infeksjoner
– 14-18% av medholdsakene (HSØ 16%)
– ca 10% av utbetalingene
– 30% av medhold innen ortopedi gjelder infeksjon, ellers 10%
– 70% av infeksjonsutbetalingene gjelder ortopedisaker
Direktør Breivik, NPE - 2010
Den samlede pasient- og
samfunnsbelastningen
Klagesaker til NPE

17. Hvorfor er det slik?
Faktorer av betydning for å forstå

18. Viktige faktorer for å forstå –
De viktigste kulturbærere
• Viktigste kulturbærere i helsetjenesten er legene
• Leger velges ut blant de ”flinkeste”
• Faget er svært spennende og utfordrende

19. Viktige faktorer for å forstå -
Den medisinske forskningstradisjonen
• Sterkest av alle forskningstradisjoner i Norge
• Fokus på basale temaer og kliniske effekter i
“streng” medisinsk forstand
• Miljøene har historisk vært - og ofte fortsatt er -
mer opptatt av forskningen enn anvendelsen av
kunnskapen
– Beskrivelse av behandling medfører ikke nødvendigvis
endringer i den kliniske hverdagen

20. • Vi er famlende
• Vet ikke hvordan vi skal opptre
• Dårlig tradisjon på å gi konstruktiv kritikk
• Dårlig tradisjon på å oppforde kolleger/legge til
rette for å ta opp hendelser
• Fryktkultur
– Redd for å bli sett på som uegnet
– Redd for å ikke få fast ansettelse
– Innrømmelse av feil gir ikke bonus
Viktige faktorer for å forstå -
Manglende profesjonalitet på å
håndtere hendelser

21. Når det verste skjer
Hvordan skal vi opptre?

22. Refleksjoner rundt kasuistikken
• Tidligere frisk pasient med hodepine innlegges
fredag ettermiddag med kraftig hodepine
– Påvist prosess i hjernen ved CT
– Bestilte MR av hodet og CT thoraks for å avklare årsak
og eventuelle metastaser
– I løpet av helgen økende feber og forvirring
– Pårørende ”presset i fortvilelse på” for at ”noe måtte
skje”
– 3 dager ut i forløpet overført til sykehus med kirurgisk
behandlingskompetanse – septisk med hjerneabscess

23. Refleksjoner rundt kasuistikken
Hvordan skal vi opptre?
• Hvordan skal vi som kolleger håndtere en slik
situasjon?
• Hvor tydelige skal vi være i kommunikasjonen?
• Hva skal vi si?
• Når skal vi si hva?
• Hvem skal si det?
– Til pasient/pårørende
– Oss i mellom internt
– Mellom sykehusene

24. Kultur
Kvalitet og
pasientsikkerhet
Ansatte helse og
velvære
Viktig nyere forskning

25. Charles Vincent
Imperial College London, tidl NHS
Pasientsikkerhet
Fokus tidligere var på tekniske ferdigheter, nå
har det vært en eksplosjon av studier om
teamsamarbeid og kommunikasjon.

26. Nottingham
episode
Granskning førte til en rekke endringer og
anbefalinger, inkl kommunikasjonstrening for å
kunne si fra overfor autoriteter.

27. Teamtrening → lavere dødelighet
Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality.
Neily et al. JAMA 2010. VHA sykehus, 182 000 prosedyrer.

28. Baksnakking – Mer utbrenthet
Dårligere pasientsikkerhet
Mer ”suboptimal behandling”

29. Eggens oppfordring til oss!

30. • Ledelsesmessig erkjennelse av hva som er
utfordringen - ukulturen
• Vi er alle preget av den dårlige delen av
kulturarven – ingen bør anse seg friskmeldt – heller
ikke de som jobber profesjonelt med
pasientsikkerheten blant oss
• Arbeide ledelsesmessig - på alle plan – med å
endre kulturen;
• Arbeidsmiljø må preges av åpenhet og respekt
• Se og hør alle – spesielt pasienten/pårørende
• Ikke være fornøyd med at det meste er bra (90% er bra)
• Se på det som ikke er bra som skattekiste for
forbedringer
• Bruk kurset ”Lær av hendelser”
Hva skal til for at vi skal opptre
riktig?

32. Lær av kollega Westad – Vær
åpen og be om unnskyld!
Dagbladet 15. juni 2015