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全般不安症への認知行動療法
- 1. pages 全般不安症への認知行動療法 権上 慎 （医）翠星会 松田病院 認知行動療法勉強会NKRS 2018年3月4日 広島オフィスセンター 27
- 2. 多くの出来事への過剰な不安と心配 に時間と気力を費やし、日常生活に 影響を及ぼす。 対象：仕事の責任、健康と家計、家 族の健康、子どもの災難、些細な出 来事(家の用事、約束に遅れる) etc. 筋肉緊張や、頭痛、肩こり、集中困 難、疲れやすさ、といった症状も経 験される。 米国一般市民の有病率は 2.9％。有病 率のピークは中年期。 女性はGADを男性の2倍経験しやすい。 (APA, 2013) 全般不安症（GAD）とは
- 3. DSM-5 の診断基準 (APA,2013) A) （仕事や学業などの）多数の出来事または活動につ いての過剰な不安と心配（予期憂慮）が、起こる日 の方が起こらない日より多い状態が、少なくとも6 か月間にわたる。 B) その人は、その心配を抑制することが難しいと感じ ている。 C) その不安および、心配は、以下の６つの症状のうち ３つ（またはそれ以上）を伴っている。 ① 落ち着きのなさ、 緊張感、神経の高ぶり ② 疲労しやすいこと ③ 集中困難、または 心が空白になること ④ 易怒性 ⑤ 筋肉の緊張 ⑥ 睡眠障害（入眠または 睡眠維持の困難、また は、熟眠感のなさ）
- 4. D) その不安、心配、または身体症状が、臨床的に意味 のある苦痛、または他の重要な領域における機能の 障害を引き起こしている。 E) その障害は、物質（例：乱用薬物、医薬品）または 他の医学的疾患（例：甲状腺機能亢進症）の生理的 作用によるものではない。 F)その障害は他の精神疾患ではうまく説明されない 〔例：パニック症におけるパニック発作が起こるこ との不安または心配、社交不安症における否定的評 価、強迫症における汚染または、他の強迫観念、分 離不安症における愛着の対象からの分離、PTSDに おける外傷的出来事を思い出させるもの、(中略) 病気不安症における深刻な病気を持つこと (他...)〕 DSM-5 の診断基準(APA, 2013)
- 5. 社交不安症：何かを行為する、他者に評価され る社会的状況が迫っていることに焦点をおいた 予期不安がしばしばある。GADでは、評価され るかどうかに関係なく心配している。 強迫症：GADの心配は近々起こる問題に焦点が あり、将来の出来事への心配が過剰であり、異 常である。強迫症の強迫観念は、侵入的かつ やっかいな思考、衝動、映像など。 PTSD：心配がPTSD症状としてよりうまく説明 される場合、GADは診断されない。 抑うつ障害、双極性障害、精神病性障害：これ らの障害の経過中のみ過度の心配が生じる場合、 追加診断されるべきではない。 鑑別診断 (APA, 2013)
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- 7. 不確実な将来への耐性欠如モデル 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられな い不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えら れない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐 えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さ に耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確 実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられな い 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えら れない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐 えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さ に耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確 実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられな い 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えら れない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐えられない 不確実さに耐 もし…したら どうなるだろう？ 心配へのポジティブな信念 心 配 不安 ネガティブ な問題志向 認知的回避 状 況 意気消沈 消耗 気分 状態 ライフ イベント Dugas & Robichaud (2007) 今回、主に取り上げるモデル。ネガティブ問題志向：問題を脅威として見る。悲観する。 Borkovec の表象についてのアイデア や Foa らの情動処理理論の影響を強く受けている。
- 8. メタ認知モデル (Wells, 1997) トリガー ポジティブな メタ信念の活性化 （方略の選択） タイプ１の心配 タイプ２の心配 （メタ心配） 思考コントロール 情動行 動 ネガティブな メタ信念の活性化 ポジティブなメタ信念：「心配することは対処するのに役立つ」 ネガティブなメタ信念：「私は心配をコントロールできない。心配で疲れきってしまう」 「○○が心配だ」 「どうしたらいいだろう」 「頭がおかしくなりそう」 「自分をどうしようもできない」
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- 11. 病的心配やGAD症状のリスクがある人は、 中性的感情もしくはポジティブな感情から、 ネガティブな感情状態へとシフトすることを 非常に強く恐れている。 その結果として、感情のシフトを避ける目的 か、またはネガティブなコントラストの影響 に鈍感になることを目的として、ネガティブ 情動を維持しようと心配を行う。 コントラスト回避モデル(Newman & Ller, 2011) がっかりするくらいなら、 ずっと心配しておいた方がいい
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- 13. APA 実証的に支持された治療ホームページ（訳；2018/2/18時点） GADへの認知行動療法は、単独もしくは組み合わせて用いること のできる様々な技法を指す。治療アプローチの根底にある基本的な 前提は、認知および、感情、行動が相互に関連しており、他の領域 における問題を緩和するのに用いることができる（例えば、否定的 認知の変化は不安感情を軽減する）。GADの特徴である制御不能な 過度の心配は、心配の効果についての不適切な考えや、問題解決の 代わりに心配を繰り返す傾向、リラックス困難、心配を引きおこす 状況とネガティブな思考・イメージを回避しようとする試みを含む 不健全な行動を通して維持されると考えられる。認知療法的技法は、 破局的思考パターンと、「心配が有効な機能に役立っている」とい う信念の変容に焦点を当てる（認知再構成法）。行動的技法は、リ ラクセーション訓練、具体的な「心配タイム」の計画、楽しい活動 の計画、回避される思考や状況へのコントロールされたエクスポー ジャーを含む。このエクスポージャーの目的は、恐れている状況が 実際には生じないことを学ぶことを助けることと、時間の経過とと もに不安が低下する経験をすることである。 研究エビデンスは、認知療法または行動療法の両方がGADに役立 つことを示唆している（特に認知再構成法または応用リラクセー ション）しかし、認知的ワークとエクスポージャー、リラクセー ションを組み合わせることがより強力であるとするいくつかの研究 があり、上記のアプローチの組み合わせにはいくらかのアドバン テージがあるかもしれない。通常、認知行動療法（CBT）は様々な 認知行動アプローチの組み合わせを指し、「不安管理訓練」はリラ クセーションと認知再構成の特定の組み合わせを指す。治療は、個 別またはグループで行うことができ、CBTはGADを抱える高齢者に も有効である。 典型的には、CBTは約4ヶ月間にわたって1〜2時間 の週1回のセッションで行われ、合計16〜20時間の治療が行われる。 GADの実証的に支持された治療 APA実証的に支持された治療 HP https://www.div12.org/psychological- treatments/disorders/generalized-anxiety-disorder/ GADでは認知行動療法のみ （研究によって強く支持される） 2018/2/18時点
- 14. 理論モデル 理論的構成要素 鍵となる介入要素 心配とGADの 回避モデル 認知的回避 心配へのポジティブな信念 効果的でない問題解決／ 情動処理 対人間の問題 愛着スタイル 過去のトラウマ セルフモニタリング リラクセーション法 自己コントロール脱感作 段階的刺激コントロール 認知再構成 心配の結果のモニタリング 現在の瞬間への焦点化 自由に生きることへの期待 不確実な将来 への耐性欠如 モデル 不確実さへの耐性のなさ ネガティブな問題志向 認知的回避 心配についての信念 セルフモニタリング 不確実への耐性欠如についての教育 心配についての信念の評価 問題志向の改善 中核的恐怖の処理 メタ認知療法心配へのポジティブな信念 タイプ１の心配 心配へのネガティブな信念 タイプ２の心配 非効果的コーピング ケースフォーミュレーション 社会化 心配の制御不能性について話し合う 心配の危険について話し合う 心配へのポジティブな信念について 話し合う GADの治療要素の要約(Behar et al., 2009)
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- 17. 心配タイプごとの介入 GADの心配の背景：不確実なことへの耐えられなさ 現実の問題 ➡ 問題解決トレーニング 心配 仮定的状況➡ 想像エクスポージャー 現実の問題：就職面接に応募、発表、卒論のメール 仮定的状況：家族・恋人が重病にかかる・事故に遭う 経済的に苦しくなり自己破産する
- 18. やっぱり明日 やることにしよう GAD者は問題を解決できない訳ではない 〆切直前の課題遂行は、不確実な状態（相手がどう出るか わからない）を体験する時間を短くしている 現実問題の回避 A社のBさんに 企画の変更依頼の 電話をしないと。 現実問題 不確実性を含む状況 Bさんは承諾 してくれるかなもし機嫌を そこねたら・・・ A社との取引自体 が崩れたら 上司に電話内容を 聞いてもらおう 今、忙しいかも 後にした方が もう少し準備を してからにしよう 前Bさんの表情が 険しかったような 不確実さに 向合わなくてよい 確実性の高まり 先延ばし 持続する不安 状況悪化
- 19. 不確実さへの耐性欠如の現れ方を話し合う ‒ 決断の前に繰返し保証を求める、情報を集める ‒責任の回避（昇進、人間関係）、物事の先送り 不確実性を含む状況に接近する ‒ 優先度の低いメールに返信する ‒ 補償を求めず、簡単な判断や選択をする 生活が快適になることを体験する ‒ 不確実性に寛容になると生活が多様で柔軟になる ‒ 習熟する感覚、自由な感覚を体験する in-vivo エクスポージャー
- 20. 問題があるなら解決してしまった方が良い！ ① 問題の同定と解決のフォーミュレーション ②解決選択肢の生成（ブレインストーミング） ③ 解決法の選択 ④ 実行と有効性の評価 ‒ 「新しいスキルの形成」ではない 目的：問題解決を通して不確実さに寛容になる ‒ 物事は期待通りにはならないというリアリティ ‒ 問題を人生のノーマルな一部として見る ‒ 不安を手がかりに (手遅れになる前に) 問題を認識 ‒ プロセスを前へ動かす (1つのStepを完了し、次に動きだす) 問題解決療法 (Zurilla & Nezu, 1999)
- 21. 注意持続訓練（大人のADHDの認知行動療法より） ① ノートを準備する ② 集中可能な時間をタイマーにセットする 時間を延ばしていきたいなら少しだけ長く ③ 課題をはじめる ④ 無関係なことが頭に浮かんだらノートに書きだす ⑤ 「後で考えよう」「今最重要ではない」 「やらないといけないことをしよう」と考える ⑥ 課題にもどり、タイマーが鳴るまで続ける ⑦ 休憩：ノートに書いたことを今やるかどうか考える ここでやってもよし、②にもどり⑥までをくり返す ⑧ やるべき課題が終わったらノートを確認する ⑨ 本当に必要なことならTo Doに加える Safren et al. 2005. Mastery of your adult ADHD
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- 23. 刺激：恐れている状況のメンタルイメージ 不安の主観的感覚と生理的反応 反応妨害：別の心配トピックへのジャンプ GADへのチューンアップ 「不確実性それ自体」を含めること 明確にNegativeな結果 ＜ 不確実な結果 方法 ‒ １〜５分のシナリオを作る ‒ 録音する ‒ 毎日30〜40分シナリオを聞く ‒ SUDSの変化を記録する 想像エクスポージャー
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- 25. GADの心理教育 セルフモニタリング リラクセーション法 認知的介入 想像エクスポージャー タイムマネジメント 問題解決法 など 分かりやすく、 取りくみやすい。 日本語版は2017年出版 クラスケ＆バーロウのワークブック
- 26. 心配が日常を埋め尽くす状態から 自分らしい生活へ その他 ‒Dispositional Characteristic を「性質的特性」と訳しているが、これ は定訳ではない ‒ Intolerance of Uncertainty も「不確実な将来への耐性欠如」と訳し ているが、不確実性への不寛容、不確実な物事への耐えられなさ、 などより適切な訳があるだろう 治療の目指すところ 心配 心配心配 心配 心配心配
- 27. American PsychiatricAssociation. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Behar et al. (2009). Current theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD) : Conceptual review and treatment implications. Journal of anxiety disorders, 23, 1011-1023. Craske, Michelle G, & Barlow, David H. (2006). Mastery of your anxiety and worry: Oxford University Press. (クラスケ ＆ バーロウ. 伊豫 雅臣 (監訳)・沖田 麻優子 (翻訳) (2017) 心配や 不安を克服するためのプログラム 患者さん用ワークブック 星和書店) Dugas, Michel Joseph, & Robichaud, Melisa. (2007). Cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: From science to practice: Taylor & Francis. Safren, S.A., Sprich, S., Perlman, C. and Otto, M. (2005). Mastering Your Adult ADHD: A Cognitive-Behavioral Treatment Program (Client Workbook ), Oxford University Press, New York. (サフレイン 他. 坂野雄二 (監訳) (2011). 大人のADHDの認知行動療法 本人 のためのワークブック 日本評論社) 参考文献