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What's hot
What's hot (20)
エクスポージャーの効果を高める(Craske et al., 2014)
- 2. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behav Res Ther. Elsevier Ltd; 2014;58: 10–23. doi:10.1016/j.brat. 2014.04.006 この発表は以下の論⽂をまとめたものです
- 18. 順化アプローチ 順化モデルに基づくエクスポージャー • 現在、⼤部分の論⽂や書籍では「順化モデル」に基づくエクス ポージャーが紹介されている • 順化モデルに基づくエクスポージャー法では、治療には不安低 減が不可⽋とされており重視される • しかし、エクスポージャー時の不安低下がフォローアップの不 安低下を予測しないという研究（ie. Plendl & Wotfak, 2010) や、順化を妨害した⽅がより効果的になるという研究(ie. Culver et al., 2012)すらある。 • 順化モデルに基づくエクスポージャーでは「CSはUSをもたらさ ない」という学習を積極的に扱っていない
- 19. 制⽌学習アプローチ 制⽌学習モデルに基づくエクスポージャー • 「制⽌学習モデル」に基づくエクスポージャーでは、不安の 低下それ⾃体はそれほど重視されない • 「CSはUSをもたらさない」という学習を⾏うことが中⼼で ある • 従来のエクスポージャーの効果を増幅するというよりは、” ４つのR問題”が⽣じるのを防ぐ⼿続き • 現代のレスポンデント理論より導かれた⼿続きあり、脳科学 的知⾒も含まれている
- 21. 制⽌学習強化のための戦略 戦略 説明 キャッチフレーズ 期待妨害 Expectancy violation 特定の期待を”裏切る”ように、エクスポージ ャーをデザインする 試してみよう 深い消去 Deepened extinction エクスポージャー中に２つのトリガーを同時 に提⽰する（ただし、それぞれ単独の消去を⾏ った後） 組み合わせよう 強化を含む消去 Reinforced extinction エクスポージャー中に時折USを提⽰する 恐怖に向き合おう 多様性 Variability ⽂脈や刺激に変化をもたせる 変化させる 安全確保⾏動を取り除く Remove safety behaviors 安全確保信号や⾏動の使⽤を減らす 投げ捨てよう 集中 Attentional focus エクスポージャー中にCSへの注意を維持す る 留まろう 感情ラベル付け Affect labeling エクスポージャー中の情動体験を描写するよ うに薦める 話そう 検索キー Retrieval cues 消去やイメージ中にcueを提⽰することで、 以前成功したエクスポージャーを思い出す 呼び戻そう
- 23. RWMの簡単な説明 きっと強いショックが 来るでチュウ CS CR(強い不安喚起) ブザー⾳ 弱い ショック US(弱い) きっと弱いショック しか来ないでチュウ CS CR(弱い不安喚起) ブザー⾳ 弱い ショック US(弱い) 消去が ⽣じる 消去も 強化も ⽣じない きっと弱いショック しか来ないでチュウ CS CR(弱い不安喚起) ブザー⾳ US(強い) 強化が ⽣じる 強い ショック
- 24. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害の基本 • 期待と結果のミスマッチが⼤きいほど制⽌学習が⽣じる • 期待妨害アプローチでは「CS-noUS(USは⽣じない）」の関 係に焦点を当てたエクスポージャーを⾏う • このアプローチでは期待妨害が⽣じるまで消去/エクスポー ジャーを継続する（「不安が下がるまで」ではない） • このアプローチによるエクスポージャーは、従来の順化に基 づくエクスポージャーより⾼い治療効果を⽰している (Deacon et al., 2013）
- 25. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 1. アセスメント CSとUSを特定する。つまり、どんな状況やきっかけ、トリ ガーで破滅的なことが⽣じるかを確認する。 キ リ ト リ 例）「電⾞CSに乗ると倒れるUS」 「⾼い所CSに⾏くと落ちるUS」 「⼈前CSで話したら笑われるUS」 セリフ：「何が起きることを⼼配/恐れているのですか？」
- 26. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 2. エクスポージャーの実施 CSに暴露しながら、USがどれくらい⽣じそうかを0-100の レートで評価させる。また、対象がUSが⽣じると考える状況 に近づけることで、”期待”を⾼める(期待が⾼まるほど結果と のミスマッチは⼤きくなる) キ リ ト リ 例）「満員電⾞に乗ったら絶対倒れる」→満員電⾞にのる 「屋上に10分もいたら落ちる」→10分いる 「⼈前で前を向いて話したら笑われる」→前を向いて話す セリフ：「それがどれくらい⽣じそうと感じるか、0-100で教えて下さい」
- 27. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 3. エクスポージャーの継続と終了 エクスポージャーを継続し、USのレートについて繰り返し 聞く。実際にUSが⽣じているか確認することでCS-noUSに焦 点を当てさせる。レートが⼗分に下がったらエクスポージャー を終了する。先⾏研究（Deacon et al., 2013）では5%以下 を⽬安としている。 キ リ ト リ
- 28. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 4. エクスポージャー後 エクスポージャーを終了した後、エクスポージャー中にUS が⽣じたか聞くことで、「CS-noUS」を確認させる。 キ リ ト リ セリフ：「恐れていたことは実際に⽣じたでしょうか？」 例）『満員電⾞に乗って、実際に倒れましたか？』 『屋上に10分いて、実際落ちましたか？』 『⼈前で前を向いて話したら、実際笑われましたか？』
- 29. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 5. 振り返り 制⽌学習を増強するためエクスポージャーを振り返り、学習 したことが何かを確認する。 キ リ ト リ セリフ：「どのようなことがわかりましたか？」 「何を学びましたか？」 例）「実際、倒れないことがわかりました」 「実際、落ちないことがわかりました」 「実際、笑われないことがわかりました」
- 30. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害に関する補⾜ • 不安が下がってもレートが下がっていなければ継続しなけれ ばならない。これにより「不安は下がったけど、明⽇はわか らない」といった事態を防ぎやすい。 • 不安ではなくUSが⽣じていないことに注⽬させる⼿続き • 認知療法における「⾏動実験」と⽐較的似ているが、後述す るいくつかの点で異なるアプローチである • 事前に認知再構成法などは⾏わない⽅がよい可能性がある(“期 待”を下げてしまいミスマッチが⽣じなくなるため)
- 31. ミスマッチを⼤きくする • 2つのCSを組み合わせてエクスポージャーを⾏う⼿続き • 複数のCSを提⽰することで“期待”が⾼まり、そのため結果 とのミスマッチも⼤きくなる 深い消去 Deepened extinction CS単独 複合CS CS1への CR CS2への CR US ミスマッチ ⼤きい CS1への CR US ミスマッチ ⼩さい
- 32. エクスポージャーに組み込む •パニック障害：カフェイン(CS1)を摂って電⾞に乗る(CS2) •SAD：⼥性(CS1)の前でスピーチ(CS2)をする •OCD：病気になった⾃分をイメージ(CS1)しながら雑⼱を触る(CS2) •恐怖症：２種類の蜘蛛(CS1・CS2)を対象にエクスポージャー 深い消去 Deepened extinction キ リ ト リ 発作なし 電⾞ 不安100 カフェイン 不安100 期 待 200 ミスマッチ ⼤きい 複合CS 発作なし 電⾞ 不安100 期 待 100 ミスマッチ ⼩さい CS単独
- 33. 深い消去 Deepened extinction 補⾜ •⾃発的回復(return)とUS提⽰による復活(reinstatement)を 防ぐ効果がある(Culver, Vervliet, & Crasuke, in preparation)効果がある •様々なモダリティを組み合わせる事が出来る(現実, イメージ, 内部感覚etc.) •ただし組み合わせるCSは同じUSを予測するものでなければな らない キ リ ト リ よい例）カフェイン(→発作)を摂って電⾞に乗る(→発作) ⼥性に話しかけ（→⾮難）失敗談を話す（→⾮難） 悪い例）⾼いところ（→落ちる）で⽝と遊ぶ（→噛まれる）
- 34. 強化を含む消去 Reinforced extinction 消去中のUSを提⽰する •強化を含む消去では、消去中にあえてUSを提⽰する。 •このような⼿続きを⾏うことで、エクスポージャ後に不安が 再獲得されにくくなる。 •その反⾯、エクスポージャー中の不安は下がりにくくなる キ リ ト リ 臨床への⽰唆 ・Shame attacks Exposure あえて笑われるようなことをして （背中にバカと張り紙を書いて街を歩く）、実際に笑われる。 ・パニック誘発エクササイズ あえてパニック発作を引き起こす エクスポージャー
- 35. 多様性 Variability エクスポージャーに変化をもたらす •エクスポージャーを様々な形で実施することで、⽂脈変更効 果(renewal)を相殺できる可能性が有り結果につながる。 •例えば… •セッション間のインターバルを取ったエクスポージャーは集中 的エクスポージャーよりも優れた効果を⽰す(ie. Tsao & Craske, 2000) •蜘蛛恐怖・⾼所恐怖において刺激に変化をもたらすことは⾃発 的回復を防ぐ(Lang & Craske, 2000; Rowe & Craske, 1998) •ランダムな順番で不安階層表を実施すると、順番に実施する場 合よりも⻑期的効果に優れる(ie. Kircanski et al., 2012)