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臨床藥品治療簡介與應注意事項
加護病房查房日誌
1
大綱
• 藥品治療選用原則
• 藥品劑型,劑量與途徑選擇
• 藥品交互作用
• 藥品血中濃度監測
• 藥品不良反應
2
藥品治療選用原則
3
最理想的用藥特性
最有效
副作用少
價格便宜容易使用
作用時間適
當
4
能口服就不靜脈注射
5
其他途徑
肌肉或皮下注射
外用貼布,軟膏,藥水等
眼用,耳用,鼻用或吸入
6
藥物的一生,經過四個步驟
7
藥物施用位置
血液中的藥物
1. 吸收 (absorption)
組織中的藥物
組織中的藥物代謝產物
藥物,藥物代謝產物 (尿液,膽汁,糞便)
2. 分布 (distribution)
3. 代謝 (metabolism)
4. 排泄 (excrection)
藥品劑型,劑量與途徑選擇
8
藥品劑量調整
體重?
腎功能?
肝功能?
9
升壓劑
Dopamine (Dopamin) 200mg/5ml/amp
作用接受器 劑量 效果
dopamine 接受器 1-5 mcg/kg/min 增加腎血流與尿量
beta1接受器 5-15 mcg/kg/min
增加腎血流、心跳、
心收縮力和心輸出
alpha接受器 > 15 mcg/kg/min 血管收縮血壓升高
10
相溶性:NS, D5W, LR
不可和sodium bicarbonate等鹼性溶液或含鐵溶液相溶
常見泡法: 2 or 4 amp/250 or 500 ml
Ref: Dopamine: Drug information
Copyright 1978-2006 Lexi-Comp, Inc. All rights reserved.
11
有關 dopamine 投予劑量與作用的敘述,下列何者正確?
(A) < 5 mcg/kg/min 時,作用於 peripheral α-
receptors,使血壓上升
(B) 5-10 mcg/kg/min 時,作用於 cardiac β1-
receptors,使心收縮力上升
(C) 6-14 mcg/kg/min 時,為 vasodilator,可增加
腎血流量
(D) > 15 mcg/kg/min 時,作用於 cardiac β2-
receptors,使心輸出量上升
105年內(外)科專科護理師甄審試題
腎功能不全病人之藥品劑量調整
• 一般來說藥品經由腎臟排泄的比率>25-30%,
就需要調整劑量。
請問下列何者藥品需要依照腎功能調整劑量?
Azithromycin (經腎排泄 5-12%)
Moxifloxacin (經腎排泄 15-21%)
Pioglitazone (經腎排泄 15-30%)
Digoxin (經腎排泄 57-80%)
常見需要依照腎功能調整劑量的藥品
• 大多數的抗生素
▫ 例外的包括: ceftriaxone, moxifloxacin, macrolides,
doxycycline, clindamycin, linezolid
• Digoxin
▫ 70%由腎臟排除
• Metoclopramide
▫ 過量可能增加中樞與外錐體副作用
▫ eGFR < 40 ml/min需減半使用
KDIGO Guidelines on CKD Diagnosis and Management. Kidney Int. 2013.
Munar MY and Singh H. Am Fam Physician, 2007.
14
下列何種抗菌藥物之主要代謝並非經由腎臟,
故不需依腎功能調整劑量?
(A) Vancomycin
(B) Levofloxacin
(C) Metronidazole
(D) Penicillin
104年內(外)科專科護理師甄審試題
肝硬化與藥物調整
15
肝硬化嚴重度的評分表
16
Child-Pugh-Turcotte classification
指標 分數
1 2 3
腹水 無 輕度 中度
Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3
Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 2.8
Prothrombin time
Second over control <4 4-6 >6
INR <1.7 1.7-2.3 >2.3
Encephalopathy 無 1-2級 3-4級
A: 5-6分 輕度
B: 7-9分 中度
C: 10-15分 重度
肝硬化病人
用藥調整之建議
17
抗癲癇用藥整理
藥名 代謝改變 肝硬化病人建議調整
Valproic acid 高血氨可能影響肝性
腦病變
可能導致血小板低下
不建議用於肝臟疾病或
顯著肝功能不全
Phenytoin 低白蛋白增加游離態
血中濃度
慢性飲酒減少血中濃
度/急性飲酒增加血
中濃度
避免和酒精併用
依據血中濃度調整劑量,
血中濃度需校正或測游
離態
18
Ref: Aliment Pharmacol Ther 2013;37: 1132-1156
鎮靜安眠藥
藥名 代謝改變 肝硬化病人建議調整
Diazepam 半衰期增加2-5倍
排除率減少505
小心使用
Zolpidem 半衰期增加2倍 盡量使用最低劑量
19
Ref: Aliment Pharmacol Ther 2013;37: 1132-1156
建議用非肝臟代謝,且半衰期較短的藥物
如: lorazepam和oxazepam
不過還是要小心過度鎮靜等副作用
補充說明
應避免或小心用於末期肝病或肝衰竭病
人的抗生素
Azithromycin Ketoconazole
Cefoperazone Metronidazole
Ceftazidime Nalidixic acid
Ceftriaxone Nitrofuntoin (長期使用)
Chloramphenicol Pefloxacin
Erythromycin Piperacillin
Gatifloxacin Roxithromycin
Griseofulvin Telithromycin
Tetracycline
20
Ref: Int J Hepatol 2011;:1–5
結核用藥的建議 (Class A和正常人治療一樣)
• 膽道排除,可能惡化黃疸
• 與isoniazid並用,增加肝毒性風險
Rifampicin
• 肝毒性,尤其在slow acetylators
• 定期監測2-4周
Isoniazid
• 肝毒性可能增加,須密切監測,
Class B不建議用
Pyrazinamide
• Class C可選,或可用fluroquinoloneEthambutol
21
Ref: Respirology2007;12:401–5
肝功能不全病人-疼痛控制建議
疼痛類型 建議用藥與劑量
內臟/骨骼肌疼痛 Acetaminophen <2-3 g/day 或
tramadol 25 mg q8h po(但不可
和其他麻醉止痛藥併用)
頑固性疼痛 Fentanyl 12.5 mg 貼片 q3d 或
hydromorphone 1 mg qod po
神經痛 Nortriptyline 10 mg hs po
Desipramine 10 mg hs po
Gabapentin 300 mg /day po
Pregabalin 150 mg bid po
+ Acetaminophen <2-3 g/day
22
Ref: Mayo Clin Proc 2010;85:451–8
您是否有碰過…
藥品到底能不能磨粉?
磨了會怎樣?
有沒有替代藥品?
常見特殊劑型
24
那些藥品不適合磨粉或咀嚼?
腸溶劑型(enteric coated)
持續釋放劑型(extended-release)
舌下劑型(sublingual),舌下吸收
其他: 藥品本身特性,刺激性,潮解等
腸溶劑型
藥品通過胃,到達腸胃或
特定部位才有作用
但是
1. 減少刺激性:
如: dulcolax, bokey
2. 增加安定性:
如: Nexium
持續釋放劑型
多層錠
混合釋放的小藥珠
特殊鑄模錠
持續釋放劑型常見縮寫
縮寫 代表意義
CR 控制釋放劑型 (controlled release)
CRT 控制釋放錠 (controlled release tablet)
LA 長效 (long acting)
SR 持續釋放 (sustained release)
TR 按時間釋放 (time release)
TD 時間延遲 (time delay)
SA 持續作用 (sustained action)
XL, XR 延長釋放 (extended release)
常見不宜磨粉藥品
藥品品名規格 商品名 原因及注意事項 管灌 替代
Nifedipine C.R.Tab
30mg
Adalat OROS
持續性藥效錠磨粉會使藥物血中
濃度不穩,造成不可預知之藥效
否
其他降血壓藥品,
如: norvasc
Acetylsalicylic
acid E.M. cap
100mg
Bokey
1.腸溶微粒膠囊磨粉微粒劑型會
被破壞,腸溶錠會提早作用於
胃中,造成胃的刺激
2.如需管灌可將膠囊打開加入少
量水形成懸浮液後立刻管灌,
不可以泡太久,若泡太久,腸
溶微粒會膨脹,有阻塞疑慮
可 不須
Methylphenidate
HCl E.R. tab.
18mg
Concerta
持續釋放錠磨碎後會破壞原本
的劑型喪失藥物長效作用或導
致藥物劑量全部釋出,可能引
起不良反應發生。
否 Ritalin
Amoxicillin/Clavul
anate tab.
875mg/125mg
Curam 1gm
1.廠商仿單註明整粒吞服,不可
咀嚼,但如需要可剝半以利吞
服
2.易潮解,光中不穩定,剝半或
磨粉後須避光防潮,儘快使用
可 不須
取代藥品之通則
• 同樣療效可磨粉者
▫ 如: adalat OROS可用norvasc,都是鈣離子阻斷劑
• 可用不同途徑給藥
▫ 舌下,靜脈注射,吸入劑或直腸給藥等
• 用同成分藥水
▫ Depakine錠劑可用藥水替代
• 可溶與水
▫ 溶解後再給藥,nexium
• 容易潮解之藥品: 要用前再磨粉
藥物的用法越簡單越好
Simple is better?
31
多重用藥可能會?
32
能用最簡單的用藥可減少
交互作用 副作用
提升
順從性
33
藥品交互作用
34
藥品交互作用
35
• 當兩項或以上藥品並用或使用時間相近,相互影
響導致藥品本身或藥效的變化
• 藥效加成
• 藥效拮抗
• 吸收減少
• 蛋白質結合置換
• 藥品代謝抑制或增加
• 腎臟排除降低
臨床上具顯著意義的藥品交互作用
36
中西藥常見交互作用
37
食物與藥品之交互作用
38
疾病與藥品交互作用
39
案例分享
• 李奶奶因癲癇長期服用valproic acid 400 mg q8h
• 本次因肺炎併發敗血症入住加護病房
• 痰液培養出Klebsiella pneumoniae且為ESBL
(extended-spectrum beta-lactamases)所以給與
ertapenem治療
• 結果當天晚上即出現癲癇發作valproic acid的血中
濃度只有2 mg/L
• 到底怎麼了?
40
Valproic acid和ertapenem交互作用
• Valproic acid治療癲癇用藥
▫ 血中濃度介於50-150 mg/L
• Ertapenem
▫ Carbapenem類廣效性抗生素
• 過去研究指出
▫ Carbapenem會使valproic acid的血中濃度下降
▫ 可能導致癲癇控制不佳
41
交互作用的型態
42
Valproic acid
血中濃度
50 mg/L
150 mg/L
使用carbapenem類
1-7天內下降
兩藥併用 停用carbapenem
3-14天內回到正常
< 10 mg/L
併用時增加Valproic acid的劑量並不能提高濃度
43
Carbapenem類與valproic acid並用會有
什麼交互作用嗎?
降低carbapenem的血中濃度
降低valproic acid的血中濃度
增加carbapenem的血中濃度
增加valproic acid的血中濃度
交互作用的機轉
44
• Valproic acid腸道吸收減少吸收
• Valproic acid分布至血球中增加分布
• 增加valproic acid的代謝代謝
結論
• Valproic acid和carbapenem類的交互作用
▫ 快速
▫ 可能導致癲癇控制不好
▫ 增加valproic acid的劑量無效
• 臨床上若一定要併用,則小心監測是否發生癲癇
45
藥品血中濃度監測
46
甚麼是藥品血中濃度監測(TDM)?
• 藉由監測結果適時的調整給藥方式,維持藥物血
中濃度於有效治療範圍內以達到藥物治療濃度的
最佳化。
• 通常是治療區間(therapeutic index)狹窄的藥物
47
TI=LD50/ED50
LD50 為使50%使用者死亡所需劑量
ED50 為使50%使用者產生療效所需劑量
TI越高,該藥物越安全。
反之,越危險。
TDM原則整理
48
進行TDM的時機
懷疑療效不佳
懷疑副作用或毒性
懷疑服藥順從性
特殊族群(例: 腎功能不全,藥物交互作用)
49
抽血點要準確
藥物 建議抽血時間
Aminoglycosides
(Amikacin,gentamicin)
Peak: 給藥後30分鐘
Trough: 給藥前
Digoxin 給藥前,或至少給藥後6小時
Phenytoin 給藥前
Theophylline 給藥前
Valproic acid 給藥前
Vancomycin Trough: 給藥前
Peak: 給藥完畢後60分鐘(目前
不建議常規監測)
50
達到穩定狀態的時間(4-5個半衰期)
藥物 所需時間 (正常腎功能)
Aminoglycosides
(Amikacin,
gentamicin)
約1-2天
Digoxin 約一個星期
Phenytoin 約4-5天
Theophylline 約2天
Valproic acid 約2-3天
Vancomycin 約1-2天
51
血中濃度的建議值範圍
藥物 建議治療範圍濃度
Aminoglycoside
s (Amikacin,
gentamicin)
Gentamicin 波峰: 6-8 mg/L (依感染不同),
波谷: <2 mg/L (至少小於2)
Amikacin:波峰: 20-30 mg/L ,波谷: <8
mg/L
Digoxin 心衰竭: 0.5-0.8 ng/mL
Phenytoin 10-20 mg/L,自由態: 1-2.5 mg/L
Theophylline 5-15 μg/ml
Valproic acid 50-125 mg/L
Vancomycin Trough: 至少10,有些感染15-20 μg/ml
Peak: <40 μg/ml,但不須常規測
52
用藥是一體兩面,水能載舟亦能
覆舟
53
甚麼是藥品不良反應 ????
(Adverse Drug Reaction,
ADR)
54
找個人來問問
55
Thalidomide
引起的海豹肢
曾因藥物不良反應而下市的藥物
Rosiglitazone
增加心血管風險
根據不同衛生組織所制定而會有
所不同
56
世界衛生組織(WHO)的定義
• 在「預防」、「診斷」或「治療」劑量下發生有
害或不欲有的反應
57
美國藥物食品管理局(FDA)的定義
1. 在專業執業中,於使用藥品的過程所發生的不
良反應。
2. 藥品劑量服用過高所造成的不良反應,不論是
意外或蓄意。
3. 因藥品濫用所造成的不良反應。
4. 因停藥所發生的不良反應。
5. 藥品之使用顯著的未達到預期之藥理作用。
58
行政院衛生福利部的定義
• 根據ICH和WHO對不良反應的定義,並反應國內
國情,訂出不良反應的定義 為:基於證據、或是
可能的因果關係,而判定在任何劑量下,對藥品
所產生之有 害的、非蓄意的個別反應
59
來問問大家
• 病患服用100粒安眠藥企圖自殺,而導
致之昏迷,是否服符合ADR的定義?
60
藥物不良反應的影響
• 1998年JAMA所發表的統合分析,收集39個前瞻
性研究
▫ 住院病人發生嚴重ADR的發生率: 6.7%,致死性
ADR的發生率: 0.32%
▫ 估計美國1994年,約有220萬住院病人發生嚴重
ADR,約有10萬住院病人發生致命性ADR
61
Ref: JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5
藥物不良反應的監測與通報
• 藥物使用評估中重要的一環
• 藥物上市前多為有效性及早期毒性的有限資料
• 藥物上市後,由於劑量或治療期間改變,人種病
人群不同,飲食不同,病人數目提升,等等差異,
可能產生許多藥物不良反應
• 所以上市後,應密切監測,適時發現已知或未知
的藥物不良反應,並提醒醫療人員與民眾注意,
以避免再度發生
62
藥物不良反應的發生快慢??
63
發生快慢
• 服用藥物後,一小時內發生Acute
• 服用藥物後,24小時內發生Sub-acute
• 服用藥物後,48小時後發生Latent
64
藥物不良反應的嚴重程度分級??
65
分三級
• 不需治療,不需延長住院時間輕度
• 需治療,導致住院或延長住院時間至少一天中度
• 導致死亡,危及生命,需要加護病房治療,或復
原時間多於7天,造成永久性殘疾或先天性畸形重度
66
嚴重藥物不良反應
疑似因使用藥物導致:
一、死亡。
二、危及生命。
三、造成永久性殘疾。
四、胎嬰兒先天性畸形。
五、導致病人住院或延長病人住院時間。
六、其他可能導致永久性傷害需做處置者。
67
嚴重藥物不良反應通報辦法
• 醫療機構、藥局、藥商應依本辦法填具通報書,
連同相關資料,向中央衛生主管機關或其委託機
構通報嚴重藥物不良反應。
• 於七日內,依規定辦理通報,並副知持有藥物
許可證之藥商。前項通報資料如未檢齊,應於十
五日內補齊。
• 如有違反,將依據藥事法第45條處罰。
68
69
依據嚴重藥物不良反應通報辦法,醫療人員遇嚴重藥
物不良反應,應幾天內通報?
3天
5天
7天
9天
案例分享_劉先生
• 86歲男性
• 入院前於某醫學中心因骨折開刀,住院期間黴菌
感染,在施打caspofungin後出現過敏,全身起疹
子,停藥後緩解
• 但因病情難以控制又再次使用caspofungin結果發
生嚴重的毒性表皮壞死溶解症(toxic epidermal
necrolysis,TEN)
70
病人的背部
71
病人的四肢
72
什麼是毒性表皮壞死溶解症?
• 嚴重的水疱疾病
• 絕大多數是因為藥物所造成
• 和史帝芬強生症候群 (Stevens-Johnson
syndrome,簡稱SJS)的差別在於嚴重度
73
體表面積
10 % 30 %
SJS TENOverlap
Ref: Bastuji-Garin S et al. Arch Dermatol 1993; 129:92
史帝芬強生症候群
74
Ref: Fein J and Hamann K. N Engl J Med 2005; 352:1696
毒性表皮壞死溶解症
75
Ref: Fitzpatric TB et al. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology:
Common and Serious Diseases, 3rd edition, McGraw-Hill, New York 1997
文獻
我們的病人
低發生率 高死亡率
SJS TEN
發生率
(每年每百萬人)
1-6 1-2
死亡率(百分比) <5 30-50
76
Ref:
Allergol Int 2006;55:9-16.
J Clin Epidemiol 1996;49:769-73
Arch Dermatol 1990;126: 43-7
可能的發生原因
• 藥物
• SJS: 30-50 %, TEN: 80%高發生率
• 感染中發生率
• 疫苗
• 化學物質曝露低發生率
77
Ref:
Bastuji-Garin S et al. Arch Dermatol 1993 Jan;129(1):92-6.
最常見的可能引起藥物
78
Ref: Andrea T. Borchers er al. Autoimmunity Reviews 7 (2008) 598–605
小訣竅: ABCD
吃了藥可能多久會出現呢?
• 約1-3週 (平均14天)
• 如果是再次服用同樣藥物可能會48小時內出
現
79
Ref:
Revuz J et al. Arch Dermatol 1987 Sep;123(9):1160-5.
Roujeau JC Allergol Int. 2006 Mar;55(1):27-33.
臨床會有什麼症狀呢?
80
Fever
Influenza-like symptoms
1-3 days
Then:
Mucocutaneous lesions
> 39 ℃with TEN
Ref:
Revuz J et al. Arch Dermatol 1987 Sep;123(9):1160-5.
Roujeau, JC and Stern, RS. N Engl J Med 1994; 331:1272.
SJS and TEN
還有什麼早期症狀嗎?
81
erythroderma
Mucous membrane erosions
Blisters and/or epidermal detachment
Ref: J Am Acad Dermatol 2012;66:995-1003
如何治療
• 立刻停用可疑藥物
• 支持性療法
• 轉至燒燙中心
• 傷口照護
• 水份和營養支持
• 感染預防
82
Ref: J Am Acad Dermatol 2012;66:995-1003
治療方法整理
83
治療方法 SJS的治療效果 TEN的治療效果
系統性類固醇
(短期、高劑量)
結果不定,可能
有效,可能有害
可能有害,因為
可能增加敗血症
和表皮不易再生
IVIG 可能有效,無傷
害方面證據
可能有效
(高劑量 > 2g/kg)
Plasmapheresis 沒有資料 可能有效,無傷
害方面證據
Thalidomide 沒有資料 有害的,禁忌症
抗生素的副作用
84
心臟毒性
fluoroquinolones
肝臟毒性
Fluoroquinolones
rifampin
腎臟毒性
Aminoglycoside
vancomycin
過敏
任何藥都可能會
血液毒性
Sulfa drugs
linezolide
腸胃道
Clindamycin
macrolide
85
下列抗菌藥物之常見副作用配對,何者錯誤?
(A) Clindamycin -偽膜性腸炎
(B) Moxifloxacin -心電圖 QTc 延長
(C) Metronidazole 與 alcohol 併用-
disulfiram reaction
(D) Macrolide -腎毒性
104年內(外)科專科護理師甄審試題
藥物不良反應的危險因子
多重
藥物
年齡
治療
期間
性別
共病
症
使用治療
區間狹窄
的藥物
86
總結
• 用藥精準,精簡為佳
• 注意個人化劑量
• 監測交互作用
• 輔助血中濃度監測
• 預防與處理不良反應
87
感恩聆聽
若有疑問
Email: ymkbaz60@gmail.com
或至加護病房查房日誌私訊與留言
88

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Editor's Notes

  1. 這個大家一定都很熟,吸收分布代謝和排泄,為什麼要講這個?
  2. 接下來講肝硬化的病人,在藥物上調整應注意的項目。
  3. 接下來介紹的藥物,主要參考paper上的建議,但是可能不會包含所有的藥物,一些比較少用到的藥物,或是像中草藥的部分,此外有不需要調整劑量或不需要避免使用的藥物,也不會再這邊贅述。
  4. Phenytoin是肝臟代謝,且為強力CYP酵素的誘導劑
  5. 巨環類的抗生素: 都建議避免使用。 Tetracycline也是因為半衰期延長,劑量相關肝毒性,也應該避免使用 Beta lactam要小心使用,擔心leukopenia。 Anti-fungal 需小心使用,因為交互作用CYP酵素活性,Class, A, B: voriconazole需減少劑量
  6. Fluroqinolone則要小心QT prolongation的副作用
  7. Low incidence rate: Vaccinations, systemic diseases, chemical exposure, herbal medicines and foods
  8. Confluent erythema (erythroderma) Facial edema or central facial involvement Skin pain Palpable purpura Skin necrosis Blisters and/or epidermal detachment Mucous membrane erosions and crusting Swelling of tongue
  9. 傷口照護 目前最理想的方法尚未確定 手術除去壞死表皮 包含銀的奈米複合創傷敷料 銀離子有抗細菌效果 人工皮膚 (biobrane) 氣墊床