Downloaded 123 times
Uploaded byMing Chia Lee
臨床藥物治療簡介與交互作用一般處理
本文介绍了临床药品治疗的原则、剂型、剂量选择及药物相互作用，强调了监测药物血中浓度和不良反应的重要性。具体讨论了肝肾功能不全患者的剂量调整建议，以及特殊剂型的使用注意事项。文中还提及了药品间相互作用可能导致的临床影响以及相应的调整策略。
More Related Content
臨床藥物治療簡介與交互作用一般處理
- 1.
- 2. 大綱 • 藥品治療選用原則 • 藥品劑型，劑量與途徑選擇 •藥品交互作用 • 藥品血中濃度監測 • 藥品不良反應 2
- 3.
- 4.
- 5.
- 6.
- 7. 藥物的一生，經過四個步驟 7 藥物施用位置 血液中的藥物 1. 吸收 (absorption) 組織中的藥物 組織中的藥物代謝產物 藥物，藥物代謝產物(尿液，膽汁，糞便) 2. 分布 (distribution) 3. 代謝 (metabolism) 4. 排泄 (excrection)
- 8.
- 9.
- 10. 升壓劑 Dopamine (Dopamin) 200mg/5ml/amp 作用接受器劑量 效果 dopamine 接受器 1-5 mcg/kg/min 增加腎血流與尿量 beta1接受器 5-15 mcg/kg/min 增加腎血流、心跳、 心收縮力和心輸出 alpha接受器 > 15 mcg/kg/min 血管收縮血壓升高 10 相溶性：NS, D5W, LR 不可和sodium bicarbonate等鹼性溶液或含鐵溶液相溶 常見泡法: 2 or 4 amp/250 or 500 ml Ref: Dopamine: Drug information Copyright 1978-2006 Lexi-Comp, Inc. All rights reserved.
- 11. 11 有關 dopamine 投予劑量與作用的敘述，下列何者正確？ (A)< 5 mcg/kg/min 時，作用於 peripheral α- receptors，使血壓上升 (B) 5-10 mcg/kg/min 時，作用於 cardiac β1- receptors，使心收縮力上升 (C) 6-14 mcg/kg/min 時，為 vasodilator，可增加 腎血流量 (D) > 15 mcg/kg/min 時，作用於 cardiac β2- receptors，使心輸出量上升 105年內(外)科專科護理師甄審試題
- 12. 腎功能不全病人之藥品劑量調整 • 一般來說藥品經由腎臟排泄的比率>25-30%， 就需要調整劑量。 請問下列何者藥品需要依照腎功能調整劑量? Azithromycin (經腎排泄5-12%) Moxifloxacin (經腎排泄 15-21%) Pioglitazone (經腎排泄 15-30%) Digoxin (經腎排泄 57-80%)
- 13. 常見需要依照腎功能調整劑量的藥品 • 大多數的抗生素 ▫ 例外的包括:ceftriaxone, moxifloxacin, macrolides, doxycycline, clindamycin, linezolid • Digoxin ▫ 70%由腎臟排除 • Metoclopramide ▫ 過量可能增加中樞與外錐體副作用 ▫ eGFR < 40 ml/min需減半使用 KDIGO Guidelines on CKD Diagnosis and Management. Kidney Int. 2013. Munar MY and Singh H. Am Fam Physician, 2007.
- 14. 14 下列何種抗菌藥物之主要代謝並非經由腎臟， 故不需依腎功能調整劑量？ (A) Vancomycin (B) Levofloxacin (C)Metronidazole (D) Penicillin 104年內(外)科專科護理師甄審試題
- 15.
- 16. 肝硬化嚴重度的評分表 16 Child-Pugh-Turcotte classification 指標 分數 12 3 腹水 無 輕度 中度 Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3 Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 2.8 Prothrombin time Second over control <4 4-6 >6 INR <1.7 1.7-2.3 >2.3 Encephalopathy 無 1-2級 3-4級 A: 5-6分 輕度 B: 7-9分 中度 C: 10-15分 重度
- 17.
- 18. 抗癲癇用藥整理 藥名 代謝改變 肝硬化病人建議調整 Valproicacid 高血氨可能影響肝性 腦病變 可能導致血小板低下 不建議用於肝臟疾病或 顯著肝功能不全 Phenytoin 低白蛋白增加游離態 血中濃度 慢性飲酒減少血中濃 度/急性飲酒增加血 中濃度 避免和酒精併用 依據血中濃度調整劑量， 血中濃度需校正或測游 離態 18 Ref: Aliment Pharmacol Ther 2013;37: 1132-1156
- 19. 鎮靜安眠藥 藥名 代謝改變 肝硬化病人建議調整 Diazepam半衰期增加2-5倍 排除率減少505 小心使用 Zolpidem 半衰期增加2倍 盡量使用最低劑量 19 Ref: Aliment Pharmacol Ther 2013;37: 1132-1156 建議用非肝臟代謝，且半衰期較短的藥物 如: lorazepam和oxazepam 不過還是要小心過度鎮靜等副作用 補充說明
- 20. 應避免或小心用於末期肝病或肝衰竭病 人的抗生素 Azithromycin Ketoconazole Cefoperazone Metronidazole CeftazidimeNalidixic acid Ceftriaxone Nitrofuntoin (長期使用) Chloramphenicol Pefloxacin Erythromycin Piperacillin Gatifloxacin Roxithromycin Griseofulvin Telithromycin Tetracycline 20 Ref: Int J Hepatol 2011;:1–5
- 21. 結核用藥的建議 (Class A和正常人治療一樣) •膽道排除，可能惡化黃疸 • 與isoniazid並用，增加肝毒性風險 Rifampicin • 肝毒性，尤其在slow acetylators • 定期監測2-4周 Isoniazid • 肝毒性可能增加，須密切監測， Class B不建議用 Pyrazinamide • Class C可選，或可用fluroquinoloneEthambutol 21 Ref: Respirology2007;12:401–5
- 22. 肝功能不全病人-疼痛控制建議 疼痛類型 建議用藥與劑量 內臟/骨骼肌疼痛 Acetaminophen<2-3 g/day 或 tramadol 25 mg q8h po(但不可 和其他麻醉止痛藥併用) 頑固性疼痛 Fentanyl 12.5 mg 貼片 q3d 或 hydromorphone 1 mg qod po 神經痛 Nortriptyline 10 mg hs po Desipramine 10 mg hs po Gabapentin 300 mg /day po Pregabalin 150 mg bid po + Acetaminophen <2-3 g/day 22 Ref: Mayo Clin Proc 2010;85:451–8
- 23.
- 24.
- 25.
- 26. 腸溶劑型 藥品通過胃，到達腸胃或 特定部位才有作用 但是 1. 減少刺激性: 如: dulcolax,bokey 2. 增加安定性: 如: Nexium
- 27.
- 28. 持續釋放劑型常見縮寫 縮寫 代表意義 CR 控制釋放劑型(controlled release) CRT 控制釋放錠 (controlled release tablet) LA 長效 (long acting) SR 持續釋放 (sustained release) TR 按時間釋放 (time release) TD 時間延遲 (time delay) SA 持續作用 (sustained action) XL, XR 延長釋放 (extended release)
- 29. 常見不宜磨粉藥品 藥品品名規格 商品名 原因及注意事項管灌 替代 Nifedipine C.R.Tab 30mg Adalat OROS 持續性藥效錠磨粉會使藥物血中 濃度不穩，造成不可預知之藥效 否 其他降血壓藥品， 如: norvasc Acetylsalicylic acid E.M. cap 100mg Bokey 1.腸溶微粒膠囊磨粉微粒劑型會 被破壞，腸溶錠會提早作用於 胃中，造成胃的刺激 2.如需管灌可將膠囊打開加入少 量水形成懸浮液後立刻管灌， 不可以泡太久，若泡太久，腸 溶微粒會膨脹，有阻塞疑慮 可 不須 Methylphenidate HCl E.R. tab. 18mg Concerta 持續釋放錠磨碎後會破壞原本 的劑型喪失藥物長效作用或導 致藥物劑量全部釋出，可能引 起不良反應發生。 否 Ritalin Amoxicillin/Clavul anate tab. 875mg/125mg Curam 1gm 1.廠商仿單註明整粒吞服，不可 咀嚼，但如需要可剝半以利吞 服 2.易潮解，光中不穩定，剝半或 磨粉後須避光防潮，儘快使用 可 不須
- 30. 取代藥品之通則 • 同樣療效可磨粉者 ▫ 如:adalat OROS可用norvasc，都是鈣離子阻斷劑 • 可用不同途徑給藥 ▫ 舌下，靜脈注射，吸入劑或直腸給藥等 • 用同成分藥水 ▫ Depakine錠劑可用藥水替代 • 可溶與水 ▫ 溶解後再給藥，nexium • 容易潮解之藥品: 要用前再磨粉
- 31.
- 32.
- 33.
- 34.
- 35. 藥品交互作用 35 • 當兩項或以上藥品並用或使用時間相近，相互影 響導致藥品本身或藥效的變化 • 藥效加成 •藥效拮抗 • 吸收減少 • 蛋白質結合置換 • 藥品代謝抑制或增加 • 腎臟排除降低
- 36.
- 37.
- 38.
- 39.
- 40. 案例分享 • 李奶奶因癲癇長期服用valproic acid400 mg q8h • 本次因肺炎併發敗血症入住加護病房 • 痰液培養出Klebsiella pneumoniae且為ESBL (extended-spectrum beta-lactamases)所以給與 ertapenem治療 • 結果當天晚上即出現癲癇發作valproic acid的血中 濃度只有2 mg/L • 到底怎麼了? 40
- 41. Valproic acid和ertapenem交互作用 • Valproicacid治療癲癇用藥 ▫ 血中濃度介於50-150 mg/L • Ertapenem ▫ Carbapenem類廣效性抗生素 • 過去研究指出 ▫ Carbapenem會使valproic acid的血中濃度下降 ▫ 可能導致癲癇控制不佳 41
- 42. 交互作用的型態 42 Valproic acid 血中濃度 50 mg/L 150mg/L 使用carbapenem類 1-7天內下降 兩藥併用 停用carbapenem 3-14天內回到正常 < 10 mg/L 併用時增加Valproic acid的劑量並不能提高濃度
- 43.
- 44. 交互作用的機轉 44 • Valproic acid腸道吸收減少吸收 •Valproic acid分布至血球中增加分布 • 增加valproic acid的代謝代謝
- 45. 結論 • Valproic acid和carbapenem類的交互作用 ▫快速 ▫ 可能導致癲癇控制不好 ▫ 增加valproic acid的劑量無效 • 臨床上若一定要併用，則小心監測是否發生癲癇 45
- 46.
- 47. 甚麼是藥品血中濃度監測(TDM)? • 藉由監測結果適時的調整給藥方式，維持藥物血 中濃度於有效治療範圍內以達到藥物治療濃度的 最佳化。 • 通常是治療區間(therapeuticindex)狹窄的藥物 47 TI=LD50/ED50 LD50 為使50%使用者死亡所需劑量 ED50 為使50%使用者產生療效所需劑量 TI越高，該藥物越安全。 反之，越危險。
- 48.
- 49.
- 50. 抽血點要準確 藥物 建議抽血時間 Aminoglycosides (Amikacin，gentamicin) Peak: 給藥後30分鐘 Trough:給藥前 Digoxin 給藥前，或至少給藥後6小時 Phenytoin 給藥前 Theophylline 給藥前 Valproic acid 給藥前 Vancomycin Trough: 給藥前 Peak: 給藥完畢後60分鐘(目前 不建議常規監測) 50
- 51. 達到穩定狀態的時間(4-5個半衰期) 藥物 所需時間 (正常腎功能) Aminoglycosides (Amikacin， gentamicin) 約1-2天 Digoxin約一個星期 Phenytoin 約4-5天 Theophylline 約2天 Valproic acid 約2-3天 Vancomycin 約1-2天 51
- 52. 血中濃度的建議值範圍 藥物 建議治療範圍濃度 Aminoglycoside s (Amikacin， gentamicin) Gentamicin波峰: 6-8 mg/L (依感染不同)， 波谷: <2 mg/L (至少小於2) Amikacin:波峰: 20-30 mg/L ，波谷: <8 mg/L Digoxin 心衰竭: 0.5-0.8 ng/mL Phenytoin 10-20 mg/L，自由態: 1-2.5 mg/L Theophylline 5-15 μg/ml Valproic acid 50-125 mg/L Vancomycin Trough: 至少10，有些感染15-20 μg/ml Peak: <40 μg/ml，但不須常規測 52
- 53.
- 54. 甚麼是藥品不良反應 ???? (Adverse DrugReaction, ADR) 54 找個人來問問
- 55.
- 56.
- 57.
- 58. 美國藥物食品管理局(FDA)的定義 1. 在專業執業中，於使用藥品的過程所發生的不 良反應。 2. 藥品劑量服用過高所造成的不良反應，不論是 意外或蓄意。 3.因藥品濫用所造成的不良反應。 4. 因停藥所發生的不良反應。 5. 藥品之使用顯著的未達到預期之藥理作用。 58
- 59.
- 60.
- 61. 藥物不良反應的影響 • 1998年JAMA所發表的統合分析，收集39個前瞻 性研究 ▫ 住院病人發生嚴重ADR的發生率:6.7%，致死性 ADR的發生率: 0.32% ▫ 估計美國1994年，約有220萬住院病人發生嚴重 ADR，約有10萬住院病人發生致命性ADR 61 Ref: JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5
- 62. 藥物不良反應的監測與通報 • 藥物使用評估中重要的一環 • 藥物上市前多為有效性及早期毒性的有限資料 •藥物上市後，由於劑量或治療期間改變，人種病 人群不同，飲食不同，病人數目提升，等等差異， 可能產生許多藥物不良反應 • 所以上市後，應密切監測，適時發現已知或未知 的藥物不良反應，並提醒醫療人員與民眾注意， 以避免再度發生 62
- 63.
- 64. 發生快慢 • 服用藥物後，一小時內發生Acute • 服用藥物後，24小時內發生Sub-acute •服用藥物後，48小時後發生Latent 64
- 65.
- 66. 分三級 • 不需治療，不需延長住院時間輕度 • 需治療，導致住院或延長住院時間至少一天中度 •導致死亡，危及生命，需要加護病房治療，或復 原時間多於7天，造成永久性殘疾或先天性畸形重度 66
- 67.
- 68.
- 69.
- 70. 案例分享_劉先生 • 86歲男性 • 入院前於某醫學中心因骨折開刀，住院期間黴菌 感染，在施打caspofungin後出現過敏，全身起疹 子，停藥後緩解 •但因病情難以控制又再次使用caspofungin結果發 生嚴重的毒性表皮壞死溶解症(toxic epidermal necrolysis,TEN) 70
- 71.
- 72.
- 73. 什麼是毒性表皮壞死溶解症? • 嚴重的水疱疾病 • 絕大多數是因為藥物所造成 •和史帝芬強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome，簡稱SJS)的差別在於嚴重度 73 體表面積 10 % 30 % SJS TENOverlap Ref: Bastuji-Garin S et al. Arch Dermatol 1993; 129:92
- 74. 史帝芬強生症候群 74 Ref: Fein Jand Hamann K. N Engl J Med 2005; 352:1696
- 75. 毒性表皮壞死溶解症 75 Ref: Fitzpatric TBet al. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology: Common and Serious Diseases, 3rd edition, McGraw-Hill, New York 1997 文獻 我們的病人
- 76. 低發生率 高死亡率 SJS TEN 發生率 (每年每百萬人) 1-61-2 死亡率(百分比) <5 30-50 76 Ref: Allergol Int 2006;55:9-16. J Clin Epidemiol 1996;49:769-73 Arch Dermatol 1990;126: 43-7
- 77. 可能的發生原因 • 藥物 • SJS:30-50 %, TEN: 80%高發生率 • 感染中發生率 • 疫苗 • 化學物質曝露低發生率 77 Ref: Bastuji-Garin S et al. Arch Dermatol 1993 Jan;129(1):92-6.
- 78. 最常見的可能引起藥物 78 Ref: Andrea T.Borchers er al. Autoimmunity Reviews 7 (2008) 598–605 小訣竅: ABCD
- 79. 吃了藥可能多久會出現呢? • 約1-3週 (平均14天) •如果是再次服用同樣藥物可能會48小時內出 現 79 Ref: Revuz J et al. Arch Dermatol 1987 Sep;123(9):1160-5. Roujeau JC Allergol Int. 2006 Mar;55(1):27-33.
- 80. 臨床會有什麼症狀呢? 80 Fever Influenza-like symptoms 1-3 days Then: Mucocutaneouslesions > 39 ℃with TEN Ref: Revuz J et al. Arch Dermatol 1987 Sep;123(9):1160-5. Roujeau, JC and Stern, RS. N Engl J Med 1994; 331:1272. SJS and TEN
- 81. 還有什麼早期症狀嗎? 81 erythroderma Mucous membrane erosions Blistersand/or epidermal detachment Ref: J Am Acad Dermatol 2012;66:995-1003
- 82. 如何治療 • 立刻停用可疑藥物 • 支持性療法 •轉至燒燙中心 • 傷口照護 • 水份和營養支持 • 感染預防 82 Ref: J Am Acad Dermatol 2012;66:995-1003
- 83. 治療方法整理 83 治療方法 SJS的治療效果 TEN的治療效果 系統性類固醇 (短期、高劑量) 結果不定，可能 有效，可能有害 可能有害，因為 可能增加敗血症 和表皮不易再生 IVIG可能有效，無傷 害方面證據 可能有效 (高劑量 > 2g/kg) Plasmapheresis 沒有資料 可能有效，無傷 害方面證據 Thalidomide 沒有資料 有害的，禁忌症
- 84.
- 85. 85 下列抗菌藥物之常見副作用配對，何者錯誤? (A) Clindamycin -偽膜性腸炎 (B)Moxifloxacin -心電圖 QTc 延長 (C) Metronidazole 與 alcohol 併用- disulfiram reaction (D) Macrolide -腎毒性 104年內(外)科專科護理師甄審試題
- 86.
- 87. 總結 • 用藥精準，精簡為佳 • 注意個人化劑量 •監測交互作用 • 輔助血中濃度監測 • 預防與處理不良反應 87
- 88.
Editor's Notes
- #8 這個大家一定都很熟，吸收分布代謝和排泄，為什麼要講這個?
- #16 接下來講肝硬化的病人，在藥物上調整應注意的項目。
- #18 接下來介紹的藥物，主要參考paper上的建議，但是可能不會包含所有的藥物，一些比較少用到的藥物，或是像中草藥的部分，此外有不需要調整劑量或不需要避免使用的藥物，也不會再這邊贅述。
- #19 Phenytoin是肝臟代謝，且為強力CYP酵素的誘導劑
- #21 巨環類的抗生素: 都建議避免使用。 Tetracycline也是因為半衰期延長，劑量相關肝毒性，也應該避免使用 Beta lactam要小心使用，擔心leukopenia。 Anti-fungal 需小心使用，因為交互作用CYP酵素活性，Class, A, B: voriconazole需減少劑量
- #22 Fluroqinolone則要小心QT prolongation的副作用
- #78 Low incidence rate: Vaccinations, systemic diseases, chemical exposure, herbal medicines and foods
- #82 Confluent erythema (erythroderma) Facial edema or central facial involvement Skin pain Palpable purpura Skin necrosis Blisters and/or epidermal detachment Mucous membrane erosions and crusting Swelling of tongue
- #83 傷口照護 目前最理想的方法尚未確定 手術除去壞死表皮 包含銀的奈米複合創傷敷料 銀離子有抗細菌效果 人工皮膚 (biobrane) 氣墊床