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麻醉止痛/鎮靜安眠/肌肉鬆 
弛劑簡介
加護病房病人常會發生 
2 
焦慮 
失眠 
譫妄 
躁動
痛苦交感 
3 
使用呼吸器的病人 
止痛劑 
鎮靜劑 
活化
4 
他怎麼了? 
痛? 
焦慮? 
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5 
疼痛常見原因 
手術外傷氣管內管抽吸 
侵入性導管癌症骨轉移插管
6 
病人疼痛會怎樣? 
譫妄 
焦慮 
失眠
在進入藥物治療前 
7
藥物選擇需考慮造成原因 
8 
Fentanyl 
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Haloperidol
監測病人避免過度鎮靜 
9 
Verbal rating scale 
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RASS 
Ramsay sedation scale 
CAM ICU 
ICDSC
10 
評估疼痛
11 
大部分的病人都需要藥物治療 
首選:鴉片類止痛藥
12 
最常使用的鴉片類止痛藥 
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甚麼時候選morphine或fentnyl? 
13 
看病人血液動力學穩定嗎?
14 
鴉片類止痛藥的副作用 
呼吸抑制低血壓成癮性與戒斷 
呼吸困難、咳嗽、呼吸器不同步也可以使用此類藥物
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Editor's Notes

  1. 我們都知道使用呼吸器的病人常常因為疼痛或噪動而需要使用到止痛與鎮靜劑。 但因為這些藥物都像是兩面刃一樣,常常一不小心就會使用過頭,所以我們臨床上要非常小心的使用。 並且可能需要使用一些評估表來協助我們判斷藥物使用的劑量。 例如:疼痛評估表,鎮靜評估表等
  2. 首先我們先來猜猜看這個小朋友怎麼了? 是肚子餓? 想媽媽? 尿褲子? 心情不好? 奶嘴掉了? 老實說 我們在這邊猜老半天也不會有答案 因為他還不會說話 也問不出一個所以然來 其實加護病房的病人 意識清楚的人真的是少之又少 就算他意識清楚也很有可能都被我們麻暈了 重點再於說 其實臨床上我們很難去分辨病人是痛?是躁動?還是精神病? 但事實上 在ICU中的病人常常會覺得痛 大家可以跟我說 什麼情況病人可能會痛? 大家可以說說看嗎?
  3. 大家說的都很好, 沒錯 疼痛常見的原因包括 外科常見的 手術、外傷、內科常見的插管、做suction的動作、chest tube或是pig tail一些侵入性的導管 也有些cancer bone meta的病人當然也會疼痛 那你會問我,痛又怎樣? 你可以想想看,大家一定都有疼痛的經驗, 痛的時候,你會怎麼樣? 心情不好? 大呼小叫? 睡不著等? 沒錯,我們來看下一張slide
  4. 病人會焦慮,動來動去的,因為它就是不舒服阿 失眠,痛到睡不著 甚至會出現譫妄的情況,整個病人會很不穩定。 那再請問大家這樣的情況,會對病人的呼吸器有什麼影響呢? 這個就要請大家跟我分享一下? 會有什麼缺點? 呼吸器不配合 會造成病人心理不舒服,易做出拔管的傷害行為 會引發生理上如組織及心肌耗氧,及增加感染 睡眠不正常,免疫力降低,蛋白質合成速率降低,呼吸不正常,調溫功能不協調 主要透過神經內分泌及免疫系統來反應 誘發脊髓反射,骨骼肌張力增加,肌肉痙攣,胸廓彈性下降 刺激交感神經,心跳加快,心搏出量增加 ACTH, Cortisol, Aldosterone 等Stress hormone 分泌增加,造成代謝增加,肝糖分解,血糖升高,脂肪及蛋白質分解,持續異化代謝 ADH, Renin 增加, 造成水腫 沒錯,這些情況對病人的outcome都不好, 而且病人本來就不應該到ICU來治療,還因為我們許多的處置讓她覺得疼痛及不舒服 所以我們應該要讓她們不那麼痛 那有什麼方法呢? 大家可以說說看嗎? 1.一個大家每天都會看x-ray endo的位置,再 the main carina以上2公分的適當位置 2.將床稍微搖起來至半直立的情況,對於下背疼痛和有chest tube的病人也可以減輕一些疼痛 但是
  5. 而且首選就是鴉片類止痛藥
  6. 所謂藥即是毒,你用上去雖然讓病人沒那麼喘 但他還是有副作用 包括: 呼吸抑制 等 對於所有住進加護病房的病患,在處於危急狀態下,給予適當的止痛劑,不僅對病人心理有鎮靜效果,對生理上因壓力而產生的病理變化也有紓解的功效。嚴重危急的病患,臨床上常會選擇opioid類的藥物如;morphine﹑fentany等做為第一線止痛藥物的選擇。    opioid類藥物主要副作用為呼吸抑制及低血壓,其他包括鎮靜、噁心、嘔吐、幻覺、便秘等。但這類藥物另有一少見的副作用:可能會引起病人吐氣時腹肌用力而與呼吸器拮抗的現象,使呼吸器不斷出現警示聲,當病人出現此類反應時醫師可能會用更大量的opioid或鎮靜藥物試圖緩解此情形,但如此一來,反而加重症狀進而延長呼吸器脫離的時間。本單位有一使用opioid後曾出現這類的副作用,以下為個案簡介:   個案為一壞死性筋膜炎術後的病人,因為術後傷口疼痛,故醫囑給予morphine﹑fentany使用。用藥後病人出現吐氣用力、吐氣時間延長>15秒(合併腹部肌肉彊硬),tital volume忽大忽小(100ml~1500ml)、呼吸速率減慢甚至暫停,因持續與呼吸器拮抗而出現缺氣情形,上述症狀在使用tracrium後立刻獲得緩解。但如何解釋使用opioid後病人出現與呼吸器拮抗現象呢?  正常意識清醒的人躺著時吸氣為主動,吐氣為被動,吸氣激發時會抑制吐氣發生,但在麻醉狀態、缺氧及運動時吐氣會變成主動且合併腹肌用力。回顧文獻發現,opioid會抑制吸氣並加重吐氧時腹肌用力情形,進而使吐氣時間拉長,每分鐘換氣量減少;如此一來體內CO2濃度上升後反而刺激呼吸中樞,而增加腹肌吐氣用力的程度,同時吐氧期腹部肌肉彊硬讓呼吸系統順應性下降使呼吸器供氣困難,在少數病人可能會嚴重到呼吸器打氣打不進去的現象,加重缺氧症狀。臨床上遇此狀況,在排除呼吸管道阻塞之可能後可以給muscle relaxant使腹肌放鬆或注射Naloxone(鴉片類藥物解毒劑),做鑑別診斷並避免病人再使用opioid類藥物。