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Aminoglycoside的TDM
Gentamicin, amikacin
加護病房查房日誌
1
劑量基本原則
起始劑量: 依據給藥方式,適應症,體重和腎功能
劑量調整: 依據血中濃度,波峰(療效),波谷(毒性)
輸注時間: 傳統(30分鐘),一天一次(1小時)
2
要選用那種體重來計算劑量
3
Average weight
Underweight
Obese
Total body weight 小於idea body weight
用TBW算劑量
Total body weight > 1.25倍的idea body weight
用Dosing weight=IBW +(0.4 x (TBW-IBW)
1-1.25倍的idea body weight用IBW算劑量
腎功能評估
• Creatinine clearance estimation
▫ Cockcroft-Gault formula
▫ CLcr= ((140 - Age) / (Scr)) * (Weight / 72)
▫ 女性要再乘以0.8
• 前提是血清中肌酐酸必須要穩定
• 疾病影響
▫ 嚴重肝疾病,營養不良或肌肉缺乏
4
監測毒性
• 腎毒性
▫ 監測血清中肌酐酸(serum creatinine)
▫ 基礎值,使用後一到三天
• 耳毒性
▫ 若病人有類似聽力損傷的症狀或先前曾發生過類似
的情況
▫ 應該要進行聽力檢查
5
傳統型和延長間隔給藥方法
•低劑量,一天多次給藥傳統型
•高劑量,一天只給一次延長間隔
6
延長間隔給藥
• 和傳統型給藥相比,效果類似,但有些優點
▫ 腎毒性較低,但從動物研究發現
▫ 容易給藥和監測濃度
▫ 減少給藥和監測濃度的費用
• 基於得藥物動力學原理
▫ Post-antibiotic effect
▫ Concentration dependent killing
7
要選用那種給法呢?
• 延長給藥間隔
▫ 較常用於葛蘭式陰性好氧菌的中重度感染
 免疫正常,未懷孕成人和大於3個月小孩
 泌尿道感染
 腹腔內感染
 呼吸道感染
 軟組織感染
 菌血症
 女性生產後子宮內膜炎
 惡性腫瘤伴隨發燒性嗜中性白血球低下
8
比較不建議用延長間隔的病人
• 燙傷
• 腹水
• 懷孕女性
• 肌酐酸清除<40 ml/min(包括洗腎)或大於120
ml/min
9
血中濃度監測
• 監測濃度可以確保療效和避免毒性,但針對使用
小於一天的預防感染病人,不須常規監測
• 監測時間點
▫ 3-5個半衰期,約起始劑量或修改劑量後2-3個劑量
後
▫ 波谷濃度: 給藥前30分鐘,波峰濃度:輸注結束後約
30-45分鐘,肌肉注射後約60分鐘
10
Gentamicin目標濃度
11
臨床情況 波峰 波谷
嚴重感染 6-8 mg/L 0.5-1 mg/L
危及生命感染 8-10 mg/L 1-2 mg/L
泌尿道感染 4-6 mg/L
加成效果於葛蘭氏陽性菌 3-5 mg/L
美國胸腔科協會建議 肺炎病人< 1
mg/L
劑量或頻率調整
• 劑量調整25%,但頻率不變,則波峰和
波谷皆會改變25%劑量
• 頻率改變但劑量不變,波峰和波谷改變
的會不成比例頻率
• 腎功能改變時,治療7-10天時需一星期
測一次監測頻率
12
Gentamicin和tobramycin的延長給藥
• 不需要起始劑量
• 一開始給5-7 mg/kg
• 目標濃度
▫ 波峰: 15-20 mg/L
▫ 波谷: < 1 mg/L
13
Amikacin於成人的給藥
• 傳統給藥
▫ 波峰: 20-30 mg/L,波谷: < 8 mg/L
▫ 高波峰濃度: > 40 mg/L: 建議用於嚴重,致命性感染,
如:院內感染肺炎
▫ 傳統給藥劑量:
 起始劑量7.5 mg/kg,維持劑量15 mg/kg/day,在正常
腎功能分成2-3次給藥
 需依腎功能調整劑量
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14
感恩聆聽
15

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