Ο Γαστρεντερολόγος Δρ. Χρήστος Ζαβός αναλύει τη χρόνια γαστρίτιδα στα πλαίσια του 37ου Πανελλήνιου Συνεδρίου Γαστρεντερολογίας 2017.

1. Χρόνια γαστρίτιδα
Χρήστος Ζαβός
Γαστρεντερολόγος – Διδάκτωρ Α.Π.Θ.
37ο
Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας
Θεσσαλονίκη 5-7 Οκτωβρίου 2017

2. Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες:
Καμία

3. • Διαφέρει μεταξύ ασθενών, κλινικών, ενδοσκόπων και παθ/ανατόμων
• Ομάδα συμπτωμάτων
• Ενδοσκοπικά ευρήματα
• Ιστολογική φλεγμονή
• Ατελής συσχέτιση μεταξύ των ανωτέρω ευρημάτων
• Απαιτείται συνδυασμός
• Γαστρίτιδα: Συνήθως απότοκος λοιμώδους, εκφυλιστικής ή αυτοάνοσης
διεργασίας. Δευτερευόντως φαρμακευτικής αιτιολογίας ή ως αντίδραση
υπερευαισθησίας
• Γαστροπάθεια: Συνήθως απότοκος ενδογενών ή εξωγενών ερεθιστικών
παραγόντων (χολή, αλκοόλ, ΜΣΑΦ, ασπιρίνη), αλλά και δευτεροπαθής
από ισχαιμία, σωματικό στρες ή χρόνια συμφόρηση
Έννοια χρόνιας γαστρίτιδας

4. Είδος γαστρίτιδας Αίτιο Συνώνυμα
Μη ατροφική H. pylori
Άλλα αίτια?
Επιφανειακή
Διάχυτη γαστρίτιδα άντρου
Χρόνια γαστρίτιδα άντρου
Διάμεση
Υπερεκκριτική
Τύπου Β
Ατροφική
Αυτοάνοση Αυτοανοσία Τύπου A
Διάχυτη γαστρίτιδα
σώματος
Σχετιζόμενη με κακοήθη
αναιμία
Πολυεστιακή H. pylori Τύπου B, Τύπου AΒ
Διατροφή Περιβαλλοντική
Περιβαλλοντικοί παράγοντες Μεταπλαστική
Εκφυλιστική Υπερηλίκων Λόγω διαταραχών της
μικροαγγείωσης στομάχου
Ταξινόμηση γαστρίτιδας / γαστροπάθειας

5. Ειδικές μορφές
Χημική Χημικός ερεθισμός Αντιδραστική
Χολή Παλινδρόμηση
ΜΣΑΦ ΜΣΑΦ
Άλλοι παράγοντες Τύπου C
Μετακτινική Μετακτινικές βλάβες
Λεμφοκυτταρική Ιδιοπαθής / Αυτοάνοσοι
μηχανισμοί
Varioliform
Γλουτένη Σχετιζόμενη με κοιλιοκάκη
Φάρμακα (ticlopidine)
H. pylori
Κοκκιωματώδης Crohn's
Σαρκοείδωση
Κοκκιωμάτωση με
αγγειίτιδες
Ξένες ουσίες
Ιδιοπαθής Μεμονωμ. κοκκιωματώδης
Ηωσινοφιλική Τροφική ευαισθησία Αλλεργική
Άλλες αλλεργίες
Άλλα αίτια λοιμώδους
γαστρίτιδας
Βακτήρια (πλην H. pylori) Φλεγμονώδης
Ιοί
Μύκητες
Παράσιτα

6. EMAG, environmental metaplastic atrophic gastritis
AMAG, autoimmune metaplastic atrophic gastritis

7. • Η «Γαστρίτιδα» περιγράφει γαστρικό βλεννογόνο με βλάβες
• Απαιτούνται βιοψίες για τη διάκριση μεταξύ: γαστρίτιδας, γαστροπάθειας,
οξείας έναντι και χρόνιας νόσου
Στην κλινική πράξη…

8. H. pylori: Ο συνήθης αιτιολογικός παράγοντας!

9. Ενδοσκοπική εικόνα H. pylori χρόνιας γαστρίτιδας

10. CT: πάχυνση γαστρικού τοιχώματος

11. Η. pylori σχετιζόμενο MALT λέμφωμα

12. Μοντέλο ανάπτυξης γαστρικού Ca (Correa)

13. H. pylori στην επιφάνεια γαστρικού βλεννογόνου

14. • Ορολογική (αντισώματα)
• Αντιγόνο κοπράνων
• UBT
• CLO test
• Ιστολογική εξέταση
Διαγνωστικές μέθοδοι H. pylori λοίμωξης
Giemsa Ανοσο
• Χρώσεις για H. pylori:
• H&E, Giemsa, Warthin-Starry, Alcian-
blue, Ανοσοϊστοχημεία
• Χρώσεις για ΕΜ:
• PAS-AB / HID-AB

15. Τι απαιτείται να απαντήσει ο
Παθολογοανατόμος;
1. Υπάρχουν στοιχεία χρόνιας γαστρίτιδας;
Λεμφοκυτταρική και πλασματοκυτταρική φλεγμονώδης αντίδραση
υποδεικνύει χρόνια γαστρίτιδα
1. Υπάρχουν ουδετερόφιλα στο βλεννογόνο;
Η παρουσία τους υποδεικνύει ενεργό γαστρίτιδα
1. Υπάρχει H. pylori;
2. Υπάρχει ατροφία των αδένων; Υπάρχει ΕΜ;
3. Ποια η τοπογραφία των αλλοιώσεων (κυρίως στον οξυντικό
βλεννογόνο σώματος και θόλου, κυρίως στο άντρο, ή αφορά
αμφότερες τις περιοχές);
4. Υπάρχουν άλλα ειδικά χαρακτηριστικά, όπως κοκκιώματα,
υπερπλασία βοθρίων (foveolar hyperplasia) ή έγκλειστα ιών;
5. Τι πρόσθετες τεχνικές ενδείκνυνται, και ποια είναι τα
αποτελέσματα τους;

16. • Λεμφοκύτταρα
• Πλασματοκύτταρα
• Διάσπαρτα μακροφάγα
• Ηωσινόφιλα (συχνά)
• Λεμφοειδή θυλάκια (συσσωματώματα λεμφοκυττάρων και λεμφοειδών
κυττάρων): ανοσιακή απόκριση έναντι του H. pylori
• Συνήθως δεν ανευρίσκονται σε άλλες γαστρίτιδες
• Σχετίζονται με πρωτοπαθές ΜΑLΤ γαστρικό λέμφωμα
Χρόνια H. pylori φλεγμονή – Ιστολογία

17. Σύστημα βαθμολόγησης Sydney
Χαρακτηριστικό Ορισμός Οδηγίες
βαθμολόγησης
Χρόνια φλεγμονή Αυξημένα λεμφοκύτταρα και
πλασματοκύτταρα στο χόριο
Ήπια, μέτρια ή έντονη
πυκνότητα
Ενεργότητα Ουδετερόφιλα στο χόριο ή το
επιθήλιο
<1/3 βοθρίων = ήπια
1/3 – 2/3 = μέτρια
> 2/3 = έντονη
Ατροφία Απώλεια εξειδικευμένων
αδένων άντρου ή σώματος
Ήπια, μέτρια ή σοβαρή
απώλεια
ΕΜ ΕΜ του επιθηλίου <1/3 βλεννογόνου = ήπια
1/3 – 2/3 = μέτρια
> 2/3 = σοβαρή
H. pylori Πυκνότητα Η. pylori < 1/3 βλεννογόνου = ήπια
ενδιάμεση, συνεχείς
αθροίσεις = έντονη

18. Ιστολογική ταξινόμηση γαστρίτιδας: OLGA (0-IV)
Operative Link on Gastritis Assessment

19. Ιστολογική ταξινόμηση ΕΜ: OLGIM (0-IV)
Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment

20. • 14-34% των ασθενών με H. pylori vs. 9% σε μάρτυρες
• 47% σε ηλικίες >80, 5% σε ηλικίες <40
• 29,2% των ασθενών με μη ελκωτική δυσπεψία
• 55,2% των ασθενών με πεπτικό έλκος
• 100% των ασθενών με εντερικού τύπου Ca στομάχου
• Υψηλότερα ποσοστά σε α’ βαθμού συγγενείς με γαστρικό Ca
• Κάπνισμα >20 τσιγάρα/ημέρα: Αυξάνει τη συχνότητα ΕΜ
ΕΜ

21. ΕΜ: Σημείο μη αναστρέψιμο!
Rokkas T, et al. Helicobacter 2007;12 Suppl 2:32-8.

22. • Σε ασθενείς με ΕΜ, η εκρίζωση του H. pylori επιβράδυνε την εξέλιξή της
[OR 0.48 (95% CI: 0.32-0.74)] σε βάθος χρόνου 5ετίας
ΕΜ: Απαιτεί εκρίζωση του H. pylori!
Leung WK, et al.
Gut 2004;53:1244-9.

23. • Πρόοδος από ΕΜ  γαστρικό Ca: 0,25-42% εντός 5ετίας
• Πιθανοί παράγοντες κινδύνου:
• Άρρεν φύλο
• Προχωρημένη ηλικία
• Κάπνισμα
• Κατανάλωση παστών / συντηρημένων τροφών
• Πόσιμο ύδωρ
• H. pylori
• Οικογενειακό ιστορικό γαστρικού Ca
• OLGA / OLGIM
• Ατελής ΕΜ (τύπου ΙΙ και ΙΙΙ)
• Πεψινογόνο Ι, ΙΙ
• IL-1RN και IL-1B
ΕΜ και γαστρικός Ca
Pittayanon R, et al. Aliment Pharmacol Ther
2017 (in press)

24. ΕΜ: Πλήρης (λεπτού) – Ατελής (παχέος)
ΠλήρηςΠλήρης
ΑτελήςΑτελής

25. • Ευρωπαϊκές Γαστρεντερολογικές Εταιρείες: Συνιστούν παρακολούθηση
σε ασθενείς με εκτεταμένη / σοβαρή ατροφία±ΕΜ, ανεξαρτήτως
υποτύπου (ατελούς, πλήρους ΕΜ) ανά 3 έτη (Evidence level 4,
recommendation grade D)
• ACG: Παρακολούθηση ανά 1 έτος σε ασθενείς με:
• εκτεταμένη / σοβαρή ΕΜ ανεξαρτήτως υποτύπου (Εκτεταμένη ΕΜ:
τουλάχιστον σε 2 δείγματα ή μέτρια ή σοβαρή ΕΜ σε 1 δείγμα)
• ατελή ΕΜ ανεξαρτήτως έκτασης / βαρύτητας
• εκτεταμένη ατροφία (Πεψινογόνο Ι <70 μg/L and Πεψινογόνο I/II <3)
Παρακολούθηση ασθενών με ατροφία / ΕΜ
Dinis-Ribeiro M, et al. Endoscopy 2012;44:74-94.
Correa P, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:493-8.

26. • Κληρονομικός τύπος γαστρίτιδας: σχετίζεται με ανοσιακή απόκριση του
οξυντικού βλεννογόνου έναντι τοιχωματικών κυττάρων και ενδογενούς
παράγοντα
• Σχετίζεται με απλότυπους HLA B-8 και DR-3
• Αντισώματα έναντι της Η+
-K+
ATPάσης στα τοιχωματικά κύτταρα
• Προσβάλλει κυρίως γυναίκες και σχετίζεται με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα
• Αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθους αναιμίας, λόγω
ανεπάρκειας βιταμίνης Β12
• Δυνατόν να συνυπάρχουν υπεργαστριναιμία και μειωμένο πεψινογόνο Ι
Αυτοάνοση μεταπλαστική ατροφική γαστρίτιδα
(AMAG)
Park JY, et al. Gastrointest Endosc 2013;77:284-92.

27. Μηνύματα (1)
• Η έννοια της χρόνιας γαστρίτιδας διαφέρει μεταξύ των ασθενών,
κλινικών, ενδοσκόπων, παθολογοανατόμων και απαιτείται συνδυασμός
• Η H. pylori λοίμωξη αποτελεί τον συνήθη παράγοντα στην πρόκληση
χρόνιας γαστρίτιδας (μη ατροφικής ή ατροφικής)
• Η διάγνωση της H. pylori λοίμωξης δυνατόν να γίνει με μη επεμβατικές
μεθόδους σε ασθενείς <40 ετών που έχουν χαμηλό επιπολασμό
ατροφίας ή EM
• Σε ασθενείς >45 ετών να γίνεται ενδοσκόπηση με λήψη βιοψιών από
άντρο, σώμα, γωνιαία εντομή και θόλο για εντοπισμό ΕΜ, που αποτελεί
σημείο μη αναστρέψιμο με δυνητική εξέλιξη κατά Correa
• Η H. pylori λοίμωξη απαιτεί εκρίζωση και μετά την ανεύρεση EM για
επιβράδυνση της εξέλιξής της

28. Μηνύματα (2)
• Απαιτείται καλή συνεργασία γαστρεντερολόγου-παθολογοανατόμου για
την ανίχνευση του H. pylori με κατάλληλες χρώσεις και καταγραφή της
έκτασης / βαρύτητας της ατροφίας / ΕΜ
• Συνιστάται εφαρμογή του συστήματος βαθμολόγησης της ατροφίας
κατά OLGA και της EM κατά OLGIM
• Μετά τη διάγνωση της ΕΜ: παρακολούθηση της πορείας της με
ενδοσκόπηση και πολλαπλές βιοψίες ανά 2-3 έτη σε ασθενείς με
εκτεταμένη / σοβαρή ατροφία±ΕΜ, ανεξαρτήτως υποτύπου (ατελούς ή
πλήρους ΕΜ)