Tips and tricks στη διάγνωση του οισοφάγου Barrett - 39ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, Αλεξανδρούπολη 2019. Δρ. Χρήστος Ζαβός, Γαστρεντερολόγος, http://peptiko.gr

1. “Tips and tricks”
στη διάγνωση του
οισοφάγου Barrett
Χρήστος Ζαβός
Γαστρεντερολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.

2. Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία

3. • Σίγουρα όχι όλος ο γενικός πληθυσμός με ΓΟΠΝ
Ποιοι θα πρέπει να ελέγχονται για Barrett
AGA position statement. Gastroenterology 2011;140:1084

4. • Ενδοσκοπικώς: Παρουσία κυλινδρικού επιθηλίου στον
άπω οισοφάγο ≥1 cm
• Ιστολογικώς: Παρουσία εντερικής μεταπλασίας με
καλυκοειδή κύτταρα
• Παρουσία γαστρικού επιθηλίου (της καρδίας) στον
οισοφάγο ενδεχομένως να προδιαθέτει σε καρκίνο και
θα μπορούσαν να χαρακτηρισθούν ως «Barrett»
Διαγνωστικά κριτήρια
AGA position statement. Gastroenterology 2011;140:1084

6. • Θα πρέπει να αναγνωρισθούν z-line και ΓΟΣ (νοητή
γραμμή, το εγγύτερο σημείο του στομάχου)
• ≥1 cm + εντερική μεταπλασία  Barrett
Ενδοσκοπικά ευρήματα

7. Προσοχή στην υπέρμετρη εμφύσηση αέρα!

8. • Μακρύς: ≥3 cm (απόσταση μεταξύ z-line και ΓΟΣ)
• Βραχύς: <3 cm
• Εντερική μεταπλασία στη ΓΟΣ (και όχι Barrett): Όταν
συμπίπτει η z-line με την ΓΟΣ
Μήκος Barrett

9. Ακανόνιστη z-line
(10-15% των ενδοσκοπήσεων)

10. 1. Ποικίλη μορφή των περιοχών Barrett
2. Παρουσία διαφραγματοκήλης
3. Μη ιστολογική επιβεβαίωση παρουσίας εντερικής
μεταπλασίας στις περιοχές που ανευρέθηκαν
ενδοσκοπικώς
• PPV ενδοσκόπησης για εντερική μεταπλασία: 34%
• Σωστή ενδοσκοπική διάγνωση πιο πιθανή σε ασθενείς με
μακρύ Barrett
Προβλήματα ορισμού μήκους

11. Οδηγά σημεία Barrett - διαφραγματοκήλης

12. Έκταση Barrett (Ταξινόμηση Πράγας)

13. Παράδειγμα μέτρησης έκτασης Barrett

14. • Ο κίνδυνος νεοπλασίας σχετίζεται με την έκταση Barrett
• Οι ασθενείς με μακρύ οισοφάγο Barrett έχουν 2-15x
>κίνδυνο Ca σε σχέση με τον βραχύ
• Εντούτοις, οι Αμερικανικές Εταιρείες Γαστρεντερολογίας
δεν συνιστούν διάκριση στο follow up ανάλογα με την
έκταση
Γιατί είναι σημαντική η έκταση του Barrett
Hirota WK, et al. Gastroenterology 1999;116:277.
Weston AP, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:407.
Rudolph RE, et al. Ann Intern Med 2000;132:612.

15. • Βιοψίες ανά 1-2 cm από
τα 4 τεταρτημόρια όπου
ανευρίσκονται
ενδοσκοπικές αλλοιώσεις
• Βιοψίες από οποιαδήποτε
ορατή μικροσκοπική
βλάβη (ξεχωριστά από τις
συμβατικές βιοψίες)
• Επόμενος έλεγχος
• (-) Δυσπλασία: 3-5 έτη
• ΧΒΔ: 1 έτος
Πρωτόκολλο λήψης βιοψιών Seattle

16. Ταξινόμηση Βιέννης
Στάδιο Διάγνωση
1 Αρνητική για δυσπλασία
2 Απροσδιόριστη για δυσπλασία (Indefinite for dysplasia)
3
Βλεννογονική χαμηλού βαθμού δυσπλασία
Χαμηλού βαθμού αδένωμα
Χαμηλού βαθμού δυσπλασία
4
4.1
4.2
4.3
4.4
Βλεννογονική υψηλού βαθμού δυσπλασία
Υψηλού βαθμού αδένωμα/δυσπλασία
Μη διηθητικό καρκίνωμα (in situ)
Ύποπτο διηθητικό καρκίνωμα
Ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα
5 Υποβλεννογόνια διήθηση καρκινώματος

17. ΧΒΔ: σημαντικότερος παράγων κινδύνου
• Σε 1638 ασθενείς (PALGA) με ΟΒ και ΧΒΔ παράγοντες κινδύνου για
την πρόοδο σε ΥΒΔ και ΟΑ αποτελούν:
a. H ηλικία κατά τη διάγνωση (HR: 1.03, 95%CI 1.02-1.04)
b. Ο συνολικός αριθμός ΧΒΔ κατά την ενδοσκοπική
παρακολούθηση με βιοψίες (HR 1.16, 95%CI 1.09-1.23)
c. H λήψη βιοψιών σε Πανεπιστημιακό έναντι μη Πανεπιστημιακού
νοσοκομείου (HR 1.85, 95%CI 1.21-2.85)
d. Oι άνδρες έχουν τάση μεγαλύτερης προόδου ΧΒΔ σε σχέση με
τις γυναίκες (HR 1.33, 95%CI 0.97-1.82)
e. H έκφραση p53 δεν βρέθηκε να σχετίζεται με αυξημένη πρόοδο
της ΧΒΔ
Zavos C, et al. Gut 2012;61(Suppl 3):A436

18. Νεότερες ενδοσκοπικές τεχνικές
• Μεγεθυντική ενδοσκόπηση
• Χρωμοενδοσκόπηση
• Οπτική τομογραφία συνοχής (optical coherence tomography)
• Ενδοσκόπηση περιορισμένου φάσματος (NBI)
• Ενδοσκόπηση αυτοφθορισμού (autofluorescence imaging, AFI)
• Confocal laser endomicroscopy
Όχι μέθοδοι ρουτίνας στην κλινική πράξη

19. HRE – AFI – NBI

20. AFI ψευδώς θετική βλάβη

21. Ενδοσκοπική τριφασική απεικόνιση
(endoscopic tri-modal imaging, ETMI)
• Διαθέσιμο εμπορικά
• Ενσωματώνει HRE, AFI, και NBI
• Lucera, Olympus, Tokyo, Japan
• Αρχική πολυκεντρική μελέτη χωρίς μάρτυρες:
• Το ETMI αύξησε την ανίχνευση ΥΒΔ και πρώιμου
καρκινώματος από 53 σε 90%
Curvers WL, et al. Gut 2008;57:167-72

22. ΕΤΜΙ
• Προς το παρόν δεν δύναται να αντικαταστήσει τη χρήση
πρωτοκόλλων πολλαπλών τυχαίων βιοψιών σε ότι
αφορά τη διάγνωση πρώιμης νεοπλασίας στους
ασθενείς με ΟΒ

23. ΝΒΙ
• Μετανάλυση 8 μελετών (446 ασθενείς / 2194 αλλοιώσεις)
• Ανίχνευση επιθηλίου Barrett
• ευαισθησία 95%
• ειδικότητα 65%
• Ανίχνευση ΥΒΔ
• ευαισθησία 96%
• ειδικότητα 94%
Χρήσιμη για ανίχνευση ασθενών με ΟΒ και ΥΒΔ
Mannath J, et al. Endoscopy 2010;42:351-9

25. Confocal – Άνω τμήμα βλεννογόνου

26. Confocal – Barrett-σχετιζόμενη νεοπλασία

27. Εναλλακτικές μέθοδοι screening για Barrett
Falk GW. Am J Gastroenterol 2019;114:64-70.

28. Michigan Barrett’s esophagus pREdiction
Tool (M-BERET)

29. Cyto-Sponge +
Trefoil factor 3
• Ευαισθησία 79.9%
• Ειδικότητα 92.4%

30. • Έλεγχος ομάδων υψηλού κινδύνου
• Ενδοσκοπική και ιστολογική επιβεβαίωση
• Ενδοσκοπικά:
• Αναγνώριση οδηγών σημείων χωρίς υπέρμετρη
εμφύσηση αέρα
• Μέτρηση έκτασης με την ταξινόμηση της Πράγας
• Ιστολογικά:
• Βιοψίες σύμφωνα με το πρωτόκολλο Seattle
• Αναζήτηση δυσπλασίας
Μηνύματα για το σπίτι