Download to read offline
Uploaded byChristos Zavos, MD, PhD, FEBGH
Διάγνωση και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ
Διάγνωση και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (νόσος του Crohn και ελκώδης κολίτιδα). Η διάλεξη του Γαστρεντερολόγου Δρ. Χρήστου Ζαβού στο 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου, Πόρτο Χέλι, Αργολίδα (Ιούνιος 2019).
Διάγνωση και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ
- 2. Σύγκρουση συμφερόντων μεχορηγούς εταιρείες: Καμία
- 3. Εισαγωγή • Οι ασθενείςμε ΙΦΝΕ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο απώλειας οστικής μάζας (20-50%) • Παράγοντες: • Χρόνια φλεγμονή • Δυσαπορρόφηση (ανεπάρκεια θρεπτικών συστατικών) • Επίδραση φαρμάκων, κυρίως κορτικοστεροειδών • Εκτεταμένη φλεγμονή λεπτού εντέρου ή εκτομή • Ηλικία • Κάπνισμα • Μειωμένη φυσική άσκηση Kornbluth, et.al.,Abstract #S1390, DDW 2004
- 4. Υγιές έναντι οστεοπορωτικούοστού 52 ετών θήλυ 84 ετών θήλυ (με κάταγμα σπονδύλου) Borah et al, The Anatomical Record, 265:101-110, 2001
- 5. Συχνότητα καταγμάτων στιςΙΦΝΕ* *Population-based data. CI=confidence interval. Bernstein C, et al. Ann Intern Med. 2000;133:795-799. IncidenceRateRatio(95%CI) 0.8 1.6 0.4 1.2 0.0 2.0 Είδος κατάγματος Hip Spine Wrist/Forearm Rib Σύνολο 40% μεγαλύτερη από το γενικό πληθυσμό 0.6 1.4 0.2 1.0 1.8
- 6. Σιωπηρά κατάγματα σεασθενείς με ΙΦΝΕ: Ακτινογραφική μελέτη Ασθενείς με οστεοπενία/οστεοπόρωση • Κατάγματα ΣΣΚατάγματα ΣΣ διαλάθουν σεδιαλάθουν σε ασθενείς με ΙΦΝΕασθενείς με ΙΦΝΕ και οστεοπόρωσηκαι οστεοπόρωση Vertebral Fracture Klaus J, et al. Gut. 2002;51:654-658. PercentofPatients 0 Clinically SilentPainful 100 20 40 70 90 10 30 50 80 60
- 8. Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή Σεπόσο χρόνο θεραπείας εμφανίζεται • Σε πειραματόζωα σε 7 ημέρες Weinstein et al J Clin Invest 1998,274-282. • Στους ανθρώπους τους πρώτους 3-6 μήνες της θεραπείας η οστική απώλεια >12%. Στη συνέχεια ετήσια απώλεια 2- 5%. Manolagas S. J. Bone Min Res 1999,1061-1066
- 9. Οφείλεται η απώλειαοστικής πυκνότητας στην ν. Crohn αποκλειστικά στα κορτικοειδή? • 14% των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης παρατηρούνται σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν κορτικοστεροειδή (1) • Συμπτώματα >6 μήνες σχετίζονται με ελαττωμένη οστική πυκνότητα (2) • Νοσοεξαρτώμενη απώλεια οστικής πυκνότητας στην ν. Crohn 1. Stockbrugger RW, et al.: Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(8): 1519-27. 2. Ghosh, S., S. Cowen, et al. (1994). "Gastroenterology 107(4): 1031-9.
- 10. Μεγαλύτερη απώλεια οστικήςπυκνότητας σε ασθενείς με μετρίου ή σοβαρού βαθμού ενεργότητας ν. Crohn Paganelli M et al., Inflammatory Bowel Dis 2007
- 11. Επίπεδα 1,25(OH)2-D3 σχετίζονταιαρνητικά με την οστική πυκνότητα ανεξαρτήτως της χορήγησης κορτικοστεροειδών -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 LumbarZscore 0 25 50 75 100 125 High Steroid useHigh Steroid use r= –0.405r= –0.405 p=0.004p=0.004 Low Steroid useLow Steroid use r= –0.429r= –0.429 p=0.397p=0.397 1,25 (OH)2-D3 (pg/mL) Abreu, M. T., et al. (2004). Gut 53(8): 1129-36.
- 12. Η οστική πυκνότητααυξάνεται με θεραπεία συντήρησης με infliximab Bernstein, M. et al. Am J Gastroenterol 2005;100 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 Femoral trochanter Femoral neck Lumbar spine ChangeinBMDfromBaseline(%)
- 13. Bernstein C etal. Gastroenterology 2003;124:795-841 Συστάσεις AGA για μέτρηση οστικής πυκνότητας Κάθε ασθενής με ΙΦΝΕ: • Παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών • (>3mo συνεχή ή κατά περιόδους χρήση) • Μικρό τραύμα, «fragility» κάταγμα • Εμμηνόπαυση ή άνδρες >50 • Υπογοναδισμός Fragility: κάταγμα εκ πτώσεως από ύψος ίσο ή χαμηλότερο του αναστήματοςFragility: κάταγμα εκ πτώσεως από ύψος ίσο ή χαμηλότερο του αναστήματος
- 14. Απεικονιστικές μέθοδοι Απορροφησιομετρία ακτίνωνΧ διπλής ενέργειας (DXA)
- 15. Τ-score από +1έως –1 φυσιολογική Τ-score από –1 έως –2,5 οστεοπενία Τ-score < –2,5 οστεοπόρωση Τ-score < –2,5 και κάταγμα σοβαρή οστεοπόρωση T-score:T-score: το πόσο υψηλότερη ή χαμηλότερη είναι η οστική πυκνότητατο πόσο υψηλότερη ή χαμηλότερη είναι η οστική πυκνότητα από την πυκνότητα οστού ενός υγιούς 30χρονου ενήλικα του ίδιου φύλουαπό την πυκνότητα οστού ενός υγιούς 30χρονου ενήλικα του ίδιου φύλου Οστική πυκνότητα Z-score:Z-score: η οστική πυκνότητα του ασθενούς συγκρινόμενη με εκείνη ενόςη οστική πυκνότητα του ασθενούς συγκρινόμενη με εκείνη ενός μέσου ανθρώπου με τη δική του ηλικία και σωματότυπο (μέσου ανθρώπου με τη δική του ηλικία και σωματότυπο (Z-scoreZ-score >> -2-2,0,0:: κ.φ.)κ.φ.)
- 16. Μελέτη σε 114ασθενείς με ΙΦΝΕ N. Crohn Ελκώδης κολίτις Φύλο 34 Α : 30 Θ 28 Α : 22 Θ Ηλικία 42,0±15,9 (21-87) 50,8±14,0 (21-78) Διάρκεια νόσου 8,2±7,4 12,0±9,9 Κάπνισμα 34 (53%) 10 (20%) Καφεΐνη (μέτρια χρήση) 41 (64%) 33 (66%) Αλκοόλ (περιοδική/τακτική) 16 (25%) 14 (28%) Άσκηση (καθόλου) 31 (48,4%) 20 (40%) Koutroubakis IE, Zavos C, et al. Ann Gastroenterol 2011;24:41-46.
- 17. Ποιοτική ανάλυση οστικήςπυκνότητας (DXA) N. Crohn Ελκώδης κολίτις Τ-score ΟΜΣΣ <-1,0 (φυσιολογικό) 30 (46,9%) 24 (48%) -1,0 - -2,49 (οστεοπενία) 19 (29,7%) 19 (38%) >-2,5 (οστεοπόρωση) 15 (23,4%) 7 (14%) Τ-score μηριαίο <-1,0 (φυσιολογικό) 23 (35,9%) 22 (44%) -1,0 - -2,49 (οστεοπενία) 32 (50%) 25 (50%) >-2,5 (οστεοπόρωση) 9 (14,1%) 3 (6%) ΣΥΝΟΛΙΚΑ διαταραχή οστικής πυκνότητος (οστεο –πενία /-πόρωση) 45 (70,3%) 32 (64%) Koutroubakis IE, Zavos C, et al. Ann Gastroenterol 2011;24:41-46.
- 18. Παράγοντες κινδύνου Koutroubakis IE,Zavos C, et al. Ann Gastroenterol 2011;24:41-46.
- 20. UC UCCD CD0 WithoutBMD With BMD 5 10 15 20 25 30 x x x x x x 10ετής πιθανότητα μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος σε ασθενείς με ΙΦΝΕ: 0,8% (Terzoudis S, Dig Dis Sci 2013) 10yearprobabilityofamajor osteoporoticfracture Αποτελέσματα
- 21. Εργαστηριακός έλεγχος • Ασβέστιο(και φωσφόρος) αίματος • Συλλογή ούρων 24ώρου για μέτρηση ασβεστίου και φωσφόρου (χαμηλά επίπεδα 24h ούρων σημ. δυσαπορρόφηση Ca, vit D) • TSH • PTH (↑ συνήθως σημ. χαμηλή 25D) • Επίπεδα οιστρογόνων / τεστοστερόνης • 25-υδρόξυ-βιταμίνη D (υπολογισμός αποθεμάτων βιτ D στον οργανισμό) • Εξετάσεις βιοχημικών δεικτών, όπως NTX και CTX
- 22. Θεραπευτική προσέγγιση Adapted fromBernstein CN, Katz S, eds. Osteoporosis & Inflammatory Bowel Disease: a Guide to Diagnosis & Management for the Gastroenterologist. The American College of Gastroenterology; 2002. Εάν ο ασθενής λαμβάνει κορτικοστεροειδή, διφωσφονικά? DXA T-score >-1 T-score -2.5 -1έως T-score -2.5≤ Προληπτικά μέτρα Θεραπεία Προληπτικά μέτρα Ίσως θεραπεία DXAΕπανάληψη 1-2 yσε Προληπτικά μέτρα
- 23. IBD patient: Any of: -Prolongedsteroid use (>3mo consec or recurrent courses) -Low trauma, fragility fracture -Postmenopausal or male age >50 -Hypogonadism DXA T score >-1 Basic Prevention: -Ca/Vit D -exercise -smoking cessation -avoid alcohol -minimize corticosteroids -treat hypogonadism T score -2.5 to -1 Prevention and: -repeat DXA 2 years -Prolonged CS consider BP and DXA 1 year T score <-2.5 Prevention and: -Screen other causes low BMD -Bisphosphonate therapy or -Refer to bone specialist Overt Fracture Regardless of DXA Gastroenterology 2003;124:795-841 AGAΣυστάσεις για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης
- 24. Διφωσφονικά διαθέσιμα στηνΕλλάδα • Αλενδρονάτη • Ιμπανδρονάτη • Ριζεδρονάτη • Ετιδρονάτη • Ζολεδρονικό οξύ
- 25. • Mean (±SEM)percentage change in BMD from baseline to 12 months in theMean (±SEM) percentage change in BMD from baseline to 12 months in the alendronatealendronate andand placeboplacebo - Haderslev et al.,- Haderslev et al., GastroenterologyGastroenterology 20002000 Τα διφωσφονικά (alendronate) είναι αποτελεσματικά στην θεραπεία της οστεοπενίας που σχετίζεται με την ν. Crohn ΟΜΣΣ (L2-L4)ΟΜΣΣ (L2-L4) Κεφαλή μηριαίουΚεφαλή μηριαίου88 66 44 22 00 -2-2 Change(%)Change(%) 00 66 1212 ** ** MonthMonth 88 66 44 22 00 -2-2Change(%)Change(%) 00 66 1212 ** MonthMonth
- 26. Risedronate 35 mg/εβδ.σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΙΦΝΕ Μεταβολή σε BMD - 1 y -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 %ChangeinBMDfrom Baseline Lumbar Spine Trochanter Femoral Neck Placebo Risedronate *p<0.001 vs. placebo +p<0.05 vs. baseline *+*+ *+*+ *+*+ ++ ++ ++ Palomba S et al. OI, 2005; DOI 10.1007/s00198-005-1927-z.
- 27. 34.1% 12.5%* 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Incidence(%) Vertebral Fractures Placebo Risedronate *p<0.05vs. placebo 64% Relative64% Relative Risk ReductionRisk Reduction 21.6% Absolute21.6% Absolute Risk ReductionRisk Reduction 14/4114/41 5/405/40 Palomba S et al. OI, 2005; DOI 10.1007/s00198-005-1927-z. Risedronate 35mg/ .εβδ σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΙΦΝΕ – 1 yΚατάγματα ΣΣ – 1 yΚατάγματα ΣΣ
- 28. Άλλες θεραπείες για οστεοπόρωση…Παραπομπή σε Ενδοκρινολόγο • Zoledronic Acid • 4mg IV over 15 minutes • increase BMD in post-menopausal women for 1 year • Teriparatide (rDNA origin) • very expensive • daily subq injection so avoids gut absorption • Denosumab • Fully human antibody against RANKL (osteoclast differentiation) subq q 3-6mo
- 29. Συμπεράσματα (1) • Συνιστάταιη ελαχιστοποίηση χορήγησης κορτικοστεροειδών: • Χρήση ταχέως μεταβολιζόμενων στεροειδών • Βελτιστοποίηση δοσολογίας μεσαλαμίνης • AZA/6-MP ή MTX • Βιολογικοί παράγοντες • Εφόσον είναι απαραίτητη η χορήγηση κορτικοστεροειδών, πιθανόν να απαιτείται συγχορήγησή τους με διφωσφονικά
- 30. Συμπεράσματα (2) • Ενήλικες<50 ετών χρειάζονται στη διατροφή τους 1000 mg (1 g) ασβεστίου και 400-800 IU βιτ D καθημερινά, ενώ ενήλικες >50 ετών χρειάζονται αντιστοίχως, 1200 mg ασβεστίου και 1000 IU βιταμίνης D καθημερινά • Σωματική άσκηση • Διακοπή καπνίσματος • Αποφυγή αλκοόλ • Θεραπεία υπογοναδισμού
Editor's Notes
- #2 Geen tekst: alleen laten zien
- #5 These are 3-D micro-CT images of biopsies of vertebrae from human cadavers. The image on the left is a vertebra from a woman who died at 52 without osteoporosis. The image on the right comes from a 84 year old woman who died with osteoporosis (and a prevalent vertebral fracture). Comparing the two, there is obviously a considerable loss of bone mass in the 84 year old women with osteoporosis (image on the right). In addition, however, we can also see differences in how the bone is oriented and interconnected. There is still a sense of maintenance of the vertically oriented bone in the osteoporotic vertebra (right image), but there are considerably fewer horizontal cross-struts connecting the vertical elements. This loss of horizontal support is critical to overall bone strength, and is illustrated on the next slide.
- #6 Patients with IBD have been shown to have a greater incidence of fracture than do those without IBD. In a population-based, matched-cohort study, 6027 patients with IBD were matched to 60,270 individuals without IBD. The incidence of hip fracture was determined on the basis of hospital discharge abstracts. Outpatient medical billing records and hospital discharge abstracts were used to calculate the incidence of spine, rib, and forearm fractures. Rates were calculated on the basis of person-years of follow-up from 1984 to 1997. Patients with IBD had a significantly higher incidence of fractures at the spine (P&lt;.001), hip (P&lt;.001), wrist/forearm (P=.001), and rib (P=.03), and of all types of fractures combined (P&lt;.001), than did controls. Thus, it is apparent that the incidence of fracture among persons with IBD is approximately 40% greater than that in the general population.24
- #7 Patients with IBD may experience fractures that are not clinically apparent but can contribute to chronic pain, loss of function, loss of height, and future fracture risk. In a study in CD, 156 patients with osteoporosis (defined by the World Health Organization as a T-score less than -2.5 standard deviations below the norm) or osteopenia (defined as a T-score lower than -1) underwent x-rays of their thoracic and lumbar spines. Thirty-four patients (22%) had at least 1 fracture each, for a total of 63 fractures. Only 14 (22%) of these fractures – in 4 patients – were clinically detectable, manifested by severe back pain and disability.25 Thus, it is important to identify patients with IBD who are at risk for fracture and to monitor their status vigilantly.
- #12 Spearman correlation coefficient
- #23 DEXA has been shown to predict fracture risk reliably and with low variability. It can be performed rapidly and with little radiation exposure. Although BMD does not, on its own, predict all fractures among postmenopausal women, DEXA remains the gold standard for assessing risk.32 The results of DEXA scanning are generally discussed as T-scores – the number of standard deviations from mean peak bone mass in healthy young adults. For patients with T-scores above -1, the ACG recommends just providing education regarding preventive measures patients can take and minimizing corticosteroid use. For those with T-scores between -2.5 and -1, the ACG recommends considering therapeutic options in addition to preventive measures and repeating DEXA in 1 to 2 years. For patients whose T-scores are at or below -2.5, the ACG advises consultation with a bone specialist in addition to preventive measures and possible therapy.20
- #27 At the end of the study (12 months), BMD at all sites (lumbar spine, femoral neck and femoral trochanter) was significantly higher compared to baseline after treatment with risedronate (p&lt;0.05), whereas a significant decrease was seen in the placebo group (p&lt;0.05). The difference between the risedronate group and the placebo group was statistically significant at all sites (p&lt;0.001). Take note the significant bone loss that occurred in the placebo group in just 1 year, and this occurred in patients not receiving steroids. BMD values (g/cm2) Lumbar Spine: Placebo: Baseline 0.54, 1 year 0.504 = -6.67% Risedronate: Baseline 0.561, 1 year 0.602 = +7.31% Trochanter: Placebo: Baseline 0.484, 1 year 0.454 = -6.20% Risedronate: Baseline 0.502, 1 year 0.525 = +4.58% Femoral Neck: Placebo: Baseline 0.479, 1 year 0.461 = -3.76% Risedronate: Baseline 0.493, 1 year 0.513 = +4.06%
- #28 Recall that at study entry, a similar proportion of patients in each group (~50%) had previous vertebral fractures (prevalent vertebral fractures). No patients had experienced a nonvertebral fracture prior to enrollment. At 1 year, 14 patients in the placebo group experienced a new vertebral fracture (34.1%) compared with 5 patients (12.5%) in the risedronate group (p&lt;0.05). This corresponds to a 1 year relative risk of 0.36 (95% CI 0.14-0.85) and a relative risk reduction of 64% (absolute risk reduction 21.6%). The NNT was calculated to be 5 (ranging from 3-26). When evaluating the distribution of vertebral fractures according to form of IBD, of the 14 fractures in the placebo group, 11 of 29 CD patients experienced a new vertebral fracture (37.9%), 3 of 10 UC patients (30%), and 0 of 2 IC patients. Of the 5 fractures in the risedronate group, 4 of 28 CD patients experienced a new vertebral fracture (14.3%), 1 of 11 UC patients (9.1%), and 0 of 1 IC patients.
- #32 Geen tekst: alleen laten zien