Ομιλία του Γαστρεντερολόγου Δρ. Χρήστου Ζαβού με θέμα: "Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα". 36ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, Αθήνα 24 Νοεμβρίου 2016, Ξενοδοχείο Caravel

1. Helicobacter pylori:
Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα
Χρήστος Ζαβός
Γαστρεντερολόγος – Διδάκτωρ Α.Π.Θ.
36ο
Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας
Αθήνα 24-27 Νοεμβρίου 2016

2. Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες:
Καμία

3. Βραβείο NobelΒραβείο Nobel
Ιατρικής 2005:Ιατρικής 2005:
Barry J. MarshallBarry J. Marshall
Robin WarrenRobin Warren

4. 4

5. 5

6. Königer V, et al. Nat Microbiol
2016 Oct 17;2:16188

7. Σχήματα εκρίζωσης το 2016

8. Μικροβιακή αντοχή

10. Αντοχή H. pylori στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα
Σημαντική αύξηση της δευτεροπαθούς αντοχής στη
λεβοφλοξασίνη σε ποσοστό 23,5% (71/302)!!

11. Ταυτόχρονη αντοχή (στην Ελλάδα)
• 1ης
γραμμής
• μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 2,4%
• κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,2%
• μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,5%
• 2ης
γραμμής
• μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 13,9%
• κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 3,3%
• μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 5,3%

12. Συσχέτιση αντοχής στην CLA με επιτυχία
εκρίζωσης
Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88

13. Βαθμός %Εκρίζωσης
(ITT)
Αποτέλεσμα
A ≥95% Άριστο
B 90-94% Καλό
C 85-89% Αποδεκτό
D 81-84% Πτωχό
F (FAIL) ≤80% Μη αποδεκτό

14. Κλασικό 3πλό σχήμα
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία
PPΙ x2 7-14 ημ. <50%
AMO 1 g x2
CLA ή MET 500 mg x2
Dore MP, et al. Dig Dis Sci 2000;45:68-76.
Chen Y-I, et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015;29:e7-e10.
Yuan Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD008337.

15. Κλασικό 3πλό σχήμα σε Νότια Ευρώπη
Graham DY et al. Gut 2010;59:1143-53

16. Ποιες επιλογές στην ΕλλάδαΠοιες επιλογές στην Ελλάδα
το 2016?το 2016?

17. Διαθέσιμα θεραπευτικά σχήματα στην Ελλάδα
1ης
γραμμής
Κλασικό τριπλό σχήμα Μη αποδεκτή αποτελεσματικότητα
Συνεχές τετραπλό σχήμα 10-14 ημερών χωρίς βισμούθιο
Διαδοχικό τετραπλό σχήμα 5+5 ημερών
Υβριδικό τετραπλό σχήμα 14 ημερών
2ης
γραμμής (τουλάχιστον 1 αποτυχία)
Σχήματα με λεβοφλοξασίνη
3ης
γραμμής (τουλάχιστον 2 αποτυχίες)
Καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα Συνιστάται
High-dose dual PPI + AMO Εμπειρική θεραπεία
Τριπλό σχήμα με ριφαμπουτίνη “Last resort”
Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα
Τετρακυκλίνη / Βισμούθιο

18. Συνεχές 4πλό σχήμα
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία
PPI x2 10-14 ημ. 89.1% (ITT)
93.4% (PP)
AMO 1 g x2
CLA 500 mg x2
MET 500 mg x2
Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1)

19. Διαδοχικό 4πλό σχήμα
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)
PPI x2 + AMO 1 g x2 5 ημ. 78.7-84%
PPI x2 + CLA 500 mg x2 + MET 500 mg x2 5 ημ.
Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1)
Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1
Georgopoulos SD, et al. Eur J Intern Med 2016; in press

20. Υβριδικό 4πλό σχήμα
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)
PPI x2 + AMO 1 g x2 7 ημ. 91%
PPI x2 + ΑΜΟ 1 g x2 + CLA 500 mg x2 +
MET 500 mg x2
7 ημ.
• Υφίστανται περιορισμένες μελέτες από τη χρήση του
υβριδικού σχήματος
• Φαίνεται ότι δεν υπολείπεται σε σχέση με το συνεχές 4πλό
• Υψηλή αποτελεσματικότητα σε διπλή αντοχή CLA+MET
Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1:
He L, et al. Intern Med 2015;54:703-10

21. 2ης
γραμμής σχήμα με λεβοφλοξασίνη
• Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως σχήματος 1ης
γραμμής
• Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως δοσολογίας και τρόπου χορήγησης
LEV (250 mg x2 ή 500 mg x1 ή 500 mg x2)
• Αντικατάσταση LEV με μοξιφλοξασίνη επιτυγχάνει εκρίζωση 71%
• Η προσθήκη βισμουθίου (4πλό σχήμα με LEV) επιτυγχάνει εκρίζωση
>90%  Δυστυχώς το βισμούθιο δεν είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)
PPI x2 + AMO 1 g x2 + LEV 500 mg x1 10-14 ημ. 78-84%
Malfertheiner P, et al. Gut 2016 Oct 5

22. 3ης
γραμμής καθοδηγούμενη από
καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα
• Συνιστάται προσθήκη βισμουθίου 2x4 που δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα
Φάρμακα Διάρκεια
PPI x2 10-14 ημ.
1ο
αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας
2ο
αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας

23. Εμπειρική θεραπεία εκρίζωσης
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία
Esomeprazole x3 + AMO 1 g x3 10 ημ. 87.5%
Zullo A, et al. Ann Gastroenterol 2015;28:448-51
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία
PPI x4 + AMO 500-1000 mg x4 14 ημ. Αδιευκρίνιστη
Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88

24. Ριφαμπουτίνη: “Last resort”
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)
PPI x2 + AMO 1 g x2 + RFB 150 mg x2 10 ημ. 78.5%
Toracchio S, et al. Dig Liver Dis 2005;37:33-8
Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)
PPI x4 + AMO 500 mg x4 + RFB 300 mg x1 10 ημ.
14 ημ.
83.3%
94.1%
Mori H, et al. UEG J 2016;4:380-7

25. Αλλεργία σε πενικιλλίνη
Gisbert JP, et al. Dig Dis Sci 2014

26. • Μετανάλυση 55 RCTs: Η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας επιτυγχάνει
καλύτερα αποτελέσματα αλλά μόνο σε επιμέρους ανάλυση ανά
πρωτόκολλο
Διάρκεια θεραπείας

27. • Χαμηλό γαστρικό pH 3-6: φάση μη πολλαπλασιασμού Hp
• Αύξηση γαστρικού pH: φάση πολλαπλασιασμού Hp ΑΛΛΑ αύξηση
ευαισθησίας σε ΑΜΟ, CLA
• Η ανταπόκριση στα PPI καθορίζεται από ικανότητα μεταβολισμού του
φαρμάκου μέσω:
• κυττοχρώματος 2C19
• MDR πολυμορφισμών
• Καλύτερη καταστολή του γαστρικού οξέος  αύξηση % επιτυχίας
θεραπείας εκρίζωσης
• Ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη: επηρεάζονται από πολυμορφισμούς
CYP2C19
• Ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη: μεταβολίζονται από μη ενζυματική
διεργασία και παρέχουν καλύτερα % εκρίζωσης
Είδος PPI

28. • Προβιοτικά
• S. boulardii, L. reuteri και L. GG: Συμπληρωματική θεραπεία
κυρίως για μείωση παρενεργειών από αντιβιοτικά και όχι για
εκρίζωση (παρότι πιθανόν να μειώνουν το βακτηριακό φορτίο)
• Μαστίχα Χίου
• ταυτόχρονη χρήση μαστίχας Χίου με τo σχήμα θεραπείας
εκρίζωσης με αντιβιοτικά
ή
• μεμονωμένη χρήση υψηλού δοσολογικού σχήματος μαστίχας
Χίου σε ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες ή απροθυμία να λάβουν
σχήμα εκρίζωσης με αντιβιοτικά
Εναλλακτικές θεραπείες:
Προβιοτικά – Μαστίχα Χίου

29. Μηνύματα για το σπίτι (1)
• Αυξανόμενα ποσοστά αντοχής Hp έναντι αντιβιοτικών (CLA, MET, LEV)
• Το κλασικό 3πλό σχήμα εκρίζωσης (PPI, AMO, CLA) επιτυγχάνει μη
αποδεκτά ποσοστά εκρίζωσης στην Ελλάδα  προς εγκατάλειψη
• Ελλάδα: Δεν κυκλοφορούν βισμούθιο και τετρακυκλίνη
• 1ης
Γραμμής: (Συνεχές 4πλό = υβριδικό) > Διαδοχικό
• 2ης
Γραμμής: Συνεχές 3πλό με LEV
• 3ης
Γραμμής: Καλλιέργεια + αντιβιόγραμμα ή high-dose dual PPI+AMO ή
3πλό με RFB (PPI, AMO, RFB) ως “last resort”

30. Μηνύματα για το σπίτι (2)
• Οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη και επί μη διαθεσιμότητας
βισμουθίου στην Ελλάδα επιτυγχάνουν πολύ χαμηλά ποσοστά
εκρίζωσης (1ης
γραμμής OCM: 57%, 2ης
γραμμής OCL: 64%)
• Τα προβιοτικά που περιέχουν S. boulardii, L. reuteri και L. GG:
Συμπληρωματική θεραπεία κυρίως για μείωση παρενεργειών από
αντιβιοτικά και όχι για εκρίζωση
• Μαστίχα Χίου
• Ως συμπληρωματική θεραπεία για βελτιστοποίηση του ποσοστού
εκρίζωσης σε συνδυασμό με 4πλό σχήμα ή επί αποτυχίας ή
ανεπιθύμητων ενεργειών από αντιβιοτικά