образование в молочной железе. разбор клинического случая

1. Пациент Р.
Врач-онколог Е.Н.Жукова

2.  Пациентка Р, 1980 г.р. Обратилась на прием к
онкологу впервые 09.09.2013г с жалобами на
образование правой молочной железы, которое
отмечает в течении 2х месяцев.

3. Анамнез Из анамнеза известно, что ранее у маммолога не
наблюдалась. Страдает дисменорей, наблюдается у
гинеколога не регулярно. Наследственность: у
бабушки - рак тела матки.
Операции: пластика паховой грыжи много лет
назад.
 Гормональной терапии не получает.

4. Объективно
 При осмотре: молочные железы симметричные,
справа в верхне-наружнем квадранте пальпируется
плотное образование подвижное с четкими
контурами до 1,5 см в Д, безболезненное. Кожа не
изменена. Сосково-ареалярный без особенности.
Выделений из сосков нет.

5. Предварительный диагноз
 Предварительный диагноз : Фиброаденома?
правой молочной железы
 План обследования : УЗИ м/железы, онкомаркеры
(СА15-3, РЭА)

6. Ультразвуковое исследование молочных желез
09.09.2013г.

7. Ультразвуковое исследование молочных желез
09.09.2013г.
 День менструального цикла : 20-й Дифференциация
тканей : не нарушена Соотношение тканей,
формирующих молочную железу : с преобладанием
железистой ткани Визуализация протоков : хорошая,
протоки не расширены Визуализация позадисосковой
области : хорошая. Нарушения УЗ-архитектоники : не
выявлены Диффузные изменения : выявлены в виде
умеренного фиброзного измения паренхимы железы.
Связки Купера не утолщены. Очаговые изменения
(образования) : не выявлены. Оценка состояния
регионарных зон лимфооттока : лимфатические узлы
эхографически не выявляются
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ : УЗ-признаки диффузной фиброзной
мастопатии.

8. Повторный прием в день
обращения
 Пациентка повторно явилась на прием к онкологу
в день обращения по результатам ультразвукового
исследования.
 С учетом отсутствия изменений по данным
ультразвукового исследования состояние
расценено как диффузная фиброзная мастопатия.
 Назначено противовоспалительное лечение с
рекомендацией контрольного обследования через
2 недели (пациентка на повторный прием не
явилась).

9. Повторное обращение
30.04.2014г.
 Отмечает жалобы на дискомфорт и умеренные
периодические диффузные боли в молочных
железах.
 Известно, что выполняла назначения от 09.09.2013г
с положительным эффектом (со слов пациентки),
онкомаркеры не выполнила.
 При осмотре: Молочные железы симметричные,
мягкие. Справа в наружних квадрантах каменистой
плотности образование до 3,5 см в Д, бугристое,
безболезненное, ограниченно подвижное. Кожа не
изменена. Выделений нет.

10. Дальнейшая тактика
 Согласно приказу № 154 от 15 марта 2006г
Министерства здравоохранения и социального
развития о мерах по совершенствованию
медицинской помощи при заболеваниях молочной
железы для дифференциальной диагностики
узловых образований неясной природы у женщин
до 40 лет первым этапом показано выполнение
ультразвукового исследования молочных желез с
последующей пункционной биопсией
образования.
 Пациентка направлена на УЗИ м/желез,
маммография в связи с неинформативностью
данного метода исследования в молодом возрасте
не назначалась.

11. Ультразвуковое исследование
молочных желез 30.04.2014г.
 Дифференциация тканей: не нарушена.
 Соотношение тканей, формирующих молочную железу: с преобладанием железистой ткани.
Визуализация протоков: хорошая, протоки не расширены.
 Визуализация позадисосковой области: хорошая.
 Нарушения УЗ-архитектоники: не выявлены.
 Диффузные изменения: выявлены в виде неравномерного повышения эхогенности паренхимы
за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов и участков железистой
ткани пониженной эхогенности. Связки Купера не утолщены.
 Очаговые изменения (образования): в правой молочной железе, в верхне-наружном квадранте
определяется гипоэхогенное образование 26*18*27 мм, с относительно четкими, неровными
контурами, в режиме ЦДК регистрируется четкая периферическая и внутренняя
васкуляризация, капсула прослеживается по верхнему и нижнему контуру, по боковым
контурам четко не прослеживается, к образованию тесно прилегают участки аденоза
железистой ткани менее пониженной эхогенности. Кожа над образованием не изменена.
Оценка состояния регионарных зон лимфооттока : лимфатические узлы эхографически
выявляются в обеих подмышечных областях, размерами: справа - 16*8 мм и 9*5 мм, слева - 20*11
мм, с ровными, четкими контурами, с умеренной васкуляризацией в области ворот, с
утолщенным центральным гиперэхогенным комплексом.
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ : УЗ-признаки очагового образования (фиброаденома?) правой молочной
железы, диффузной фиброзной мастопатии.
 Для уточнения характера образования рекомендована пункционная биопсия.

14. Тактика С учетом наличия опухолевого образования
правой молочной железы решено выполнить
COR-биопсию образования под УЗИ
наведением с гистологическим исследованием

18. Биопсия
 30.04.2014 выполнена COR-биопсия образования
правой молочной железы под ультразвуковым
наведением. Получено 6 столбиков тканей,
направлены на гистологическое исследование.
 Взят мазок-отпечаток образования на
цитологическое исследование.

19. Морфология
 Цитологическое исследование от 30.04.2014: в
исследованном материале - преимущественно
эритроциты, элементы фиброзной и жировой
ткани. Другие клеточные элементы не найдены.
 Гистологическое заключение № 6096-00/14 от
30.04.2014.
Микро: Фрагменты волокнистой фиброзной ткани
с явлениями гиалиноза, деформированными
клетками и сосудами среди гиалинизированной
стромы.

20. Диагноз
 На основании полученного гистологического и
цитологического исследования поставлен диагноз:
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.
Очаговое образование правой молочной железы:
фиброаденома с гиалинозом.
 Назначено лечение и рекомендовано оперативное
лечение в плановом порядке.

21.  Далее пациентка самостоятельно обратилась в
стороннее учреждение 20.06.14, где выполнена
пункция образование левой молочной железы,
получены клетки рака.

22.  Представлена 02.07.2014 проф. Г.И. Шмоль
 Молодая женщина 34 лет. Семейный анамнез онкологических
заболеваний (наличие рака молочной железы неизвестно). Детей
нет. 08/2013 - при самообследовании выявлено образование
размером с горошину, без изменений в подмышечной области.
09/2013 - УЗИ исследование показало признаки
фиброза/мастопатии. Увеличения лимфоузлов не найдено.
Рекомендовано исследование на СА 153 и РЭА. но пациентка не
пришла на повторный прием с результатами. Кожа была интактна,
без признаков воспаления. 04/2014 - пациентка отметила рост
образования до размером каштана и также пальпация
лимфатических узлов справа была болезненна. УЗИ показало
наличие 2,6 см гипоэхогенного узла в правой молочной железе и
увеличение лимфоузлов подмышечной области до 1,6 справа и 2,0
слева. Выполнена кор-биопсия узла - при цитологии и гистологии
данных за опухолевый рост не получено. Пациентке было
рекомендовано оперативное лечение по результатам биопсии.
06/2014 - выполнена тонкоигольная биопсия в другой клиники
первичного узла и лимфоузла справа. Размер узла 2.8x19x17 см. В
обоих образцах - признаки опухолевого роста. за 1 неделю до

23.  Рекомендации: 1. После 10 месячного анамнеза растущего
рака правой молочной железы с развитием
метастатического поражения лимфатического узла справа
(слева биопсия не выполнялась) асболютно необходима
повторная биопсия (не открытая) для определения всех
маркеров (рецепторы эстрогена. прогестерона, Her2 neu, Ki
67 и т.д.), пациентка об этом информирована.
2. Должны быть проведены исследования с целью
стадирования: ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей скелета, КТ
всего тела, онкомаркеры.
3. После биопсии должно быть начато предоперативная
терапия - выбор препарата будет зависеть от маркеров - с
дальнейшим местным лечением: хирургическое лечение
(орган-сохраняющая резекция) с послеоперационным
облучением и адьювантной химиотерапией в зависимости
от маркеров и ответа на предоперационную химиотерапию.
4. С целью сохранени репродуктивной функции
рекомендована криоконсервация яйцеклеток при
возможности без гормональной стимуляции как минимум.

24.  Т.о. был поставлен Дз: Рак левой молочной железы
St IIB T2N1M0/