эпизоды дискомфорта за грудиной. клинический разбор

1. Пациент Х
Возраст 73 г

2. Жалобы при поступлении
 На «рефлюкс», сопровождающийся жжением за грудиной,
возникающий преимущественно после еды, иногда
сопровождающийся кашлем в течение многих лет

3. АНАМНЕЗ
 Около 12 лет назад – клиническая смерть. Обследован во
Франции, данных за ИБС не получено, пациент трактует
как данный эпизод как аспирацию. Боли в грудной клетке
отрицает, кардиотропных препаратов не принимал.
 Переносимость нагрузок высокая
 Повышение АД отрицает, не курит, сахарного диабета нет,
ИМТ – 23

4. Перенесенные заболевания
 Хронический обструктивный бронхит
 Дорсопатия распространенный остеохондроз
позвоночника. Деформирующий спондилез L1-L5.

5. Ваше мнение о вероятном диагнозе?

6. Обследование ЖКТ
ЭГДС: Признаки
хронического рефлюкс-
эзофагита. Поверхностный
гастрит. Бульбит
Рентген пищевода:
эзофагит. Аксиальная
нефиксированная грыжа
ПОД

7. ЭКГ
СИНУСОВЫЙ РИТМ,
НОРМОСИСТОЛИЯ.
ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ
ПОЛОЖЕНИЕ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ
СЕРДЦА. НЕПОЛНАЯ
БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ
ПУЧКА ГИСА.

8. ЭХО-КГ
Склеротические изменения
стенок аорты и аортального
и митрального клапанов без
гемодинамически значимого
нарушения функции.
Нарушение диастолической
функции левого желудочка.
Размеры камер сердца,
глобальная сократимость
миокарда в норме.
Локальная сократимость
миокарда не нарушена,
нарушений внутрисердечной
гемодинамики нет.

9. Ваше мнение о диагнозе после
дообследования?

10. Аргументы для дообследования с
целью исключения ИБС
 Неясный генез эпизода с клинической смертью во Франции
 Наличие факторов риска – возраст, мужской пол

11. Жалобы при подробном расспросе
 Дискомфорт в грудной клетке сжимающего
характера, не связанный с физической
нагрузкой, иногда возникает при
психоэмоциональном напряжении,
длительностью более 20 мин, иногда
сопровождается ухудшающим кашлем,
купируется самостоятельно, иногда регрессирует
после приема воды, антацидов

12. Велоэргометрия
На высоте нарузки и в
восстановительном
периоде измененйи
сегмента ST ишемического
характера не выявлено.
Восстановление исходных
ЧСС и АД на 4 минуте

13. МСКТ-коронарография
Сбалансированный тип
кровоснабжения. Достоверно
атеросклеротические
изменения стенок артерий не
выявлены. Протяженный
мышечный мостик в средних
отделах ПНА, признаки
стеноза в систоле.
Отсутствие
контрастирования
дистальных отделов ПНА.
Дефект перфузии миокарда
в апикальных отделах МЖП.

14. Сцинтиграфия миокарда
Картина выраженного
непреходящего дефекта
перфузии миокарда в
области нижней стенки и
нижних сегментов
перегородки (всего 7
сегментов- 19% объема
миокарда 2-3 степень).
Глобальная
систолическая функция не
нарушена. Признаки
нарушения
диастолической функции
ЛЖ

15. Суточное мониторирование ЭКГ
Средняя ЧСС – 69. мин
ЧСС – 52, Макс ЧСС –
128
Усредненный QT 388 мс,
QTc – 411 мс.
Ишемической динамики
ST не выявлено,

16. Миокардиальные «мостики»
Миокардиальный мышечный
мостик (ММ)- самая
распространенная врожденная
патология коронарных артерий.
Частота 5 до 87%. Истинная частота
неизвестна (Möhlenkamp S., 2002,
Бокерия Л.А., Беришвили И.И., 2003).
ММ в миокарде присутствуют
практически у трети взрослых людей,
хотя далеко не все из них настолько
выражены, что могут оказывать
влияние на клиническое состояние
больного и проявляться симптомами
нарушения перфузии сердца.
Гемодинамически значимые ММ во
время коронарографии
обнаруживаются у 0,5- 4,9% больных
(Amplats K. et al.,1968). Наличие ММ
ассоциировано со стенокардией,
инфарктом миокарда, желудочковой
тахикардией, а также с внезапной
сердечной смертью.
СИСТОЛА ДИАСТОЛА

17. Тактика лечения
- Препараты с
отрицательным
хронотропным
действием
 B-блокаторы
 Антагонисты кальция

18. Динамика на фоне лечения
Эпизоды дискомфорта за
грудиной полностью
полностью регрессировали
Имеет место избыточное
снижение АД

19. Спасибо за внимание!