клинический разбор онкология

1. Клинический разбор

2. Данные о пациенте
 Пол – женский
 Возраст – 50 лет
 Рост – 164 см
 Вес – 67 кг
 ИМТ – 23,8
 Диагноз: Рак анального канала T4N1M0,
состояние после курса химиолучевой
терапии

3. Анамнез заболевания
Сентябрь-октябрь 2015 г.
Первые клинические проявления
заболевания.
Консультирована колопроктологом ГКБ
№31, диагноз: обострение геморроя,
назначена терапия геморроидальной
болезни.

4. Февраль-март 2016 г.
В связи с отсутствием положительного эффекта
от назначенной терапии, ухудшением
состояния, повторное обращение в ГКБ №31.
Эндоскопом выполнен осмотр прямой и
сигмовидной кишки, обнаружено «изъязвление
прямой кишки, занимающее ¼ окружности,
протяженностью 2-3 см» проведена биопсия.
Биопсия от 10.03.16:
В материале фрагменты слизистой оболочки
толстой кишки с хроническим воспалением и
участком роста плоскоклеточного рака в
подслизистой основе. Отдельные кусочки
плоскоклеточного рака с участками
паракератоза (G2) и фокусами распада.

5. Апрель 2016 г. Обследование в
клинике Ассута (Израиль)
Клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ
мочи, онкомаркеры СЕА, СА 125 – без отклонений от нормы.
Колоноскопия: «Возле заднепроходного отверстия определяется
опухолевый процесс, выполнен забор образца биоматериала.
Остальные отделы толстой кишки без патологии».
ПГИ повторной биопсии : «плоскоклеточный рак».
ПЭТ-КТ (ФДГ 18):
Патологическое накопление ФДГ высокой интенсивности в:
 объемном образовании, поражающем дистальный отдел прямой кишки и
полностью заднепроходное отверстие до кожных покровов, размером около 6 см.
Складывается впечатление, что нет плоскости разделения между объемным образованием
и левым леватором заднего прохода, задней стенкой влагалища.
 лимфоузле, расположенном между левым леватором заднего прохода и
околовлагалищной жировой клетчаткой слева. Признаков лимфаденопатии вдоль
подвздошных сосудов и запирательных мышц не наблюдается. Визуализируется
накопление ФДГ в мелких лимфоузлах обеих паховых областей (непатологическое)».

6. ПЭТ/КТ с 18FФДГ (Ассута, Израиль)
Выход на кожу
промежности
Мтс лимфоузел

7. Консилиум в клинике Ассута, Израиль
04.04.16
В консилиуме приняли участие: колопроктолог,
гинеколог, химиотерапевт, радиотерапевт.
 Окончательный клинический диагноз: Плоскоклеточный
рак анального канала, cT4 cN1 M0, стадия IIIB.
 Рекомендовано лечение по стандартному протоколу
химиолучевой терапии рака анального канала:
 Митомицин С 10 мг/м2 два раза в 28 дней.
 Конкурентная химиолучевая терапия на опухоль
анального канала + лимфоузлы таза + паховые лимфоузлы
до СОД 45 Гр, РОД 1,8 Гр, 25 сеансов, с последующим
бустом на ПЭТ-позитивную первичную опухоль до СОД
59,4 Гр, РОД 1,8 Гр, 33 сеанса на фоне радиомодификации
Кселодой только в дни лучевой терапии 825 мг/м2 два
раза в день.

8. Дообследование и лечение в
клинике ОАО Медицина
 Пациентка обратилась самостоятельно
в отделение радиотерапии
 14.04.16 Первичный осмотр врача-
радиотерапевта:
рекомендовано выполнить МРТ таза с
контрастом, обратиться к онкологу для
проведения консилиума специалистов,
предоставить диск ПЭТ/КТ для
планирования ЛТ.

9. 14.04.16
Осмотр врача-колопроктолога
:
При объективном осмотре: перианальная кожа и подкожная клетчатка
не изменены. На 12 часах условного циферблата увеличенный отечный
наружный геморроидальный 2,0х1,5 см с зоной изъязвления у основания. Анус
сомкнут, анальный рефлекс сохранен. При пальцевом исследовании: тонус
сфинктера повышен, выраженная болезненность. Анальный канал в виде
узкой, бугристой, ригидной трубки. Опухоль расположена
преимущественно на переднебоковых стенках анального канала и
нижнеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирует
ректовагинальную перегородку, малоподвижна, протяженностью более
4-5 см, изъязвлена, кровоточит при контакте. Паховые лимфоузлы
пальпаторно не определяются, изменений слизистой оболочки задней стенки
влагалища не выявлено.
Предварительный диагноз: местно распространенный рак
анального канала.
От обследования по МЭС пациентка отказалась.
Рекомендовано выполнение МРТ малого таза для оценки местной
распространенности заболевания, проведение консилиума
специалистов онкоцентра.

10. МР-картина опухоли анального канала и нижнеампулярного отдела прямой
кишки с признаками инфильтрации внутреннего и наружного сфинктеров,
задней стенки влагалища и m. levator ani слева, регионарная
лимфоаденопатия. mrT4N1.
МРТ таза с контрастом от 16.04.16 (ОАО Медицина)
Инфильтрация
стенки влагалища
Инфильтрация
m.levator ani

11. Консилиум (химиотерапевт, онколог, радиотерапевт)
в клинике ОАО Медицина 15.04.16
 Диагноз: Рак анального канала, плоскоклеточная
карцинома, сТ4cN1M0, ст. IIIB.
 Рекомендовано лечение по стандартному
протоколу химиолучевой терапии рака
анального канала:
 Митомицин С 10 мг/м2 два раза в 28 дней +
конкурентная химиолучевая терапия на опухоль
анального канала + лимфоузлы таза + паховые
лимфоузлы до СОД 45 Гр, РОД 1,8 Гр, 25 сеансов, с
последующим бустом на ПЭТ-позитивную
первичную опухоль до СОД 59,4 Гр, РОД 1,8 Гр, 33
сеанса на фоне радиомодификации Кселодой
только в дни лучевой терапии 825 мг/м2 два раза
в день.

12. Стандартный протокол ХЛТ анального канала

13. План облучения – синхронно-интегрированный буст
VMAT + IMRT (ежедневный визуальный контроль
укладки)
 С 18.04.2016 г. начата рекомендованная химиолучевая терапия.

14. Процесс химиолучевой терапии
 28.04.2016 г. осмотрена онкологом.
 Диагноз: рак анального канала, плоскоклеточная
карцинома St IIIb сT4 cN1 M0, в процессе
химиолучевой терапии. Анемия легкой степени,
лейкопения 2 степени.
 Рекомендована гемостимулирующая терапия
(феррум-лек, вит В12, теваграстим при лейкопении
менее 3,5х10^9).

15. 02.05.2016 г. Отметила появление мутных слизистых выделений из влагалища.
Осмотрена гинекологом и кололопроктологом ОАО Медицина
Колопроктолог: перианальная кожа без мацерации и расчесов, отека, гиперемии нет. На 12
часах увеличенный, отечный наружный геморроидальный узел 2х1,5 см, его
проксимальная 1/3 изъязвлена (инвазия карциномы). Анус сомкнут. Анальный рефлекс
сохранен. Per rectum: выраженная болезненность, анальный канал в виде узкой бугристой,
ригидной трубки, протяженностью более 5 см. Опухоль расположена преимущественно на
переднебоковых стенках анального канала, проксимальный край опухоли пальпаторно
недостижим. Осмотр детским тубусом малоинформативен (отек, инфильтрация стенки,
повышенная контактная кровоточивость). При осмотре зеркалом влагалища в области
заднего свода мутное отделяемое. Задняя стенка начиная от преддверия и практически
до свода плотная, малоподвижная, слизистая не гиперемирована. Визуализировать
дефект, как и определить пальпаторно не удалось.
Гинеколог: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу,
влагалище узкое, слизистая влагалища атрофичная, с постлучевыми изменениями. Шейка
матки цилиндрической формы, несколько укорочена, наружный зев округлый. Матка в
antefiexio, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не
определяются, область их проекции безболезненная. На нижней стенке влагалища,
ближе к выходу, определяется ректо-вагинальный свищ. Своды свободны. Выделения
скудные, темно-коричневатого цвета. Произведен забор мазков на флору и
онкоцитологию .
Назначена местная противовоспалительная терапия, рекомендовано выведение
сигмостомы в случае отрицательной динамики.
Процесс химиолучевой терапии

16. 06.05.2016 г. повторно осмотрена колопроктологом.
В связи с увеличением количества отделяемого по свищу рекомендовано
выведение петлевой сигмостомы. Назначена дата госпитализации и операции
(12.05.2016г).
11.05.2016 г. выполнена фистулография: При введении контрастного вещества
отмечается контрастирование всех отделов прямой кишки, попадание контраста
в сигмовидную и частично следы контраста в дистальном отделе нисходящей
ободочной кишки. Отмечается дополнительное заполнение контраста (ректо-
вагинальный свищ) с дальнейшим попаданием контрастного вещества во
влагалище. Свищ располагается на границе нижнего и среднеампулярного
отделов прямой кишки.
12.05.2016 г. под ЭТН выполнено выведение петлевой сигмостомы из
минидоступа в левой подвздошной области (продолжительность операции 30
минут).
Выделения из влагалища прекратились.
Химиолучевая терапия продолжена в условиях стационара
17.05.2016 г. выписана из стационара, курс химиолучевой терапии продолжен в
амбулаторном режиме.
Процесс химиолучевой терапии

17. Контрольный ОАК от 16.05.16 – гемоглобин 96,8, лейкоциты 2,85, лимфоциты 13,0%,
моноциты 16,0%, С-реактивный белок 8,1 мг/л. Остальные показатели в пределах нормы.
31.05.2016 курс химиолучевой терапии успешно завершен, без вынужденного перерыва
благодаря наложенной колостоме и стиханию острых лучевых реакций.
При выписке даны рекомендации:
1) консультация лечащего онколога для определения дальнейшей тактики наблюдения и
лечения, контрольные осмотры каждые 3 мес.
- ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ через 3 мес после окончания лучевой терапии.
2) Избегать высокой инсоляции (загар), сауны и бани в течение 1 года после окончания
курса лучевой терапии.
3) Контроль ОАК в течение недели после окончания курсаХЛТ.
4) Продолжить прием:
- Канефрон по 2 драже 3 раза в день
- Колегель с альгинатом натрия и димексидом 1 раз в сутки до стихания острых лучевых
реакций
- после стихания мокнутия в области анального отверстия, прекращения диарреи -
компрессы с Димексидом 8-10% (1 часть на 8 - 10 частей воды) на ночь.
- После стихания острых реакций - свечи с Метилурацилом по 1 свече на ночь в прямую
кишку.
5) консультация врача-колопроктолога, выполнение его рекомендаций по уходу за стомой и
кожей промежности.
Процесс химиолучевой терапии