Документ посвящён детскому церебральному параличу (ДЦП), описывает его этиологию, клинические проявления и методы диагностики. Представлены основные формы ДЦП, их симптомы, а также проблемы реабилитации и социальное обеспечение детей с этим диагнозом. Указаны задачи и принципы лечения, включая использование различных терапевтических методик.

1. Детский церебральный паралич
Краева Л. С.
внешт. главный детский невролог, к.м.н.
Томск

2. Детский церебральный паралич
•Непрогрессирующие двигательные и психоречевые нарушения, которые являются результатом поражения головного мозга в пре- и перинатальном периодах онтогенеза
(ВОЗ, 1980).
• Детские церебральные параличи — собирательный термин, объединяющий группу хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям и/или аномалиям головного мозга, возникающим в перинатальном периоде. ДЦП не является наследственным заболеванием.

3. Этиологические факторы (причины) ДЦП
•Существует множество возможных причин детского церебрального паралича, они могут оказывать влияние как во время беременности, так и во время родов и в первые (около 4) недели жизни ребёнка.
•Основными причинами являются:
•дисгенезии (аномалии) головного мозга
•хроническая внутриутробная гипоксия плода различного генеза
•гипоксически-ишемические поражения головного мозга
•внутриутробные инфекции, особенно вирусные (чаще герпесвирусные, цитомегаловирусная)
•несовместимость крови плода и матери (Rh-конфликт и др.) с развитием гемолитической желтухи новорождённых
•травматические поражения головного мозга в интра- и постнатальном периоде
•инфекционное поражение головного мозга в постнатальном периоде
•токсические поражения головного мозга (отравления свинцом и др.)
•Несмотря на это, не всегда возможно определить ведущую причину нарушения в каждом конкретном случае.

4. •Частота ДЦП 2-3 случая на 1000
новорожденных
• Клинические проявления ДЦП определяются изменениями развивающегося головного мозга.
•Отмечается ложное прогрессирование заболевания по мере роста ребёнка.

5. •Раннее выявление различных отклонений психомоторного развития на первом году жизни может быть осуществлено только на основе системного эволюционно-динамического подхода.
• Методики исследования нервно-психических функций должны быть адекватны возрасту ребенка.
•Развитие на первом году жизни происходит чрезвычайно интенсивно и условно подразделяется на 5 основных этапов
I — период новорожденности
II — возраст 1—3 мес
III — возраст 3— 6 мес
IV — возраст 6—9 мес
V — возраст 9—12 мес
•На каждом возрастном этапе формируются специфические узловые функции, которые могут служить показателем возрастного развития и определяют его последующий ход.
• Для выявления нарушения психомоторного развития на первом году жизни прежде всего необходимо знание основных этапов психомоторного развития здорового ребенка

6. Возраст, окр гол, вес, бодрствование
Безусловные рефлексы
Цепные симметричные рефлексы
Моторные навыки
Психичес- кое развитие
1 месяц,
36-37 см,
3-4 кг,
7,5-8,5 час
Моро,Робинзона, автоматическая ходьба. СШТР, ЛТР
Выпрямляющий рефлекс на голову, Опора на ноги разгибание головы
•Попытки фиксации взора в центре зрения.
•Содружественные движения глаз
•Реакция на звук
•Улыбается
•Следит за предметом
3 месяца
40-41 см
5 кг
9 час
Моро,Робинзона, автоматическая ходьба.
Опора на предплечье, выпрямляющая реакция на голову
•Держит голову.
•Поднимает голову из положения лежа
•Гулит, смеется.
•Тянется к предметам

7. Возраст, окр гол, вес, бодрствование
Безусловные рефлексы
Цепные симметричные рефлексы
Моторные навыки
Психическое развитие
6 месяцев
43-44 см
7,5 кг
10 часов
Туловищная реакция повороты тела
•Сидит.
•Тянется к предметам и тащит их в рот
•Лепет.
•Локализует звуки
9 месяцев
45-46 см,
11 часов
•Повороты спина- живот
•Стоит
•Машет ручкой
12 месяцев
46-48 см
10 кг
11 часов
Туловищный рефлекс
•Ходит
• Бросает предметы
•Понимает слово нет
•Слова
•Копирует действия

8. Степень тяжести нарушений психомоторного развития
Степень нарушений психо
моторного развития
Легкая
Средняя
Тяжелая
Менее 3 мес
«Темповая» задержка недоношенных, моторная задержка при рахите, последствия соматических заболеваний
Менее 6 мес
Гипоксически- ишемическая энцефалопатия с лейкомаляцией, ПВК 1-2 степени, менингит, эпилепсия, генные синдромы, дизгенезии мозга
Более 6 мес
Пороки мозга, нарушения обмена, ГИЭ и ПВК 3 степени, хромосомные и генетические аномалии, внутриутробные энцефалиты, врожд. гипотиреоз

9. Методы обследования
•Анамнестические критерии осложнений перинатального периода
•Неврологический статус
•Календарь развития
•Нейрофизиологические методы:
Нейровизуализация – НСГ, КТ, МРТ
ЗВП, СВП
ЭНМГ
ЭЭГ

10. Клинические проявления ДЦП
Двигательные нарушения
•Спастичность, ригидность
•Гиперкинезы, дистонии
•Гипотония
•Координаторно-атактические
•Диспраксия
•Отсутствие редукции врожденных рефлексов(СШТР, АШТР, ЛТР, Робинзона)
•Контрактуры суставов

11. Сопутствующие нарушения
Глазодвигательные расстройства центрального и периферического характера, косоглазие, нистагм, нарушение зрения и слуха, атрофии зрительных нервов
Псевдобульбарный синдром – гиперсаливация, нарушения глотания, поперхивание, отсутствие речи
Когнитивные и речевые нарушения
•ЗРР, артикуляции и счета
•Дизартрии
•Дислалии
•Нарушение внимания, памяти, мышления
Обменно-эндокринные нарушения
•Мышечные гипотрофии
•Остеопороз
•Нарушение роста зубов
•Гипотрофия, ожирение
•Низкий рост
Сопутствующие синдромы
•Симптоматическая эпилепсия
•Психоэмоциональные расстройства
•Микро-макроцефалии, гидроцефалии

12. Формы ДЦП
•1. Спастические формы
• Спастическая тетраплегия (двойная спастическая диплегия, двойная гемиплегия, тетрапарез)
Одна из самых тяжелых форм ДЦП, являющаяся следствием аномалий развития головного мозга, внутриутробных инфекций и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга. Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарный синдром, нарушения зрения, когнитивные и речевые нарушения.
У 50% детей наблюдаются эпилептические приступы. Для данной формы характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. Довольно часто у детей отмечают микроцефалию, которая, разумеется, носит вторичный характер.
Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

13. Спастическая диплегия
Наиболее распространенная разновидность церебрального паралича (3/4 всех спастических форм), известная раннее также под названием «болезнь Литтла».
Нарушается функция мышц с обеих сторон, причем в большей степени ног, чем рук и лица. Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов. Преимущественно диагностируется у детей, родившихся недоношенными (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, других факторов). При этой форме, как правило, наблюдается тетраплегия (тетрапарез), однако преобладает мышечная спастика в ногах. Наиболее распространенные проявления — задержка психического и речевого развития, наличие элементов псевдобульбарного синдрома, дизартрия и т. п. Часто встречается патология черепных нервов: сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушение слуха, нарушение речи в виде задержки её развития, умеренное снижение интеллекта(в том числе вызванное влиянием на ребёнка окружающей среды (оскорбления, сегрегация). Прогноз двигательных возможностей менее благоприятен, чем при гемипарезе.
Эта форма наиболее благоприятна в отношении возможностей социальной адаптации. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук.

14. •Гемиплегическая форма (гемипарез)
Характеризуется односторонним спастическим гемипарезом. Рука, как правило, страдает больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации, как правило, определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребёнка. Отмечается задержка психического и речевого развития. Иногда проявляется монопарезом. При этой форме нередко случаются фокальные эпилептические приступы.

15. Дискинетическая форма (гиперкинетическая форма, дистоническая)
•Одной из самых частых причин данной формы является перенесенная гемолитическая болезнь новорожденных, которая сопровождалась развитием «ядерной» желтухи.
•В клинической картине характерно наличие гиперкинезов: атетоз, хореоатетоз, торсионная дистония , дизартрия, глазодвигательные нарушения, снижение слуха. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, одновременно с которыми могут быть параличи и парезы.
•Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии.
•У большинства детей отмечается сохранение интеллектуальных функций, что благоприятно в отношении социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определённой трудовой деятельности.

16. Атаксическая форма
(атонически-астатическая форма)
Характеризуется низким тонусом мышц, атаксией.
Нередки речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Наблюдается при преобладающем повреждении мозжечка, лобно-мосто- мозжечкового пути и, вероятно, лобных долей.
Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия).
При этой форме ДЦП подчёркивается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности. Более половины случаев диагностированной данной формы являются нераспознанные ранние наследственные атаксии.

17. •Смешанные формы
Несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение важно в составлении реабилитационной карты больного. Часто сочетание спастической и дискинетической (при сочетанном выраженном поражении экстрапирамидной системы) форм, отмечается и наличие гемиплегии на фоне спастической диплегии.
• Неуточнённая форма

18. Инвалидность при ДЦП (в РФ)
•Категория "ребенок-инвалид" (а с 18 лет инвалидность I- III группы) выдаётся не на основании наличия заболевания, а по наличию ограничений жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролированию своего поведения и обучению, согласно приказу МЗиСР РФ №1013N от 23.12.2009г.
•Все необходимые вспомогательные технические средства должны быть внесены в индивидуальный план реабилитации (ИПР)
•Создание безбарьерной среды
•Развитие инклюзивного образования

19. Журнал «Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения»
•В 2008 году от имени Фонда поддержки инвалидов с ДЦП и черепно-мозговой травмой создан информационный некоммерческий проект — журнал «Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения».
• О журнале
•Журнал «Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения» — единственное в России и СНГ печатное СМИ, осуществляющее тесный контакт и обратную связь с людьми, вовлеченными в сферу ДЦП: семьями, воспитывающими детей с ДЦП, практикующими врачами, педагогами и социальными работниками, общественными фондами помощи инвалидам и детям с ДЦП, организаторами и руководителями специализированных лечебных и реабилитационных учреждений.
•Наши главные задачи
•Обеспечить квалифицированную информационную поддержку семьям, воспитывающим детей с ДЦП, а также взрослым людям с ДЦП, авторитетно и доступно рассказывать им о болезни, диагностике, восстановительном лечении, профилактике, социально-психологической адаптации, специализированных учреждений, где им могут оказать помощь.
•Предоставить информационное пространство для публичного обсуждения наиболее острых и насущных вопросов специалистам и всем людям, профессионально занимающимся данным вопросом: практикующим врачам и социальным работникам, общественным фондам помощи инвалидам и детям с ДЦП, организаторам и руководителям специализированных лечебных и реабилитационных учреждений.
•ООО Издательский дом "Кодекс"

20. Задачи реабилитации при ДЦП
•Уменьшение двигательного дефекта (снижение спастичности, нивелирование степени пареза,увеличение объема движений), коррекция влияния патологических рефлексов на формирование патологического паттерна движений, профилактика формирования контрактур (динамичных и фиксированных), улучшение речевых функций, нарушения жевания и глотания, коррекция когнитивного дефицита, психических нарушений, нарушений поведения, активизация мотивации не только ребенка, но и родителя – «мотивация на реабилитацию», коррекция соматических, уродинамических проблем, остеопороза, улучшение качества жизни не только ребенка с ограниченными возможностями, но и членов семьи, адаптация ребенка к двигательному дефекту.

21. Принципы лечения ДЦП
•В раннем периоде - нейрометаболическая и симптоматическая терапия (лечение заболевания, приведшего к развитию ДЦП)
•В позднем периоде – симптоматическая терапия (миорелаксанты, блокады фенола, этанола, введение БТА, баклофеновая помпа
•При симптоматических эпилепсиях – противосудорожные препараты

22. •Основная задача лечения детского церебрального паралича: максимально полное возможное развитие умений и навыков ребёнка и его коммуникативности.
•Применяется:
•массаж
•лечебная гимнастика
•метод Войта
•Бобат-терапия
•нагрузочный костюм ("АДЕЛИ", "Гравистат"), пневмокостюм ("Атлант")
•логопедическая работа
•занятия с детским психологом
•использование вспомогательных приспособлений
•а также при необходимости:
•препараты, снижающие тонус мышц: баклофен
•препараты ботулинотоксина: диспорт, ботокс
•оперативные ортопедические вмешательства: тенотомия, сухожильная пластика, сухожильно-мышечная пластика, коррегирующая остеотомия, артродез, устранение контрактур с использованием дистракционных аппаратов
•функциональная нейрохирургия: селективная ризотомия, селективная невротомия, хроническая нейростимуляция спинного мозга, имплантация баклофеновой помпы, операции на подкорковых структурах головного мозга .

23. Ботулинотерапия
•область клинической медицины, изучающая теоретические вопросы и механизмы действия препаратов ботулинического токсина, а также разрабатывающая методики лечения ботулотоксином различных заболеваний
•Ботулинотерапия развивается в мире в течение 30 лет, в России — в течение 15 лет. Высочайшая эффективность и максимальная безопасность ботулинотерапии подтверждены всеми правилами доказательной медицины.
•В настоящее время в РФ зарегистрированы препараты ботулинического токсина типа А для детей с 2 лет: Ботокс, Диспорт.

24. Показания и противопоказания введения БТА
•БТА показан при спастических формах (спастическая диплегия, гемиплегия), при дистонических или смешанных формах(сочетание спастичности и дистонии)
•Препарат противопоказан при атонически- астатических формах ДЦП
•Относительные показания введения препарата при диффузной мышечной спастичности с задержкой психомоторного развития (двойная гемиплегия) для улучшения возможности ухода при аддукторном спазме в ногах или флексорной установки в руках
•При гиперкинетической форме ДЦП препарат показан относительно, т. к. уменьшает амплитуду и частоту гиперкинезов, но требует пожизненного введения препарата по мере снижения эффекта

25. Методы лечения ДЦП
•Массаж
Классический
и точечный
массаж

26. ФИЗИОТЕРАПИЯ
•Микроволновая резонансная терапия
•Лазерная терапия
•БОС
•Грязелечение, гальваногрязи
•Метод динамической проприоцептивной коррекции по Семеновой (комбинезон Адели)
•Метод Скворцова-Осипенко введение микродоз церебролизина с помощью инъекций или точечного электрофореза.
•Пневмомассаж и электростимуляция антагонистов спастичных мышц
•ИРТ

27. Кинезотерапия
•Обучение родителей в восстановительном периоде основным реабилитационным мероприятиям (специальные укладки для расслабления мышц, занятия на мяче, подготовка к массажу).
•Укладки
•ЛФК по К. А. Семеновой направлена на снижение патологической активности тонических рефлексов (мяч, качели, батуты, качающиеся стульчики), формирование двигательных навыков
•Терапия движением при гемипарезах – ежедневные занятия по 6 часов № 21
•Войта-терапия № 21 3-4- курса в год
•Иппотерапия
•Кондуктивная педагогика (тренировка движений, развитие речи)

28. Войта-терапия
•Метод воздействует на имеющиеся связи от скелетной мускулатуры, моторных единиц до «координационных комплексов» ЦНС, используя естественные движения. При этом мышцы всего тела координированно активизируются, импульсы идут во все регулирующие звенья нервной системы, что способствует формированию новых рефлекторных связей.
•Используются рефлексы поворота и ползания для формирования двигательных навыков, соответствующих возрасту. Выработанные активные движения препятствуют формированию патологических двигательных актов.
•Решение задачи достигается двумя комплексами поступательного движения: рефлекторное ползание из положения на животе и рефлекторное переворачивание из положения на спине и на боку.
•Комбинируя и чередуя надавливание и растягивание, кинезотерапевт активизирует оба рефлекса локомоции для формирования моторных навыков, снижения спастики.

30. Методика ЛФК при ДЦП
•Регулярность, систематичность, непрерывность
•Строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребёнка, его психическим развитием.
•Постепенное строгое дозирование, увеличение физических упражнений

31. •Принципы Бобат
• В нейроразвивающей терапии, основанной на концепции Бобат, используются три принципа: стимуляция, ингибиция и фасилитация. ПРИМЕР. У ребенка с атетозом следует ограничить резкие, неловкие и несоразмерные движения и неправильные положения тела (ингибиция). Благодаря создаваемым нами стабильным ограничениям ребенок познает симметричную позу с положением головы по средней линии тела. Симметричное положение головы поддерживается вспомогательными приспособлениями, например, шейным валиком, платком поддержания для туловища, другими поддерживающими подушками и тому подобным (фасилитация). Стимуляция означает в этом случае осознание ребенком симметричности положения тела. Эта стимуляция поддерживает и фасилитацию (в первую очередь – создавая ощущение для каждого движения). ПРИМЕР. Представим снова ребенка с атетозом. Если нам удастся, используя приспособления или какое-то оборудование, изменить имеющееся у него ощущение тела, т.е. перейти от ощущений, связанных с асимметрией, к ощущению симметрии, то мы впервые сделаем для ребенка возможными новые позы и симметричные движения. Приспособления, которые мы применяем по принципу ингибиции, фасилитации и стимуляции, являются по всем правилам техническими средствами реабилитации и специальным оборудованием.

32. •Уменьшение напряжения. Непосредственный контакт с телом ребенка, в который вступает оборудование или приспособление, приводит к улучшению восприятия собственного тела, а это, в свою очередь, – к улучшению контроля за положением головы. Ребенок достигает лучшего выпрямления туловища с сохранением более симметричного положения. В то же время уменьшается количество патологических поз и неправильных движений головы, шеи и конечностей. Реактивная часть повышенного мышечного тонуса уменьшается, ребенок получает новые двигательные возможности. Поддержание жизненных функций. Применяя приспособления и специальное оборудование, мы можем улучшить выполнение жизненных функций. Вспомогательные средства должны увеличивать поддержку туловища, т.е. давать ребенку ощущение стабильности. При этом происходит уменьшение части патологических движений и поз и формируются предпосылки к стабилизации позы по средней линии тела. Улучшение контроля за положением туловища дает ребенку возможность чувствовать себя более расслабленным в положении лежа, напряжение тела спадает, и ребенок получает возможность воспринимать свой собственный ритм.

33. •Обеспечение стабильности. Ребенок с тетрапарезом при надежной фиксации на терапевтическом стуле может самостоятельно выпрямлять верхнюю часть своего туловища, что означает появление активного контроля за положением головы и тела. За счет улучшенного выпрямления таза игра руками не приводит к появлению и усилению ассоциативных реакций в ногах и руках. Придание телу более «высоких» положений. Благодаря этому облегчаются движения и позы. «Высокие» исходные положения иногда облегчают механизмы выпрямления туловища в более «низких» позах. Если, например, ребенка с атетозом поставить в стендер (вертикализатор), то это даст его телу возможность принять симметричное положение. Оно сохраняется благодаря фиксации и позволяет осуществить симметричное выпрямление туловища, т.е. контроль за положением головы. К вертикализатору должен прилагаться встроенный столик. Он помогает ребенку в дальнейшей тренировке симметричного положения рук. Симметрия, приобретенная таким путем, способствует улучшению дыхания, помогает держать рот закрытым и контролировать движения глаз. Специальное оборудование или приспособление служит еще и для того, чтобы в более «высокой» позиции продолжать работу над базисными функциями.

34. Вспомогательные приспособления для детей с ДЦП
•Специальные приспособления требуются ребёнку с детским церебральным параличом во всех сферах его жизни. Даже для того, чтобы малыш мог просто сидеть и стоять, ему необходима адаптированная мебель.
•Конкретные приспособления назначаются врачом исходя из типа паралича и степени нарушения координации, равновесия и моторики.
Условно все приспособления для детей с ДЦП можно разделить на три группы:
•мобильность (сиденья, ходунки, параподиум, вертикализаторы, инвалидные кресла)
•развитие (вертикализаторы, столы, стулья, тренажеры, велосипеды)
•гигиена (сиденья для ванны, кресла-туалеты)

35. •Технические средства реабилитации, любые вспомогательные приспособления и специальное оборудование подбираются индивидуально, а их назначение и использование происходит по четко определенным показаниям. Такие приспособления должны:
• препятствовать развитию угрожающих вторичных осложнений
• компенсировать физические ограничения ребенка
• уменьшать влияние или препятствовать возникновению патологических двигательных или постуральных образцов;
• способствовать развитию физиологических двигательных и постуральных образцов;
• облегчать движение;
• оказывать помощь в повседневной жизни.
Цель воздействия технических средств реабилитации – дать ребенку возможность научиться движению на основе получения двигательного опыта, не допустить неправильных движений. С помощью специальным образом организованного использования тактильных и двигательных раздражителей в процессе терапии поддерживается регуляция мышечного тонуса.
• Возникновению физиологически правильных движений и поз ребенка способствует и то, что отдельные суставы находятся в физиологически правильных положениях друг по отношению к другу. Только осторожное расслабление спастичных мышц вызывает у ребенка базовые двигательные реакции, т.е. активизируются выпрямительные реакции и реакции поддержания равновесия.
•Это приводит к улучшению контроля за положением тела и позволяет расширить собственные возможности ребенка.

36. • 1. Технические средства реабилитации необходимо использовать на любой стадии развития ребенка и в любом возрасте. 2. Технические средства реабилитации должны давать тот объем помощи, который безусловно необходим.
Т.е., через короткие промежутки времени необходимо проверять, требуется ли использование приспособления или оборудования в прежнем объеме или помощь уже можно уменьшить. 3. Каждый вид технических средств реабилитации и вспомогательных приспособлений должен быть ограничен во времени использования, т.к. слишком долгое использование одного и того же приспособления может привести к ограничению двигательных функций ребенка (!). Убирая на короткое время приспособление или оборудование, можно проверить, может ли ребенок хотя бы частично или недолго самостоятельно себя контролировать. 4. Любое техническое средство реабилитации или вспомогательное приспособление приобретается на небольшой промежуток времени, так как:
• его использование должно соответствовать изменениям какой-либо определенной функции, т.е. оно должно быть удобным в использовании и применяться в течение времени, необходимого для развития конкретной двигательной функции ребенка; его стоит использовать, только пока оно совершенно необходимо для выполнения этой функции; оно должно соответствовать росту и уровню развития ребенка.

37. •5. Любые приспособления должны улучшать положения тела и движения ребенка. технические средства реабилитации не должны затруднять физиологическую активность ребенка или препятствовать ей. техническое средство реабилитации должно быть подогнано таким образом, чтобы не вызывать у ребенка возникновения ортопедических осложнений – сколиоза, вывиха бедра и т.п. 6. Любое техническое средство реабилитации должно по форме, размеру, цвету, внешнему виду соответствовать детскому и семейному быту: практичность и готовность приспособления к немедленному применению – решающий фактор при использовании в домашних условиях;
• техническое средство реабилитации должно соответствовать жилищно- бытовым условиям семьи. 7. Технические средства реабилитации должны быть подобраны индивидуально, обсуждены с семьей и перед назначением опробованы. При выборе и примерке конкретного технического средства реабилитации не стоит полагаться только на профессионализм продавца. Особенно это актуально при выборе оборудования или приспособлений для детей с тяжелыми и множественными нарушениями – всегда нужно принимать во внимание мнение врача (и не одного) и физического терапевта. Родители также должны получить от физического терапевта всю специфическую информацию.

39. Навыки от 2 до 4 лет
Что ребенок может делать
Что может потребоваться ребенку
• Свободно сидит на полу • Пользуется руками для игры • Свободно встает, если перед этим сидел на полу
• Свободно ходит
• Ортезы при необходимости
• Небольшие сложности с поддержанием равновесия сидя на полу • Без дополнительной помощи встает, если перед этим сидел на полу • Ползает на четвереньках, попеременно переставляя руки и ноги (реципрокный образец движения) • Может ходить только с опорой на мебель или другие предметы
• Ортезы • Ходунки • Прогулочная коляска для перемещения на дальние расстояния или кресло-коляска с ручным приводом
• Может сидеть на полу только с поддержкой и/или самостоятельно в позе W (между согнутых и ротированных вовнутрь бедер и коленей) • Ползает на животе или на четвереньках, но без попеременного движения рук и ног (не реципрокный образец движения) • Делает несколько шагов вбок и/или вперед с опорой на мебель • Может ходить с ходунками
• Ортезы • Прогулочная коляска с дополнитель- ными поддержками и фиксаторами • Кресло-коляска с ручным приводом (облегченная) или с электроприводом • Специальный (реабилитационный) трехколесный велосипед • Ходунки • Вертикализатор • Ортопедическое функциональное кресло
• Использует руки для поддержания равновесия сидя на полу • Самостоятельное перемещение перекатыванием • Не использует реципрокный образец движения при ползании на животе или на четвереньках
• Ортезы • Системы подушек для позициониро- вания • Ортопедическое функциональное кресло • Прогулочная коляска с дополнитель- ными поддержками и фиксаторами • Вертикализатор • Вспомогательные средства для купания
• Нет произвольных движений • Не держит голову • Самостоятельно не перемещается
• Ортезы • Системы подушек для позиционирования • Ортопедическое функциональное кресло • Прогулочная коляска с дополнительными поддержками и фиксаторами • Вертикализатор • Вспомогательные средства для купания

40. Навыки 4-6 лет
Что ребенок может делать
Что может потребоваться ребенку
• Может самостоятельно встать, если перед этим сидел на полу или на стуле • Без помощи ходит дома и/или на улице • Самостоятельно поднимается по лестнице • Начинает бегать и прыгать
• Ортезы при необходимости
• Самостоятельно сидит на стуле • Может встать со стула, отталкиваясь руками от стабильной поверхности • Свободно передвигается по квартире • Проходит короткую дистанцию по ровной поверхности вне дома • Поднимается по лестнице только с опорой • Не может прыгать и бегать
• Ортезы • Кресло-коляска с ручным приводом (активная) • Ходунки • Прогулочная коляска • Реабилитационный велосипед • Возможно, кресло-коляска с электроприводом
• Может сидеть на стуле, но нуждается в поддержке таза и/или корпуса, чтобы использовать руки • Ходит по ровной поверхности с ходунками • Не может ходить на дальние расстояния • Поднимается по лестнице только с помощью взрослого
• Ортезы • Ходунки • Кресло-коляска с ручным приводом (облегченная) для прогулок • Специальный (реабилитационный) трехколесный велосипед • Ортопедическое функциональное кресло
• Сидит на стуле только с поддержкой корпуса • Может встать и/или сесть только с помощью • Ходит на короткие расстояния по ровной поверхности только с использованием ходунков • Проблемы с поддержанием равновесия • Не может подниматься по лестнице
• Ортезы • Ортопедическое функциональное кресло • Кресло-коляска с электроприводом • Прогулочная коляска с дополнительными поддержками и фиксаторами • Вертикализатор • Подъемник для ванны
• Нет произвольных движений • Не может самостоятельно перемещаться • Нет контроля за положением головы
• Ортезы • Ортопедическое функциональное кресло • Прогулочная коляска с дополнительными поддержками и фиксаторами • Кресло-коляска с электроприводом • Подъемник для ванны • Функциональная кровать

41. Навыки 6-12 лет
Что ребенок может делать
Что может потребоваться ребенку
• Свободно ходит дома, в школе и на улице • Поднимается по лестнице без перил • Может бегать и прыгать, но имеются легкие нарушения координации и проблемы с равновесием
• Ортезы при необходимости
• Самостоятельно ходит, но возникают проблемы во время ходьбы на дальние расстояния и/или по неровной или наклонной поверхности, при скоплении людей и/или если ребенок несет что-либо в руках • Может подниматься по лестнице только с опорой на перила или с посторонней помощью
• Ортезы • Ходунки • Кресло-коляска с ручным приводом (активная) • Возможно, реабилитационный велосипед
• Может ходить по дому в ходунках, по улице перемещается только в кресле-коляске • Может сидеть на стуле с поддержкой таза • Встает со стула только с помощью • Поднимается по лестнице только с помощью взрослого
• Ортезы • Ходунки для дома • Кресло-коляска с ручным приводом (облегченная) для прогулок • Возможно, кресло-коляска с электроприводом
• В домашних условиях перемещается по полу (ползает на четвереньках и/или животе, перекатывается) • Не может самостоятельно передвигаться в вертикальном положении • Сидит на стуле только с поддержкой туловища и таза
• Ортезы • Ортопедическое функциональное кресло • Возможно, ходунки • Кресло-коляска с электроприводом или Кресло-коляска с ручным приводом для пассивного перемещения • Возможно, вертикализатор • Подъемник для ванны
• Не может перемещаться самостоятельно • Не поддерживает позу сидя • Совершает мало произвольных движений
• Ортезы • Ортопедическое функциональное кресло • Кресло-коляска с электроприводом или Кресло- коляска для пассивного перемещения • Возможно, вертикализатор • Подъемник для ванны • Система ортопедических подушек для позиционирования • Подъемник

42. Навыки 12-16 лет
Что ребенок может делать
Что может потребоваться ребенку
• Свободно ходит дома, в школе и на улице • Поднимается по лестнице без перил • Может бегать и прыгать, но имеются легкие нарушения координации и проблемы с равновесием
• Ортезы при необходимости
• Самостоятельно ходит, но возникают сложности во время ходьбы на дальние расстояния, по наклонной или неровной поверхности, при спешке, а также при большом скоплении людей • Может подниматься по лестнице с опорой на перила или с посторонней помощью
• Ортезы • Ходунки для подстраховки • Кресло-коляска с ручным приводом (активная) • Реабилитационный велосипед
• По дому может ходить с ходунками • В положении сидя на стуле для сохранения равновесия, вероятно, требуется поддержка таза • Встает со стула только с помощью • Может идти по лестнице только с помощью взрослого
• Ортезы • Ходунки для дома • Кресло-коляска с ручным приводом (активная или облегченная) для прогулок • Возможно, кресло-коляска с электроприводом
• Требуется кресло-коляска активного типа для перемещений • Требуются регулировки сиденья в области таза и корпуса • При перемещении с места на место требуется помощь 1 или 2 человек • Для ходьбы использует костыли или перемещается в кресле-коляске
• Ортезы • Ортопедическое функциональное кресло • Ходунки • Кресло-коляска с электроприводом или Кресло-коляска с ручным приводом для пассивного перемещения • Подъемник для ванны
• Не может самостоятельно передвигаться • Проблемы с поддержанием позы сидя • Практически не совершает произвольные движения
• Ортезы • Ортопедическое функциональное кресло • Ходунки • Кресло-коляска с электроприводом или Кресло- коляска для пассивного перемещения • Подъемник для ванны • Система ортопедических подушек для позиционирования • Функциональная кровать • Подъемник

43. Комплект укладок „Забота” АЛ 253
• Комплект применяется для лечения положением заболеваний опорно- двигательного аппарата: ДЦП, сколиоз, миопатия, полиневрит, остаточные явления трудных черепно-мозговых травм и энцефалитов. Использование комплекта разрешает проводить заключения и фиксации детей в возрасте от 3-х лет. Благодаря разнообразию форм и размеров элементов, их небольшому весу комплект разрешает легко перестраивать конструкцию заключения в зависимости от поставленной цели.

44. Комплект для масажа „Помошник” АЛ 250
50
Комплект применяется как вспомогательное приспособление при проведении массажа, ЛФК, при лечении положением детей, которые страдают заболеваниями опорно-двигательного аппарата или перенесли хирургическое вмешательство. Его использование разрешает делать на массажном столе заключения и фиксации детей в возрасте от 3-х лет

45. Опоры для ползания.
•Самодельные опоры для ползания
•Зайка

46. •Мебель
•Важно, чтобы у ребёнка с ДЦП было личное адаптированное под его недуг пространство, в котором созданы условия для обучения и развития. Основными элементами такого пространства являются стол и стул. Стул (опора для сидения) для ребёнка с детским церебральным параличом имеет необходимые фиксаторы и опоры для поддержания правильного положения тела. Стол выпускается в двух вариантах:
•отдельный предмет мебели. В этом случае он имеет множество регулировок, позволяющих использовать его с любым креслом и стулом.
•часть вертикализатора. В этом случае ребёнок пользуется им в положении стоя. Комплексная система вертикализатора со столом может располагаться на колесной базе.

47. Опоры для сидения. Самодельный стул-гитара
•Предназначены для позиционной терапии детей (лечение положением) в процессе комплексной реабилитации.
•Для устранения перекреста ног и для пассивной растяжки абдукционных мышц служит абдуктор, расположенный в передней части сидения. Грудная часть тела фиксируется креплением «Уздечка», а тазобедренная - набедренным креплением. К сидению прилагается прикрепляемый складной столик с покрытием из ламинированного пластика с полукруглой выемкой.
•«Иришка» при тяжелых нарушениях

48. Вертикализаторы
•Вертикализатор — это устройство, позволяющее ребёнку удерживать вертикальное положение без посторонней помощи. Вертикализатор, или стойка для стояния фиксирует ребёнка в районе ступней, под коленями, на бедрах и поясе. Вертикализатор может наклоняться вперед. Чаще всего он оснащен столиком, на которые можно ставить игрушки.
• Вертикальное положение важно не только для нормальной работы всех органов, но и для социальной адаптации и умственного развития ребёнка.

49. •Стоит ли ставить ребенка в вертикализатор?
•Эффект от применения вертикализатора можно разделить на две большие группы: медицинский и социальный.
•К "медицинским" относятся:
• профилактика остеопороза
• профилактика и лечение дисплазии тазобедренного сустава
• профилактика укорочения задней группы мышц бедер, что является одной из наиболее частой причиной развития контрактур коленных и тазобедренных суставов
• профилактика развития контрактур голеностопных суставов
• развитие опорной функции ног
• улучшение функций всех систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной и т.д.
• "Социальный" эффект:
• ребенок находится на одном уровне глаз со взрослыми
• происходит развитие пространственных отношений
• улучшается артикуляция
• способность к коммуникации
• ребенок чувствует свою самостоятельность (очень часто дети привыкают находится на руках родителей, физически от них зависят и не происходит психологического отделения от мамы, что на определенном этапе развития очень важно для ребенка),
•а также происходит развитие ребенка в других областях.

50. •Физические терапевты рекомендуют начинать использовать вертикализатор с возраста, когда обычно развивающиеся дети начинают стоять, т.е. в возрасте с 1 года - 1.6 лет при наличии показаний и отсутствии противопоказаний дети должны находится в вертикализаторе.
•Время нахождения - в зависимости от цели применения вертикализатора. Обычно это не более 30 минут 2 раза в день (для профилактики развития вторичных осложнений), но иногда это время может быть длиннее. Начинать необходимо с нескольких минут стояния (меняется кровообращение, сосуды ребенка должны привыкнуть). Могут начать болеть мышцы (как после тренировки).
• Все выше перечисленные позитивные эффекты появятся только в том случае, если ребенок будет не просто "помещен" на вертикализатор, а будет находится в нем в правильном для поставленных задач положении. Чем сложнее нарушения ребенка, тем более высоко технологичным должно быть техническое средство реабилитации. Если ребенок не держит головку, его лучше ставить спинкой к вертикализатору с подголовником и столиком. Ему необходима бесступенчатая регулировка угла наклона для того, чтобы выбрать оптимальное для его позы стоя положение.

51. Вертикализатор

52. Столики и опоры
•Тренажер Гросса

53. Коляски
• В коляске для детей с ДЦП регулируются: спинка (можно откинуть назад, есть возможность фиксации); размеры сиденья и спинки (их можно увеличивать по мере роста ребенка); опора для головы (высота расположения и степень ограничения движений); угол наклона сиденья (от вертикального положения спинки до положения, при котором ребенок будет лежать без изменения угла в тазобедренных суставах); высота подставки для ног (возможно также задвигать ее глубже под сиденье и выдвигать вперед); боковые фиксаторы (положение и степень фиксации). Эти фиксаторы в зависимости от обстоятельств могут быть присоединены к коляске для поддержки туловища и ног ребенка. Они непосредственно касаются тела ребенка и дают ему дополнительную поддержку; дополнительные системы фиксации с помощью ремней (положение и степень их натяжения).
•Детская коляска для детей с ДЦП должна быть легкой, удобно и быстро складываться, хорошо амортизировать неровности. Кроме того, она должна адаптироваться под конкретную ситуацию.
•Антей до 15 лет прогулочная

54. BRONIGEN®
•Инвалидные кресла
•Инвалидное кресло требуется ребёнку с серьёзными нарушениями опорно-двигательного аппарата, когда он не в состоянии самостоятельно ходить. Выделяют варианты инвалидных кресел- колясок:
•Кресло-коляска для дома. Оснащено спинкой с регулируемым углом наклона, ремнями на пояс и плечи, абдуктором, боковыми опорами, опорами для головы.
•Кресло-коляска прогулочное. Имеет облегченную конструкцию. Оснащена абдуктором, ремнями и капюшоном. Кресло может иметь съемный столик.
•Кресло-коляска активного типа.
•Кресло-коляска с электроприводом.

55. Ходунки
•Ходунки требуются ребёнку, который в состоянии ходить, но не может держать равновесие. Используются как для обучения хождению, так и для тренировок координации.
• Конструкция ходунков может иметь определённые особенности в зависимости от модели, однако в целом это рама на 4 ножках с колесами и страховочным устройством под пояс.
• Механизм задних колес не позволяет ходункам двигаться назад, чтобы конструкция не перевернулась. Могут иметь тканевое сиденье.
• К ходункам относится и параподиум — ортезная система, позволяющая детям с отсутствием тонуса в мышцах ног самостоятельно ходить.

56. Ходунки, костыли, трости опорные
•Ходунки расширяют границу физической независимости. Ходунки позволяют передвигаться.

57. •использовать ходунки не более 15-20 минут в день, за 3-4 подхода - пользоваться ходунками только тогда, когда ребенок научится сам вставать и стоять
• ходунки должны быть отрегулированы так чтоб ребенок стоял, но ни в коем случае
•не висел в "трусах".
•Стоял на полной стопе, сам.
• По сути, ходунки должны только предохранять от падения. - в ходунках можно быть только в правильных ортопедических ботинках по всем правилам подобранным. - перед использованием ходунков посоветуйтесь с тем детским врачом, мнению и опыту которого доверяете. Он сможет дать совет, как именно стоит поступать в данном конкретном случае (учитывая индивидуальные особенности вашего малыша) - увеличивайте время нахождения в ходунках постепенно. Начинать следует с 10-15 минут. - покупая ходунки, отдавайте предпочтение максимально безопасным и устойчивым моделям - они не должны переворачиваться (например, если ребенок наклонится за игрушкой). Наиболее устойчивы модели с широким основанием и множеством колесиков, имеющие прямоугольную форму (по сравнению с круглой)

58. Тренажер для развития зрительно-моторной координации у детей с нарушением двигательного развития
•Тренажер "Шар"
•Движения пальцев и кистей рук имеют особое значение для развития функций мозга ребенка. И чем они разнообразнее, тем больше "двигательных сигналов" поступает в мозг, тем интенсивнее проходит накопление информации, двигательное и интеллектуальное развитие ребенка.
•Движения рук способствует также развитию речи. Области коры головного мозга, "отвечающие" за артикуляцию органов речи и мелкую моторику пальцев рук, расположены в одном иннервационном поле, т.е. непосредственной близости друг от друга. Следовательно, идущие в кору головного мозга нервные импульсы от двигающихся рук стимулируют расположенные по соседству речевые зоны, усиливая их активность.
•Тренажер "Шар" несложно изготовить самостоятельно; с ним можно придумать множество забавных игр.

59. Сенсорные мячи АЛ 244
•Сенсорные мячи серии АЛ 244 разного диаметра широко используются для физических упражнений с детьми, начиная с самого раннего возраста. Они нашли широкое применение в реабилитации детей, имеющих нарушения опорно- двигательного аппарата. Специальные комплексы занятий на мячах способоствуют развитию вестибулярного аппарата, укреплению различных групп мышц. Во время игр и занятий с мячом происходит тренировка сердечно- сосудистой и дыхательной систем ребенка, а также его зрительная и тактильная стимуляция.

60. Сухой бассейн

61. Занятия на мячах

62. •Велосипед для детей с ДЦП
•Особенности конструкции: трехколёсный велосипед; рулевая стойка не скреплена с педалями, соответственно поворот руля не приводит к повороту педалей.
•Оснащение: манжета для кисти, крепление для туловища, крепление для стоп и голени, ручка для толкания.
•Если ребёнок не может самостоятельно управлять велосипедом, тогда родители подталкивают велосипед сзади. При этом педали крутят принудительно и вместе с ними двигаются ноги ребёнка.
•Эффект: развитие разных движений ногами, подготовка к ходьбе, расслабление и укрепление мышц, обогащение пространственного опыта, расширение горизонта, тренировка противофазных (попеременных) движений.

63. Велосипеды

64. Аппаратная реабилитация
•Автоматизированные коляски
•Интенсивная локомоция на аппарате «Локомат» - аппарат-робот воспроизводит движения ногами (у больных с навыками походки)
•Применение аппаратов «Капсул» с разными программамимассажа, музыкального сопровождения

65. Костюм Адели
•Благодаря своеобразному мышечному каркасу, созданному с помощью этого медицинского приспособления, происходит стабилизация состояния тела, рук и ног, что ведет с нормализации рисунка движения человека.
•Вся конструкция костюма «АДЕЛИ» разработана в виде элементов, равномерно распределяющих нагрузки и импульсы, составляющие особый каркас, напоминающий систему работы мышц человека. Главная функция этого терапевтического приспособления в том, чтобы с помощью регулируемых элементов можно было скорректировать движения человека.

66. Рефлекторно-нагрузочное устройство «ГРАВИСТАТ» КР6-02 Акмеа Украина
Рефлекторно-нагрузочное устройство «Гравистат» предназначено для коррекции статики движений у больных детским церебральным параличом (ДЦП), с невропатологическими нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Наиболее многообещающим функциональным методом лечения явилось воздействие на нервно- мышечный аппарат больного с помощью специального “космического” костюма “Гравистат”. Устройство его разработано на основе нагрузочного костюма, применяющегося в космонавтике для снижения неблагоприятных последствий невесомости на организм.

67. •Лечебная верховая езда - иппотерапия
•Во время движения лошади по манежу укрепляется мускулатура, прежде всего, мышцы спины ребенка. Преодолевается нарушение функции равновесия и вестибулярных расстройств. Общение с животным на открытом воздухе улучшает эмоциональный фон ребенка, расширяет диапазон его знаний об окружающем мире. Кстати, когда нет возможности использовать лошадей, то катание детей на каруселях, качелях, помогает достичь те же цели. К сожалению, в литературе и общей реабилитационной практике этому вопросу уделяется мало внимания.

68. Кресло-туалет, приспособление для туалета

69. Ванны Поручни для ванны и туалета

70. Ступени для ванны, для мытья головы

71. Крючок для застегивания пуговиц DA-5130 Специальная вилка, адаптированная для инвалидов HA-4295 Ограничитель на тарелку HA- 4251

72. Дополнительные приспособления

73. Физическая реабилитация
•Консервативное ортопедическое лечение
•Коррекция позы и ходьбы – этапные гипсовые повязки
•Ортезирование – перестройка функции опорно- двигательного аппарата (по мере уменьшения тонуса мышц, увеличения их силы и объема движений в суставах применяют устройства, исключающие движения в суставах, аппараты с ограничением подвижности суставов, освобождение сустава до и после операции)
•Методы функциональной нейрохирургии
•Ортопедо-хирургическое лечение

74. Нейрохирургическое лечение (функциональная нейрохирургия)
При гиперкинетической форме ДЦП
•Стереотаксическая операция – дентатотомия (воздействиежидким азотом на зубчатое ядро мозжечка)
•Электрическая стимуляция определенных структур головного мозга с помощью вживленных электродов
При спастических формах ДЦП
•Интериктальное введение баклофена (баклофеновая помпа соединяется с межоболочечным пространством спинного мозга
•Селективная дорсальная ризотомия

75. Коррекция речевых нарушений
•Раннее логопедическое вмешательство – логопедическая диагностика кинестетических функций языкоглоточной мускулатуры с 6 мес (соски)
Сенсорная коррекция
•Компьютерные программы
•Сенсорные комнаты
Психологическая реабилитация
•Консультации
•Тренинги
•Психокорригирующие методики
•Психотерапия
Социальная реабилитация

76. Начал функционировать сайт Ассоциации www.АссоциацияДЦП.рф