контузія ока. офтальмологія. нму 4 курс контузія очного яблука ускладення лікування

1. КОНТУЗІЇ ОЧНОГО
ЯБЛУКА

2. Під впливом зовнішньої сили (нанесеного удару) очне
яблуко, незважаючи на те що його вміст стійкий до
стискання, деформується. Одночасно з цим підвищу­
-
ється внутрішньоочний тиск (до 80 мм рт. ст. і більше),
що супроводжується розривом тканин, а потім стрімко
знижу­
ється до вихідного рівня. У результаті під
впливом механічної деформації кап­сули ока й різких
перепадів внутрішньоочного тиску виникають зміни,
пов’язані зі здавленням, розтягуванням, зміщенням
тканин ока.
Одна з ранніх ознак контузії у більшості хворих —
ін’єкція очного яблука, що у наступні дні наростає.
Розширення поверхневої судинної сітки виникає
вна­
слідок вазомоторної реакції судинної системи
ока на механічну травму і може зберігатися
протягом певного часу.

3. Найчастіше трапляється одночасне травмування
відразу кількох структур. Так, значне розтрощення
повік, виражений набряк і локаль­
ний хемоз
кон’юнктиви, як правило, поєднуються із
субкон’юнктивальними розривами білкової оболонки.
Контузії середнього й тяжкого ступеня часто
проявляються крововиливами в різні структури ока:
під кон’юнктиву, у передню камеру, закришталиковий
(ретролентальний) простір, у сітківку. Внутрішньоочні
крововиливи в склисте тіло нерідко виникають при
ушкодженні судинного тракту: райдужки, війкового
тіла, власне судинної оболонки.

4. УШКОДЖЕННЯ РОГІВКИ
Най­
поширенішою формою ураження рогівки є ерозії, які
можуть бути досить різноманітними за вели­
чиною і
глибиною залягання. Поверхневі й невеликі за розміром
ерозії, як правило, епітелізуються впродовж перших З
днів, більші — протягом тижня. Клінічно ерозії рогівки
проявля­
ються світлобоязню, сльозоте­
чею,
блефароспазмом, відчуттям стороннього предмета.
У разі центрального розміщення ерозії пацієнти
зазначають затуманювання зору, при ураженні власної
речовини (строми) — зниження гостроти зору. Наслідком
стромальних уражень може бути стійке помутніння
рогівки, різне за величиною і формою (округле, решіт­
-
часте, веретеноподібне).

5. УШКОДЖЕННЯ ЕНДОТЕЛІЮ ТРАПЛЯЄТЬСЯ РІДШЕ,
воно призводить до дископо­
дібного набряку
строми в глибоких шарах. Проникнення
набрякової рідини в середні й передні шари
строми спричинює помутніння рогівки у вигляді
смуг або решітки, що поступово (протягом кількох
днів або тижнів) зникає, але після значних
ушкоджень заднього епітелію (ендотелію),
розривів задньої межової пластинки й волокон
строми може залишитися рубцеве помутніння
рогівки.

6. Л і к у в а н н я . Спочатку для розсмоктування помутнінь
призначають фібринолізин, гемазу, фізіотерапевтичні
процедури й гіпотензивні препарати. У пізні­
ший термін,
якщо є інтенсивні помутніння, можливе хірургічне
лікування (пере­
садження рогівки).
Майже ніколи при контузіях не виникає повного розриву
рогівки (у всю товщину), що пояснюється її значною
міцністю й еластичністю. Тяжка конту­
зія може
супроводжуватися просякненням строми рогівки кров’яним
пігмен­
том — гематокорнеа, що виникає внаслідок розриву
заднього епітелію і задньої межової пластинки за
наявності крововиливу в передню камеру і підвищення
внутрішньоочного тиску. Помутніння червонясто-бурого
кольору згодом стає зеленувато-жовтим, а потім сірим.
Прозорість рогівки відновлюється дуже повільно й не
завжди повністю.

7. Клінічно контузійне ушкодження білкової
обо­
лонки проявляється її розривом
(зазвичай півмісяцевої форми) у найслабшій
ділянці — верхньозовнішньому або
верхньовнутрішньому квадранті за 3—4 мм
від канта й концен­
трично до нього. Розрив
білкової оболонки може супроводжуватися
розривом кон’юнктиви (у такому разі
можливе випадання в рану райдужки,
війкового тіла, кришталика й склистого тіла)
або не супроводжуватися ним
(субкон’юнктивальний розрив).

8. Основні симптоми субкон’юнктивального
розриву білкової оболонки — обме­
жений
хемоз кон’юнктиви й гіфема (крововилив у
передню камеру), гемофтальм (крововилив у
склисте тіло), зміна глибини передньої
камери, крововилив поблизу канта, гіпотонія,
випадання під кон’юнктиву кришталика,
райдужки, зрушення зіниці в бік розриву.
Розрив білкової оболонки найчастіше виникає
вздовж канта, а у тяжких випадках дефект
подовжується під прямі м’язи очного яблука аж
до зорового нерва. У місці розриву виходить
війкове тіло; також можливе випадання кри­
-
шталика, склистого тіла й сітківки. Про розрив
білкової оболонки свідчать непрямі ознаки:
зниження гостроти зору, виражена гіпотонія.
Л і к у в а н н я . У разі підозри на розрив
білкової оболонки обов’язково про­водять
ревізію рани, ушивання рани білкової оболонки
із вправлянням або вирі­занням (при
розтрощенні) внутрішніх оболонок, що випали.

9. КРОВОВИЛИВ У ПЕРЕДНЮ КАМЕРУ (ГІФЕМА) — ЧАСТИЙ КЛІНІЧНИЙ
СИМПТОМ, ЩО ТРАПЛЯЄТЬСЯ У БІЛЬШОСТІ ХВОРИХ З ТУПОЮ ТРАВМОЮ ОКА.
ДЖЕРЕЛОМ ГІФЕМИ Є УШКО­
ДЖЕННЯ СУДИН РАЙДУЖКИ Й ВІЙКОВОГО ТІЛА.
Невеликі крововиливи дають опалесценцію вологи пере­
дньої камери з
домішкою незначної кількості еритро­
цитів, що нерідко осідають на ендотелії
задньої поверхні рогівки у вигляді трикутника, гострим кінцем спрямованого
до центра. Часткові гіфеми займають нижню частину передньої камери, у
дея­ких випадках можуть мати вигляд згустку крові, що осівна райдужці або
у ділянці зіниці. Нерідко виникає вто­
ринна гіфема, коли кров або яскраво-
червоний шар крові зависає над старою гіфемою. При тотальних гіфемах
пере­
дня камера повністю запо­
внена кров’ю; такий стан може
супроводжуватися незначним підвищенням внутрішньоочного тиску, а в
деяких випад­ках спричинити гострий напад вторинної глаукоми.

10. Парез або параліч м’яза-звужувана зіниці може спричинювати паралі­
-
тичний мідріаз. При цьому зазначають погіршання зору на близькій
відстані; реакція зіниці на світло відсутня або млява. В умовах збереженості
м’яза-розширювача зіниці необхідно з обережністю застосовувати
мідріатики, оскільки зіниця в таких випадках максимально розширюється і
залишається розшире­
ною впродовж тривалого часу.
При контузіях зіниця набуває неправильної, полігональної
форми, часто у вигляді витягнутого овалу з надривами
зіничного краю і від­кладенням пігменту на передній капсулі
кришталика (кільце Фосіуса). Міоз при контузії виникає рідко і є
наслідком спазму акомодації або вегетативної дистонії.
Знерухомлена зіниця на тлі розвиненої запальної реакції сприяє
утворенню колових синехій, оклюзії зіниці, порушенню відтоку водянистої
вологи із задньої у передню камеру, що призводить до підвищення
внутрішньоочного тиску і розвитку вторинної глаукоми.
КОНТУЗІЯ РАЙДУЖКИ
КЛІНІЧНО МОЖЕ
ПРОЯВЛЯТИСЯ
НАДРИВОМ ЗІНИЧ­
НОГО
КРАЮ, МІДРІАЗОМ,
ІРИДОДІАЛІЗОМ,
АНІРИДІЄЮ.

11. У разі іридодіалізу — відриву кореня райдужки від війкового тіла — зіниця
набуває Р-подібної форми. Наявність другого отвору (крім зіниці) може
спричинювати двоїння, а також світлобоязнь унаслідок надлишкового
засвічування вну­трішніх відділів ока. Крізь ділянку відриву нерідко видно край
кри­
шталика. При надриві райдужки біля зіничного краю зіниця набу­
ває
неправильної форми. При іридодіалізі понад 1/2 обводу рай­
дужки відбувається її
заворот з деформацією зіниці й оголенням передньої капсули кришталика.
При контузіях тяжкого сту­
пеня ймовірний повний відрив райдужки
від кореня — аніридія. Ушкодження райдужки, як правило, супрово­
-
джується кровотечею із судин у передню камеру, що заповнюється
кров’ю част­ково або повністю (часткова або тотальна гіфема).
Ушкодження і порушення проникності судин райдужки може
призвести до повторного крововиливу, у зв’язку з чим виникає
загроза вторинної глаукоми і гематокорнеа.

12. Л і к у в а н н я . Показані спокій, постільний режим, накладання бінокулярної
пов’язки з підвищеним положенням голови впродовж 2—3 днів. Спочатку при­
-
значають гемостатики (аскорутин усередину, дицинон парабульбарно, амінока­
-
пронова кислота всередину або внутрішньовенно, 10 % розчин кальцію хлориду
внутрішньовенно, етамзилат усередину або парабульбарно), а з 4—5-го дня —
розсмоктувальну терапію (фібринолізин, гемаза парабульбарно), фізіотерапію
(фонофорез папаїну). Якщо позитивного ефекту немає, на 4—6-й день необхідно
зробити парацентез із промиванням передньої камери. Хірургічне усунення
іридодіалізу, мідріазу, колобоми райдужки з оптичною метою виконують через
2—3 міс. після травми.
Хірургічне лікування хворих з аніридією, коли відновлення цілості райдужки
потребує часткового або повного іридопротезування, проводять не раніше ніж
через 5—6 міс. після травми.

13. При тупій травмі можливий струс сітківки, так зване
берлінівське помутніння. Здебільшого воно
розміщується у центральній частині, уздовж великих
судин, і в ділянці диска зорового нерва. Залежно від
інтенсивності помугніння сітківка набуває кольору від
блідо-сірого до молочно- білого, що пов’язано з
дезінтеграцією і внутрішньоклітинним набряком елемен­
-
тів сітківки.
Як правило, центральний зір значно не знижується, за
винятком випадків, коли зміни охоплюють ділянку жовтої
плями (макулярну ділянку). Найчастіше зазначають
концентричне звуження поля зору. Такі зміни
короткочасні й проходять безслідно, функції зору
відновлюються. У разі вираженого набряку в ділянці
жовтої плями згодом можливий розвиток
постконтузійної макулопатії.

14. Травматичне відшарування сітківки. Сітківка не щільно
зрощена з розміщеними нижче тканинами (за винятком місця
виходу зорового нерва й зубчастої лінії), а лише прилягає до
них. У момент тупої травми сітківка розтягується, унаслідок
чого ймовірний її розрив або від­рив від зубчастої лінії. Для
контузії характерний дірчастий розрив сітківки в ділянці
ямки, що пояснюється морфологічними особливостями цієї
найтоншої частини сітківки. У разі такого
розриву зір різко погіршується, з’являється центральна
абсолютна скотома.
Контузійні роз­
риви можуть бути поодинокими й множинними,
лінійними, дірчастими або клапанними, різ­них розмірів. В
утворений отвір проникає рідина й відшаровує сітківку, що
міхуром виступає у склисте тіло. Це супроводжу­
ється
звуженням поля зору і зни­
женням гостроти зору. У пізній
термін після контузії розриви й відшарування сітківки
виникають унаслідок її кістозної дегенерації й утворення
спайок у склистому тілі (тракційне відшарування).

15. ЛІКУВАННЯ
У разі посттравматичних розривів сітківки, а також її
кістозної дегенерації показана лазер- або
фотокоагуляція сітківки. Лікування травматичного від­
-
шарування сітківки лише хірургічне; за наявності
спайок у склистому тілі його обов’язково поєднують із
закритою вітректомією через плоску частину війко­вого
тіла.
При травматичних ураженнях сітківки призначають
протиза­
пальну і гемостатичну терапію, осмотичні
діуретики всередину, ін’єкції вітамін­
них і тканинних
препаратів внутрішньом’язово; надалі показані
фібринолітичні засоби, ферменти, кортикостероїдні
препарати.

16. Mission
ЛІКУВАННЯ КОНТУЗІЙ ОКА. МЕТА — УСУНЕННЯ НАСЛІДКІВ,
ПОВ’ЯЗАНИХ ІЗ МЕХАНІЧНИМ УШКОДЖЕННЯМ ВНУТРІШНІХ
ОБОЛОНОК ОКА, ПОВІК І ТКАНИН ОЧНОЇ ЯМКИ; КОРЕКЦІЯ
СУДИННИХ РОЗЛАДІВ, ПІСЛЯКОНТУЗІЙНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ РЕАКЦІЇ І
ГІДРОДИНАМІКИ ОКА.
1. Діагностика з визначенням локалізації й обсягу
ушкодження.
2. Спеціалізована хірургічна допомога й подальша
реабілітація.
3. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.
4. Нормалізація психологічного стану хворого.
Лікування післяконтузійних ушкоджень залежить від клінічних проявів. Воно включає
комплексне застосування лікарських засобів і за потреби — опе­
ративне лікування.
Так, при субкон’юнктивальному розриві білкової оболонки показана хірургічна
обробка рани; при стійкій гіфемі необхідно вимити кров з передньої камери й
заповнити її ізотонічним розчином натрію хлориду. У випадках гемофтальму
виконують вітректомію у поєднанні з консервативним лікуванням.

17. Протизапальні засоби:
• глюкокортикоїди;
• нестероїдні протизапальні препарати;
2. Блокатори НІ-рецепторів.
3. Транквілізатори.
4. Ферментні препарати.
5. Ангіопротектори.
6. Діуретини.
7. Препарати для інстиляцій у
кон’юнктивальний мішок:
• антибактерійні засоби;
• офтаквікс (левофлоксацин 5 мг);
• антисептики;
• глюкокортикоїди;