More Related Content
Криопротокол. Практические аспекты
- 1. Криопротокол. Практические аспекты В. ВЕСЕЛОВСКИЙ V.Veselovskyy@ivf.com.ua Прекурспо клинической репродуктологии. УАРМ. Киев, 2014 «Школа врача-репродуктолога»
- 2. C тех пор,когда было сообщено (Trounson и Mohr, 1983) о первой успешной беременности после переноса криоконсервированных- оттаянных эмбрионов (ПКОЭ), криоконсервация эмбрионов стала неотъемлемой частью программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
- 3. США 2011 Европа 2011 Украина 2012 Надия 2013 Всего ЭТ 129355 465 405 11 131 1 108 Крио ЭТ 37 023 110 573 2 173 545 Доля крио ЭТ, % 28,6 23,8 19,5 49,2 ЧНБ/ ЭТ, % 44,7 24,6 36,3 49,4 Данные Регистров ВРТ
- 4. Частота наступления беременностипосле лечения с применением ПКОЭ меньше, чем при переносе «свежих» эмбрионов (HFEA 2000), однако, ПКОЭ увеличивает кумулятивную частоту наступления беременности, уменьшает стоимость лечения, относительно прост в использовании и может быть достигнут в более коротком периоде времени в сравнении с повторными "свежими" циклами.
- 5. Показания к переносу криоконсервированных-оттаянных эмбрионов Переносоставшихся после проведения «свежего» цикла ВРТ эмбрионов Отложенный “deferred” перенос - перенос эмбрионов в цикле, в котором не проводилась КСЯ (“freeze all”) Персонифицированный “personalized” перенос - перенос эмбрионов с учетом определенного тем или иным способом «имплантационного окна»
- 6. Существующие показания к отложенномупереносу Высокий риск развития СГСЯ Тонкий эндометрий (ситуативно или постоянно) Гидросальпинкс (визуально проявившийся при проведении КСЯ) Проведение КСЯ, коллекция ооцитов и криоконсервирование всех эмбрионов перед планируемой операцией на яичниках, маточных трубах (при сохраненном яичниковом резерве)
- 7. Существующие показания к отложенномупереносу Острое соматическое заболевание, требующее неотложного лечения Личные мотивы, осложнения после пункции Использование криоконсервированных ооцитов Выполнение ПГД (методом сравнительной геномной гибридизации) Выполнение программы накапливания генетического материала
- 8. Возможные показания котложенному переносу Нарушение рецептивности (десинхронизация) эндометрия («персонализированный» ЕТ) Высокий уровень прогестерона в день назначения триггера Протокол КСЯ с антагонистами Гн-РГ и триггером агонист Гн-РГ Длительность КСЯ (фолликулиновой фазы) менее 8 дней
- 9. Возможные показания котложенному переносу Rescue ICSI, отставание в развитии (отсутствие бластоцист на 5-е сутки культивирования) Протокол КСЯ с антиэстрогенами Неудачная попытка с переносом бластоцист в «свежем» цикле Программа донации ооцитов Программа суррогатного материнства Проведение цикла ВРТ с КСЯ???
- 10. Условия для отложенногопереноса эмбрионов Продленное культивирование эмбрионов Проведения витрификации бластоцист
- 11. Условия для персонифицированного переносаэмбрионов Продленное культивирование эмбрионов Проведения витрификации бластоцист Знание времени «открытия имплантационного окна»
- 12. Синхронное развитие эмбрионаи эндометрия является основой успешной имплантации и в процессе лечения бесплодия методами ВРТ очень важно знать тот период времени, когда эндометрий является рецептивным. Считается, что этот период длится не более 48 часов и носит название «имплантационного окна». В период имплантации на поверхности эндометрия появляются пиноподии, характерные выпячивания апикальной части плазматической мембраны, наличие которых можно выявить с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ).
- 13. ПИНОПОДИИ НА СТАДИИПОЛНОГО РАЗВИТИЯ
- 14. Функция этих структуральныхмаркеров до конца не выяснена, однако общепринятым является мнение об их важной роли в процессе имплантации. Возможность определения «имплантационного окна» имеет важное клиническое значение. Тем не менее, имеется очень мало исследований, в которых осуществлялись попытки определения времени рецептивности эндометрия с последующим использованием полученных результатов в клинической практике.
- 17. Появление пиноподий строгопрогестерон зависимо Stavreus-Evers A et al. Fertil Steril, 2001 Пиноподии появляются после 6-го дня продукции (воздействия) прогестерона и исчезают после 9 -10-го дня Nikas G et al. Annals of the New York Academy of Sciences, 2000 Продолжительность существования пиноподий до 48 часов Nikas G et al. Human Reproduction, 1998 День полного развития пиноподий (Р 8) должен совпадать с 6-м днем развития эмбриона Pantos K et al. RBM Online, 2004; Usadi RS et al. Fertil Steril, 2003
- 18. ПИНОПОДИИ НА СТАДИИПОЛНОГО РАЗВИТИЯ
- 19. В работу отобранырезультаты 202 биопсий эндометрия, проведенных 202 пациенткам в период с 24.08.2006 по 31.12.2012. ЕТ проведены до 31.12.2013 Моделирование эндометрия проводилось трансдермальными эстрогенами и прогестероном в длинном протоколе с использованием депо-формы аГн-РГ Образцы эндометрия были получены на 6 и 8 или 7 и 9 дни воздействия прогестерона в пробном (без переноса эмбрионов) цикле и исследованы с помощью сканирующей электронной микроскопии
- 20. Всего случаев 202 100% Р 1015 7% вне фазы Р 9 26 13% вне фазы Р 8 111 55% в фазе Р 7 50 25% вне фазы Р 6 0 0%
- 21. День ПРП 78 9 10 Всего переносов 46 120 28 27 Беременность маточная 2 4 2 2 Беременность,% 4,3 3,3 7,1 7,4 4,5% 221 10
- 22. День ПРП 10коррекция без коррекции Всего переносов 22 27 Беременность 6 2 Беременность,% 27,3 7,4
- 23. День ПРП 9коррекция без коррекции Всего переносов 39 28 Беременность 14 2 Беременность,% 35,9 7,1
- 24. День ПРП 8коррекция без коррекции Всего переносов 178 120 Беременность 69 4 Беременность,% 38,8 3,3
- 25. День ПРП 7коррекция без коррекции Всего переносов 93 46 Беременность 30 2 Беременность,% 32,3 4,3
- 26. День ПРП 7- 10 коррекция без коррекции Всего переносов 332 221 Беременность 119 10 Беременность,% 35,8 4,5
- 27. День ПРП 78 9 10 Всего переносов 31 89 20 17 Беременность 1 3 2 1 Беременность,% 3,2 3,4 10,0 5,9 4,5% 157 7
- 28. День ПРП 78 9 10 Всего переносов 48 74 15 4 Беременность 19 35 6 2 Беременность,% 39,6 47,3 40,0 50,0 44,0% 141 62
- 29. День ПРП 78 9 10 Всего переносов 15 31 8 10 Беременность 1 1 0 1 Беременность,% 6,7 3,2 0 10,0 4,7% 64 3
- 30. День ПРП 78 9 10 Всего переносов 45 104 24 18 Беременность 11 34 8 4 Беременность,% 24,4 32,7 33,3 22,2 29,8% 191 57
- 31. День ЕТ после биопсии<90 91- 180 181- 365 >365 Всего переносов 62 92 74 104 Беременность 25 32 25 37 Беременность,% 40,3 34,8 33,8 35,2 35,8% 332 119
- 32.
- 33.
- 34.
- 35. The purpose ofthis study is to demonstrate the clinical efficiency of the Endometrial Receptivity Array (ERA) diagnostic tool in patients with repetitive implantation failure (RIF), leading to the new concept of the personalized window of implantation (pWOI) as diagnostic and treatment of patients with RIF of endometrial origin.
- 37. ПКОЭ может бытьвыполнен непосредственно в овуляторных циклах (естественный цикл), циклах, в которых овуляция вызвана медикаментозно (цикл индукции овуляции) и циклах, в которых эндометрий искусственно моделирован эстрогеном (E2) и прогестероном (P) (искусственный цикл).
- 38.
- 40. Натуральный цикл День циклаДействие 3 УЗИ 8 Мониторинг ЛГ Пик ЛГ+3 ЕТ ЕТ-1 Оттаивание криоэмбрионов (PN или 2-х суток развития)
- 41.
- 42. ПКОЭ в мониторированноместественном цикле имеет преимущество в том, что медикаменты не используются, делая такие циклы предпочтительными для многих женщин. Контроль цикла обычно состоит из начального ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза для подтверждения роста фолликула и гормонального исследования, направленного на обнаружение преовуляторного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ).
- 43. Часто дальнейшие УЗИделаются для того, чтобы подтвердить возникновение овуляции. Однако, контроль ЛГ не всегда технически надежен. Даже у женщин с регулярным менструальным циклом не всегда наблюдается спонтанная овуляция. Кроме того, спонтанное развитие эндометрия в фолликулярной фазе нарушается с возрастом и это может являться фактором, способствующим снижению частоты наступления беременности у возрастных женщин.
- 44. Для того, чтобыминимизировать эти проблемы, используются средства для индукции овуляции (кломифенцитрат или гонадотропины, а также их комбинация). Но, даже в этих случаях, частота отмены цикла может быть высокой.
- 45.
- 46. Натуральный (модифицированный) цикл Деньцикла Действие 3 УЗИ 8-9 УЗИ ? (фолликул 17 мм) ХГЧ 5-10 тыс. ед ХГЧ+4 ЕТ ЕТ-1 Оттаивание криоэмбрионов (PN или 2-х суток развития)
- 47. Цикл с ФСГ+ЛГ(ФСГ)+ХГЧ Деньцикла Действие 3 УЗИ, введение ФСГ+ЛГ(ФСГ) 8-9 УЗИ ? (фолликул 17 мм) ХГЧ 5-10 тыс. ед ХГЧ+4 ЕТ ЕТ-1 Оттаивание криоэмбрионов (PN или 2-х суток развития)
- 49. Альтернативой естественной восприимчивости эндометрияк имплантации, является искусственный, гормонально управляемый, цикл с использованием последовательно применяемых экзогенного E2 и P. Такой режим сначала использовался у женщин с нефункционирующими яичниками в программах донации ооцитов.
- 50. У женщин ссохраненной функцией яичников используются агонисты рилизинг гормона (аЛГ- РГ) с целью временного подавления яичниковой функции и создания искусственного цикла с использованием E2 и P. С использованием этого режима удалось добиться такой же частоты имплантации и частоты наступления беременности у реципиентов донорских ооцитов с сохраненной яичниковой функцией как и у реципиентов без яичниковой функции. Эти циклы, однако, более дороги, могут иметь побочные эффекты аЛГ-РГ и задерживать возобновление спонтанной овуляции, если ПКОЭ оказывается неудачным.
- 51. Цикл с аГнРГ+эстрадиол+прогестерон Деньцикла Действие 21 УЗИ, аГнРГ 2-3 УЗИ, эстрадиол 2-6 мг ? (эндометрий >7 мм) прогестерон П+(4) ЕТ ЕТ Оттаивание криоэмбрионов (2-х суток развития)
- 55. Упрощенный режим, сохраняявыгоды, но уменьшая стоимость и побочные эффекты, с использованием экзогенного E2 и P (только без аЛГ-РГ) также использовался у женщин с сохраненной яичниковой функцией. При этом подходе прием экзогенного E2, инициированый в первый день менструального цикла, предотвращает рост фолликулов, подавляя выработку ФСГ и, следовательно, предотвращает спонтанную овуляцию.
- 56. Цикл с эстрадиол+прогестерон Деньцикла Действие 1 УЗИ, эстрадиол 4-8 мг 8-9 УЗИ ? (эндометрий >7 мм) прогестерон П+(2-3) ЕТ ЕТ Оттаивание криоэмбрионов (2-х или 3-х суток развития)
- 58. Main results Seven randomisedcontrolled studies assessing six comparisons and including 1120 women in total were included in this review. 1) O + P FET versus natural cycle FET: this comparison demonstrated no significant differences in outcomes but confidence intervals remain wide, and therefore moderate differences in either direction remain possible (OR 1.06, 95% CI 0.40 to 2.80, P 0.91). 2) GnRHa plus day O plus day P FET versus O plus day P FET: this comparison showed that the live birth rate per woman was significantly higher in the former group (OR 0.38, 95% CI 0.17 to 0.84, P 0.02). The clinical pregnancy rate was also higher but not significantly so (OR 0.76, 95% CI 0.52 to 1.10, P 0.14). 3) O plus day P FET versus follicle stimulating hormone (FSH) FET, 4) O plus day P FET versus clomiphene FET and 5) GnRHa plus day O plus day P FET versus clomiphene FET: there were no differences in the outcomes in the comparison of these cycle regimens. 6) Clomiphene plus day human menopausal gonadotrophin (HMG) FET versus HMG FET: in a comparison of two ovulation induction regimes the pregnancy rate was found to be significantly higher in the HMG group (OR 0.46, 95% CI 0.23 to 0.92). There were also fewer cycle cancellations and a lower multiple pregnancy rate when HMG was used without clomiphene but these did not reach statistical significance. Authors' conclusions At the present time there is insufficient evidence to support the use of one intervention in preference to another.
- 60. Types of interventions Theinterventions were compared to placebo, no treatment, or between different interventions. Frozen embryo replacement cycles 1) GnRH agonists versus: no treatment; other types of GnRH agonists. 2) Estrogen versus: estrogen (dosage). 3) Progesterone versus: progesterone (route of administration). 4) Other miscellaneous drugs: sildenafil versus no treatment; low-dose aspirin versus no treatment; corticosteroids versus no treatment; antibiotics versus no treatment. Donor oocyte embryo replacement cycles The previous interventions and the following.
- 61. Main results Twenty tworandomised controlled trials were included. Five studies analysed the use of a GnRH agonist versus control. No significant benefit was demonstrated when using GnRH agonists. No evidence of statistically significant benefit was found for one GnRH agonist over another, or vaginal over intramuscular progesterone administration. No difference in pregnancy rate was demonstrated when no treatment was compared to aspirin, steroids, ovarian stimulation, or human chorionic gonadotropin (hCG) prior to embryo transfer, although using hCG several times before the oocyte retrieval decreases the pregnancy rate. Finally, when oocyte recipients were studied further, starting progesterone on the day of oocyte pick-up (OPU) or the day after OPU produced a significantly higher pregnancy rate (OR 1.87, 95% CI 1.13 to 3.08) than when recipients started progesterone the day prior to OPU). Authors’ conclusions There is insufficient evidence to recommend any one particular protocol for endometrial preparation over another with regard to pregnancy rates after embryo transfers. These were either frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. However, there is evidence of a lower pregnancy rate and a higher cycle cancellation rate when the progesterone supplementation is commenced prior to oocyte retrieval in oocyte donation cycles. Adequately powered studies are needed to evaluate each treatment more accurate
- 63. ИСХОД ЦИКЛОВ ВРТ(PR/ЕТ,%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОТОКОЛА ПОДГОТОВКИ ЭНДОМЕТРИЯ 2006-13 Крио ЕТ N PR/ET Эктоп Натуральный цикл 192 37,0% 2,8% аГнРГ 2421 41,5% 0,6%
- 64. ИСХОД ЦИКЛОВ ВРТ(PR/ЕТ,%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОТОКОЛА ПОДГОТОВКИ ЭНДОМЕТРИЯ 2006-13 Крио ЕТ N PR/ET Эктоп Натуральный цикл 23 26,1% 0,0% Натуральный (модифицированный) цикл 169 38,5% 3,1%
- 70.
- 73.
- 74.
- 82. ИСХОД ЦИКЛОВ ВРТ(PR/ЕТ,%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ «ВОЗРАСТА» ЭМБРИОНА В ДЕНЬ ЕТ 2006-13 Крио ЕТ (FET) N PR/ET Эктоп D2/3 FET 1118 34,3% 1,0% D5 FET 1486 44,7%*1 0,6% D6 FET 127 45,7% 0,0% D7 FET 8 37,5% 0,0%
- 83. ИСХОД ЦИКЛОВ ВРТ(PR/ЕТ,%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ «ВОЗРАСТА» ЭМБРИОНА В ДЕНЬ ЕТ 2006-13 Крио ЕТ (FET) N PR/ET Эктоп D2/3 FET 1118 34,3% 1,0% D5/7 FET 1621 44,7%*1 0,2%
- 92.
- 93.
- 94.
- 95.
- 96.
- 102. Итак, перенос криоконсервированных-оттаянных эмбрионовявляется достаточным для достижения высокой эффективности программ ВРТ Однако, на сегодняшний день нет убедительных данных в отношении преимуществ того или иного режима подготовки эндометрия При выборе протокола нужно исходить из их преимуществ и недостатков ВЫВОДЫ
- 103.
- 104.