Медицинский центр ГИНЕЯ

1. ВПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

2. Вспомогательные репродуктивные
технологии
• это система
методик лечения
бесплодия, при
которых
ОТДЕЛЬНЫЕ или
ВСЕ ЭТАПЫ
оплодотворения и
раннего развития
эмбрионов
осуществляются
вне организма.

3. История вспомогательных
репродуктивных технологий

4. 1677 г. —
A. Leeuwenhoek с
помощью
сконструированного им
микроскопа впервые
исследовал сперму
человека и не только
обнаружил в ней
"живчиков" —
сперматозоиды, но и
связал с ними акт
зачатия.

5. 1795 г. — J. Hunter впервые
осуществил искусственную
инсеминацию, введя во
влагалище женщины эякулят ее
мужа, страдавшего
гипоспадией. Несмотря на то,
что в то время еще ничего не
было известно об овуляции и
благоприятных для зачатия
днях менструального цикла,
процедура завершилась
наступлением беременности.

6. ХIХ век
• 1827 г. — K.E. von Baer впервые описал яйцеклетки
млекопитающего.
• 1891 г. — профессор Кембриджского Университета
W. Heape впервые осуществил успешную
трансплантацию (перенос эмбриона) от одной
самки кролика другой с последующим рождением
потомства.
• 1897- русский ученый В.С.Груздев опубликовал
статью, посвященную исследованиям по
оплодотворению извлеченных из фолликулов
крольчихи яйцеклеток, которые он затем во взвеси
со спермой переносил в яйцевод животного
(прообраз ГИФТ), и сделал вывод , что
полноценность оплодотворения связана со
степенью зрелости яйцеклетки.

7. ХХ век
1920—40 гг. — активное применение внутриматочной
инсеминации нативной спермой мужа и донора.
1930 г. — G. Pincus получил потомство у крольчихи, в
фаллопиевы трубы которой были перенесены после инкубации
в питательной среде ооциты и сперматозоиды других
животных-доноров. Таким образом, впервые была успешно
применена технология, которая сегодня составляет основу
таких программ вспомогательной репродукции, как
суррогатное материнство и перенос гамет в фаллопиевы трубы
— ГИФТ.
В 1934 г. с соавторами опубликована работа о возможности
нормального развития яйцеклеток млекопитающих in vitro
1931 г. —Devold и соавт. идентифицировали молекулы ФСГ и ЛГ.

8. ХХ век
• 1948 J. Rock и M. Menken было получено
800 яйцеклеток от женщин,
оперированных по разным причинам
138 из них культивировали со
сперматозоидами в среде.
• 1959 г. — M.C. Chang впервые
оплодотворил яйцеклетки кролика-
донора в культуре, перенес их в полость
матки кролика-реципиента и получил
потомство. После этого процессы
оплодотво рения in vivo у других видов
животных и человека стали интенсивно
развиваться.

9. ХХ век
• 1961г.- французский
гинеколог Palmer
впервые описал
получение ооцитов
человека
лапароскопическим
доступом

10. ХХ век
• 1965 г. - Bob Edwards,
Georgeanna и Howard Jones
впервые описали попытки
оплодотворения
человеческих яйцеклеток in
vitro

11. ХХ век
1973г.
Профессора Carl Wood
и John Leeton из
научной группы Monash
(Мельбурн, Австралия)
впервые сообщили о
беременности после
программы ЭКО, которая
закончилась
самопроизвольным абортом
на раннем сроке

12. ХХ век
• 1976 - Y. Menezo разработал
культуральную среду, известную как
«the French medium »
• В том же году Steptoe and Edwards
сообщили об эктопической
беременности после переноса
эмбриона на стадии поздненй
морулы

13. Patrick Steptoe и Robert Edwards
• 1978 25 июля в Олдаме
(Англия) произошли
исторические роды Луизы
Браун – первого «человека
из пробирки». В общей
сложности было сделано
около 600 переносов,
прежде чем перенос 10
ноября 1977 г. 8-клеточного
эмбриона в полость матки
привел к наступлению
маточной беременности.

14. ХХ век
1979- Pez с соавт. сообщили о возможности контроля
за ростом фолликула с использованием
ультразвукового аппарата.
1980 первые роды после ЭКО в Австралии (научная
группа Университета Monash – Мельбурн) – Lopata
и соавт.
1981- Howard и Georgianna Jones сообщили о первых
родах после ЭКО в США. Беременность наступила с
использованием hMG

15. 1982 - Susan Lenz и Jörgen G Lauritsen
продемонстировали возможность забора
ооцита с использованием
трансабдоминальной трансвезикальной
пункции фолликулов под контролем УЗИ
1983 –
Группа Monash (Trounson et al. )
сообщила о родах у женщины без
яичников – беременность наступила с
использования донорских яйцеклеток.
В том же году впервые произошли роды
после криоконсервации эмбриона

16. 1984
• Рождение первого ребенка у суррогатной матери –
Калифорния
• Первая беременность после процедуры GIFT (Asch et
al)
• Первые роды у женщины с преждевременным
истощением яичников после ЭКО с донорской
яйцеклеткой (Lutien et al)
• Введение ГнРГ в протоколы ЭКО (Porter et al)

17. 1985
• Беременность после ЭКО с использованием
сперматозоидов, полученных путем
аспирации из эпидидимиса (Temple-Smith)
• Первое сообщение о родах в результате
переноса криоконсервированной
бластоцисты после процедуры
вспомогательного хетчинга (Cohen et al)

18. • 1987 – первое сообщение об оплодотворении
яйцеклетки в цикле ЭКО путем
микроинъекции одного сперматозоида под
блестящую оболочку (LawsKing et al )
• 1988 – профессор Trounson разработал
технику биопсии эмбрионов у мышей
• 1989 – первое сообщение о биопсии
эмбриона у человека с диагностикой пола
путем ДНК-амплификации (Handyside et al. )

19. 1991
• Наступила беременность после IVM в
нестимулированном цикле по
программе донорства ооцитов
(Cha et al)
• Первое сообщение об использовании
лазера для дриллинга блестящей
оболочки (Palanker et al)

20. 1992
Сообщение о первой
беременности после
ICSI (Palermo et al)

21. • 1994 первое сообщение об
использовании TESE и ICSI
(Silber et al)
• 1998 - Первая беременность после
использования рекомбинантного ФСГ
и антагониста ГНРГ (Itskovitz-Eldor et
al)

22. XXI век
• 2004 - Профессор Donnez сообщил о
родах у женщины после
ортотопической трансплантации
замороженной ткани яичника
• 2005 - Первые роды в Израиле
после трансплантации коркового
слоя яичников (Meirow et al)

23. ХXI век
• 2007 - Новая методика
мультиградиентного
замораживания целого яичника.
Размораживание яичника
показало нормальное строение
яичников и отсутствие
повреждений стенки и интимы
сосудов (Arav и Pasquale)

24. Исследования Г.Петрова
оплодотворения яйцеклетки человека 1955г.
• 2 часа – проникновение
сперматозоидов в
яйцеклетку
• 4 часа – сперматозоиды
в цитоплазме
• 15 часов – момент
слияния мужского и
женского пронуклеусов
• 20 часов – появление
первой борозды
дробления
• 26 часов – стадия 2х
бластоцист

25. История ЭКО в России
• С 1962г. В ИАГ работала
научная группа под
руководством
профессора
А.И.Никитина, позднее
реорганизованная в
лабораторию раннего
эмбриогенеза (1981 г.)

26. • С 1972 г в Москве была
организована научная группа под
руководством профессора
Б.В.Леонова
Борис Васильевич
Леонов
• К началу 80-х в Москве
сформировалась еще одна группа
под руководством профессора В.М.
Здановского
Валерий Мстиславович
Здановский

27. История ЭКО в России
• 1986 г. Группа проф. Б.В.Леонова сообщила
о родах первого в СССР ребенка после ЭКО
• В декабре того же года первый ребенок
после ЭКО родился в группе профессора
А.И.Никитина в Институте акушерства и
гинекологии

28. • В 2010 году группа ученых Patrick Steptoe и Robert Edwards
были удостоены Нобелевской премии в области
медицины за внедрение практики ЭКО в современную
практику.
• Первые циклы ЭКО проводились в естественном
менструальном цикле и было доказано, что это
малоэффективно. В дальнейшем было показано, что при
получении только одной яйцеклетки эффективность
метода ЭКО остается очень низкой
• В настоящее время получение преовуляторных
яйцеклеток для ЭКО в условиях спонтанного
менструального цикла производится крайне редко – при
наличии противопоказаний к проведению
КОГ
Steptoe, Edwards и Purdy
в день рождения Луизы Браун 25 июля 1978
28

29. • Сейчас в стране более 90 клиник,
занимающихся ВРТ
• За 2009 год проведено циклов ЭКО и ПЭ
3270, беременностей получено 1234,
живыми родилось 890 детей
• Во Франции 2456-беременностей и
детей2161

30. ВРТ-ЭТО
• Циклы стимуляции овуляции
• Инсеменация спермой мужа в естественном цикле
• Инсеменация спермой донора в естественном
цикле
• ИСМ/Д в цикле стимуляции овуляции
• ЭКО и ПЭ
• ЭКО-ИКСИ и ПЭ
• ЭКО-ГИФТ,ЗИФТ
• Донация яйцеклеток
• Перенос замороженного эмбриона
• Суррогатное материнство

31. Условия проведения ЭКО:
• 1. Сохранённая в полном объёме способность матки к
имплантации и вынашиванию беременности.
• 2. Отсутствие противопоказаний к беременности и
родам.
• 3. Сохранение способности яичников к адекватному
ответу на стимуляцию овуляции - экзогенную или
эндогенную.
• 4. Отсутствие новообразований, воспалений и
анатомических изменений в органах малого таза.

32. Циклы стимуляции овуляции
(без последующих ИСМ/Д иЭКО)
• При условии проходимости маочных труб-
Препараты антФСГ(кломифен цитрат)
• С 5-9 день м.ц, или со 2-8 дни
• Препараты рек ФСГ, менопаузальные ФСГ
(пурегон, Гонал Ф, менорур) короткими курсами и
малыми дозировками 50-75ЕД с6 по 8 дни м.ц
• В дальнейшем назначение овуляторных дох ХГЧ
(5000-10000) при завершении процесса
стимуляции
• Поддержка ЛФ

33. ИСМ/Д
• Показания: со стороны мужа- мужское
бесплодие, эякуляторно-сексуальные
расстройства, иммунологическое
бесплодие (высокий МАR тест,
олигозооспермия)
• Со стороны женщины: цервикальный
фактор

34. Искусственная
внутриматочная
Инсеминация

35. История развития
Искусственная инсеминация, как
метод преодоления бесплодия у
человека, существует в медицинской
практике более 200 лет.

36. Впервые в 1790 году Джон
Хантер с помощью шприца
ввел сперму мужчины,
страдавшего гипоспадией,
во влагалище его жене. Эта
процедура закончилась
наступлением
беременности.

37. Илья Иванович Иванов –
советский биолог-животновод,
профессор. Работал в ИЭМе.
Изучал роль придаточных
половых желез в процессе
оплодотворения
млекопитающих. Результаты
этих лабораторных
исследований послужили
основой для разработки
методов искусственного
осеменения.

38. «Материнское счастье есть
неотъемлемое право всякой
женщины»
«Есть ли основания отказывать в
искусственном оплодотворении
женщинам, желающим иметь ребенка
не половым путем? Естественно, что,
находясь в рамках ориентаций
эмпирической науки, - нет
оснований.»
(Шорохова А.А. «Искусственное
оплодотворение у людей.» - Труды 6-го съезда
Всесоюзного общества гинекологов и
акушеров. 1925 год)

39. Искусственная инсеминация – введение
сперматозоидов в женские половые
пути вне полового акта.
Цель инсеминации - увеличение
количества способных к
оплодотворению сперматозоидов в
маточной трубе вблизи яйцеклетки в
период овуляции.

40. Методы искусственной инсеминации
-внутривлагалищная и внутришеечная
-внутриматочная
-внутритрубная
-прямая внутрибрюшинная
-внутрифолликулярная

41. Внутриматочная инсеминация проводится
путем введения в полость матки перед
овуляцией суспензии отмытых
сператозоидов, через тонкий катетер,
введенный в цервикальный канал.
При внутриматочной инсеминации
устраняются отрицательные механизмы
кислой реакции влагалищного содержимого
и агрессия цервикальной слизи.

42. В зависимости от источника получения
спермы различают:
-ВМИ спермой мужа
-ВМИ спермой донора
При инсеминации спермой донора
допустимо применение только
криоконсервированной спермы.

43. Показания для проведения ВМИ спермой
мужа
со стороны мужа:
- субфертильная сперма;
- эякуляторно-сексуальные расстройства;
со стороны женщины:
- цервикальный фактор бесплодия;
- вагинизм;
- овуляторная дисфункция.
А также:
- иммунное бесплодие;
- идиопатическое бесплодие.

44. Показания для проведения ВМИ
спермой донора:
со стороны мужа:
- бесплодие;
- эякуляторно-сексуальные расстройства;
- неблагоприятный медико-генетический
прогноз;
со стороны женщины:
- отсутствие полового партнера.

45. Противопоказания для проведения ВМИ
со стороны женщины:
- соматические и психические заболевания,
при которых противопоказана беременность;
- пороки развития и патология матки, при
которых невозможно вынашивание
беременности;
- опухоли и опухолевидные образования
яичника;
- злокачественные новообразования любой
локализации;
- острые воспалительные заболевания любой
локализации.

46. Необходимым условиям для проведения ВМИ
является наличие проходимых маточных труб.
Этапы проведения ВМИ:
1.Индукция овуляции
2.Мониторинг развития фолликулов и эндометрия
3.Выбор времени инсеминации
4.Обработка спермы
5. Проведение процедуры ВМИ
Инсеминацию проводят и в естественном цикле,
однако эффективность такой процедуры в 2-3 раза
ниже, чем ВМИ после стимуляции.

47. Для ВМИ может использоваться нативная,
предварительно подготовленная, или
криоконсервированная сперма.
Этапы обработки нативной спермы:
1.Разжижение спермы в условиях простой
инкубации при комнатной температуре
2.Оценка качества эякулята
3. Отделение сперматозоидов от семенной
плазмы
4. Подготовка суспензии прогрессивно –
подвижных сперматозоидов для
проведения ВМИ

48. Методы подготовки сперматозоидов:
1. Флотация- метод основан на способности
сперматозоидов всплывать против силы
тяжести.
2.Центрифугирование в градиенте плотности-
метод основан на разделении клеток в
градиенте плотности специального
коллоидного раствора под действием
центробежной силы.
3. Фильтрация

49. Подготовка криоконсервированной спермы:
1.Разморозить подготовленную
криопробирку со спермой
2.Быстро оценить выживаемость спермы и
если необходимо разморозить
дополнительные образцы
3.Отмыть размороженную сперму от
глицерола
4.Подготовить сперму для инсеминации
методом центрифугирования в градиенте
плотности

50. Проведение процедуры ВМИ

51. Возможные осложнения при проведении ВМИ:
-синдром гиперстимуляции яичников;
- аллергические реакции, связанные с введением
препаратов для стимуляции овуляции;
- шокоподобная реакция при введении спермы в
полость матки;
- острое воспаление или обострение
хронического воспаления органов женской
половой сферы;
-возникновение многоплодной и/или
эктопической беременностей.

52. Факторы, влияющие на эффективность
ВМИ:
1.Возраст женщины
2.Длительность бесплодия
3.Качество спермы
4. Количество предшествующих попыток
инсеминации
5.Причины бесплодия

53. Какие преимущества внутриматочной инсеминации
перед половым актом?
Введение спермы непосредственно в полость матки
женщины позволяет:
1.Избежать влияния так называемого шеечного фактора
– влияния шеечной слизи на сперматозоиды, при
обычном половом контакте часть их задерживается в
этой слизи и погибает.
2.Проконтролировать процесс овуляции и обеспечить
встречу сперматозоидов и яйцеклетки в оптимальное
для оплодотворения время.
Обработать сперму перед введением ее в
цервикальный канал, что позволяет улучшить качество
спермы и повышает шансы на возникновение
беременности по сравнению с естественным половым
актом.

57. Процедура ЭКО
этапы:
• Отбор и обследование
пациентов
• Индукция суперовуляции
• Пункция фолликулов
• Инсеминация ооцитов и
культивирование
эмбрионов
• Перенос эмбрионов
• Поддержка лютеиновой
фазы
• Диагностика
беременности ранних
сроков

58. Показания для ЭКО
• Бесплодие, не поддающееся терапии или
вероятность преодоления которого с
помощью ЭКО выше, чем другими
методами

59. Последовательность проведения метода:
• 1. Стимуляция суперовуляции;
• 2. Аспирация ооцитов;
• 3. Оплодотворение ооцитов;
• 4. Культивирование оплодотворённых ооцитов;
• 5. Перенос дробящихся эмбрионов в матку.

60. Противопоказания для
проведения ЭКО
• Соматические и психические
заболевания, при которых вынашивание
беременности противопоказано
• Врожденные пороки и приобретенные
деформации полости матки
• Опухоли яичников
• Доброкачественные опухоли матки
• Острые воспалительные заболевания

61. Мониторинг КГС
• Ультразвуковой мониторинг является
основным методом динамического
контроля за развитием фоликулов и
эндометрия во время индукции
суперовуляции. Констатируется размер
растущих фоликулов и толщина
эндометрия.
• Гормональный мониторинг (ЕиРr)
дополняет УЗИ в оценке функциональной
зрелости фолликулов

62. Критерии завершения индукции
суперовуляции
(УЗИ мониторинг фолликулогенеза и эндометрия)
• Диаметр лидирующего фолликула более 17 мм
• Толщина эндометрия 8 мм и более.
• Концентрация эстрадиола в плазме крови.
Для завершения созревания ооцитов вводится
овуляторная доза ХГ 10 000 ME
однократно, вм.

63. Перенос эмбрионов в полость матки
и поддержка лютеиновой фазы
• осуществлен на разных
стадиях: от зиготы до
бластоцисты .
• рекомендуется переносить
не более 3-х эмбрионов.
• поддержка лютеиновой фазы
проводится препаратами
прогестерона
• поддержка может включать
также введение препаратов
ХГ ( СГЯ)

64. • Главное отличие цикла в большинстве программ ВРТ от
естественного менструального цикла заключается в том,
что под влиянием гормональной стимуляции
добиваются одновременного созревания не одной, а
нескольких яйцеклеток.
• Затем для ЭКО яйцеклетки извлекают из яичников
(процедура пункции фолликулов) и оплодотворяют вне
женского организма (лабораторный этап)
• Необходимость получения нескольких яйцеклеток
обусловлена тем, что не каждая яйцеклетка может быть
оплодотворена и не все эмбрионы имеют одинаковые
шансы на успешную имплантацию
•
65

65. Терминология
• Контролируемая овариальная стимуляция (КОС), “индукция
овуляции” – стимуляция роста одного-двух фолликулов для:
 Естественного зачатия (ановуляторное бесплодие при
ненарушенной проходимости маточных труб)
 Внутриматочной инсеминации спермой мужа / донора
• Контролируемая овариальная гиперстимуляция (КОГ), индукция
суперовуляции – стимуляция роста нескольких фолликулов для:
 экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
 ЭКО с интрацитоплазматическим введением сперматозоида (ИКСИ)
 ЭКО с донорской яйцеклеткой
 ЭКО в программах заместительного вынашивания беременности
(суррогатного материнства)
 ЭКО для проведения преимплантационного генетического
скрининга (ПГД)
•
66

66. История создания препаратов гонадотропинов:
гипофизарные экстракты
• В 1930 г. Cole и Hart обнаружили, что экстракт сыворотки беременных кобыл
обладает гонадотропной активностью. Клиническое применение у женщин
началось в 1937 г.
• В 1942 г. Zondek, Sulman, Ostergaard обнаружено, что после одного/двух циклов
стимуляции сывороткой беременных кобыл яичники утрачивали
чувствительность к такому воздействию (за счет образование “антигормонов” –
по сути антител)
• В 1941 г. Mazer и Ravetz выдвинута концепция двухэтапного протокола:
стимуляция роста фолликулов с помощью экстракта сыворотки беременных
кобыл и индукция овуляции с помощью ХГЧ. Предложено заменить сыворотку
беременных кобыл на экстракты из гипофиза свиней и овец
• В 1958 г. Gemzell предложил использовать гонадотропины из гипофиза
погибших людей. В работах Bettendorf (1963) подтверждена возможность
стимуляции яичников у женщин, подвергнутых гипофизэктомии, с помощью
человеческих гипофизарных гонадотропинов
67

67. Препараты для стимуляции овуляции и
фолликулостимулирующего и лютеинизирующего
гормонов
1.Ингибиторы ФСГ (кломифен цитрат. Клостилбегид)
2 Гипофизарные гонадотропины (Gemzell, 1958)
2. Человеческие менопаузальные гонадотропины – ЧМГ (Lunenfeld, 1960):
Пергонал, Хумегон, Меногон
3. Высокоочищенный ЧМГ: Менопур
3. Урофоллитропины: Метродин, Фоллистим
4. Высокоочищенные урофоллитропин: Метродин ВЧ
5. Рекомбинантные препараты ФСГ: Гонал-Ф (фоллитропин альфа), Пурегон
(фоллитропин бета)
6. Рекомбинантный препарат ЛГ: Луверис (лутропин альфа)
7. Комбинированный препарат рекомбинантных ФСГ 150 МЕ+ ЛГ 75 МЕ:
Pergoveris (выпущен в 2007 году, в РФ пока не зарегистрирован)
8. В разработке - агонисты ЛГ и ФСГ; лиганд-рецепторные системы; ингибиторы
энзимов 1 и 2 (ингибиторы ароматазы-фемара)
68

68. Препараты агонистов ГнРГ
• Диферелин (Beafour Ipsen): трипторелин 3.75 мг и 0.1 мг - в/м
• Декапептил (Ferring): трипторелин 0.1 и 0.5 мг - п/к, в/м,
декапептил депо 3.75 мг
• Золадекс (Astra Zeneca): гозерелин депо 3.6 и 10.8 мг - п/к, в/м
• Люкрин депо (Abbot Laboratories): лейпролин 3.75 и 7.5 мг - в/м
• Бусерелин (Фармсинтез): эндоназально
Бусерелин депо – 3.75 мг - п/к, в/м
69

69. Возможные варианты
Oвитрель 250мкг
Цетротид
Луверис Луверис
Крайнон
Гонал-Ф
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Пациентки с “бедным” ответом на стимуляцию
Oвитрель 250мкг
Цетротид
Крайнон
Гонал-Ф
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Пациентки с поликистозными яичниками
xx/xx/xxxx Editor: Presentation name here 70

74. Поддержка лютеиновой фазы после ВРТ
Недостаточность лютеиновой фазы после КОГ
обусловлена:
 Непосредственно пункцией фолликулов и
аспирацией доли клеток гранулезы
 Действием аналогов ГнРГ, подавляющих
выработку ЛГ в первые дни после пункции
фолликулов
 Введением овуляторных доз ХГЧ, подавляющего
секрецию собственного ЛГ
 Суперфизиологическими концентрациями
эстрадиола, подавляющими гипофиз и
нарушающими процесс созревания эндометрия
75

75. Препараты для поддержки лютеиновой фазы
после ВРТ
Препараты натурального прогестерона (масляный раствор
для в/м инъекций, Утрожестан, Крайнон) и
прогестагенов (Дюфастон)
Препараты натуральных эстрогенов (Эстрофем, Прогинова
2-6 мг/сут, Эстрожель, Дивигель 1-2 мг/сут)
Препараты ХГЧ: схемы с мочевыми ХГЧ (Прегнил): 5000 МЕ
в день переноса эмбрионов ипо 1500 МЕ на 2-й, 5-й и 9-
й дни. Рекомбинантный ХГЧ не имеет дозировки для
поддержки ЛФ. По данным мета-анализа, введение ХГЧ
после КОС и КОГ сопровождается большей частотой
возникновения и большей клинической выраженностью
синдрома гиперстимуляции яичников
76

76. Диагностика беременности ранних
сроков
Показатели ХГЧ мМЕ/л
• Содержание бета-ХГ в
крови через • 1 нед. – 1 - 10
12-14 дней от момента • 2 нед. – 10 - 30
переноса эмбрионов. • 3 нед. – 100 -1 000
• Ультразвуковая
диагностика
беременности может
уверенно проводиться с
21 дня после переноса
эмбрионов.

77. Новые направления в лечении бесплодия
Инъекция сперматозоида в яйцеклетку
• Позволяет достичь (ИКСИ)
беременности от
мужчин без
сперматозоидов в
эякуляте
• Технология позволяет
практически
отказаться от
использования
донорской
спермы

78. Новые направления в лечении бесплодия
ЭКО с использованием замороженных
ооцитов/сперматозоидов/эмбрионов
Особенность сегодняшнего дня
• Позволяет сохранить фертильный потенциал
лицам , которым предстоит хирургическая,
медикаментозная или лучевая кастрация
• Людям, имеющим профессию высокого риска в
отношении жизни (военные)
• Возможность рождения близнецов с разницей в
несколько лет
• Возможность зачать ребенка в любое удобное
время

79. Новые направления в лечении бесплодия
Суррогатное материнство
• Позволяет добиться рождение ребенка женщинам
без матки (врожденное или приобретенное);
• Деформация полости или шейки матки при
врожденных пороках развития или в результате
заболеваний;
• Сенехии полости матки, не поддающиеся терапии;
• Соматические заболевания, при которых
вынашивание беременности противопоказано;
• Неудачные повторные попытки ЭКО при
неоднократном получении эмбрионов высокого
качества, перенос которых не приводил к
наступлению беременности.

80. Новые направления в лечении бесплодия
Вспомогательный хэтчинг (рассечение
блестящей оболочки эмбриона)
• Перед переносом
эмбрионов в полость
матки производится
рассечение блестящей
оболочки, в результате
повышается частота
имплантации за счет
облегчения вылупления
бластоцисты.

81. Вспомогательные репродуктивные
технологии
- что будет завтра.
• Преимплантационная
генетическая диагностика
(ПГД)
• Клонирование
• Программа IVM

82. Новые направления в лечении бесплодия
Преимплантационная
генетическая диагностика
Особенность сегодняшнего дня
• Позволяет осуществить
профилактику наследственной
патологии у детей, у родителей с
генными мутациями и
хромосомными аномалиями
• Производить отбор на основании
генетического анализа наиболее
качественных ооцитов для
переноса
• Диагностика наследственных
заболеваний с поздним началом
(рак, атеросклероз, болезнь
Альцгеймера)

83. Новые направления в лечении бесплодия
Клонирование
• Клеточная терапия –
получение тотипотентных
стволовых клеток, способных
дифференцироваться в
любые клетки организма
• Клонирование по пути
гаплоидизации позволяет
получать из соматических,
половые клетки и генетически
родственное потомство ( люди
лишенные собственных яйцеклеток
или сперматозоидов)

84. Новые направления в лечении бесплодия
Генная хирургия и инженерия
• Замена на доимплантационном этапе дефектных
генов на здоровые
• Создание эмбрионов с определенными
генетическими признаками
• Удлинить на генном уровне срок жизни человека
Кто от этого отказался бы, особенно если эта
жизнь будет изначально здоровой благодаря все
той же репродуктивной генетике.

85. IVM (in vitro maturation) -
модификация «классического» метода ЭКО
Досрочное извлечение из
яичников в естественном
(без стимуляции суперовуляции)
менструальном цикле
незрелых, неспособных к
оплодотворению ооцитов,
дозревание их in vitro и
использование в программе
ЭКО.

86. • Проблема бесплодного брака имеет все
новые и новые решения благодаря
внедрению новых технологий, синтезу
рекомбинантных гормонов, внедрению
нанотехнологий. Даже для пар,
страдающих абсолютным бесплодием
сейчас имеется возможность иметь детей

89. Возможные осложнения при
проведении ЭКО
• Синдром гиперстимуляции яичников
• Аллергические реакции
• Кровотечение
• Острое воспаление или хроническое
воспаление органов женской половой
сферы
• Внематочная беременность
• Многоплодная маточная и
гетеротопическая беременность

90. Синдром гиперстимуляции
яичников
• СГЯ-ятрогенное осложнение, в основе
которого лежит гиперэргический
неконтролируемый ответ яичников на
введение гонадотропинов в циклах СО и
программах ВРТ. В некоторых случаях
после СО кломифенцитратом или при
наступлении беременности в естественном
цикле. Частота 0,5-14% протоколов СО

91. Группы риска
• Молодой возраст с ИМТ менее 25
• СПКЯ
• Мультифолликулярные яичники (10-12
антральных фолликулов диаметром 2-5мм)
• Большой объем яичников
• Базальный уровень Е2 более 400пмоль/л
• Высокие дозы рФСГ
• Наличие СГЯ в анамнезе

92. Профилактика до начала
стимуляции овуляции
• Преимущественный выбор препаратов
рФСГ и в малых дозах
В процессе стимуляции
овуляции
Факторы риска:
Развитие более 20 фолликулов, их быстрый
рост, Е2 более 10000

93. Профилактика в процессе СО
• Дополнительное подведение а-ГнРг
о,1 мг(диферелин)
• Ранняя аспирация фолликулов в одном
яичнике
• Аспирация всех фолликулов при пункции
• Отсроченное введение овуляторной дозы
ХГ
• Отказ от поддержки лютеиновой фазы
препаратами ХГ

94. Классификация
Тяжесть Симптомы
СГЯ легкой степени Абдоминальный дискомфорт, размер
яичников менее 8 см,Лабораторные
показатели в норме
СГЯ средней степени Боли в животе средней
интенсивности,Тошнота иили рвота, УЗ
признаки асцита, размер яичников 8-12см,
гематокрит 45%, лейкоцитоз 10-16Х10 9,
гиперкоагуляция, Д-димер>0,5мкг/мл,
фибриноген>400мг,л АЧТВ и МНО-норма
Клинические признаки асцита, олигоурия, размер
СГЯ тяжелой степени яичников более12см, гематокрит >45%,
лейкоцитоз 17-24Х10, гиперкоагуляция(Д-
димер>5мкг, гипопротеинемия(белок<50г/л,
повышены печеночные ферменты.

95. Классификация
• СГЯ Критической Напряженный асцит, гидроторокс.
степени Гидроперикард, анасарка, олигоурия или
анурия, размер яичников 20-25см,
гематокрит>555, лейкоцитоз более 25Х10,
острая почечная недостаточность,
тромбоэмболические осложнения

96. Тактика ведения
• Амбулаторное лечение показано при
легкой степени СГСЯ.
• При поступлении в стационар:
• Оценка тяжести состояния
• Динамическое наблюдения
• Инфузионная терапия
• Профилактика осложнения
• Хирургическое лечение

97. Инфузионная терапия
• Должна быть направлена на поддержание гемодинамики и
мобилизации жидкости, содержащейся в брюшной полости
путем создания отрицательного баланса натрия и воды
• Основная задача-восстановление объема циркулирующей
плазмы для снижения гемоконцентрации и поддержания
почечной фильтрации
• Целесообразно поддержание циркулирующего объема на
минимальном уровне, на основании показателей КЩР
• Объм инфузии определяется
показателями:диурез>1мл/кг/час, гематокрит<40%, среднее
АД>70мм. При достижении указанных параметров
инфузионная терапия прекращается.

98. Инфузионная терапия
• Выбор раствора кристаллоидов определяется электролитным
дисбалансом, следует избегать растворов содержащих калий, и так
гиперкалийемия, можно (раствор натрия хлорида, Дисоль, 5%
раствор глюкозы), НО!!! Их объем должен составлять 1/3 от
растворов коллоидов.
• При выборе раствора коллоидов, надо помнить, что СГЯ- ятрогенное
заболевание, характеризующееся генрализованным повреждением
эндотелия на фоне системной воспалительной реакции. Наиболее
полно восстанавливает этот дисбаланс р-р гидроксиэтилированного
крахмала (ГЭК) 6% (130/0,4)р-р используется в суточном объеме 25-
40 мл/кг, 6-10% р-р (200/05)в дозе 20 мл/кг, ГЭК с более высокой
молекулярной массой (450/0,7) применять не целесообразно из-за
риска удлинения времени свертывания крови и развития
геморрагических осложнений

99. Инфузионная терапия
• Растворы декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) нельзя
использовать, так как они увеличивают риск выброса фактора
Виллебранда, индуцируют провоспалительный каскад, не улучшают
реологические свойства крови
• Показанием для введения альбуминов является гипопротеинемия
менее 47г/л. Применять надо только 20% раствор альбумина
• Свежезамороженная плазма используется только при
подтвержденном дефиците факторов свертывания крови
• Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего
пространства и противопоказаны в условиях гиповолемии и
гемоконцентрации

100. Профилактика осложнений
• Основой профилактики тромботических осложнений является
устранение гемоконцентрации и она показана при лабораторных
показателях гемоконцентрации (фраксепарин, надропарин)
Лабораторный контроль, АЧТВ, количество тромбоцитов на 7 сутки,
Д-димер с контролем 1 раз в 3 дня, позволяет установить
оптимальную дозу.
• Назначение глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов,
НПВС, противовоспалительных средств не целесообразно.
• С целью профилактики воспалительных осложнений-
терапевтические дозы человеческого иммуноглобулина.

101. Хирургические методы лечения
Показания для проведения лапароцентеза
• Прогрессирующий напряженный асцит
• Олигурия<0,5мл/кг/мин
• Повышение уровня креатинина>80мкмоль/л
• Гемоконцентрация>40%, не поддающаяся
медикаментозной коррекции.
• Предпочтительнее трансамбдоминальный доступ, так
как менее риск травмы увеличенных яичников, строго
под контролем УЗИ, вагинальный доступ допустим в
специализированных клиниках ЭКО, так как высок риск
травмы и внутреннего кровотечения.
• Одномоментно объем не более 3,5 литров, при тяжелых
случаях до 30-90 литров

102. Благодарим за внимание