1. Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся
на ортодонтическом лечении
Глава 2.
Физиологические особенности тканей полости
рта и потребность в профилактических
мероприятиях в различные возрастные
периоды
В детском возрасте органы и ткани находятся в состоянии ди­
намического функционального развития. На всех этапах форми­
рования детского организма существует потребность в профи­
лактических мероприятиях, особенно когда пациенту необходимо
ортодонтическое лечение.
2.1. Возрастные особенности тканей полости рта
у детей 4-9 лет
• активный рост челюстей (появление физиологических трем
и диастемы).
• снижение резистентности твердых тканей временных зубов
в период физиологической резорбции корней.
• прорезывание первых постоянных моляров со слабоминера­
лизованными фиссурами и слепыми ямками.
• постоянные зубы после прорезывания находятся в стадии
третичной минерализации эмали в течение 1-3 лет. На этой
стадии эмаль зубов окончательно формируется, получая ми­
кроэлементы из ротовой жидкости.
• сложность в создании мотивированного сотрудничества
с пациентом для адекватной гигиены полости рта.
2.2. Возрастные особенности тканей полости рта
у подростков
• Третичная минерализация эмали постоянных зубов.
• Формирование постоянного прикуса.
• Гормональная перестройка организма.
12

2. Глава 2. Физиологические особенности тканей полости рта и потребность
в профилактических мероприятиях в различные возрастные периоды
2.3. Факторы риска развития стоматологической патологии
у взрослых пациентов
• Беременность и период лактации (высокий риск развития ка­
риеса зубов и гингивита беременных).
• Менопауза у женщин (высокий риск развития кариеса и не­
кариозных поражений на фоне остеопороза).
• Наличие сопутствующей фоновой патологии: заболеваний
желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений, забо­
леваний сердечно-сосудистой системы и др.
• Зубочелюстные аномалии и деформации сопровождаются
высоким риском развития кариеса в области тесного положе­
ния зубов и в зубах с низкой функциональной активностью.
• Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС.
2.4. Факторы риска развития стоматологических
заболеваний у пациентов, находящихся на ортодонтическом
лечении
• Наличие дополнительных ретенционных пунктов для форми­
рования зубного налета у пациентов с несъемной ортодонти­
ческой техникой.
• Снижение самоочищаемости зубов.
• Отсутствие полноценного контакта зубов с ротовой жидко­
стью.
• Наличие очага напряжения в тканях пародонта и поверхност­
ных слоях эмали.
2.5. Особенности строения эмали после прорезывания
постоянных зубов
Ортодонтические аппараты способствуют формированию зуб­
ного налета и росту микроорганизмов на различных поверхностях
зубов. Согласно теории развития кариеса Millera, предложенной
в конце XIX века, основной механизм развития кариеса – это дей­
ствие кислот, продуцируемых микроорганизмами при потреблении
углеводов. Кислота вызывает на начальных этапах декальцифика­
цию неорганической части эмали, а затем дезинтеграцию органиче­
ской матрицы.
13

3. Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся
на ортодонтическом лечении
В ранние сроки после прорезывания зубы, как временные, так и
постоянные, характеризуются низким уровнем минеральной зрело­
сти твердых тканей. Окончательное созревание эмали, связанное
с накоплением в ней минеральных веществ, происходит в течение
нескольких лет после прорезывания зуба. Особенно интенсивно
этот процесс идет в течение первого года нахождения коронки зуба
в полости рта. Далее, в среднем через 2-4 года, а по некоторым
данным – только через 5-6 лет, эмаль накапливает оптимальное
количество минералов. Основными минеральными компонентами,
из которых построены кристаллы апатитов твердых тканей зуба,
являются кальций и фосфаты. Содержание кальция в эмали посто­
янных зубов после прорезывания составляет 33-39%, фосфатов –
16-18%.
Достоверно установлено, что различные участки коронки проре­
завшегося зуба содержат неодинаковое количество минеральных
веществ. Наименьшая степень минерализации отмечается в обла­
сти эмалево-дентинного соединения, эмалиевых веретенах и пуч­
ках пришеечной зоны, а также в области фиссур моляров и премо­
ляров.
Особенности строения эмали определяют характер разви­
тия кариозного процесса в зубе. На модели случайных эффектов
для прогнозирования развития кариеса убедительно показано, что
наиболее высокая вероятность развития кариеса возникает в пер­
вые годы после прорезывания зуба, далее наступает довольно дли­
тельный период, когда поверхность зуба может оставаться непо­
врежденной. Клинические исследования, посвященные изучению
распространенности и особенностей локализации кариеса у детей
и подростков, это подтверждают.
Доля пришеечной локализации кариеса у детей составляет
в среднем одну треть от общего числа возможных локализаций.
Второй по значению «зоной риска» в локализации кариозного пора­
жения являются фиссуры и анатомические ямки моляров и премо­
ляров. Таким образом, эффективность местных кариес-профилак­
тических мероприятий наиболее высока, если их применять сразу
же после прорезывания зубов. Период сменного прикуса характе­
ризуется наличием в полости рта большого количества постоянных
зубов с незаконченной минерализацией. Быстрое развитие кариеса
в таких зубах объясняют морфологической незрелостью и гипоми­
нерализацией твердых тканей, а также меньшей их устойчивостью
14

4. Глава 2. Физиологические особенности тканей полости рта и потребность
в профилактических мероприятиях в различные возрастные периоды
к воздействию экзогенных кариесогенных факторов, ведущим из ко­
торых в детском и подростковом возрасте является мягкий зубной
налет. Основные места скопления неминерализованных зубных
отложений на коронке зуба совпадают с участками незаконченной
минерализации – это пришеечная зона и область фиссур (рис. 4).
Рисунок 4. Локализация кариеса в пришеечной области и в области
фиссур
В свою очередь, налет приводит к усилению нарушений про­
цесса созревания эмали, так как уменьшается поступление ма­
кро- и микроэлементов из ротовой жидкости в твердые ткани зуба,
а кроме того, образующийся зубной налет с присутствующей в нем
патогенной микрофлорой может способствовать прогрессирующей
деминерализации «незрелой» эмали.
Подростковый возраст совпадает с периодом полового созрева­
ния, который характеризуется физиологической гормональной пере­
стройкой и затрагивает в организме все обменные процессы, в том
числе и минеральный. Так, степень зрелости поверхностных слоев
эмали фиссур и шеек первых постоянных моляров не имеет досто­
верных различий между одноименными показателями у детей 6 лет
и 11-12. Таким образом, возможно расширение возрастных показа­
ний для проведения герметизации фиссур. Кроме того, в возрасте
12-13 лет наблюдается снижение темпов созревания эмали зубов,
что во многом объясняется скачком роста и значительным дефици­
том экзогенного поступления кальция в период наибольшей потреб­
ности в нем.
На процессы минерального созревания твердых тканей зубов
в ранние сроки после прорезывания оказывает влияние общесома­
тическое, физиологическое развитие и состояние общей неспеци­
15

5. Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся
на ортодонтическом лечении
фической резистентности организма. Темпы процессов минерали­
зации твердых тканей зубов в ранние сроки после прорезывания
резко снижены у детей и подростков с низкими показателями не­
специфической резистентности организма.
Планируя ортодонтическое лечение, следует учитывать как осо­
бенности строения эмали у детей, так и общие патогенетические
механизмы развития кариеса.
2.6. Патогенетические аспекты развития кариеса зубов
у детей с ортодонтической техникой
Процессы реминерализации и деминерализации эмали в поло­
сти рта протекают постоянно. После приема пищи активируются
факторы, приводящие к деминерализации эмали, – формируется
микробная бляшка, основу которой составляют кариесогенные
микроорганизмы и остатки пищи. Через некоторое время активиру­
ются факторы реминерализации (буферная емкость слюны и т.д.).
У пациентов с несъемной ортодонтической техникой патогенети­
ческие факторы развития кариеса отличаются тем, что увеличива­
ется роль микроорганизмов зубного налета, так как увеличивается
количество ретенционных пунктов для ее формирования. Кроме
этого, значительно снижается роль таких факторов защиты, как са­
моочищение зубов и реминерализующий потенциал слюны.
а а
М а
а
а
Ра а а
а
а
а
line а
а
а а
М
Рисунок 5. Патогенетические факторы развития кариеса зубов
16

6. Глава 2. Физиологические особенности тканей полости рта и потребность
в профилактических мероприятиях в различные возрастные периоды
Таким образом, постоянно протекающие механизмы деминера­
лизации и реминерализации эмали зубов сводятся к действию па­
тогенных факторов с одной стороны и компенсаторным процессам
с другой. Микроорганизмы зубного налета, встречаясь каждый раз
во время и после приема пищи с субстратом (рафинированным са­
харом), вырабатывают кислоты, которые способствуют вымыванию
апатитов эмали. Если факторы защиты достаточно сильны: буфер­
ная емкость слюны высокая, самоочищаемость достаточная и мине­
ральная плотность эмали высока и проч., разрушения не происходит
(рис. 5). Во время ортодонтического лечения количество ретенцион­
ных пунктов увеличивается, как следствие возникает низкая самоочи­
щаемость и плохой контакт поверхности эмали с ротовой жидкостью.
Таким образом, роль микроорганизмов значительно увеличивается,
притом что защитные механизмы без специальных мероприятий
не активизируются. Наши исследования показали, что обеспечения
достаточного уровня гигиены для нивелирования кариесогенной си­
туации и традиционного использования зубных паст со фтором недо­
статочно для избегания возникновения деминерализации.
Рисунок 6. Дистопия резцов и ортодонтическая конструкция
затрудняют самоочистку зубов и гигиену полости рта
Концепция комплексной профилактики кариеса зубов у пациен­
тов во время ортодонтического лечения заключается в комплексе
мероприятий: уменьшении кариесогенности принимаемой пищи,
обучении адекватной гигиене полости рта с учетом конструктивных
особенностей ортодонтического аппарата, экзогенных и эндоген­
ных мероприятий по укреплению эмали зубов (рис. 6).
17

7. Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся
на ортодонтическом лечении
Следует определить следующие приоритеты в профилактике ка­
риеса:
• Снижение потребления легкоферментируемых сахаров.
• Снижение количества перекусов.
• Рациональный уход за полостью рта.
• Повышение резистентности эмали зубов.
• Регулярный контроль за соблюдением гигиены полости рта.
Практические рекомендации для врача
1. Для объяснения пациенту или родителям механизма
развития кариеса можно пользоваться следующей формулой:
ферментируемые углеводы
+
микроорганизмы зубного налета
+
кислота, образующаяся в зубном налете
+
высокая растворимость эмали в период созревания
=
Кариес
2. Разговаривая с родителями и детьми в первое посещение,
нужно прокрасить зубной налет и продемонстрировать им.
В каждое последующее посещение следует акцентировать
внимание на наличии зубного налета (окрашивая и демонстрируя
его).
3. На начальных этапах ортодонтического лечения нужно
проводить обучение гигиене полости рта пациента. После
формирования мотивации по уходу полости рта необходимо
обращать внимание пациента на новые конструкции,
устанавливаемые пациенту, и объяснять особенности ухода
за ними.
4. Если у пациента не наблюдается положительной
динамики в уходе за полостью рта, необходимо сделать запись
в амбулаторной карте о высоком риске развития кариеса
зубов и назначить для увеличения кислотоустойчивости эмали
препараты фтора эндогенно.
18

8. Глава 3. Легкоферментируемые углеводы и сахарозаменители в патогенезе кариеса
Глава 3.
Легкоферментируемые углеводы
и сахарозаменители в патогенезе кариеса
3.1. Снижение потребления рафинированных
сахаров
В системе планирования профилактических мероприятий
для пациентов с ортодонтической аппаратурой необходимо, в пер­
вую очередь, определить рацион питания пациента с целью мини­
мизации эффекта изменений pH и водородного показателя (рис. 7).
Эта мера эффективно снизит кариесогенность зубного налета. Су­
ществует значительное количество исследований, в которых пока­
зана патогенетическая роль частых перекусов. При добавлении ра­
финированного сахара в продукты для перекусов прирост кариеса
был значительным уже через полгода. Mack наблюдал за детьми
с брекет-системами в полости рта, которые строго соблюдали ди­
ету, и отметил, что прирост кариеса был минимальным. При этом
дети питались 4 раза в день, а между приемами пищи пили только
воду.
6,5
6,0
5,5
5,0
0 5 10 15 20
Рисунок 7. Изменение pH слюны после приема пищи в нормальных
условиях
19

9. Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся
на ортодонтическом лечении
Вторая группа детей, которая была под наблюдением, питалась,
как было принято, но дважды в день эти дети чистили зубы под при­
смотром гигиениста и проходили профессиональную гигиену поло­
сти рта ежемесячно. У этой группы детей прирост кариеса был в 4,5
раза выше, чем у предыдущей группы.
Для того чтобы определить рацион питания, необходимо завести
дневник питания пациента. Пациент или его родители в течение не­
дели записывают последовательно с отметкой времени, что и когда
он ест. Затем врач анализирует информацию и корректирует ра­
цион.
Структура углеводов и частота их употребления имеет большое
значение в развитии кариеса. Ферментируемые углеводы в твер­
дом виде, содержащие адгезивные сахара, гораздо более кариесо­
генны, чем в растворенном виде (табл. 1).
Проведено исследование водородного показателя ротовой жид­
кости у 32 пациентов с помощью лакмусовой бумаги. В 1 группе –
15 пациентов без брекет-системы, во 2 группе – 17 чел. – пациенты
с брекет-системой. Проводилось измерение рН ротовой жидкости
до еды, сразу после употребления конфеты и через каждые 15 мин.
в течение 45 мин.
Было установлено, что в обеих группах исследуемых изначально
до приема сахара отмечается более кислая среда в ротовой поло­
сти, что говорит об уже сложившейся кариесогенной ситуации вне
зависимости от проведения ортодонтического лечения. После при­
ема внешних сахаров (шоколадная конфета) водородный показа­
тель ротовой жидкости становится щелочным, что свидетельствует
об увеличении кислотности в ротовой полости и активизации бу­
ферной системы. Однако в группе пациентов без брекет-системы
водородный показатель восстанавливается через 15 мин. к исход­
ной величине. В группе пациентов с брекет-системой – параметр
не восстановился даже через 45 мин., что говорит о кислой среде
в ротовой полости в течение более 45 мин. (табл. 1).
20

10. Глава 3. Легкоферментируемые углеводы и сахарозаменители в патогенезе кариеса
Таблица 1
Динамика водородного показателя у пациентов
с ортодонтическими конструкциями
рН рН
ротовой ротовой Через Через Через
жидкости жидкости 15 мин. 30 мин. 45 мин.
до еды после еды
дети без брекет-
6,2 7,5 6,2 5,7 6,1
системы (15 чел.)
дети с брекет-
6,0 7,6 6,8 6,5 6,6
системой (17 чел.)
Очевидным является влияние внешних сахаров (кондитерских
изделий) на изменение водородного показателя ротовой полости.
Чем более щелочной показатель, тем более кислая среда в рото­
вой полости. Причем влияние заключается не в непосредственном
воздействии, а в затруднении восстановления рН, что обеспечивает
более длительные условия для возникновения деминерализации
твердых тканей зуба. Таким образом, даже качественная привыч­
ная двухразовая гигиена полости рта в условиях постоянного упо­
требления внешних сахаров также приведет к развитию деминера­
лизации твердых тканей. Короткие промежутки между приемами
пищи не позволяют водородному показателю ротовой полости вос­
станавливаться, что обусловливает длительное наличие кислой
среды.
Проведенное исследование достоверно показывает, что
во время ортодонтического лечения несъемной техникой необхо­
димо не только обучение гигиене полости рта и последующий кон­
троль, но и изменение качественного состава пищи, то есть умень­
шение приема пищи, содержащей большое количество углеводов,
использование сахарозаменителей, использование продуктов, ко­
торые способствуют восстановлению рН среды. Данные рекомен­
дации особенно актуальны для пациентов со сменным прикусом,
так как в этом возрасте они слабо мотивированы и не всегда на­
строены на адекватное выполнение врачебных рекомендаций.
21

11. Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся
на ортодонтическом лечении
Факультет стоматологии университета Индианы составил спи­
сок продуктов, содержащих наиболее кариесогенный потенциал
(табл. 2). Эти продукты должны быть исключены из рациона детей,
находящихся на ортодонтическом лечении.
Таблица 2
Кариесогенность продуктов питания
Продукты, содержащие Продукты, содержа- Продукты с низкой
адгезивные сахара щие растворенные кариесогенностью,
(кариесогенность 100%) сахара которые могут заме-
Пирожное (кариесогенность нить сахоросодер-
Пончики 56%) жащие продукты
Сладкие газирован­ (кариесогенность
Печенье
ные напитки 16%)
Конфеты
Сгущенное молоко Сыр
Сладкие булочки
Мороженое Тосты
Пироги
Сладкие молочные Фрукты
Пудинги
продукты Пицца
Фрукты в сахаре
Какао Овощи
Сухофрукты
Сироп солодки Орехи
Джемы
Соки с сахаром Запеченный
Желе
Мед картофель
Леденцы
Горячий шоколад Свежевыжатые фрук­
Леденцы от кашля товые и овощные
Зефир
Глазурь соки
Мармелад
Взбитые сливки Сэндвичи
Некоторые исследования, проведенные в Европе, показывают,
что высокий потенциал кариесогенности имеют злаковые продукты.
Однако, отмечено, что если они употребляются с молоком – это
на 78% нейтрализует их кариесогенный потенциал.
3.2. Сахарозаменители (bulk sweeteners, sugar substitutes)
Могут быть рекомендованы следующие сахарозаменители:
Сахарозаменители (заменители сахара) придают пищевым
продуктам и готовой пище сладкий вкус, а также выполняют другие
22

12. Глава 3. Легкоферментируемые углеводы и сахарозаменители в патогенезе кариеса
технологические функции сахара и могут использоваться в произ­
водстве продуктов для людей с сахарным диабетом. Сахарозаме­
нители обладают очень слабым кариесогенным действием или во­
обще не вызывают кариеса.
По химической природе сахарозаменители относятся к поли­
спиртам (полиолам). Сахарозаменителем является также фруктоза,
не относящаяся к пищевым добавкам. Сахарозаменители по силе
сладости не очень отличаются от сахара и имеют ориентировочные
коэффициенты сладости (К) (табл. 3).
Таблица 3
Коэффициенты сладости сахарозаменителей
Сахарозаменители коэффициенты сладости (К)
изомальтит 0,4
ксилит 0,9
лактит 0,35
мальтитный сироп 0,65
маннит 0,6
сорбит 0,55
Это чрезвычайно важно, так как позволяет получать продукт,
аналогичный продукту с сахаром не только по сладости, но и по
консистенции. Сила сладости сахарозаменителей зависит от раз­
личных факторов, прежде всего от концентрации и присутствия
других сладких веществ.
В противоположность интенсивным подсластителям, у сахаро­
заменителей коэффициент сладости возрастает с увеличением
концентрации. Смеси сахарозаменителей друг с другом, а также
с интенсивными подсластителями часто проявляют эффект синер­
гизма – взаимного усиления сладости. В смесях сладких веществ,
как правило, достигается профиль сладости, достаточно близкий
к профилю сладости сахара, чего не обеспечивают индивидуальные
подсластители.
Дозировку сахарозаменителей рассчитывают, исходя из коэф­
фициента сладости, а затем уточняют по результатам дегустации.
Сахарозаменители вносят в продукт так же, как сахар – в виде си­
ропа. Использование наполнителей при этом обычно не требуется.
23

13. Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся
на ортодонтическом лечении
Сахарозаменители, разрешенные к применению при произ-
водстве пищевых продуктов в РФ:
• Е420 сорбит и сорбитовый сироп
• Е421 маннит
• Е953 изомальтит
• Е965 мальтит и мальтитный сироп
• Е966 лактит
• Е967 ксилит
Замена сахаров на сахарозаменители:
а) некалорийные (сахарин, аспартам, цикламат и т.д.)
б) калорийные (фруктоза, ксилит, сорбит)
Сахарин (Е 420) – в 500 раз слаще сахарозы. В сутки можно упо­
треблять не более 2,5 мг на 1 кг веса тела. Обладает мочегонным
действием, безопасен.
Аспартам (Е 951) – в 200 раз слаще сахарозы. При его исполь­
зовании калорийность продуктов снижается на 95%. Противопока­
зан при фенилкетонурии. Употребление в сутки не более 40 мг/кг
веса тела.
Сорбитол (Е 420) – сладость 0,6% от сахарозы. является ста­
билизатором цвета, не токсичен. Способствует росту кишечной ми­
крофлоры, синтезирующей витамины группы «В». Употребляется
без ограничений.
Ксилитол (Е 967) – имеет сладкий вкус с легким «холодком».
Не вызывает повышения сахара в крови – показан при сахарном
диабете. Не токсичен и не нормируется. В больших количествах мо­
жет вызвать диарею. При длительном применении вызывает сни­
жение прироста кариеса на 73%.
Практические рекомендации для врача
Не следует ребенку запрещать есть сладкие продукты.
Сладости можно разрешить один раз в день на ужин в качестве
десерта. После этого следует тщательно почистить зубы.
Важно научить детей не перекусывать между приемами
пищи. Необходимо отказаться от рафинированного сахара
на весь период ортодонтического лечения или заменить его
на сахарозаменители.
24