Кровообращение и анестезия

КРОВООБРАЩЕНИЕ и АНЕСТЕЗИЯ

Глава 3 Мониторинг как метод
в анестезиологии
3 К.М. Лебединский

«Главной проблемой конца ХХ века станет
совершенство средств и смешение целей…»
Albert Einstein (1879–1955)

3.1. Роль и место мониторинга в медицине
Мониторингом (от англ. <to> monitor – напоминать, предупреждать, пре-
достерегать) называется протяженное во времени наблюдение за каким-либо
процессом или показателем в реальном масштабе времени. Только при этих
условиях, с одной стороны, появляется возможность не просто оценить еди-
ничное значение показателя, а отследить направление развития событий,
с другой – получаемая информация в каждый момент времени отражает
не прошлое, а текущее состояние объекта наблюдения.
В английском языке, согласно американскому академическому словарю Merriam–
Webster (1993), глагол to monitor употребляется в значениях «наблюдать, отслеживать,
проверять, обычно со специальной целью» с 1924 года; ранее, со времен гражданской вой
ны в США, мониторами во всем мире называли бронированные низкобортные корабли
с малой осадкой (Военно-морской словарь, 1990). В литературном русском языке первое
употребление слова «монитор» в значении «контрольный прибор» датируется 21 октя-
бря 1957 года: спустя две с половиной недели после запуска в СССР первого в мире ис-
кусственного спутника Земли орган ЦК КПСС газета «Правда» (!) писала о нейтронных
мониторах (Новые слова и значения, 1973). Семейство слов с корнем «монитор» про-
исходит от общего индо-европейского корневого элемента men- – думать, который по-
родил множество производных, отражавших различные состояния и качества сознания
и мышления (ср. с новомодными ментальность, менталитет) (The American Heritage
Dictionary…, 1969). Для латинского глагола moneo, этимология которого проводится
от существительного mens – сознание, рассудок, мысль, мнение – классический «Латин-
ско-русский словарь» И.Х. Дворецкого (1976) дает множество значений, часть из которых
вполне созвучна с современной ролью мониторинга: (1) напоминать, обращать внимание,
(2) предостерегать, предупреждать, (4) внушать, наставлять, указывать, (5) предвещать,
предсказывать. Для слова monitor в том же словаре приводятся значения (1) тот, кто на-
поминает, (2) советник, консультант (в судебном процессе), (3) тот, кто предостерегает,
предупреждает, (4) надзиратель, надсмотрщик. Автор не может здесь не упомянуть с при-
знательностью рецензента этой книги Анатолия Петровича Зильбера, который первым
в нашей литературе использовал прием лингвистического анализа специальных терми-
нов для того, чтобы объемно высветить всю их многозначность.

В принципе, мониторировать можно любой процесс. Однако необходи
мость в мониторинге появляется тогда, когда запаздывание информации
о развитии ситуации ведет к значимым потерям данных. Следовательно, ре-

104

Глава 3 Мониторинг как метод в анестезиологии

альная потребность в мониторинге тем выше, (а) чем больше динамизм про-
цесса, который нас интересует, (б) чем более серьезными последствиями чре-
вато «отставание от событий» и (в) чем более действенны наши возможности
влияния на их ход. При отсутствии любого из перечисленных трех условий
мониторинг (с точки зрения практики!) превращается во временами увлека-
тельное, но малополезное, а нередко и слишком затратное дело.
Целями мониторинга являются повышение безопасности и улучшение 3
качества управления процессом, реализуемые за счет:
1. Упреждающей коррекции негативных тенденций в начале их развития;
2. Прогнозирования нештатных, в том числе опасных ситуаций;
3. Незамедлительного информирования о развитии таких ситуаций;
4. Дифференцирования патогенетических механизмов их развития;
5. Обеспечения обратной связи в процессе управления;
6. Возможности безопасного применения более мощных средств управ-
ления (Ли Э.Б., Маркус Л., 1972);
7. Документальной регистрации результатов для решения администра-
тивных, учебных и правовых задач.
Нельзя не заметить, что в целом ряде случаев перечисленные задачи не слишком легко
решаются совместно. Например, капнография великолепно выполняет роль универсаль-
ного тревожного звонка (п. 3), тогда как для дифференцировки различных механизмов
повреждения дыхательной цепи (п. 4), особенно нереспираторных, этот метод дает не так
уж много информации и т.д.

В медицине вообще и в клинической анестезиологии в частности, эффек-
тивный мониторинг должен удовлетворять целому ряду общих требований.
Главные из них, наиболее универсальные с точки зрения независимости
от бесчисленного многообразия клинических ситуаций, могут быть сумми-
рованы следующим образом:
(1) обоснованность – наличие достаточных логических оснований
для того, чтобы на нынешнем уровне развития естествознания и медицины
в частности считать данный вид мониторинга показанным в данной конкрет-
ной ситуации данному конкретному пациенту;
(2) целеустремленность – нацеленность (а) на решение конкретных кли-
нических задач, и прежде всего – задачи обеспечения безопасности больного,
и (б) на получение информации, наиболее важной именно в данном случае;
(3) достоверность и точность – соответствие получаемой информации
действительности с максимально возможным приближением отсчетов к ре-
альным (референтным) значениям мониторируемых параметров;
(4) непрерывность – исключение перерывов в отслеживании ситуации,
способных привести к внезапному для врача возникновению угрожающей си-
туации или к непониманию причин событий из-за незнания последователь-
ности их развития;
(5) активность – инициативное использование для решения задач монито-
ринга всех возможностей – в том числе и необычных, диктуемых конкретны-
ми условиями обстановки;

105


(6) минимальная инвазивность – сведение медицинских и юридических
рисков, связанных с самой процедурой мониторинга, к минимуму, необходи-
мому и достаточному для решения его клинических задач;
(7) клинико-экономическая эффективность – финансовая доступность
необходимого оборудования и расходных материалов лечебному учрежде-
нию и отсутствие более дешевых альтернатив, дающих сходный клинический
3 результат.
Интересно, что перечисленный набор условий в значительной мере (пп. 2,
3, 4, 5) буквально совпадает с требованиями к такому специфическому
виду боевого обеспечения войск, каким является разведка (Поповских П.Я.
и соавт., 1991): ведь «афферентная» составляющая разведки – не что иное,
как мониторинг ситуации!
Чтó именно следует мониторировать в клинике? J.B. Hall (2005) формули-
рует следующие требования, которым должен удовлетворять тот или иной
конкретный физиологический параметр, чтобы претендовать на роль объек-
та мониторинга в медицине критических состояний:
1. Изменения данного показателя в течение заболевания должны иметь
здравые патофизиологические обоснования;
2. Показатель должен быть доступным для надежной и достоверной
оценки в обычных условиях;
3. Показатель должен предоставлять информацию, недоступную при ис-
пользовании более простых методов мониторинга, и должно существовать
лечебное вмешательство, способное воздействовать на него;
4. Управление лечебными воздействиями на основании данного показа-
теля должно оказывать положительное влияние на исходы лечения.
В последнее время стало модным, говоря о тех или иных фармакологи-
ческих или технических средствах, формулировать концепцию «идеального
ингаляционного анестетика», «идеального миорелаксанта», «идеального
наркозного аппарата» и т.п. «Идеальный монитор», согласно G. Satkurunath,
A. Rhodes и M. Cecconi (2009), должен быть:
−− способным давать точные и воспроизводимые данные;
−− полезным для клинициста;
−− улучшающим исходы у пациентов;
−− дешевым;
−− простым в применении и интерпретации данных;
−− не создающим дополнительный риск для пациента;
−− легким в транспортировке;
−− нетребовательным в обслуживании;
−− свободным от артефактов;
−− набженным тревогами по параметрам, требующим немедленного
с
вмешательства.
Не сомневаясь в ценности всех перечисленных свойств, все же подчер-
кнем очень важное обстоятельство. Любой монитор, даже самый совер-
шенный, сам по себе не может влиять на исходы лечения (п. 3), поскольку
воздействует на больного не непосредственно, а посредством головы и рук
персонала, принимающего решение и исполняющего его (очевидным исклю-

106


чением являются, пожалуй, осложнения мониторинга как такового). Особен-
но ярко эта коллизия о влиянии мониторинга на исход лечения проявилась
в дискуссиях последних лет, посвященных катетеризации легочной арте-
рии (см. подробнее главу 8). По-видимому, правомерная постановка вопро-
са должна здесь выглядеть примерно так: монитор должен предоставлять
персоналу информацию, способную, при условии единообразной правильной
интерпретации, обеспечить своевременное принятие тактических решений, 3
положительно влияющих на исходы лечения. Длинновато, но зато справедли-
во.
В заключение этого краткого обзора общих вопросов хотелось бы подчер-
кнуть роль мониторинга как важного средства документирования событий
в операционной. Во многих случаях именно данные объективной регистра-
ции позволяют вынести совершенно определенное суждение о том, что и в
какой последовательности произошло. К сожалению, подобная информация
не всегда свидетельствует в пользу врача, в том числе при административных
и юридических «разборах полетов».
В одной из клиник нашего города в ночное время у стабильного послеоперационного
пациента произошла остановка кровообращения с последующей эффективной реани-
мацией. По утверждению дежурного реаниматолога, ситуация развилась внезапно и не
имела каких-либо явных причин. Анализ распечатки трендов монитора показал, однако,
что остановке кровообращения за 10–15 мин предшествовало постепенное критическое
снижение SpO2 на фоне стабильной гемодинамики. В итоге оказалось возможным уста-
новить истинную причину событий – намокание бактериального фильтра в дыхательном
контуре с прекращением эффективного внешнего дыхания.

Однако не приходится сомневаться в том, что в ближайшем будущем кон-
цепция бортового «черного ящика», фиксирующего динамические ряды всех
мониторируемых показателей и даже, вполне вероятно, переговоры персона-
ла и какой-то видеоряд, будет в полной мере перенесена в анестезиологию.
Во всяком случае, к такому положению нам надо быть готовыми. Уже сегодня
в отделениях неотложной помощи большинства европейских стационаров
установлены камеры видеонаблюдения, записи которых сохраняются как ми-
нимум в течение ближайших суток: в случае конфликтов, нередких в драма-
тических условиях экстренной медицины, бесстрастный видеопротокол всег-
да оказывается союзником добросовестно работающих профессионалов.

3.2. Стандарты мониторинга в анестезиологии
Специфика анестезиологии как сферы максимального медико-юридиче-
ского риска приводит к тому, что вопросы безопасности пациента ставятся
сегодня в прямую связь с правовой и экономической безопасностью врача
и медицинского учреждения. Одним из самых очевидных и эффективных
инструментов правовой защиты специалиста является так называемый
стандарт (протокол ведения больных) – «нормативный документ системы
стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению
медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным
синдромом или при определенной клинической ситуации», как определяет его

107


Приказ Минздрава РФ №303 от 3 августа 1999 года «О введении в действие
отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»».
Следование действующему стандарту в клинической ситуации, соответству-
ющей входным условиям данного стандарта (!), является краеугольным кам-
нем защиты специалиста и лечебного учреждения от обвинений в ненадле-
жащем оказании помощи. Оборотная сторона медали – всякое отступление
3 врача от требований стандарта должно быть четко обосновано в медицин-
ской документации пациента либо (а) несоответствием клинической ситуа-
ции входным условиям стандарта, т.е. неприменимостью данного стандарта
в данном конкретном случае, либо (б) независящими от воли врача обсто-
ятельствами, которые объективно вынуждают его отступить от требований
стандарта, применимых к данному случаю.
Последнюю ситуацию создает, например, отсутствие материальных условий для ис-
полнения требований стандарта при необходимости экстренного медицинского вме-
шательства по жизненным показаниям. В этом случае защита от гражданского иска
о возмещении ущерба к медицинскому учреждению может быть основана на наличии
обстоятельств непреодолимой силы (согласно п. 3 ст. 401 Гражданского кодекса РФ,
это – чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства), а защита
врача от уголовного или административного преследования – на присутствии крайней
необходимости (ст. 39 Уголовного кодекса РФ и ст. 2.7 Кодекса РФ об административных
правонарушениях).

Первые в мире «минимальные стандарты мониторинга в анестезиоло-
гии» появились в 1985 году в Гарвардской медицинской школе (Eichhorn J.H.,
Cooper J.B., Cullen D.J. et al., 1986), одной из клинических баз которой являет-
ся главный госпиталь штата Массачусетс (Бостон, США) – место проведения
Thomas Morton первого эфирного наркоза 16 октября 1846 года. Надо сказать,
что уже этот первый в своем роде документ содержал все основные позиции,
на которых и сегодня базируются представления о методической стороне га-
рантий безопасности пациента в операционной: при всем научном и техноло-
гическом развитии, которое претерпела анестезиология за прошедшую чет-
верть века, его главные требования полностью сохранили свою актуальность
(табл. 3.1). Не случайно вскоре, 21 октября 1986 года, на его основе Американ-
ским обществом анестезиологов (ASA) были приняты Стандарты базового мо-
ниторинга при анестезии, современная редакция которых утверждена 25 ок-
тября 2005 года (см. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/02.
pdf). Вскоре похожие, но более обстоятельные «Рекомендации по стандартам
мониторинга во время анестезии и восстановления» были приняты Ассоци-
ацией анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI); в настоящее
время действует их четвертая редакция, утвержденная в марте 2007 года (см.
http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/standardsofmonitoring07.pdf).
Аналогичные по назначению и содержанию документы «более узкой специа-
лизации» приняты в США и Великобритании рядом других медицинских ор-
ганизаций – например, Комитетом по зубоврачебной анестезии Королевско-
го колледжа анестезиологов Великобритании (Dental Anaesthesia Committee
of the Royal College of Anaesthetists, 1999), Американской ассоциацией аккре-
дитации учреждений амбулаторной хирургии (AAAASF, 2002) и др.

108


Таблица 3.1
ГАРВАРДСКИЙ МИНИМАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ МОНИТОРИНГА (1985)

Постоянное присутствие анестезиолога или анестезиста
Контроль АД и ЧСС не реже 1 раза в 5 мин1
Постоянный мониторинг ЭКГ1
Непрерывное наблюдение: 3
За дыханием:
−− пальпация или визуальный контроль дыхательного мешка
−− аускультация дыхательных шумов
−− мониторинг выдыхаемого газа (PETCO2) или
−− мониторинг выдыхаемого потока
За кровообращением:
−− пальпация пульса
−− аускультация тонов сердца
−− прямое мониторирование кривой АД
−− пульсоксиметрия или
−− ультразвуковой мониторинг пульсовой волны
Очевидно, что могут оказаться неизбежными короткие перерывы в непрерывном
наблюдении.
Мониторинг герметизма дыхательного контура
Анализатор/сигнализатор концентрации кислорода в контуре
Возможность измерить температуру тела
1
– в исключительных ситуациях ответственный анестезиолог может пренебречь данным требованием,
обосновав это в примечании к карте анестезии.

Таблица 3.2
Минимальный обязательный стандарт мониторинга
в анестезиологии и интенсивной терапии
1. Введение
Наличие хорошо обученного и опытного анестезиологическо-реанимационного персонала
является определяющим фактором безопасности пациента во время анестезиологического
пособия и интенсивной терапии. Однако человеческие ошибки неизбежны, что подтверж-
дается многими исследованиями [1, 2].
Мониторинг, естественно, не может предотвратить развитие всех осложнений и неблаго-
приятных событий во время анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Одна-
ко очевидно, что он снижает риск развития осложнений и неблагоприятных событий как за
счет выявления последствий ошибочных действий, так и за счет раннего предупреждения
о том, что у пациента отмечается ухудшение состояния по каким-то причинам.
2. Общая часть
2.1. Данный стандарт применяется при всех видах анестезиологического пособия и всех
видах интенсивной терапии, хотя в неотложных ситуациях предпочтение отдается соответ-
ствующим мерам по поддержанию жизни.
2.2. Этот стандарт может дополняться в любое время по решению ответственного анесте-
зиолога.

109


Таблица 3.2 (окончание)

2.3. Хотя стандарт направлен на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, его
соблюдение не может служить гарантией благоприятного результата лечения.
2.4. Периодически этот стандарт может пересматриваться, что обусловлено развитием тех-
нологии и практики.
2.5. В определенных редких или необычных обстоятельствах:
3 2.5.1. некоторые из этих методов мониторинга могут быть клинически невыполнимы и
2.5.2. соответствующее использование описанных методов мониторинга не может пред-
упредить неблагоприятное развитие клинической ситуации.
3. Стандарт
3.1. Квалифицированный анестезиологическо-реанимационный персонал должен присут-
ствовать:
в операционной в течение всего времени проведения анестезиологического пособия;
при транспортировке пациента из операционной к месту дальнейшего нахождения (палата
интенсивной терапии, палата пробуждения, палата профильного отделения и т.п.);
в палате интенсивной терапии (реанимации) в течение всего времени проведения интенсив-
ной терапии.
3.2. При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии должны монито-
рироваться следующие параметры:
3.2.1. Пульсоксиметрия
3.2.2. Электрокардиограмма
3.2.3. Неинвазивное артериальное давление
3.3. В случае, когда пациенту проводится какой-либо вариант ИВЛ при любом способе обе-
спечения проходимости дыхательных путей к параметрам, перечисленным в пункте 3.2.,
в обязательном порядке добавляются следующие:
3.3.1. Содержание углекислого газа в конце выдоха
3.3.2. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси
3.3.3. Герметичность контура
3.4. Системы мониторинга подсоединяются к пациенту до начала манипуляций, если это
не противоречит пункту 2.1., 2.5.1., и остаются в таком состоянии на всем протяжении ане-
стезиологического пособия, при транспортировке пациента из операционной к месту даль-
нейшего нахождения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения, палата профиль-
ного отделения и т.п.) и/или на всем протяжении интенсивной терапии.
3.5. Мониторируемые параметры регистрируются в специальных (адаптированных для кон-
кретного лечебного учреждения) анестезиологических или реанимационных картах не реже
чем один раз в 5 минут при проведении анестезиологического пособия и не реже чем один
раз в 15–30 минут при проведении интенсивной терапии и сохраняются в историях болезни
или их эквивалентах.
3.6. Ответственный представитель анестезиолого-реанимационной бригады должен убе-
диться в работоспособности оборудования. Пределы тревог должны быть установлены со-
ответствующим образом до начала манипуляций, если это не противоречит пункту 2.1.

1. Buck N., Devlin H.B., Lunn J.N. Report on the confidential enquiry into perioperative deaths.
London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, The Kings Fund Publishing House, 1987.
2. Webb R.K., Currie M., Morgan C.A. et al. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis
of 2000 incident reports // Anaesthesia and Intensive Care. – 1993. – Vol. 21. – P. 520–528.

110


К сожалению, на общеевропейском уровне подобных нормативных актов
пока нет, а изданы лишь «частные» стандарты технического характера – на-
пример, стандарт BS EN 740 (1999), регламентирующий требования к ане-
стезиологическим рабочим станциям и их модулям (в том числе монитор-
ным).
В России сегодня также нет общепринятого стандарта мониторинга. За-
ведующий отделом анестезиологии и реаниматологии Института хирургии 3
имени А.В. Вишневского профессор В.В. Субботин 30 января 2009 года в ини-
циативном порядке провел под эгидой Федерации анестезиологов и реанима-
тологов России Первую согласительную конференцию по стандартам мони-
торинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Конференция
приняла «Минимальный обязательный стандарт мониторинга в анестезиоло-
гии и интенсивной терапии» (табл. 3.2), рекомендовав внести его в норма-
тивные документы Министерства здравоохранения и социального развития
России.
Однако новый «Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помо-
щи взрослому населению», введенный приказом Минздравсоцразвития РФ
№ 315н от 13 апреля 2011 года, не содержит нормативных требований к мони-
торингу. В то же время «Клинический протокол предоперационной диагно-
стики, мониторирования и выбора метода анестезии у пациентов в стацио-
нарных условиях», утвержденный приказом Минздрава Республики Беларусь
№ 615 от 8 июня 2011 года, содержит детализированный стандарт мониторин-
га во время операции и анестезии. Ведомственные стандарты минимально-
го мониторинга были утверждены приказом Главного военно-медицинского
управления № 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 года «О мерах по обеспечению
безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной тера-
пии» также и в системе Министерства обороны РФ.
Отметим, что сегодня существуют «распространяющиеся» на Россию
как правопреемницу страны-учредителя Всемирной организации здравоох-
ранения (ВОЗ) «Международные стандарты безопасной анестезиологической
практики» в редакции 2008 года (Приложение 1). Первая редакция этого до-
кумента была разработана Международной рабочей группой по безопасности
анестезии и принята Всемирной федерацией обществ анестезиологов (WFSA)
13 июня 1992 года. В 2008 году под эгидой всемирной инициативы ВОЗ «Без-
опасная хирургия спасает жизни» WFSA утвердила действующую редакцию
стандартов, перевод которой на русский язык был выполнен по предложе-
нию председателя Научного комитета WFSA профессора Philippe Scherpereel
(Франция) под моей редакцией одним из соавторов этой книги, профессором
нашей кафедры д.м.н. В.А. Мазурком.
Анализ текстов всех известных сегодня стандартов анестезиологического
мониторинга приводит к выводу о значительном совпадении их главных по-
зиций. Прежде всего, первым пунктом каждого из них является следующее
принципиальное положение (цитируем по стандартам ASA-2005):
«Стандарт I.
Квалифицированный анестезиологический персонал должен
присутствовать в помещении в течение всего времени проведения всякой

111


общей анестезии, регионарной анестезии и иного анестезиологического
пособия1.»
«Международные стандарты безопасной анестезиологической практики»
WFSA (2008) дают более развернутую формулировку, мотивирующую это по-
ложение:
«Первым и наиболее важным компонентом обеспечения анестезии, вклю-
3 чающим мониторинг работы анестезиологического оборудования и состоя-
ния пациента, является непрерывное присутствие во время всей анестезии
бдительного специалиста в данной области. В дополнение к использованию
мониторного оснащения, необходимо внимательное непрерывное клиническое
наблюдение, поскольку оборудование может не обнаруживать клинического
ухудшения столь же быстро, как обладающий навыками профессионал. Если
неотложные обстоятельства требуют кратковременной отлучки ответ-
ственного специалиста в области анестезии, его решение должно основы-
ваться на сопоставлении неотложных обстоятельств и состояния пациен-
та, которому проводится анестезия, и предполагать выбор лица, оставляе-
мого ответственным за анестезию на период временной отлучки.»
Обратим внимание читателя на важную деталь: во всех стандартах это
важнейшее требование не предполагает неотлучного присутствия в опера-
ционной (или ином помещении, где проводится анестезия) именно врача-
анестезиолога. Речь везде идет о специально подготовленном персонале, к ко-
торому по определению относятся и сестры-анестезисты (в гарвардских стан-
дартах так прямо и написано). Но главный принцип всегда неизменен – на-
блюдение за пациентом всегда должно быть (а) квалифицированным, (б) оч-
ным, непосредственным и (в) непрерывным.
К сожалению, вопрос о том, какое требование является первым и важнейшим во всех
стандартах мониторинга во время анестезии, чаще всего ставит в тупик аудиторию наших
слушателей. Кто-то называет пульсоксиметр, кто-то – капнограф, кто-то говорит об ау-
скультации легких или пальпации пульса – но правильный ответ звучит далеко не в каж-
дой группе врачей-курсантов. И этот факт еще раз подчеркивает важность неустанного
разъяснения и пропаганды стандартов в рамках последипломного образования.

Далее во всех стандартах следуют требования, относящиеся к отдельным
аспектам, частным сторонам проведения анестезии – предоперационному
осмотру пациента, проверкам оборудования, наконец, мониторингу каждой
из жизненно-важных физиологических функций, в том числе и кровообра-
щения. Лишь британские рекомендации AAGBI (2007) дают вначале очень
полезный, на мой взгляд, развернутый список самых общих требований, обо-
значенный как «Резюме» (англ. Summary). Вот как он выглядит:
«Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии полагает
необходимым, чтобы определенные важнейшие стандарты мониторинга
выполнялись всегда, когда пациенту проводится анестезия. Этот минимум
1
– в русской терминологии нет точного эквивалента английскому понятию monitored anesthesia care, т.е. ситуации,
когда, например, анестезиологическая бригада, не проводя собственно анестезию, наблюдает за ходом операции
или процедуры в постоянной готовности вмешаться в процесс. Поэтому я рискнул обобщенно обозначить это
как иное анестезиологическое пособие (прим. авт.).

112


стандартов должен быть одним и тем же, независимо от продолжительности,
места проведения или вида анестезии.
1. Анестезиолог должен присутствовать и блюсти пациента в течение
всего времени проведения анестезии.1
2. Мониторирующие приборы должны быть подключены перед индукци-
ей анестезии и использоваться до тех пор, пока пациент не преодолеет дей-
ствие анестезии. 3
3. Те же самые стандарты мониторинга применимы в том случае, когда
анестезиолог отвечает за местную или регионарную анестезию или седацию
во время оперативного вмешательства.
4. Основные данные мониторных приборов должны быть зафиксированы
в анестезиологической карте. В настоящее время рекомендуются электрон-
ные системы регистрации данных.
5. Анестезиолог должен удостовериться в том, что все оборудование
было проверено перед использованием. Пределы тревог для всего оборудования
должны быть правильно выставлены перед его применением. Звуковые сигна-
лы тревог должны быть включены во время анестезии.
6. Настоящие рекомендации устанавливают, какое мониторное обору-
дование является обязательным к использованию, а какое должно иметься
в незамедлительном доступе во время анестезии. Если возникает необходи-
мость продолжить анестезию без оборудования, которое квалифицировано
как обязательное, анестезиолог должен четко отметить причины этого
в анестезиологической карте.»
Хочу обратить внимание читателя на формулировку последнего пункта 6: так напи-
сано в оригинале – без обязательных мониторов можно (иногда, с обоснованием в кар-
те!) «продолжить анестезию». Очевидно, авторы документа имеют в виду, что начинать
анестезию без обязательного минимума мониторного оборудования невозможно ни при
каких условиях. Такую фразу можно было бы списать на «космический» средний уровень
оснащения по стране – если бы речь шла не о Великобритании, где в операционных не-
редко встречаются работающие, начищенные до блеска и окруженные почетом ровесники
наших «РО» и «Полинарконов». В данном же случае приходится признать: формулиров-
ка этого положения отражает то место, которое мониторинг занимает среди британских
приоритетов безопасности анестезии! Во всяком случае, для них он намного важнее, чем
совершенство и возраст наркозного аппарата…

Итак, обращаясь к «частному мониторингу», что же сегодня относится
к стандарту мониторинга кровообращения в развитых странах? Наиболее ла-
коничные рекомендации ASA (2005) постулируют, что цель мониторинга ге-
модинамики – удостоверять адекватность функции кровообращения на про-
тяжении всей анестезии. Методы, рекомендованные для этого, сформулиро-
ваны следующим образом:
«1. Каждый пациент, получающий анестезиологическое пособие, должен
подвергаться мониторингу ЭКГ с непрерывным наблюдением кривой от начала
анестезии до момента подготовки к транспортировке из того помещения,
где проводится анестезия.*
1
– В госпиталях, где работают анестезисты без врачебного образования (англ. Anaesthetic Practitioners, APs), эта от-
ветственность может быть делегирована анестезисту, руководимому анестезиологом-консультантом в соответствии
с рекомендациями, опубликованными Королевским колледжем анестезиологов (www.rcoa.ac.uk) (Прим. в оригинале).

113


2. Каждому пациенту,
получающему анестезию,
следует определять часто-
ту сердечных сокращений
и измерять артериальное
давление не реже, чем каж-
3 дые пять минут.*
3. У каждого пациен-
та, получающего общую
анестезию, функция кро-
вообращения, в дополнение
к изложенному выше, долж-
на непрерывно контроли-
роваться по крайней мере
одним из следующих спосо-
бов: пальпацией пульса, ау-
скультацией тонов сердца,
мониторированием кривой
инвазивного АД, ультра-
звуковым мониторингом
периферического пульса,
пульсовой плетизмографи-
ей или оксиметрией.»
Вероятно, читатель за-
Рис. 3.1. «Идеальный анестезиолог» (Giesecke A.H., 1961, 2005) метил звездочки, кото-
рыми помечены первые
два пункта. Как сказано в преамбуле документа, «при наличии смягчающих
обстоятельств (так в оригинале! – англ. extenuating circumstances)
ответственный анестезиолог может пренебречь требованиями, помечен
ными звездочками (*); в случае, если это имело место, рекомендуется сделать
соответствующую запись (включая причины) в примечании к медицинской
документации пациента.» Примерно то же написано об этих требованиях
и в первых гарвардских стандартах. А в последнем пункте 3, также заимство-
ванном из гарвардского прототипа, вообще допускается кощунственный
выбор между пульсоксиметрией и… пальпацией пульса! Получается, всеми
пунктами стандарта можно при тех или иных форс-мажорных обстоятель-
ствах пренебрегать?
Да, всеми – кроме неотлучного присутствия!
Сказанное ни в коей мере не означает, что автор не придает большого зна-
чения аппаратному мониторингу: так, мне хорошо известна та в буквальном
смысле слова революция, которую произвело в вопросе безопасности анесте-
зии на протяжении 1980-х годов широкое внедрение в Европе и США пульс
оксиметров (подробнее об этом – см. раздел 12.2). И все же более универ-
сального и надежного мониторного комплекса, чем глаза, уши, руки и голова
квалифицированного специалиста, пока никто не создал – хотя и не исклю-
чено, что когда-нибудь он появится. Знаменитый шарж, воспроизведенный

114


по первоисточнику на рис. 3.1, был придуман как своего рода мнемоническая
схема или визуальная контрольная карта д-ром Adolf H. Giesecke из Parkland
Memorial Hospital в Далласе (Техас, США) всего за пару лет до трагических
событий 22 ноября 1963 года.

3.3. ПринциПы устройстВа мониторной аППаратуры 3
Любой монитор – прибор, специально созданный для наблюдения за теми
или иными физиологическими параметрами пациентов, – обладает примерно
одинаковым набором структурных элементов (рис. 3.2). Это, прежде всего,
датчик 1 – устройство, преобразующее воспринимаемый им физиологиче-
ский сигнал в форму аналогового электрического сигнала.
В зависимости от конкретного монитора это может быть преобразование давления,
температуры, потока квантов (оптического сигнала), осуществляемое в каждом случае
по своим физическим законам. С точки зрения физического принципа действия все разно-
образие датчиков физиологических параметров может быть сведено к немногочисленным
типовым вариантам. Это, прежде всего, широко распространенные резистивные датчики,
где в зависимости от давления, температуры и т.д. меняется сопротивление переменного
резистора, которое и является непосредственно измеряемой величиной в электрической
схеме датчика (обычно построенной как мостик Уитстона). Вторая группа датчиков –
индуктивные, в которых физиологический сигнал (обычно механической природы) пре-
образуется в изменение индуктивности катушки, встроенной в колебательный контур.
В емкостном датчике переменной величиной является емкость электрического конден-
сатора, измеряемая также через посредство колебательной схемы. Пьезоэлектрические
датчики, в которых деформация кристалла приводит к появлению разности потенциалов
на его гранях, широко используются для детектирования механических сигналов – уско-
рения, давления, звука в различных частотных диапазонах и т.д. Современные оптические
датчики обычно основаны на фотодиодной полупроводниковой технологии (излучающие
и принимающие фотодиоды), по-
зволяющей создавать миниатюр-
ные, недорогие, хорошо нормиро- 3
ванные и надежные изделия. Реже
используются датчики, основан-
ные на других физических эффек- 2
тах – создании термоЭДС, эффекте 4
Холла и т.д. 1
Особняком здесь стоят элек-
трофизиологические системы 6 5 8
для съема ЭКГ, ЭЭГ и электромио-
графии, в которых преобразование
электрической энергии воспри-
нимаемого от пациента сигнала,
хотя и происходит, но является 7 9
нежелательным процессом. В са-
мом деле, если физиологический
сигнал представлен разностью по-
тенциалов на поверхности тела, его 10
преобразование в другие формы
энергии при передаче на электрод
представляет собой диссипацию
энергии на нагрев и т.п. потери.
Поэтому здесь стоит задача обрат-
ная – свести преобразование к ми-
нимуму, в частности, путем умень-
шения сопротивления на границе Рис. 3.2. Принципиальная схема мониторного оборудова-
электрод–кожа. ния (пояснения в тексте)

115


Вторым непременным элементом любого монитора является линия 2 пере-
дачи сигнала от датчика на собственно монитор, т.е. воспринимающий блок.
В самом типовом варианте – это просто кабель, во многих случаях специ-
альным образом защищенный от внешних наводок и т.п. В последние годы,
однако, все большее распространение получают мониторы, в которых линия
связи с датчиком представлена радиочастотным каналом связи передатчик–
3 приемник. Преимущества такой схемы очевидны: нет лишних проводов,
а слабенький коротковолновый передатчик, действующий в пределах не-
скольких метров (в качестве аналогичного примера можно привести устрой-
ства Bluetooth), совершенно не представляет угрозы для здоровья или помехи
работе другой электронной аппаратуры.
Если датчик можно рассматривать как первичный преобразователь энер-
гии сигнала, то следующие обязательные элементы схемы осуществляют вто-
ричное преобразование. На входе в микропроцессорную систему современ-
ного монитора сигнал обычно проходит усилитель 3, а затем преобразуется
в цифровую форму (квантуется по уровню) с помощью блока 4, который так и
называется – аналого-цифровой преобразователь (АЦП). Вся дальнейшая об-
работка сигнала происходит сегодня обычно в цифровой форме, что позволя-
ет эффективно фильтровать его от помех, выводить на внешние устройства,
анализировать и архивировать в памяти монитора. По существу, таким об-
разом, современный монитор представляет собой компьютер со специальной
периферией, включающий микропроцессор 5 (или мультипроцессорную си-
стему), блок оперативной памяти 6 для обработки и фиксации временнóй ди-
намики сигнала (так называемые тренды от англ. trend – тенденция), внешние
индикаторы 7 (включая экран) и устройства вывода на бумажные и/или элек-
тронные носители 8. Всегда имеется устройство ввода данных 9, нередко со-
вмещенное с экраном – так называемый сенсорный экран (англ. touch screen),
предназначенное для управления монитором и ввода персональных данных
пациента. Обязательными элементами являются также внешние порты вво-
да и вывода данных 10 (типа RS-232 или, на наиболее современных моделях,
представленные универсальной шиной последовательной передачи данных –
USB). Этот важнейший элемент конструкции монитора позволяет создавать
централизованные локальные сети, полностью обеспечивающие, например,
мониторные потребности отделения любой коечной емкости. Кроме того,
подключение к сети Интернет позволяет врачам использовать мониторы
в разнообразных телемедицинских системах, а фирме-изготовителю – осу-
ществлять удаленный доступ с целью контроля работы прибора.
Кроме того, многие мониторы оснащены автономным источником пита-
ния в виде аккумуляторной батареи, что необходимо при транспортировке
пациента и выручает в случае внезапных перебоев сетевого электропитания.
Наконец, интересным с технической точки зрения направлением являет-
ся мониторинг в условиях кабинетов ядерно-магнитно-резонансной томо-
графии (ЯМРТ). Высокая напряженность магнитного поля не позволяет ис-
пользовать в этих условиях обычные мониторы, и потому для выполнения
исследований у пациентов в критических состояниях приходится применять

116


специальные защищенные немагнитные приборы – например, «Maglife С»
швейцарской фирмы «Schiller».

3.4. Общие проблемы и трудности мониторинга
К счастью, в нашей стране подходит к концу тот период развития анесте-
зиологии, когда главной проблемой мониторинга было отсутствие современ- 3
ного мониторного оборудования. Сегодня на повестке дня чаще оказываются
более приятные (хотя и не более легкие!) вопросы – какую модель монитора
выбрать, какие опции должны быть у приобретаемого оборудования, как об-
учить врачебный и сестринский персонал и мотивировать его к использова-
нию всех возможностей техники и т.д. Итак, с какими трудностями приходит-
ся сталкиваться тем, кто работает с современными мониторами?
На первый взгляд кажется, что наиболее глобальной проблемой аппарат-
ного мониторинга являются самые разнообразные артефакты и ошибки, не-
редко затрудняющие получение полезной информации, а подчас и делающие
мониторинг вовсе невозможным. Хрестоматийный пример – артефакты ЭКГ
во время работы электрохирургического оборудования – наглядно показыва-
ет ряд общих закономерностей. Прежде всего, артефактам наиболее подвер-
жены те методики мониторинга, которые предполагают работу с «естествен-
ными» биологическими сигналами низкой энергии (ЭКГ, ЭЭГ и т.д.), в то вре-
мя как более энергоемкие «ответные» сигналы оказываются значительно бо-
лее защищенными (пульсоксиметрия, акцелеромиография и т.д.). Во-вторых,
количество и характер артефактов критическим образом зависят от качества
мониторного оборудования, в частности, использованных в нем аппаратных
и программных средств фильтрации сигнала. В-третьих, наиболее уязвимой
в отношении ошибок оказывается автоматическая интерпретация сигна-
ла (кто не помнит тревожной надписи «ASYSTOLE!», мерцающей на экране
монитора по поводу и без повода!); поэтому общим правилом является от-
ключение опции автоматической интерпретации данных, как только сигнал
монитора оказывается зашумленным.
Наконец, еще один важный практический совет: поскольку электрики
и служба медтехники находятся на должной высоте далеко не во всех наших
стационарах, я настоятельно рекомендую коллегам самостоятельно убеж-
даться в тщательном заземлении мониторов, операционного стола и вооб-
ще всего оборудования операционной и палаты ОРИТ (это можно сделать,
например, с помощью простейшей отвертки-тестера!). К сожалению, даже
в «брендовых» стационарах Санкт-Петербурга мне не раз приходилось полу-
чать тонизирующие покусывания переменным током от металлических дета-
лей операционного стола…
И все же необходимо однозначно подчеркнуть, что главной трудностью
мониторинга являются не артефакты и ошибки. Наши зарубежные коллеги,
достаточно давно и постоянно работающие с современным мониторным обо-
рудованием, единодушно называют основной проблемой интерпретацию
данных, которые монитор предоставляет персоналу (Marik P.E., 2001).

117


С одной стороны, трудности интерпретации данных мониторинга могут
быть результатом недостаточно глубокого понимания врачом или сестрой фи-
зиологических и/или физических принципов работы того или иного монитора.
Ясно, что первое и необходимое условие работы с любым монитором – не при-
близительное, «ориентировочное», а абсолютно точное понимание того, чтó
именно (на первичном физическом или химическом уровне!) он показывает.
3 Казалось бы, чего проще – какой же еще вопрос должен быть краеугольным
камнем изучения любого метода? Однако, как показывает преподавательский
и клинический опыт, проблема в действительности далека от решения: на во-
прос «Сатурацию какой именно крови показывает Вам пульсоксиметр, или что
такое SpO2?» на протяжении десяти лет не ответил точно ни один из наших
врачей-слушателей (правда, как минимум один из них, автор великолепных
книг по мониторингу дыхания И.А. Шурыгин, этот ответ знает наверняка!).
А между тем, не зная четкого ответа на этот вопрос, невозможно понять, поче-
му на фоне инфузии нитроглицерина пульсоксиметр может показывать 88%,
в то время как анализ газов артериальной крови дает 99%!
Еще более яркий дидактический пример – обсуждение в аудитории наших слушателей
вопроса о том, что означает наличие у больного такого важного показателя визуального
мониторинга, как цианоз. Дискуссия на эту тему протекает практически всегда по одному
и тому же сценарию. Первый ответ – «гипоксия» (вариант – «гипоксемия»), естественно,
разбивается о два встречных вопроса преподавателя – «Бывает ли гипоксемия без циа-
ноза?» и «Бывает ли цианоз без гипоксемии?». Ответив в обоих случаях «Да!» на основе
собственного опыта, коллеги начинают перебирать разные варианты (включая экзотиче-
ские – «Синий цвет дает карбоксигемоглобин!»), и если процесс затягивается, положение
спасает наводящий вопрос: «А что такое желтуха?» Начитанная часть слушателей вспо-
минает здесь «порог видимости» билирубина – 50 мкмоль·л–1, и после этого концентра-
ция восстановленного гемоглобина 50 г·л–1 легко укладывается в памяти. То же самое и с
мониторингом: не зная в точности, что именно и при каких условиях показывает наш
прибор, мы, безусловно, сможем спокойно отработать большинство рутинных сценариев,
но быстро запутаемся в ситуации, выходящей за рамки повседневности…
А вот хороший пример из аппаратного мониторинга. Опытный и вдумчивый «общий»
интенсивист, начав осваивать работу в отделении кардиохирургической реанимации, ре-
шил посоветоваться: артериальное давление и сердечный выброс пациента его вполне
устраивали, но постоянно беспокоило сниженное ОПСС. Вместе вспомнили, как рассчи-
тывается ОПСС, и пришли к выводу, что АД ближе к нижней границе нормы при минут-
ном объеме по верхней границе нормы могут дать сниженный расчетный показатель – но
по сравнению с первыми двумя эта новая цифра никакой новой информации нам не дает!
Больного оставили в покое…
Видимо, примерно так же обстоит дело и в других специальностях. У молодой паци-
ентки с комой и судорогами неясной этиологии по данным МРТ имелись очаги в лобных
и теменных долях, без доли сомнения описанные специалистом по лучевой диагностике
как ишемические. Мой настойчивый вопрос – что физически означает гиперинтенсивный
сигнал в импульсной последовательности Т2: отек, некроз или какие-то иные изменения
свойств ткани? – вызвал в конечном итоге раздражение у высококвалифицированного
невролога, склонного, очевидно, расценивать результаты вспомогательных методов не-
сколько метафизически: сказано «ишемия» – значит, ишемия! А между тем от правиль-
ного ответа именно на этот вопрос зависела судьба больной: на томограммах оказались
очаги герпетического энцефалита, излеченного в итоге внутривенными инфузиями аци-
кловира! Честь установления правильного диагноза принадлежит в данном случае кон-
сультантам из РНХИ им. А.Л. Поленова.

С другой стороны, существуют и методологические проблемы монито-
ринга как такового – как специфического метода клинического исследования

118


в реальном времени, осуществляемого в большинстве случаев у нестабиль-
ных пациентов.
Прежде всего, хорошо известно: любой монитор работает наиболее устой-
чиво, дает наиболее точные результаты с наиболее высокой воспроизводимо-
стью у… здоровых людей! У больных же, т.е. тогда, когда результат, собствен-
но, и интересует врача, начинает действовать огромное количество самых
разнообразных помех. 3
В последние годы за рубежом стало особенно модным «развенчивать» те
или мониторные параметры на основании того, что во многих случаях они
действительно не отражают состояния того физиологического показателя,
который изначально призваны характеризовать. Так, ЦВД, а затем и ДЗЛА
оказались не слишком надежными индикаторами преднагрузки сердца, нор-
мальное АД далеко не всегда гарантирует достаточную перфузию тканей,
и даже высокий сердечный выброс (например, при септическом шоке!) может
сопутствовать тяжелой системной гипоперфузии…
Для искушения русскоязычного читателя, малознакомого пока с этим по-
пулярным жанром физиологического нигилизма, приведем замечательную
таблицу 3.3, заимствованную из обзора R. Bellomo и S. Uchino (2003). Изучая

Таблица 3.3
Известные факты, касающиеся значения показателей гемодинамики
в интенсивной терапии
(Bellomo R., Uchino S., 2003)
1 ЦВД не коррелирует с конечно-диастолическим давлением в правом желудочке
(Nelson L.D., 1997)
2 ДЗЛА ненадежно коррелирует с конечно-диастолическими объемами правого или лево-
го желудочков (Nelson L.D., 1997)
3 ЦВД и ДЗЛА не позволяют прогнозировать динамику сердечного выброса в ответ на ин-
фузионную нагрузку объемом (Diebel L.N., Wilson R.F., Tagett M.G., Kline R.A., 1992;
Pinsky M.R., 2002; Reuter D.A., Felbinger T.W., Schmidt C. et al., 2002)
4 Оценка сердечного выброса по клиническим признакам невозможна (Eisenberg P.R.,
Jaffe A.S., Schuster D.P., 1984)
5 Нормальные величины среднего АД не означают достаточного уровня сердечного вы-
броса (Eisenberg P.R., Jaffe A.S., Schuster D.P., 1984)
6 Нормальные расчетные значения транспорта кислорода не означают адекватной перфу-
зии органов (Schlichtig R., Kramer D.J., Pinsky M.R., 1991)
7 Нормальное содержание кислорода в смешанной венозной крови не означает адекватной
перфузии органов (Boldt J., 2002)
8 Изменение потребления кислорода в результате изменения его доставки само по себе
не означает наличия кислородной задолженности (Bellomo R., Pinsky M.R., 1996)
9 ДЗЛА не соответствует давлению в легочных капиллярах в момент заклинивания
(Pinsky M.R., 2003)

119


эту таблицу (как и листая подшивки журнала «Огонек» конца восьмидесятых
годов!), надо ясно понимать: хотя все изложенное там – правда, последствия
ортодоксального приложения выводов к повседневной практике могут быть
самыми разрушительными. Полное недоверие сразу ко всем навигационным
приборам (хотя каждый из них в отдельности, как известно, безбожно врет
в тех или иных обстоятельствах!) неизбежно приводит любой корабль к ги-
3 бели…
Еще один парадокс мониторинга можно было бы назвать феноменом
ускользания смысла. Хорошо известно, что любое единичное измерение несет
в себе ту или иную ошибку – неважно, систематическую или случайную. Из-
вестно и то, что уменьшить влияние этих ошибок позволяют статистические
процедуры, основанные на наборе и обработке более или менее значитель-
ных массивов таких дискретных отсчетов. Но тогда получается, что ошибка
уменьшается по мере того, как оценка текущего состояния, нередко изменя-
ющегося весьма динамично, все больше «размазывается» во времени. Врач,
таким образом, оказывается перед давно известным выбором, классически
обозначенным George Bernard Shaw (1856–1950) – знать очень понемногу, но
обо всем, или знать почти все, но ни о чем!
Наконец, именно при разборе вопросов гемодинамики мы постоянно
сталкиваемся еще с одним характерным парадоксом. Как упоминалось выше,
в отличие от экспериментальной физиологии, клинической медицине пока
недоступна количественная оценка главного целевого показателя крово
обращения – объема тканевого кровотока. В итоге мы вынуждены оценивать
деятельность системы и вмешиваться в нее (причем нередко успешно!), рас-
полагая лишь косвенной информацией о ее итоговой эффективности.
Какой прагматический вывод должен сделать врач из этих парадоксов?
Безусловно, в техническом плане каждый из них находит то или иное практи-
ческое решение. Используя тот или иной метод мониторинга в клинике, мы
обязаны знать источники его ошибок и артефактов, объем выборки для ни-
велирования случайной ошибки измерения должен представлять оптималь-
ную равновесную точку между оперативностью и точностью, результаты всех
методов нужно оценивать в совокупности и т.д. Но самое главное – ни один
единичный результат мониторинга не должен сам по себе, в отрыве от кли-
нической картины, быть основанием к каким-либо действиям в отношении
больного. «Never treat the monitor!» (англ. Никогда не лечи монитор!) – со-
вершенно справедливо призывают наши западные коллеги. Общеизвестные
многочисленные примеры дефибрилляций синусового ритма еще могут быть
традиционно объяснены стрессом и нехваткой времени. Но представитель-
ный консилиум у постели больного Иванова, созванный из-за того, что в его
историю был подклеен анализ больного Петрова (подписанный, кстати, пра-
вильной фамилией!), в котором автору довелось однажды участвовать, не мо-
жет иметь и такого объяснения.
Сложная техника требует тщательного обращения – эта, казалось бы, оче-
видная истина, тем не менее, нуждается в постоянном повторении. Чем со-
вершеннее средства мониторинга, тем выше вероятность ошибки из-за не-
аккуратности обращения с ними, из-за невыполнения технических правил

120

Кровообращение и анестезия

Кровообращение и анестезия

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Кровообращение и анестезия

Similar to Кровообращение и анестезия (11)

More from mirmed

More from mirmed (8)

Кровообращение и анестезия