2. Как устанавливают диагноз?
Хорошо изученные Мало знакомые
инфекции болезни
Эпиданамнез Исключение других
Характерные жалобы причин
Характерные Использование таких
клинические проявления параметров как «чаще
Обнаружение всего», «как правило»
возбудителя и/или его
антигенов, токсинов
Обнаружение
антител к возбудителю
3. СРК
Нечеткость и неоднозначность критериев
Субъективизм в оценке и на стороне
больного и со стороны врача
Диагноз «исключения», а не
«подтверждения»
4. СРК
Психосоциальный компонент
Сенсорно-моторная дисфункция кишки
Изменение порога реагирования кишки на боль
(висцеральная чувствительность)
нарушения двигательной активности
Нейроиммунные повреждения после инфекционных
заболеваний кишечника, приводящие к сенсорно-
моторной дисфункции
Ringel Y, Drossman DA. J Clin Gastroenterol. 2002
5. Постинфекционный СРК
После острого гастроэнтерита у 24-32% пролеченных
больных через 3 месяца сформировался СРК-подобный
синдром (McKendrick et al., 1994; Neal et al., 1997)
После острого энтерита, вызванного Campylobacter у 25%
больных диагностирован СРК (Spiller RC, et al, Gut. 2000)
~ 10% пациентов с СРК связывают заболевание с
перенесенной инфекцией и около 50% из них
выздоравливают в течение ближайших 6 лет (Neal KR,
Barker L, Spiller RC., Gut. 2002)
После бактериального гастроэнтерита СРК может
развиваться у 5-10% пациентов (Spiller RC., Br Med Bull.
2005)
6. Постинфекционный СРК:
Чаще развивается у Поражение толстой кишки имеет место именно
при колите или энтероколите,
больных с ОКИ, нарушения микрофлоры более выражены
протекающей с
признаками колита,
чем гастрита
Чаще у женщин с
психоневротическими В структуре СРК женщин больше
расстройствами
Стрессогенные
воздействия в период
острой кишечной Для взрослых характерная
инфекции лактазная нежостаточность
Drossman D.А., 2002; Spiller R.C., 2003
7. При СРК:
Обнаружена Если циркулируют
циркуляция антигенов антигены шигелл –
шигелл Флекснера это острая или
(преимущественно в хроническая
крови) у 53,1% дизентерия?
обследованных носительство?
больных
Парфенов А.И., 1996
8. При СРК:
Существует связь Это лямблиоз?
СРК и Или нет?
обнаружением
лямблий в
кишечном
содержимом
Маев И.В., Черемушкин С.В., 2004
9. СРК
100 больных СРК
33 - без признаков поражения вышележащих отделов ЖКТ
42 – гастрит
25 – холецистит
Давность нарушений функции кишечника
свыше 1 года - у 79%
в том числе свыше 10 лет - у 51%
Варианты
39% - СРК с преобладанием боли
49% - СРК с чередованием диареи и запоров
12% - СРК с преобладанием диареи
Корвякова Е.Р., 2000
10. Возможные причины СРК
46% - аллергические реакции в
прошлом отмечают У больных СРК
15% - предшествующий прием изменен метаболизм
антибиотиков серотонина и гистамина
(Spiller R, Campbell E.
14% - стресс Curr Opin Gastroenterol. 2006)
10% - перенесенные ОКИ
(дизентерия, сальмонеллез, ПТИ,
ботулизм)
4% - приемом психотропных или
желчегонных препаратов После курса АМП-терапии
частота обострений СРК
4% - перенесенные операции
может возрастать в 3 раза
(Maxwell P. et al,2001)
Корвякова Е.Р., 2000
12. Выраженность дисбиоза кишечника при
СРК и бактериальных инфекциях (в течении
1 месяца после заболевания)
Группы больных Дисбиоз
I степени II степени III степени
СРК 3,62±1,26 59,28±3,30 37,10±3,25
Инфекции - 51,85±9,80 48,15±9,80
дыхательных путей
Урогенитальные - 46,67±13,33 53,33±13,33
инфекции
Кишечные 13,33±6,31 36,67±8,95 50,00±9,28
инфекции
Рожа 9,53±6,57 61,90±10,86 28,57±10,10
Корвякова Е.Р., 2000
13. Изменения микрофлоры кишечника при
СРК и бактериальных инфекциях
Группы больных Бифидо- Кишечные палочки Ассоциации,
бактерии, %
log КОЕ/г Общее Количество Частота обнаружения, %
количество lact-
E.сoli гемол др. виды
СРК 6,6±0,1 8,3±0,1 8,1±0,1 14,9±2,4 37,1±3,2 7,2±1,7
Инфекции 6,5±0,1 7,9±0,3 7,8±0,2 14,8±6,9 48,2±9,8 18,5±7,6
дыхательных
путей
Урогенитальные 6,8±0,1 8,1±0,2 8,1±0,3 33,3±12,6 53,3±13,3 20,0±10,7
инфекции
Кишечные 6,5±0,3 8,4±0,1 8,3±0,1 10,0±5,4 46,7±9,1 6,7±4,5
инфекции
Рожа 6,5±0,1 8,5±0,1 8,4±0,1 13,6±7,7 28,6±10,1 -
Нормальные ≥ 8,0 8,5–8,6 8,5–8,6
показатели
Корвякова Е.Р., 2000
14. После бактериальной инфекции…
По полученным данным, у больных СРК достоверно
преобладали нарушения микрофлоры II степени, в 1/3
случаев встречались изменения III степени
Из инфекционных больных аналогичные сдвиги микрофлоры
имели лишь перенесшие рожу
У реконвалесцентов после инфекций дыхательных путей,
урогенитального тракта, а также после ОКИ в половине
случаев диагностирован более выраженный дисбиоз - III
степени, при котором наблюдался значительный рост УПМ,
нередко - в виде ассоциаций
Как правило восстановление кишечного микробиоценоза
происходит к исходу 2-3 месяца после бактериальной
инфекции
Корвякова Е.Р., 2000
15. Что было первым?
Независимо от причины своего возникновения -
функциональной или органической - нарушение кишечной
моторики и всасывания приводит к дестабилизации флоры, в
дальнейшем развитие условно-патогенных микроорганизмов
влечет за собой возникновение острых и хронических
заболеваний ЖКТ
В этом замкнутом круге последовательность появления
нарушений микробного пейзажа ЖКТ с одной стороны и
морфометаболических сдвигов – с другой - остается неясной
16. ПИ СРК
ОКИ
Контаминация
Колонизация
Перестройка биотопа
Надо ликвидировать проблему на этапе
колонизации (дисбиотической реакции) в
периоде реконвалесценции после ОКИ
22. Спазмолитики
Стационары
2002-2003 гг. 626 назначений
Папаверин 489
Но-шпа 87
Дибазол 18
Платифиллин 14
Метацин 12
Папазол 6
Всего пациентов в
исследовании 1164
Всего назначений 3771
23. Для повышения эффективности терапии ОКИ
и профилактики формирования СРК
целесообразно:
Заменить фуразолидон на более новые нитрофураны
(эрсефурил) или производные нитрофурана и
оксазолидинона (макмирор)
24. Почему не фуразолидон?
Фуразолидон Макмирор
Низкий профиль Тройная активность
безопасности антибактериальная
Гиперчувствительность антипротозойная
противогрибковая
Побочные эффекты
Тройной механизм
Снижение эффективности действия
традиционных схем бактериостатический –
терапии S30 и S50 рибосомы
бактерицидный –разрывы
ДНК, окисление
ферментов
иммуностимулирующий
ОКИ, H.pylori – инфекция, лямблиоз, амебиаз, урогенитальные инфекции
25. Для повышения эффективности терапии ОКИ
и профилактики формирования СРК
целесообразно:
Заменить фуразолидон на более новые нитрофураны
(эрсефурил) или производные нитрофурана и
оксазолидинона (макмирор)
Совершенствовать патогенетическую терапию ОКИ –
адекватно использовать арсенал спазмолитиков и
ферментные препаратов
26. Почему новые препараты?
Дюспаталин – Монотерапия Дюспаталином у больных
избирательность СРК дает положительный эффект более
действия, «нет чем у половины пациентов
спазму» при Стойкий эффект (более 6 месяцев после
сохранении окончания курса лечения) наблюдается
тонуса при терапии больных с СРК с диарей
Креон, панцитрат Дюспаталином и смектой
– равномерность При СРК с преобладанием запоров
распределения и оптимальным является сочетание
эффективность Дюспаталина и Дюфалака в
индивидуально подобранной дозе.
Стойкий и выраженный эффект более
чем у 75% пациентов отмечается через 6
месяцев после лечения
Н.С. Жихарева, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ СР РФ
27. Для повышения эффективности терапии ОКИ
и профилактики формирования СРК
целесообразно:
Заменить фуразолидон на более новые нитрофураны
(эрсефурил) или производные нитрофурана и
оксазолидинона (макмирор)
Совершенствовать патогенетическую терапию ОКИ –
адекватно использовать арсенал спазмолитиков и
ферментных препаратов
Применение пребиотиков на ранних этапах терапии ОКИ и в
периоде реконвалесценции (до 2-3 мес)
28. Физиологические эффекты пищевых
волокна
Толстая кишка:
Увеличение массы фекалий
Разжижение кишечного содержимого
Ускорение кишечного пассажа
Снижение внутриполостного давления
Изменение метаболизма микрофлоры
Увеличение роста микроорганизмов
Диета, богатая пищевыми волокнами, у 26% больных СРК
улучшает самочувствие и уменьшает выраженность
клинически проявлений
Tabas G, Am J Gastroenterol. 2004
Просто отруби или использование препаратов – Эубикор
29. Пробиотики
Бактистатин повышает метаболическую
активность нормофлоры кишечника
Опосредованно через лимфоидную систему
кишечника стимулирует продукцию цитокинов,
активируя фагоцитоз и механизмы
неспецифической резистентности
Потенциирует эффекты антимикробной терапии
Волков М.Ю. и соавт., Клиническое питание, №1-2, 2006
30. Для повышения эффективности терапии ОКИ
и профилактики формирования СРК
целесообразно:
Заменить фуразолидон на более новые нитрофураны
(эрсефурил) или производные нитрофурана и
оксазолидинона (макмирор)
Совершенствовать патогенетическую терапию ОКИ –
адекватно использовать арсенал спазмолитиков и
ферментных препаратов
Применение пребиотиков на ранних этапах терапии ОКИ и в
периоде реконвалесценции (до 2-3 мес) – дюфалак, эубикор
Примение пробиотиков как минимум после отмены АМП (или
на ее фоне - лучше энтерококковых? – бифиформ,
ламинолакт, линекс)
31. Пробиотики
В рандомизированном исследовании Рандомизированное, двойное
принимало участие 77 пациентов, слепое, плацебоконтролируемое
которые получали L. salivarius
UCC4331 или B. Infantis 35624 или
исследование
плацебо в течение 8 недель 103 пациента выбранных по
Исходный уровень интерлейкинов IL- Римским критериям I/III
10 и IL-12 у больных с СРК был ниже, Использована смесь Lactobacillus
чем у здоровых людей, а после rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705,
лечения показатели сравнялись Bifidobacterium breve Bb99 и
Пробиотик, содержащий
Propionibacterium freudenreichii ssp.
Bifidobacterium infantis, уменьшает shermanii JS
симптомы синдрома раздраженного Продолжительность приема
кишечника, нормализуя уровни
провоспалительных цитокинов, в препарата 6 месяцев
отличие от Lactobacillus salivarius Эффект достигнут в 42% при
назначении пробиотика и в 6% -
плацебо (P = 0.008)
O'Mahony L,. et al., Gastroenterology 2005 Kajander K, Aliment Pharmacol Ther. 2005
Линекс Бифиформ малыш
32. Пробиотики
Lactobacillus GG вырабатывает
•Кишечная инфекция биоактивные пептиды, гидролизующие
белок коровьего молока, и т.о. снижает
может активировать аллергическое воспаление у людей с
(запускать) непереносимостью лактозы (L. Pelto, E.
интолерантность к Isolauri, Clin. And Exper. Allergy, 1998)
лактозе LGG уменьшает воспалительные
реакции в ЖКТ здоровых и
гиперчувствительных к молоку людей
•Инфекция и (Ruseler_van Embden JGH et al.,1995; Lee DJ
дисбактериоз et al., 2000)
является причиной Двойное слепое плацебо-
контролируемое исследование: в 44%
развития пищевой
достигнуто уменьшение болевого
аллергии и синдрома, и существенно уменьшались
непереносимости явления кишечной диспепсии (Bausserman
M, Michail S., J Pediatr. 2005)
Бифиформ малыш
33. Для повышения эффективности терапии ОКИ
и профилактики формирования СРК
целесообразно:
Заменить фуразолидон на более новые нитрофураны
(эрсефурил) или производные нитрофурана и
оксазолидинона (макмирор)
Совершенствовать патогенетическую терапию ОКИ –
адекватно использовать арсенал спазмолитиков
Применение пребиотиков на ранних этапах терапии ОКИ и в
периоде реконвалесценции (до 2-3 мес) – дюфалак, эубикор
Примение пробиотиков как минимум после отмены АМП
(лучше энтерококковых? – бифиформ, ламинолакт, линекс)
Восстановить нормальное диспансерное наблюдение за
реконвалесцентами после ОКИ (обязательная консультация
гастроэнтеролога?)
