a cura del Dott. Vinc

1. Alte vie aeree
Spunti di Medicina Legale
ORL-Foniatria
U.O. di ORL & Foniatria
Dr Vincenzo M. Neri
13-09-2012

2.  Responsabilità civile-penale-
ORL-Foniatria
disciplinare
1)Inosservanza degli obblighi o violazione dei divieti
imposti al medico dalle leggi e dai regolamenti che
disciplinano l’esercizio della professione;
2) trasgressione dei doveri di ufficio o di servizio
inerenti al rapporto di impiego subordinato da enti
pubblici o privati;
3) inadempimento delle obbligazioni nascenti dal
contratto di prestazione d’opera nei confronti del
cliente privato;
4) errata applicazione delle regole diagnostico-
terapeutiche da cui derivi un danno al paziente
(lesione personale o morte).

3.  Responsabilità
PROFESSIONI SANITARIE
ORL-Foniatria
CODICE PENALE
CODICE CIVILE
DISCIPLINARE

4. ORL-Foniatria  Responsabilità penale
La responsabilità penale del medico sorge
quando la violazione dei doveri
professionali costituisce un reato
previsto dal codice penale o sia punita
dalle disposizioni contenute nel T.U.L.S. o
in altre leggi quali le norme in materia di
sostanze stupefacenti, di vivisezione o di
interruzione volontaria di gravidanza..

5.  Responsabilità penale
ORL-Foniatria
del medico
Diagnosi
Prognosi
Scelta terapeutica
Esecuzione della terapia

6. ORL-Foniatria
Obblighi del sanitario
 “Le obbligazioni inerenti l’esercizio della professione
sanitaria sono di comportamento e non di risultato, nel senso
che il professionista assumendo l’incarico si impegna a
prestare la propria opera intellettuale e scientifica per
raggiungere il risultato sperato, ma non per conseguirlo. In
conseguenza l’inadempimento del sanitario è costituito non
già dall’esito sfortunato della terapia e dal mancato
conseguimento della guarigione del paziente, ma dalla
violazione dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività
professionale” (Cass. n. 231, 25 gennaio 1969 e n. 3044, 13
ottobre 1972), tranne alcune attività in cui la dottrina ha
ravvisato un’obbligazione di risultato, come la chirurgia
estetica, l’anestesia, l’aborto, le protesi sostitutive, gli esami
di laboratorio, la diagnosi istopatologica, la trasfusione di
sangue, ecc..Art.50.

7. ORL-Foniatria Codice penale
Art. 40 (rapporto di causalità)
“Nessuno può essere punito per un fatto
preveduto dalla legge come reato se l’evento
dannoso o pericoloso da cui dipende la
esistenza del reato, non è conseguenza della
sua azione o omissione”.

8. Codice penale
Art.41 (concorso di cause )
ORL-Foniatria
Il concorso di cause preesistenti o simultanee o
sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od
omissione del colpevole, non esclude il rapporto di
causalità tra l’azione od omissione e l’evento. Le cause
sopravvenute escludono il rapporto di causalità
quando sono state da sole sufficienti a determinare
l’evento. In tale caso, se l’azione o omissione
precedentemente commessa costituisce per sé un
reato, si applica la pena per questo stabilita.
Le disposizioni precedenti si applicano anche quando
la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta
consiste nel fatto illecito altrui.

9. ORL-Foniatria
Codice penale
Art.42
(responsabilità per dolo o per colpa )
Nessuno può essere punito per una azione o
omissione preveduta dalla legge come reato
se non l’ha commessa con coscienza e volontà.
 Nessuno può essere punito per un fatto
preveduto dalla legge come delitto se non l’ha
commesso con dolo, salvi i casi di delitto
preterintenzionale o colposo espressamente
preveduti dalla legge.

10. ORL-Foniatria
Codice penale
art.43 (elemento psicologico del reato)
Il delitto è doloso, o secondo l’intenzione, quando
l’evento dannoso o pericoloso, che è risultato
dell’azione od omissione e da cui la legge fa
dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente
preveduto è voluto come conseguenza della propria
azione od omissione……….
 E’ colposo o contro l’intenzione quando l’evento,
anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si
verifica a causa di negligenza o imprudenza o
imperizia, ovvero per inosservanza delle leggi,
regolamenti, ordini o discipline.

11. ORL-Foniatria Responsabilità colposa
 Si realizza, ai sensi dell’art. 43 del
c.p., quando un medico, per
negligenza, imprudenza o imperizia
(colpa generica) ovvero per
inosservanza di leggi, regolamenti,
ordini o discipline (colpa specifica),
cagiona, senza volerlo, la morte o
una lesione personale del paziente.

12. ORL-Foniatria Lesioni personali
 Le lesioni personali sono classificate in
base alla prognosi del soggetto leso:
 Lievissime - l.p. che conducono a malattia
o incapacità di svolgere attività della vita
quotidiana per tempo non superiore ai 20
giorni
 Lievi - tra 21 e 40 giorni
 Gravi - superiori ai 40 giorni
 Gravissime - malattia insanabile

13. ORL-Foniatria
Lesioni personali
dolose
l’art. 582 c.p. stabilisce che “chiunque cagiona
ad alcuno una lesione personale, dalle quale
deriva una malattia nel corpo o nella mente, è
punito con la reclusione da tre mesi a tre anni.
Se la malattia ha una durata non superiore a 20
giorni e non concorre alcuna delle circostanze
aggravanti previste negli artt. 583 e 585, ad
eccezione di quelle indicate nel n.1 e nell’ultima
parte dell’articolo 577, il delitto è punibile a
querela della persona offesa”

14. Lesioni personali
colpose
ORL-Foniatria
 . Le lesioni personali colpose sono così descritte
nell'articolo 590 del Codice Penale:
 « Chiunque cagiona ad altri per colpa una
lesione personale è punito con la reclusione fino
a tre mesi o con la multa fino a euro 309. Se la
lesione è grave la pena è della reclusione da
uno a sei mesi o della multa da euro 123 a euro
619, se è gravissima, della reclusione da tre
mesi a due anni o della multa da euro 309 a
euro 1.239 (...) »

15. Codice penale
ORL-Foniatria
La colpa generica, e quindi la negligenza,
l’imprudenza e l’imperizia, deve essere
individuata in base ad alcuni parametri:
-criterio della regola tecnica: direttive teoriche e
pratiche, scientificamente collaudate;
-criterio della preparazione media: l’errore del
singolo viene giudicata sul metro della
preparazione media dei medici;
- criterio delle circostanze soggettive e oggettive.
Le condizioni soggettive riguardano il medico, le
oggettive il contesto.

16. Codice penale
ORL-Foniatria
 La colpa può essere ( gradazione della colpa):
 1) grave, quando non viene usata la diligenza,
prudenza e perizia propria di tutti gli uomini,
tale da essere inescusabile;
 2) lieve, quando non viene usata la diligenza,
prudenza e perizia propria di ogni uomo di
media capacità;
 3) lievissima, quando non viene usata la
diligenza, prudenza e perizia propria delle
persone superlativamente dotate di oculatezza e
prudenza.

17. ORL-Foniatria Codice penale
( responsabilità di équipe )
 Rapporti non subordinati:
“ sostanzialmente fondata su tre principi
fondamentali di cui il principio di affidamento si
pone come corollario. Ricordiamo infatti il principio
della divisione degli obblighi tra i componenti della
equipe e il principio della autoresponsabilità
secondo il quale ciascun componente dell’equipe
risponde delle inosservanze attinenti alla sua
competenza specifica”
Fineschi-Frati-Pomara

18. ORL-Foniatria Codice penale
( responsabilità di equipe )
 Rapporti non subordinati:
“ fenomeno di divisione del lavoro in senso
orizzontale, nel quale non vi è obbligo di un
soggetto di istruire o sorvegliare l’altro” .
Tranne doversi attivare al fine di ovviare alle
carenze altrui “ se a ciò egli non provveda
………….. si dovrà appurare se l’intervento
riparatore dell’altrui errore sarebbe valso o
meno a neutralizzarne gli effetti”.

19. Codice penale
)
ORL-Foniatria
( responsabilità di équipe
 Rapporti subordinati:
La posizione di un professionista subordinato non
appare quella “ di un mero esecutore degli ordini del
primario, in quanto costretto all’interno di un
vincolo totale di subordinazione gerarchica, quanto
piuttosto di un professionista in posizione di
autonomia vincolata alle direttive ricevute, nel
senso che laddove non le condivida … è tenuto ad
esprimere il proprio dissenso”. (Cass. Pen. Sez. 4
31.1.1996)

20.  Responsabilità del sanitario
ORL-Foniatria
La colpa grave nei casi difficili diventa equivalente alla colpa
lieve nei casi facili.
Questo concetto della relatività della colpa, rispetto alle
difficoltà dell’intervento, ha la sua rilevanza sul regime delle
prove: per l’intervento facile (così come per l’obbligazione di
risultato) il danneggiato non ha che da provare il danno
PRESUMENDOSI la colpa del medico, mentre per l’intervento
difficile il danneggiato dovrà provare, oltre al danno, la colpa
del medico (Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141).
Quando infine il medico ricorre all’opera di collaboratori
(assistenti, infermieri, tecnici, ecc.), è tenuto a rispondere
anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.

21. ORL-Foniatria  Responsabilità civile
La responsabilità civile riguarda, a
differenza della responsabilità
penale, non tanto i diritti
fondamentali della collettività,
quanto piuttosto l’esigenza che chi
subisce un danno possa essere
congruamente risarcito.

22. ORL-Foniatria  Responsabilità civile
Qui, non importa tanto chi fa
fronte alla sanzione patrimoniale
risarcendo il danno alla vittima
(sanitario, assicurazione, un terzo
estraneo,…. etc.), ma conta che vi
sia un risarcimento congruo e
rapido.

23. ORL-Foniatria  Responsabilità civile
Responsabilità Contrattuale –
art. 1218 codice civile
Responsabilità Extracontrattuale –
art. 2043 codice civile:

24. ORL-Foniatria  Responsabilità civile
Responsabilità Contrattuale –
art. 1218 codice civile:
” il debitore che non esegue
esattamente la prestazione è tenuto al
risarcimento del danno, se non prova che
l’inadempimento o il ritardo è stato
determinato da impossibilità della
prestazione derivante da causa a lui non
imputabile”.

25.  Responsabilità civile
ORL-Foniatria (contrattuale)
E’ sufficiente per il paziente dare la prova del
danno e del fatto che il danno si sia manifestato
in occasione della cura.
Sarà poi il sanitario e con lui, la struttura
in cui egli opera, a doversi difendere fornendo egli
stesso la prova che tutti i suoi comportamenti
professionali sono stati improntati alla diligenza
professionale che ci si poteva aspettare
e che quindi il danno è derivato da cause da lui
indipendenti. (c.d.inversione dell’onere della prova ).

26. ORL-Foniatria  Responsabilità civile
Responsabilità Extracontrattuale –
art. 2043 codice civile:
“qualunque fatto doloso o
colposo che cagiona ad altri un danno
ingiusto obbliga colui che ha commesso
il fatto a risarcire il danno”.

27. ORL-Foniatria
 Responsabilità civile
 (extra-contrattuale: detta anche aquiliana )
Il paziente che muove causa
deve rigorosamente dimostrare
gli errori del sanitario ed il
nesso causale tra questi ed il
danno subito.

28. ORL-Foniatria
 Responsabilità civile
In tale impostazione, mentre si discute
ancora sulla natura della responsabilità
del singolo sanitario, è ormai
assolutamente pacifico che quella della
struttura sanitaria è di tipo
contrattuale e quindi viene sempre più
spesso citata in giudizio, anche la
azienda sanitaria ove il professionista
presta attività al momento del fatto.

29. ORL-Foniatria
 Responsabilità Civile
Tra il medico dipendente, l’Ente pubblico o privato di
assistenza ed il paziente si costituiscono tre distinti rapporti
con la possibilità di un quarto:
1) uno di tipo contrattuale tra il malato e l’Ente sanitario cui lo
stesso si rivolge per assistenza;
2) uno di tipo extracontrattuale tra il malato ed il medico di
turno che è tenuto al generale principio del “neminem
laedere”;
3) uno di tipo contrattuale tra l’amministrazione sanitaria ed il
medico dipendente dal quale la prima ha diritto di ottenere un
corretto adempimento dei suoi doveri e l’eventuale rivalsa
economica;
4) uno di tipo contrattuale tra il medico ed il paziente in
occasione di prestazione libero professionale intramoenia.

30. ORL-Foniatria  Responsabilità Civile
Specie nella dimostrazione della natura facile
dell’intervento si tende, in pratica,
ad una inversione dell’onere della prova per cui
sarà sufficiente per il danneggiato indicare che
il medico è stato imperito, imprudente e
negligente o ha omesso di informare il
paziente.
Incomberà quindi sul prestatore d’opera e/o
sulla struttura di dimostrare l’esatto
adempimento della prestazione professionale.

31. ORL-Foniatria
Codice civile
 Art. 1176 c.c.: nell’adempiere l’obbligazione il debitore
deve usare la diligenza del buon capo di famiglia.
 Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di
un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con
riguardo alla natura dell’attività esercitata.
 Art. 2043 c.c.: qualunque fatto doloso o colposo, che
cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha
commesso il fatto a risarcire il danno.
 Art. 2236 c.c.: se la prestazione implica la soluzione di
problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera
non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa
grave.
 Art. 1228 c.c.: salva diversa volontà delle parti, il debitore
che nell’adempimento dell’obbligazione si vale dell’opera di
terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.
 Pertanto il medico è responsabile dei danni cagionati al
paziente anche per la colpa lieve, quando, di fronte ad un
caso ordinario, non abbia osservato le regole della comune
preparazione professionale e della media diligenza; di
fronte a casi straordinari o eccezionali risponde invece solo
per dolo o colpa grave.

32. ORL-Foniatria  Costituzione
Art. 13
La libertà personale è inviolabile

33. ORL-Foniatria  Costituzione
Art. 32 comma 2
Nessuno può essere obbligato ad un
determinato trattamento sanitario se
non per la disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona
umana.

34. Codice penale
ORL-Foniatria
 Art.50
 “ non è punibile chi lede o pone in
pericolo un diritto, col consenso
della persona che può validamente
disporne”.

35. ORL-Foniatria  Consenso informato
“ Il paziente dovrà essere informato
tenendo conto del suo livello
culturale e delle sue capacità di
discernimento circa la diagnosi, la
prognosi, le prospettive
terapeutiche, le loro conseguenze e
la possibilità di terapie tra loro
alternative”.
Codice di deontologia medica 03/10/98

36. Cartella clinica
ORL-Foniatria
 Il più importante documento nelle
controversie medico legali.

37.  Linee guida
 Protocolli diagnostico
ORL-Foniatria
terapeutici
Lo scopo di guidare e favorire
l’operato del clinico.
Raccomandazioni di comportamento
clinico.

38. ORL-Foniatria
In quattordici anni aumento di
oltre il mille per cento dei premi
per RC medico-sanitarie a fronte
di un incremento del 200% del
numero dei sinistri denunciati
riguardanti Asl e singoli medici
(dati ania dal 1994 al 2007)

39. ORL-Foniatria
Corriere della Sera così titolava:
“Ogni giorno denunciati trenta
medici : lo scontro giudiziario
tra pazienti e camici bianchi”
(Corsera, 24.9.2009).

40. ORL-Foniatria
I casi sottoposti al vaglio giudiziale
riguardano, in misura preponderante, gli
interventi chirurgici (in misura variabile di
anno in anno tra il 25% e il 66%), seguiti
dalle diagnosi (il 28%), dall’attività di Pronto
Soccorso (12,5%), dalle terapie riabilitative
(4%) e farmacologiche (2%), mentre i settori
più esposti appaiono, nell’ordine, l’ortopedia
(dal 16 al 18%), l’oncologia (12%), la
chirurgia generale (7%), la ginecologia e
l’ostetricia (7%), l’odontoiatria (5%) e
l’oculistica (5%). ( Pietro Calabrò 2010)

41.  Ultimo Progetto di legge per
la sanità. ( Sole 24 ore 06/09/2012 )
ORL-Foniatria
Si regola la responsabilità professionale di chi esercita
professioni sanitarie per contenere il fenomeno della
cosiddetta 'medicina difensiva‘. ……………………
Nel valutare la responsabilità dei professionisti si terrà
conto della circostanza che essi abbiano svolto la
prestazione professionale secondo linee guida e
buone pratiche elaborate dalla comunità scientifica
nazionale e internazionale. Viene inoltre costituito un
Fondo per garantire idonee coperture assicurative
finanziato con il contributo dei professionisti e delle
assicurazioni, in misura percentuale sui premi
incassati, comunque non superiore al 4 per cento.

42. ORL-Foniatria
- “Res Ipsa Loquitur”