1. Spinal - Epidural Anestezi
Dr. Serkan Telli

2. Sunum planı
Spinal anestezi
Epidural anestezi
Santral bloklarda antikoagülan kullanımı
Günübirlik anestezide santral blokların kullanımı
}Genel bilgi

33. REJYONAL ANESTEZİREJYONAL ANESTEZİ
VEVE
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİANTİKOAGÜLAN TEDAVİ

34. ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR
Standart heparin (unfraksiyone-UFH)Standart heparin (unfraksiyone-UFH)
Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)
Oral antikoagülanlar (Warfarin)Oral antikoagülanlar (Warfarin)
Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)
TrombolitiklerTrombolitikler
DiğerDiğer

35. Standart HeparinStandart Heparin
 Heparin, doğal bir antikoagülandır.Heparin, doğal bir antikoagülandır.
 Antitrombin III’ü potansiyalize eder.Antitrombin III’ü potansiyalize eder.
 İV. ya da SC. uygulanır.İV. ya da SC. uygulanır.
 GİS emilimi kötüdür.GİS emilimi kötüdür.
 İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom).İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom).
 Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
 Protamin sülfatProtamin sülfat
 Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).
•

36. Standart HeparinStandart Heparin
• İV. HeparinİV. Heparin
 Etkisi 5 dakikada maxEtkisi 5 dakikada max
 Etkisi 1.5-2 saat sonraEtkisi 1.5-2 saat sonra
ortadan kalkarortadan kalkar
 ACT ya da aPTT izlenmeliACT ya da aPTT izlenmeli
 aPTT 2-4 kat uzaraPTT 2-4 kat uzar
SC. HeparinSC. Heparin
 Etki 40-50 dakikada maxEtki 40-50 dakikada max
 Etkisi 4-6 saat sonraEtkisi 4-6 saat sonra
ortadan kalkarortadan kalkar
 aPTT normal sınırlardaaPTT normal sınırlarda

37. Rejyonal Girişim & HeparinRejyonal Girişim & Heparin
• İV.HEPARİNİV.HEPARİN
 Rejyonal girişimdenRejyonal girişimden 60 dk60 dk sonra iv.heparin yapılmalısonra iv.heparin yapılmalı
 Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeliHeparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli 1.5-21.5-2
katı olmalıkatı olmalı
 Kateter çıkarılması son heparin dozundanKateter çıkarılması son heparin dozundan 2-4 saat2-4 saat sonra yapılmalısonra yapılmalı

38. Rejyonal Girişim & HeparinRejyonal Girişim & Heparin
• SC. HEPARİNSC. HEPARİN
 4 saat4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya dasüreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da
çekilmesi yapılmamalıçekilmesi yapılmamalı
 Kateter çekildikten sonraKateter çekildikten sonra 12 saat12 saat süreyle ekstremitenin duyu vesüreyle ekstremitenin duyu ve
motor fonksiyonları izlenmelimotor fonksiyonları izlenmeli

39. Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin
(DMAH)(DMAH)Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarındaHeparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında
fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.
Molekül ağırlıkları 4000-6500Molekül ağırlıkları 4000-6500
Faktör Xa inhibisyonuFaktör Xa inhibisyonu
Trombositler üzerine etkisi yokturTrombositler üzerine etkisi yoktur
Monitörizasyon gerektirmezlerMonitörizasyon gerektirmezler
Etkisi aPTT ile değerlendirilemezEtkisi aPTT ile değerlendirilemez

40. SC.SC. 12-24 saat12-24 saat aralıklı kullanılıraralıklı kullanılır
Yarılma ömrüYarılma ömrü 4-6 saat4-6 saattirtir
SC.uygulamadanSC.uygulamadan 3-4 saat3-4 saat sonra MAXsonra MAX
Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin
(DMAH)(DMAH)

41. DMAHDMAH DozDoz Verilme ŞekliVerilme Şekli
Enoksaparin(Enoksaparin(Clexane, LovenoxClexane, Lovenox)) 1 mg (100ü) /kg1 mg (100ü) /kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Nadroparin (Nadroparin (FraksiparinFraksiparin)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat
Nadroparin (Nadroparin (FraksiparinFraksiparin)) 55 kg 12,500 IU55 kg 12,500 IU 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Nadroparin (Nadroparin (FraksiparinFraksiparin)) 55-80 KG 15,000 IU55-80 KG 15,000 IU 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Dalteparin (Dalteparin (FragminFragmin)) 120 IU/kg120 IU/kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Dalteparin (Dalteparin (FragminFragmin)) 200 IU/kg200 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat
Tinzaparin (Tinzaparin (InnohepInnohep)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat
Ardeparin (Ardeparin (NormifloNormiflo)) 130 IU/kg130 IU/kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat

42. Rejyonal Girişim & DMAHRejyonal Girişim & DMAH

Rejyonal girişim son DMAH dozundanRejyonal girişim son DMAH dozundan
Kateterin çekilmesiKateterin çekilmesi
•
Sonraki DMAH dozuSonraki DMAH dozu
• girişimdengirişimden
• kateterin çekilmesindenkateterin çekilmesinden
•
2 saat sonra2 saat sonra
12-24 saat sonra12-24 saat sonra

43. Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlar
AspirinAspirin
NSAİİNSAİİ
DipiridamolDipiridamol
TiklopidinTiklopidin
KlopidogrelKlopidogrel
DekstranDekstran
ββ-blokerler-blokerler
ProstasiklinProstasiklin
Balık yağıBalık yağı
ββ-laktam antibiyotikler-laktam antibiyotikler
E vitaminiE vitamini
CaCa+2+2
kanal blokerlerikanal blokerleri

44. Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlar
NSAİİNSAİİ
Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler.Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler.
Siklooksijenaz aktivitesininSiklooksijenaz aktivitesinin % 70-85% 70-85’ni inhibe ederler.’ni inhibe ederler.
Son NSAİİ dozundanSon NSAİİ dozundan 72 saat72 saat sonra trombosit fonksiyonları normalesonra trombosit fonksiyonları normale
döner.döner.

45. Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlar
NSAİİNSAİİ
COX-2 plateletlerde bulunmaz.COX-2 plateletlerde bulunmaz.
COX-2 inhibitörleri (COX-2 inhibitörleri (refekoksib,celekoksibrefekoksib,celekoksib) platelet) platelet
disfonksiyonuna yol açmaz.disfonksiyonuna yol açmaz.

46. ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.
İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonlarıİlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları
normale döner.normale döner.
TiklopidinTiklopidin
&&
KlopidogrelKlopidogrel

47. ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR
(Warfarin(Warfarin))
Coumarin grubuCoumarin grubu
Kronik antikoagülasyonKronik antikoagülasyon
Hem intrensek hem ekstrensek yolHem intrensek hem ekstrensek yol
İlaç etkileşimleriİlaç etkileşimleri
Etkisi K vitaminiEtkisi K vitamini
• Taze donmuş plazmaTaze donmuş plazma
Geri döndürülür

48. ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR
(Warfarin)(Warfarin)
F IIF II
F VIIF VII
F IXF IX
F XF X
Protein CProtein C
Protein SProtein S
Vitamin K bağımlı
Antikoagülan proteinler
İNHİBİSYON

49. ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR
(Warfarin)(Warfarin)
Yarı ömrü 31-58 saat (Yarı ömrü 31-58 saat (44 saat44 saat))
Etkisi 48-120 saat (Etkisi 48-120 saat (36-72 saat36-72 saat) sonra başlar.) sonra başlar.
Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedavi edilir.Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedavi edilir.
EtkisiEtkisi protrombin zamanı (PTZ)protrombin zamanı (PTZ)
• international normalized ratio(INR)international normalized ratio(INR)

50. Rejyonal Girişim & WarfarinRejyonal Girişim & Warfarin
•Oral antikoagülanOral antikoagülan
•++
•Santral bloklarSantral bloklar
•KESİN KONTRENDİKEKESİN KONTRENDİKE

51. Rejyonal Girişim & WarfarinRejyonal Girişim & Warfarin
48 saat öncesinden ilaç48 saat öncesinden ilaç kesilmelidirkesilmelidir..
Etkisinin uzayabileceğiEtkisinin uzayabileceği unutulmamalıdırunutulmamalıdır..
Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INRBlok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR
bakılmalıdırbakılmalıdır..
INR 1.4INR 1.4 
24 saat süreyle nörolojik24 saat süreyle nörolojik kontrol yapılmalıdırkontrol yapılmalıdır..

52. Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler
Amaç, trombozun eritilmesidir.Amaç, trombozun eritilmesidir.
Plazminojen aktivatörüdür.Plazminojen aktivatörüdür.
PE öntanısı varsa kullanılırlar.PE öntanısı varsa kullanılırlar.
Geniş proksimal DVT’da kullanılırlarGeniş proksimal DVT’da kullanılırlar

53. Santral blok uygulanmışsa;Santral blok uygulanmışsa;
–Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.
–Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.
–LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır.LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır.
–Fibrinojen düzeyi (Fibrinojen düzeyi (pıhtılaşma faktörlerinden en son düzelenpıhtılaşma faktörlerinden en son düzelen) ölçümü) ölçümü
faydalı olabilir.faydalı olabilir.
Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler

54. İloprostİloprost
PH ve Burger tedavisinde kullanılır.PH ve Burger tedavisinde kullanılır.
Vazodilatasyon yapar.Vazodilatasyon yapar.
Trombosit agregasyonunu inhibe eder.Trombosit agregasyonunu inhibe eder.
İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombositİnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit
fonksiyonları normale döner.fonksiyonları normale döner.

56. GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE SANTRAL BLOKLAR
GÜVENLİ Mİ?

57. Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Avantajları
 Genel anesteziden kaçınma
 (KOAH, Sleep apne, Obesite, DM, Kardiovaskuler sorunlar)
 Hastanın genel anestezi korkusu
 İşlem sırasında cerrahla hasta iletişimi
 İşlem sırasında tedavi/operasyon seçenekleri tartışılabilir
 Hızlı yara iyileşmesi
 Etkin postoperatif analjezi
 Postoperatif minimal bulantı ve kusma
 Hastanın hemen ikinci derece derlenme odasına nakli olasıdır

58. Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Dezavantajı
 Bloğu gerçekleştirmek ve etkinliğini beklemek için ek zaman
 Uzamış motor blok
 İdrar retansiyonu
 PSBA
 Geçici sinir hasarı
 Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar
 Spinal – epidural hematom
 Kord hasarı
 İV lokal anestezik enjeksiyonu ve toksisite

59. Hangi Santral Blok?
Cerrahi işlemin tipi
Tıbbi problemler
Hasta bilgilendirme
PSBA, epidural hematom, epidural apse taburculuk sonrası gelişebilir

60. Epidural Blok (Tek Doz veya Kateter)
• Avantaj
Etkin analjezi
PSBA beklenmez
Dezavantaj
 Zaman alıcı
 Geç başlayabilir
 LA miktarı çok
 İV enjeksiyon
 Spinal blok
 Uzamış blok
 İdrar retansiyonu
Günübirlik anestezide kullanılabilir ancak
•Lokal anestezik toksisitesi,
•Zaman alması,
•Yamalı blok riski,
göz önünde bulundurulmalıdır

61. Spinal Anestezi
• Avantajları
Etkin blok
Hızlı başlar
Teknik kolay
Blok süresi kısa
LA miktarı az
Etkin postoperatif analjezi
Dezavantajları
 PSBA
 Geçici nörolojik semptomlar
 İdrar retansiyonu
 Uzamış motor blok
 KVS değişiklikleri

62. Kombine Spinal Epidural Anestezi
Avantajları
Spinal anestezinin hızlı etkisi
Kateter postoperatif analjezi
Dezavantajları
PSBA
Katetere bağlı sorunlar
İV LA enjeksiyonu
İdrar retansiyonu
Maliyet
Zaman alan bir uygulama
Teknik güçlük
Kateter
Test dozu
Gerekli mi?

63. Spinal Anestezi - Selektif Spinal Anestezi
 Unilateral
 Saddle blok
 Duyusal blok motor bloktan daha güçlü olmalı
 Doz azaltılmalı; opioid ilavesi
 LA veriliş hızı, barisite
Dezavantajı
Zaman kaybı; 10-20 dk beklemek gerekiyor

64. Tek Taraflı Spinal Anestezi
 15-30 dk beklemek uygun
 Dansitesi yüksek LA kullanılmalı
 Veriliş hızı 0.5 mL/dk
 Düşük doz – düşük volüm - düşük hızSuccess rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow
Enk D
Reg Anesth Pain Med 2001 Sep-Oct;26(5):420-7

65. Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi
 Spinal anestezi: 5 mg Bupivakain + 25 µg fentanil
 Genel Anestezi: TİVA (propofol + remifentanil)
• Sonuç;
 TİVA 1 saat önce taburcu
 Postoperatif ağrı kalitesi spinal grupta daha iyi
General anaesthesia or spinal anaesthesia for outpatient urological surgery
Erhan E
Eur J Anaesthesiol 2003; 20:647–652

66. Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi
TİVA
Spinal 26 G pencil point oturur pozisyon L3-5

1ml %5 Hiperbarik bupivakain

2,5 mg Hiperbarik bupivakain +25 µg fentanil
TİVA erken miksiyon ve erken taburculuk
An Evaluation of General and Spinal Anesthesia Techniques for Prostate
Brachytherapy in a Day Surgery Setting
Ron Flaishon,
Anesth Analg 2005;101:1656–8

67. Günübirlik Anestezide Desfluran ve Spinal Anestezi
Small-Dose Selective Spinal Anesthesia for Short-Duration Outpatient Laparoscopy: Recovery
Characteristics Compared with Desflurane Anesthesia
Pamela H. Lennox,
Anesth Analg 2002;94:346–50
2mg/kg propofol
2µg fentanil
0.15 mg/kg mivaküryüm entübasyon
%2-6 desfluran +%65 N2O
27 G Whitacre spinal iğne
10 mg 1% lidokain
10 µg sufentanil
SF
Toplam 3 mL
Spinalde erken taburculuk
Bulantı kusma az

68. Günübirlik Cerahide Genel Anestezi ile Nöroaksial Blok Etkilerinin Karşılaştırılması
A Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Spencer S. Liu Anesth Analg 2005;101:1634–42
SONUÇ Sayı
Deneme
Sayısı
Santral Nöroaksial
Blok(ortalama)
Genel Anestezi
(ortalama)
Anestezi İnduksiyon Zamanı (Dk) 384 7 17.8 7.8
ASBÜ Zamanı (Dk) 476 10 56.1 51.9
ASBÜ deki VAS(mm) 563 7 12.7 24.4
Bulantı 637 12 % 5 %14.7
Faz 1 geçiş 218 4 % 30.8 %13.5
Postoperatif Analjezi İhtiyacı 716 11 % 31 %56
Ayaktan Cerrahi Ünitesinden Taburcu Olma Süresi
(Dk)
839 14 190 153
Hasta Memnuniyeti Mükemmelliği 709 11 % 81 % 78

69. PSBA
 İğne seçimi – pencil point
 25-27 non travmatik spinal iğne
• %1 PSBA
 Teknik zorlaşıyor
 Deneme sayısı artıyor
 Durayı geçme hissi alınamıyor
 Duranın birden çok delinmesi olasılığı

70. Geçici Nörolojik Semptomlar
 Lokal anestezik toksisitesi – Lidokain 50 mg üstü
 Litotomi ve atroskopi pozisyonu
 Nöral iskemi
 İğne travması
 Günübirlik cerrahi
 İnsidans %15-20
Bupivakain
Ropivakain
İnsidans % 0-3

71. Anestezi Sonrası Bakım Ünitesi
 Santral blokların avantajı
 Ağrı yok
 Bulantı kusma yok
 Sedasyon yok
 Erken taburculuk kriterleri
 Santral blokların dezavantajı
 Motor blok
 İdrar retansiyonu

72. Günübirlik Cerrahide Taburculuk Kriterleri
• 4 A kriteri4 A kriteri
Alertness Uyanıklık
Ambulation Yürüme
Analgesia Analjezi
Alimentation Beslenme
Bulantı kusma
Şiddetli ağrı
Aşırı halsizlik
Uzamış motor blok
İdrar retansiyonu

73. Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar Güvenilirdir
 Yazılı onam
 İyi yetişmiş anestezist
 Uygun endikasyon
 Uygun santral blok
 Uygun hasta seçimi
 Uygun malzeme ile uygulama
 48-72 saat iletişim olanağı

74. Günübirlik Anestezide Santral Bloklar
 GÜVENİLİR
 Kısa etkili LA
 Düşük doz LA + Düşük doz opioid
 İnce iğne ve atravmatik uç
 Selektif spinal anestezi

Doz-volüm-hızDoz-volüm-hız

PozisyonPozisyon

BarisiteBarisite

AdjuvanlarAdjuvanlar

75. Sonuç
 Etkin postoperatif analjezi
 Minimal bulantı kusma
 Erken taburculuk kriterleri
Günübirlik anestezide santral bloklar
GÜVENİLİRDİR

76. •İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER