Bronkoskopi

1. DR.NESRİN KIRAL

2. HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON
BRONKOSKOPİNİN ENDİKASYON
KONTRENDİKASYONLARI
BRONKOSKOPİK YÖNTEMLER
Bronş lavajı,
Fırçalama,
Forceps biyopsi
Transbronşial iğne aspirasyonu (TBNA)
Bronkoalveoler Lavaj
Transbronşiyal Biyopsi
BRONKOSKOPİNİN KOMPLİKASYONLARI

3. ELECTROCAUTERYCRYOTHERAPY
BALOONS
MONITORS
BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO
STENTS AUTOFLUORESCENCE
ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND
ARGON PLASMA COAG
THORACOSOPY
SUPERDIMENSION
EPACS
MONITORS
Herth FJF, AFB, EBUS, EUS, HRCT, OCT, or yet something else….

5. NAZAL / ORAL?
www.merck.com / www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org

6. NAZAL UYGULAMA
AVANTAJ:
• Öğürme refleksi daha az
• Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilir
• Bronkoskoba yönelen travma riski daha
az
DEZAVANTAJ:
• Travma
• Epistaksis
• Mukus
• Hemoraji
• Kontrolün çabuk yitirilmesi

7. ORAL UYGULAMA
AVANTAJ:
• Solunum depresyonu veya
ciddi kanama varlığında
havayolu ventilasyonunun
optimal olmasını sağlar
DEZAVANTAJ:
• Bronkoskobun hastanın
dişlerinden zarar görmesi

8. HAZIRLIK
İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi
Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte
tartışılmalı
İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli
İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı

9. KONTROL LİSTESİ
• Endikasyonu uygun mu?
• Bronkoskopi öyküsü var mı?
• Sorun gelişmiş mi?
• Amaç, riskler, olası
komplikasyonlar biliniyor mu?
• Özel klinik problemler var mı?
• Hasta komplikasyonlara eğilim
taşımakta mı?
• Gerekli testler yapılmış mı?
• Premedikasyon ilaçları uygun ve
dozları doğru mu?
• Hasta için özel önlemler gerekli
mi?
• Bronkoskopi sonrası bakım planı
uygun mu?
• Gerekli tüm personel ve donanım
mevcut mu?

10. ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE
 KOAH veya astım varlığında SFT
 Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG
 Risk grubundaki hastalara antibiyotik
 MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi
 Aktif kanama varlığı
 Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk
 Malabsorbsiyon ve malnütrisyon
 Edinsel koagülopatiler
 Transbronşiyal biyopsi
Koagülasyon
Parametreleri

11. HANGİ TETKİK?
Biyopsi uygulanacak ise;
INR < 1.6
Trombosit > 50.000/mm3
Hepatit B antijenin saptanması

12. İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA
İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat)
İki saat önce sıvı almaması

13. NEDEN SEDASYON?
Anksiyetenin giderilmesi
Kas gevşetilmesi
Amnezi sağlanması
Öksürüğün baskılanması
Ancak…
Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı
Etkisi hızla kaybolmalı

14. www.bronchoscopy.org

15. LOKAL ANESTEZİ
www.dailyiowan.com
Lidokain
Prilokain
Pantokain
Kokain

16.  Neden?
 Daha güvenli
 Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı
 Form;
 %2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih
edilmemeli)
 Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4)
 Uygulama;
 Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk
 Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk
 Vokal kordlar için %2-4’lik
 Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı
 Etkinlik;
 Etkisi 1-5 dakikada başlar
 Etki süresi ortalama 30 dakika
 Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik
düzeyine ulaşır
 Maksimum Doz;
 8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml).
 Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise
maksimum doz 5 mg/kg

17. DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR
 Prilokain;
 İkinci tercih edilen topikal anestezik
 Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla
 Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte
 Pantokain (Tetrakain);
 Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut
 Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta
 Kokain;
 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon)
 Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili
 Miyokardial iskemiye neden olmakta

18. BENZODİAZEPİNLER
 Etki;
 Anterograd amnezi
 Anksiyolitik etki
 Doz bağımlı sedatif
 Doz;
 Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı
 Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı

19. MİDAZOLAM
 Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili
 Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla
 1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer
 İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli
 Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir
 İdeal dozu 0.07 mg/kg
 Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre
1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli
 Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta
 Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde
depresyona neden olmakta

20. DİĞER BENZODİAZEPİNLER
 Diazepam;
 Dakikalar içinde etki gösterir
 Eliminasyonu uzun (21-37 saat)
 Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar
 Standart yetişkin dozu 10-20 mg
 Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur
 İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik
 Lorazepam;
 Diazepamdan dört kat daha potent
 Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun
 İntravenöz / Oral (2 mg)
 İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir

21. ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT
Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için…
Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte
Herhangi bir antikolinerjik ajanın
Sekresyon
Kanama
Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı
Atropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi)
Skopolamin Dezoryantasyon
Glikoprolat Üriner retansiyon

22. ASTIM BRONŞİALE & FOB
• İşlemden 15 dakika önce
• Nebülizasyon yolu
• Beta-2 agonist
• Beta-2 agonist ve antikolinerjik

23.  İşlem Öncesi;
 İntravenöz kanül
 2l/dk O2nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka)
 İşlem Süresi;
 Arteryel oksijen satürasyonu
 Kalp hızı ve ritmi
 Kan basıncı
 Acil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde
karbondioksit monitörizasyonu yapılmalı
 İşlem Sonrası;
 Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört
saat daha sürmekte

24. ÖZET (I)
 Bronkoskopi Öncesi;
 Detaylı bilgi ve yazılı onam
 Hiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeli
 Asplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotik
 MI’dan altı hafta sonra bronkoskopi
 Astımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedavi
 KOAH’dan şüphelenilen hastalara SFT
 Oksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKG
 TBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya
protrombin zamanı
 Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeli
 Antikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalı
 Hasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalı
 İşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalı
 Kontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeli
 Bronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalı
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

25. ÖZET (II)
 Bronkoskopi Esnasında;
 Pulse oksimetre ile monitörizasyon
 Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijen
 Maksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml)
 Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeli
 İşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalı
 Sedatifler artan dozlarda kullanılmalı
 Fluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalı
 Asgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalı
 Ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi
devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeli
 Resusitasyon ekipmanı hazır bulunmalı
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

26. ÖZET (III)
 Bronkoskopi Sonrası;
 Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijen
 TBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisi
 TBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirme
 İşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren
işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmama
 Riskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri tercih
edilmeli
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

27. http://www.brucerobinson.com.au/Tsunami.html
EKİP GÜVENLİĞİ

28. Bronkoskop
dezenfeksiyonu
 Bronkoskoplar özenle, işlem sonrası
ayrı bir odada dezenfekte edilmelidir.
 Süre: 20 dak.dan az olmamalı, Tbc’li
ve HIV taşıyan hastalar ya en sona
bırakılmalı veya dezenfeksiyon süresi
30-60 dak. olmalıdır.
 Her aşamada sürekli denetim
yapılmalıdır.
 Glutaraldehyde, peracetic asid bu
amaçla kullanılmaktadır.

30. Fiberoptik Bronkoskop
Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan FOB'lar, bükülebilme özellikleri ile
bronş ağacının 5-6 dallanmasına kadar olan bölümünü görüntülemeye
elverişlidirler.
Genelde 58 cm uzunluğunda olan gövdenin distal ucunun dış çapı 3.5-
6.0 mm arasında değişmektedir.
Aksesuarların geçişine izin veren çalışma kanalı (2.2-2.8 mm çaplı)
bulunmaktadır.
Bronkoskopun kontrol ünitesindeki bir manivela yardımıyla distal uç
öne (180°) ve arkaya (130° ) doğru hareket ettirilebilir.
Tedavi amaçlı kullanılan FOB'ların hem dış, hem iç çapı, hem de çalışma
kanalı çapı daha geniştir.

31. FOB’un Tanı Değeri
FOB, santral hava yollarındaki tümörlerde % 90-95 gibi yüksek tanı
değerine sahipken periferik akciğer karsinomlarında bu oran % 50-60
’a düşmektedir.
3 cm.den daha küçük periferik tümörlerde tanı değeri % 30
civarındadır.
Tanısal amaçlı bronkoskopinin endikasyonlarına bağlı olarak toplam
tanı değeri % 55-75 arasında değişmektedir.

32. FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ
AVANTAJLAR
 Periferik hava yollarını değerlendirebilme
 Derin sedasyon ve genel anestezi gerekmez
 Yatak başında hastaya uygulanabilir
 Daha az sayıda personel gereksinimi
 Öğrenimi daha kolay

33. BRONKOSKOPİ ENDİKASYONLAR
Tanısal
Terapötik
İzlem
Araştırma

34. TANISAL ENDİKASYONLAR
 Yakınmaların değerlendirilmesi
(Öksürük,Hemoptizi, Stridor, Wheeze)
 Radyolojik anormalliklerin değerlendirilmesi
 Pulmoner infeksiyonlar
 Ses kısıklığı, kord vokal paralizisi, diyafragma paralizisi, plevral
efüzyon
 Hava yolu açıklığını değerlendirmek

35. TANISAL ENDİKASYONLAR
 Akciğer kanseri tanısı
 Akciğer kanseri evreleme
 Şüpheli veya pozitif balgam sitolojisinde orjin araştırma
 Metastatik tümörler
 Mediasten-özafagus malignitelerinin tanısı
 Trakeobronşiyal yabancı cisim tanısı
 Trakeobronşiyal striktür ve stenozlar
 Persisten pnömotoraks

36. TANISAL ENDİKASYONLAR
 Trakeo-bronko özafageal fistülleri değerlendirme
 Trakeobronşiyal yaralanmalar (termal, kimyasal maddeler vb.)
 Toraks travması
 Fokal-difüz akciğer hastalıklarında akciğer parankiminden
biyopsi-örnek alma
 Tanısal BAL

37. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR
 Sekresyon, mukus plaklar, pıhtı ve nekrotik debrislerin
temizlenmesi
 Aspire yabancı cisimlerin çıkartılması
 Bronkoskopik drenaj (abse,bronkojenik kist)
 Striktür ve stenozların tedavisi
(dilatasyon, stent, lazer, elektrokoter, argon plazma)
 Bronkoskopik tedavi (bronkoplevral fistül, lezyon içi
enjeksiyon)

38. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR
 Endotrakeal tüp yerleştirme
 Endotrakeal tüp değiştirme
 Lazer, kriyo,elektrokoter, argon plazma
 Brakiterapi
 Dilatasyon
 Stent yerleştirme
 Terapötik BAL

39. ENDİKASYONLAR-İZLEM
Akciğer transplantasyonu
Akciğer kanseri tedavi izlemi

40. ARAŞTIRMA ENDİKASYONLARI
Astım
BAL çalışmaları

41. BRONKOSKOPİ KONTRENDİKASYONLARI
 Hastanın veya yakınının işlemin yapılmasını kabul etmemesi
 Bronkoskopiyi yapacak personelin deneyimsiz oluşu
 İşlemin yapıldığı laboratuvarda oksijen desteğinin sağlanamaması
 Acil müdahale için gerekli ekipman-ilaçların bulunmaması

42. BRONKOSKOPİ KONTRENDİKASYONLARI
 % 100 oksijen uygulamasına rağmen PaO2 <60 mmHg ise
 Ağır bronkospazm varsa
 Stabil olmayan astımın varlığı
 Ciddi aritmiler

43. BRONKOSKOPİ RİSKİN ARTTIĞI DURUMLAR
 Hastanın kooperasyonunun düşük olması
 Yakın zamanda geçirmiş MI veya “unstable angina”
 İmmünosupresyon
 Debilite, ileri yaş, malnütrisyon
 Serebrovasküler patoloji
 KİBAS
 Konvülsiyon

44. BRONKOSKOPİ RİSKİN ARTTIĞI DURUMLAR
 Üremi
 Pulmoner hipertansiyon
 Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği
 Kanama diyatezi
 Trombositopeni
 Kısmi trakea obstrüksiyonu
 Ağır anemi
 VKSS

45. OTOFLORESAN BRONKOSKOPİ
ENDİKASYONLARI
Akciğer kanseri düşündüren klinik ve radyolojik bulguların
varlığı
Balgamda malignite açısından şüpheli sitolojik bulguların varlığı
Riskli gruplarda yeni ortaya çıkan solunum sistemi
yakınmalarının varlığı
Cerrahi tedavi planlanan olgularda senkron tümör araştırması
Akciğer kanserli olguların tedavi sonrası izlemi

47. ÜST SOLUNUM YOLUÜST SOLUNUM YOLU
NaNazofarinkszofarinks
OroOrofarinksfarinks
HHipofarinksipofarinks
LarLarinksinks

48. RETROFARENGEAL BÖLGE

49. Lingual
Tonsil
Lingual
Tonsil
Larinks
Epiglot
Uvula
www.bronchoscopy.org

50. VOKAL KORDLAR

51. Vv.
pulmonales
sinistra
Vv.
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aorta
V. cava
sup.
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA
KOMŞULUKLARI

52. DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V. cava sup
.
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V. azygos
Sol ana
bronş
Karina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V. cava sup.
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
Aort
Sol ana
bronş
trakea

53. KARİNA

54. sağ
pulmoner
arter
truncus
pulmonalis
sol pulmoner
arter
sol ana bronş
trakea
sağ ana
bronş
sağ üst
bronş
TRAKEA KOMŞULUKLARI

55. Karina
Sağ ana bronş trakeadan
yaklaşık 20-30 derece açıyla,
sol ana bronş ise yaklaşık 45
derece açıyla ayrılır. Bu
yüzden yabancı cisim
aspirasyonları sağ akciğerde
daha sık görülür. Karinal açı
ise yaklaşık 40-70 derecedir.
Sağ ana
bronş
Sol
ana
bronş

56. SAĞ ANA BRONŞ
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulmoner
arter
V. cava
sup.
Sağ hiler
lenf nodu
Aort
V. azygosSağ üst
lob orifisi
Sağ alt
lob bazal
segmenti
Sağ
orta
lob
Sağ
pulmoner
ven
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulmoner
arter
Sağ hiler
lenf nodu
V. cava
superior
Aort

57. Sağ Bronş Sistemi
 Sağ ana bronş yaklaşık 1.5-2.5 cm uzunluğunda olup ortalama 1.0-1.2
cm çapındadır.
 Sağ üst lob bronşu ise 100°lik açı ile lateral duvardan ayrılır. Bir cm
kadar devam ettikten sonra anterior, apikal ve posterior segmentlere
dal verir.
 Sağ üst lob bronş ağzından sonra ana bronş, bronkus intermedius
olarak 2.0-2.5 cm devam ederek anteriorda orta lob bronşuna,
posteriorda orta lob karşısında yer alan alt lob apikal segment ile
aşağıda alt loba ayrılır.

58. SAĞ ÜST LOB ORİFİSİ
Posterior
subsegment
Apikal
subsegment
Sağ üst lob
anterior
subsegmenti
Sağ pulmoner
ven Sağ pulmoner
arter
Sağ
pulmoner
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulmoner
arter
V. cava
superior
Aort

59. Sağ Bronş Sistemi
 Orta lob ağzı 0.8-1.0 cm genişlikte olup ortalama uzunluğu 1.0-1.2 cm
arasındadır. Medial ve lateral olmak üzere iki segmente ayrılır.
 Orta lobun yaklaşık 1.0 cm altında alt lob ağzı bulunur.
 Alt lobta sırasıyla anterior, lateral ve posterior bazal segmentler
bulunur. Mediobazal segment ise alt lob medial duvarda yer alır.

60. SAĞ ALT LOB BRONŞU
Sağ
pulmoner
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulmoner
arter
V. cava
superior
Aort
Sağ hiler
lenf nodu
Sağ hiler
lenf nodu
Posterior bazal
subsegment
Lateral bazal
subsegment
Anterior bazal
subsegment
Sağ alt lob:
Superior apikal
subsegment
Medial bazal
subsegment
Sağ alt lob:
Sağ
pulmoner
arter
Sağ
orta
lob:
Sağ
pulmoner
ven

61.  Sol ana bronşun trakea ile yaptığı açı yaklaşık 120° dir. Uzunluğu ise
4.0-4.5 cm arasında çapı 0.8-1.0 cm arasında değişir.
 Sol üst lob bronşu 1.0cm uzunlukta olup 90°'lik açı ile sol ana
bronşdan ayrılır. Sol üst lob bronşunda üst divizyon ve lingula yer
alır.
 Üst divizyon bronşu 0.5-1.0 cm arası uzunluktadır. Apikoposterior ve
anterior segmentlerden oluşur.
Sol Bronş Sistemi

62. SOL ANA BRONŞ ORİFİSİ
Truncus
pulmonalis
Sol
pulmoner
arter
Sol ana
bronş
Aorto-
pulmoner
lenf nodu
Karina
Aort
Truncus
pulmonalis
Aorto-
pulmoner
lenf nodu
Sol
pulmoner
arter
Pulmoner
ven V. cava
superior
Aort

63.  Lingula, süperior ve inferior segmentlere ayrılmadan önce yaklaşık
1.0 cm kadar devam eder.
 Sol alt lob bronşu lingula karşısında yer alan apikal segmentle
başlar.
 Apikal segmentin 1.0 cm aşağısında alt lob ağzı yer alır.
 Alt lob ise sırasıyla anterior, lateral ve posterior bazal segmentlere
ayrılır.
Sol Bronş Sistemi

64. SOL ÜST LOB ORİFİSİ
Pulmoner
ven
Sol üst lob
divizyonu
Sol üst lob
anterior
segmenti
Sol üst lob
apikoposterior
segmenti
Pulmoner
arter
Lingular
divizyon
Superior
lingula
İnferior
lingula
Pulmoner
ven
Pulmoner
arter
Truncus
pulmonalis
V. cava
superior
Aort

65. SOL ALT LOB ORİFİSİ
Pulmoner
ven
Sol
pulmoner
arter
Sol hiler
lenf nodu
Sol alt lobun
superior (apikal)
subsegmenti
Sol alt lobun
bazal
segmentleri
Pulmoner
ven
Sol hiler
lenf nodu
Sol
pulmoner
arter
Truncus
pulmonalis
V. cava
superior
Aort

66. Giriş Yolları

67. Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ
Üst lob Üst lob
B1 ve 2: Apikoposterior B1: Apikal
B3 : Anterior B2: Posterior
Lingula B3: Anterior
B4 : Süperior Orta lob
B5 : Inferior B4: Lateral
Alt lob B5: Medial
B6 : Süperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8: Anteromedial bazal B6: Süperior (apikal)
B9 : Lateral bazal B7: Medial bazal
B10 : Posterior bazal B8: Anterior bazal
K1 : Sol üst lob anterior
segment ile lingula arasındaki karina
B9: Lateral bazal
B10: Posterior bazal
K2 : Lingula ile sol alt lob
arasındaki karina
K1: Sağ üst lob ile bronkus
intermedius arasındaki karina
K2: Orta lob ile alt lob arasındaki
karina

68. Glottis-Karina

69. Sağ bronş sistemi

70. Sol bronş sistemi

71. TANISAL BRONKOSKOPİ UYGULAMALARI
1.HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ
2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
3-HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
5-BRONŞİYAL VE PARENKİMAL BİYOPSİ YGULAMALARI
6-HAVAYOLU VE ALVEOLER YAPILARIN ÖRNEKLENMESİ
7-KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK UYGULAMALARI

72. 1.HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ
 Nazofarenks, larenks ve vokal kordlar dikkatli
bir şekilde incelenir. Vokal kord
polipleri,tümör ve akut epiglotitis ile
karşılaşılabilir.
 Vokal kordların hareketi değerlendirildikten
sonra trakeobronşiyal sistemin inspeksiyonu
yapılır. Tüm lob ve segment bronşları
sistematik bir şekilde incelenmelidir.

73. 1.HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ
Trakeözefajiyal veya bronkoplevral fistüller gibi konjenital veya cerrahi
sonrası patolojik değişimlerin değerlendirilmesi ve lokalizasyonu yapılır.
Göğüs travması sonrası bronşiyal yırtığın bronkoskopik gözlem ve erken
tanısı, ileri tedavi ve prognozu büyük oranda etkiler. Bronkoplastik
cerrahi ve akciğer transplantasyonunda anastomozların değerlendirilmesi
de yapılır.
Uzun süreli intübasyona veya trakeotomiye ihtiyaç duyan kritik derecede
hastalarda, en iyi olarak bronkoskopi ile gösterilebilen, gecikmiş trakeal
hasarlar ( malazi, striktür, granülasyon dokusu) sıktır.

74. 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Mukoza normalde pürüzsüz ve pembedir. Ana karina ve subkarinalar
genelde keskindirler. Mukozal eritem ve interlober/intersegmenter
subkarinaların küntleşmesine neden olan ödem inflamasyonun bir
göstergesidir.
Mukozal renk değişimi en sık olarak bronşite bağlı inflamatuar
reaksiyonla alakalıdır. Bu bulgular, genişlemiş lenf nodlarının
kompresyonuna bağlı vasküler ektaziden farklıdır. Benzer olarak,
genişlemiş mukozal lenfatikler, cerrahiye, radyasyon tedavisine,
fibrozise, veya maligniteye bağlı lenfatik düzenin bozulması
durumunda görülebilir.

75. 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bariz eflatuni mukozal renk
değişikliği Kaposi sarkomunda
gözlenebilir.
Tipik görünüm malign
melanom metastazı içindir.

76. 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Granülasyon dokusunun hızlı gelişmesi sıklıkla yabancı cisim
reaksiyonu sonucudur. İnflamatuar mukozal reaksiyonlar,
mikobakteri enfeksiyonunun, sarkoidoz gibi diğer granülamatöz
hastalıkların, ve herpes simpleks gibi bazı viral enfeksiyonların
olasılığını arttırır.
Süpüratif akciğer hastalıklarında pürülan endobronşiyal sekresyonlar
görülür.

77. 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN EĞERLENDİRİLMESİ
İmmün yetmezliği olan hastalarda mantar infeksiyonları yaygın
infiltratif mukoza değişikliklerine yol açar; invazif aspergiloziste
nekrotik lezyonlar görülürken kandidiyaziste “beyaz halı” görünümü
vardır.
Bronşiyal mukozal ülserasyonlar, Wegener granulamatozisin veya
malignitelerin karakteristiğidir.

78. 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Neoplastik hastalıklar çok farklı görünümlerle karşımıza
çıkabilir.Örneğin,bronş lümenini tam veya kısmen tıkayan
endobronşiyal kitlenin yüzeyi pürüzsüz veya karnıbahar
görünümlü olabilir. Kitle pembe renkli veya beyaz/gri
materyal (nekrotik doku) ile kaplı olabilir. Öte yanda, bazı
tümörler daha silik endoskopik görüntüyle karakterizedir
(bronş lümeninde daralma). Periferik lezyonlarda ise
endobronşiyal bulgu olmayabilir

79. 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Anormal floresanslı alanlardan
alınan biyopsiler,
trakeobronşial ağaçtaki
displazilerin ve karsinoma in-
situların yakalanma oranını
arttırır.

80. 3-HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bronkoskopik değerlendirme, kanamanın kesin lokalizasyonunun
ve kaynağının bulunmasında yardımcı olabilir. Bronkoskopi
hemoptizinin erken döneminde yapıldığında kanamanın
lokalizasyonunun belirlenmesinde daha etkilidir ( % 91’e karşın %
50).
Normal göğüs radyografili ve hemoptizili vakada, kanama odağını
değilde kanama izlerini bulmak daha sıktır. Bazı durumlarda
bronkoskopi, sadece tanısal bir metod olarak değil, aynı zamanda
hemoptizinin tedavisi amaçlı işlem olarak ta yararlıdır.

81. 4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Büyümüş guatr veya timus üst hava yollarına bası yapabilir ve hava yolu
tıkanıklığına neden olur.
Lenfadenopati, karinal genişleme veya bronşiyal kompresyon gibi yapısal
değişimlere neden olabilir.
Peribronşiyal lenf nodlarının kalsifikasyonu bronşiyal duvarın erozyonu
ve bronkolit oluşumuyla sonuçlanabilir.

82. 4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Transbronşiyal iğne aspirasyonu ve biyopsisi tekniklerinin gelişmesi,
mediastinoskopiye göre daha az riskle, daha düşük maliyetle, ve daha
az komplikasyonla peribronşial lenf nodu örneklemesine olanak tanır.
Aynı zamanda, transbronşial yaklaşım, belli bir boyuta kadar,
aortopulmoner, retrokarinal, ve hilar lenf nodlarının olaya katılımı
açısından rutin olarak örneklenmesini sağlayarak bronkojenik
karsinomda daha kusursuz evrelemeye olanak tanır.

83. 4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bronkoskopik ultrasonografideki yeni gelişmeler, lezyonların kesin
lokalizasyonlarının bulunmasında yardımcı olur ve tanısal biyopsilere
ve iğne aspirasyonlarına rehberlik eder..

84. 5-BRONŞİYAL VE PARENKİMAL BİYOPSİ
UYGULAMALARI
Forseps biyopsi:
 Bu yöntemle bronş mukozası,bronş duvarı,akciğer
parankimi ve alveollerden histolojik örnekleme
yapılabilir.
 Tanısal verimi arttırmak için 4-6 biyopsi
örneklemesi yapılmalıdır .
 Görüş alanı dışında kalan segmenter
lezyonlardan biyopsi fluroskopi eşliğinde yapılır
.

85. 5-BRONŞİYAL VE PARENKİMAL BİYOPSİ
UYGULAMALARI
Transbronşiyal akciğer biyopsisi:
endoskopik görüş alanı dışında kalan difüz parankimal veya lokalize
infiltratif lezyonlardan yapılan örnekleme işlemidir . Alınan örnekler
formalin (patolojik inceleme) veya steril salin solüsyonu(mikrobiyolojik
inceleme) içine konur.

86. 6-HAVAYOLU VE ALVEOLER YAPILARIN
ÖRNEKLENMESİ
Trakeobronşial ağaç ve alveoler boşluklardan aspire edilen
sekresyonlar, patojen organizmayı bulmak için mikroskopiye ve
kültüre gönderilebilir.
Bronkoskopik olarak elde edilen materyalin sitolojik analizi malignite
tanısı koymamızı sağlayabilir.
Havayolu ve alveolar boşlukların örneklenmesinde en sık kullanılan
bronkoskopik teknikler,
bronşiyal yıkama-lavaj
bronşiyal fırçalama ve
bronkoalveolar lavajdır.

87. 7-KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK
UYGULAMALARI
Pulmoner enfeksiyonların tanısında yararlı olan iki bronkoskopik
metod, kantitatif BAL ve korunmuş-örnek fırçalamadır (protected-
specimen brushing – PSB).
Entübe edilmiş ve mekanik ventilasyonda olan hastanın enfeksiyon
belirtileri mevcutsa, ventilatör ilişkili pnömoni (VAP), durumunda, en
sık kullanılır.
Entübe edilen hastalarda, üst ve alt havayollarının nazokomial
organizmalarla kolonizasyonu sözkonusudur. Anormal mukosilier
temizleme mekanizması yüzünden, bu hastalar pulmoner enfeksiyon
geçirme açısından daha yüksek bir riske sahiptirler.

88. 7-KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK
UYGULAMALARI
Mekanik olarak ventile edilen, entübe edilmiş hastalar, genelde
ampirik olarak geniş-spektrumlu ilaçlarla tedavi edilmektedir
ve bu sebepten dirençli organizmalar ve nadir görülen alt
solunum yolu patojenleri ile enfeksiyona yakalanma riskleri
yüksektir.
Kantitatif BAL ve PSB, havayolu bakteriyal kolonizasyonu ile
klinik olarak anlamlı enfeksiyonun ayrımında büyük oranda
yardımcıdır.

90. Bir bronkoskopi raporunda
Kimlik bilgileri
İşlemin endikasyonu
Anestezi tipi ve bronkoskopi uygulama yöntemi
Bronkoskopik bulgular (Kort vokaller, trakea, ana karina, sol ve sağ
bronş sistemi ile ilgili bulgular)
Uygulanan işlemler ve alınan materyaller
Komplikasyon olup olmadığı
Bronkoskopik kanaat
İşlemi yapan ekip adı ve imzaları
Fotoğraflar veya bulguların yerleşiminin gösterildiği şekil
bulunmalıdır.

91. I Endoskopik inspeksiyon
I. Proksimal endobronşiyal örnekleme
•Bronş lavajı
•Fırçalama
•Forseps biyopsi
II. Ekstrabronşiyal ve distal örnekleme
•Transbronşiyal akciğer biyopsisi
•Transbronşiyal iğne aspirasyonu
•Bronkoalveoler lavaj

92. Bronkoskopik inspeksiyon bulgular
I.Bronş duvarı yapısı
Mukoza epiteli Submukozal yapı
II. Bronş lümeni
Stenoz Obstrüksiyon
Lokal konjesyon Kompresyon
Anormal dallanma
Bifürkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III. Patolojik materyal
Anormal sekresyon varlığı
Kanama Taş
Yabancı cisim
IV. Hareket bozukluğu
Solunum sırasında gözlenen anormal hareket
Öksürük sırasında gözlenen anormal hareket

93. Bronkoskopik Mukozal Bulgular
 Enflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ Eritem
 Mukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma,
Kartilajın silinmesi – Dış bası
 Ülserasyon
 Endobronşiyal kitle-nodül
 Mukozal düzensizllik, mukozal kalınlaşma-atrofi
 Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancı cisim gibi anormal
yapılar
 Mukus bez orifislerinin genişlemesi

94. Akciğer Kanserlerinin Bronkoskopik Bulguları
A.Direkt Bulgular:
1.Tümör a) Kitle b)Kitle-nekroz
2.İnfiltrasyon
a) Mukoza düzensizliği
b) Eritem, damarlanma artışı
c) Kıkırdak halkalarında silinme
B.İndirekt Bulgular:
1.Stenoz (Bronşta darlık)
2.Kompresyon (dıştan bası)
3.Ödem, mukozada kalınlaşma

95. Karsinoid tümör
Kiraz kırmızı renginde
Yuvarlak, oval
Düzgün sınırlı
Vaskülarize, kolay kanayan
ENDOBRONŞİYAL KİTLE

96. Endobronşiyal Tüberkülozda Bronkoskopik
Bulgular
Ülseröz granülom
Fibrostenoz
Submukozal infiltrasyon
Hiperemi-ödem
Polipoid kitle

97. Sarkoidozda
Karinal-subkarinal genişleme, paratrakeal dışbası
Mukozada pürtüklü kırmızı renkli granüller
Mukozada kızarıklık
Sekresyon artışı

98. ÖRNEKLER
Enflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ Eritem

99. Mukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya
kaybolma, Kartilajın silinmesi – Dış bası

100. Ülserasyon

101. Endobronşiyal kitle,nodül

102. Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancı cisim gibi
anormal yapılar

103. Mukus bez orifislerinin genişlemesi

105. Bronş lavajı
Tanı yöntemleri içinde en basit ve en az travmatik olanıdır.
Genellikle malignite, tüberküloz ve bazı diğer akciğer
infeksiyonlarının tanısı için kullanılır.
İşlem sırasında lavaj devamlı olarak toplandığı için diğer loblar,
üst solunum yolları ve ağız boşluğundan kontaminasyon
kaçınılmazdır.

106. İşlemden önce lavajın
toplanabilmesi amacıyla
aspirasyon kanalına
polietilen bir lavaj tüpü
bağlanır.
Bronş lavajı

107. Bronş lavajı
Lavaj için %0.9 serum fizyolojik kullanılır.
Bronkoskopun ucu uygun segment içine yerleştirilir. Her defasında
yaklaşık 10 ml serum fizyolojik uygulanır.
Verilen miktarın genellikle %25-50’si geri aspire edilir.
Alınan materyal sitolojik inceleme ve/veya enfeksiyöz etken (ARB,
P.carinii, vb) araştırılması için ilgili laboratuvarlara gönderilir.

108. Bronş lavajı
Bronkoskop hareket ettirilirken ve aspirasyon esnasında
hareketler yumuşak olmalıdır.
Aşırı aspirasyon
basıncı
-Mukozada peteşiyel kanama
-Periferik hava yollarında
kollaps

109. Lavaj biyopsi ve fırçalama işlemlerinden sonra
yapılırsa dökülen hücrelerde aspirasyonla
lavaj sıvısı içinde gönderilerek tanı olasılığı
arttırılmış olur.
Bronş lavajı

111. Akciğer kanseri , mikobakteri, mantar, protozoa ve diğer
organizmalara bağlı lezyonlardan bakteriyolojik ve sitolojik
materyal alınmasına olanak sağlar .
Fırçalama

112. Fırçalama
Bronkoskopla görülebilen lezyonlar ile biyopsi
forsepslerinin açılamadığı küçük bronşlardaki
periferik lezyonların tanısında kullanılır.

113. •Bronkoskopik olarak
görülemeyen periferik
lezyonlarda
•Fluoroskopi,
•EMN
•EBUS
eşliğinde fırça ile
örnekleme yapılabilir.
Fırçalama

114. Fırçalama
Fırçalar 2, 5 ve 7 mm olmak
üzere değişik boyutlardadır.
En sık kullanılanı 5 mm
olanıdır. Kılıflı veya kılıfsız
tipleri vardır.

115. Fırçalama öncesinde bölgenin 5-10 ml serum fizyolojik ile
sekresyon ve kandan temizlenmesi gerekir.
Fırçalamanın en zor uygulandığı bölgeler üst lobların
mediastene yönelmiş segmentleridir.
Fırçalama

116. Fırçalama
Polietilen kılıf lezyon üzerine geldiğinde, fırça bir yardımcı tarafından kılıfından dışarı
çıkarılır. Bronkoskopun ucu lezyon üzerinde iken fırça lezyona bastırılarak birkaç defa
ileri geri hareket ettirilir. Daha sonra fırça kılıf içine çekilerek işleme son verilir.

117. Fırçalama
Sitoloji için alınan örnek havada hemen kuruyacağı için derhal
dairesel hareketlerle lamel üzerine sürülmelidir.
Lineer hareketlerle sitolojik materyalin lamele sürülmesi
özellikle kenarlarda kurumanın daha fazla olmasına yol açarak
kaliteyi bozar.
Lameller derhal alkol ile fikse edilmelidir.
Kurumaya engel olacak diğer bir metod fırçanın direkt olarak
%0.9 serum fizyolojik içine konmasıdır.

118. Fırçalama ile en yüksek
tanı oranı infiltratif ve
stenotik lezyonlarda elde
edilir.

119. Korumalı Fırçalama Bronkoskop ucu, örneklenecek segment bronşunun
ağzına geldiğinde, bronkoskobun distal ucundan 1-2
cm kadar çıkarılan çift lümenli PSB kateterinin
ucundaki jelatin tıkaç iç kateter ile itilerek
uzaklaştırılır. İç kanül istenilen subsegmente ilerletilir
ve daha sonra da fırça çıkarılarak ilerletilir. Nazik
fırçalama ile örnekleme yapıldıktan sonra önce fırça
sonra iç kateter eski pozisyonlarına çekilir ve PSB
kateteri bronkoskoptan çıkarılır. Dışarda dış kateterin
uç kısmı %70 alkol ile silindikten sonra önce iç
kateter sonra da fırça çıkarılır ve steril bir makasla
kesilerek 1 ml kadar Ringer laktat solüsyonu
(fizyolojik tuzlu suyun bazı patojenler üzerine
inhibitör etkisi nedeniyle )veya sıvı besiyeri içine
konulur ve hemen laboratuara nakledilir.

120. Korumalı Fırçalama
Aerobik ve anaerobik bakteri kültürleri için materyal alınmasına
olanak sağlar
Mikroorganizma üremesi baskılanacağından fırçalama alanına
fazla lidokain verilmemeli, serum fizyolojikle fazla lavaj
yapılmamalıdır.
Kantitatif kültür işlemi materyal alındıktan sonra 15 dk
içerisinde yapılmalıdır.

122. Endobronşiyal forseps biyopsi
Bronkoskopun içinden biyopsi
forsepsinin geçirilip direkt olarak
lezyondan materyal alma işlemidir.
2- 3 mm çapında doku parçaları
alınabilir.
Tanısal verimi arttırmak için 3-5
biyopsi örneklemesi yapılmalıdır.

123.  Biyopsi işleminden önce lezyon üzerinde sekresyon, nekrotikBiyopsi işleminden önce lezyon üzerinde sekresyon, nekrotik
materyal varsa temizlenmelidir.materyal varsa temizlenmelidir.
 Ciddi kanama riski olan görünür endobronşiyal lezyona biyopsiCiddi kanama riski olan görünür endobronşiyal lezyona biyopsi
öncesi soğuk lavaj yadaöncesi soğuk lavaj yada 2-3 ml 1/10002-3 ml 1/1000 lik epinefrin tatbik edilebilir.lik epinefrin tatbik edilebilir.
Endobronşiyal forseps biyopsi

124. Endobronşiyal forseps biyopsi
Forseps bronkoskopi çalışma kanalına ağzı kapalı olarak sokulur.
Bronkoskopun uç kısmı düz iken dışarı çıkarılır. Forseps 5 cm kadar
bronkoskopun ucundan çıktıktan sonra ağzı açılarak lezyondan biyopsi
alınır.Forseps geri çekilirken ağzının kapalı olmasına dikkat edilmelidir. Eğer
kapanmazsa FOB ile birlikte çıkarılmalıdır.

125. Forseps biyopsi pensleri
Cup biyopsi pensi
Ortası iğneli (arı) biyopsi
pensi
Tırtıklı ( jaws) biyopsi pensi

126. • Kenarları tırtıklı (jaws)
forseps
– Üzeri düzgün yada
kaygan lezyonlarda
– yabancı cisimlerin
çıkarılmasında
daha uygundur.
Forseps biyopsi pensleri

127. Forseps biyopsi pensleri
• Ortası iğneli (arı)
bulunan forseps
– trakea ve ana bronş
duvarlarındaki
lezyonlarda
kaymayı önleyerek
materyal
alınmasını sağlar.

128. Bronkoskopist,
Malignite şüphesi taşıyan, görülen endobronşiyal lezyonda
tanısal verimi arttırmak için lavaj, fırçalama ve biyopsi
yöntemlerini kombine etmelidir.

130. Minai OA, Dasgupta A, Mehta AC 2000

131. TBNA iğneleri
Sitolojik veya histolojik örnekleme
Sitoloji iğneleri 20 – 21 - 22 G
Histoloji iğneleri 19-gauge
Tümü geri çekilebilir iğnelerdir

132. TBNA histoloji iğnesi
19-gauge iğne
İçinde 21 gauge ikinci bir iğne

133. Yeterli TBNA örneği
Bronş epitel hücreleri olmamalı
Lenfositler yoğun olarak görülmeli
Malign hücreler bol olarak görülmeli (tanı için)

134. Pozitif TBNA
LN büyüklüğü
LN yerleşimi
Histoloji vs sitoloji iğnesi
Aspirasyon sayısı
Lezyonun niteliği
Yerinde sitolojik değerlendirme
Bronkoskopistin deneyimi

135. TBNA komplikasyonları
Çok nadir major komplikasyon
Bugüne kadar ilişkili ölüm bildirilmemiş
Olgu raporları
Perikardit
Pnömotoraks
Pnömomediasten, hemomediasten
Bakteremi

136. Akciğer kanserinin tanı ve evrelemesi aynı bronkoskopi seansında
yapılır
Akciğer kanseri evrelemesi (ve tanısı) için tek TBNA iğnesi yeterlidir

137. TBNA evreleme kuralları
TBNA biyopsi ve diğer örnek alma işlemlerinden önce yapılmalıdır
Eğer mümkün ise endobronşial tümör görülmeden TBNA
tamamlanmalıdır
Lenf nodu örneklemesi sırası: N3, sonra N2, daha sonra N1
TBNA önce santral lezyonlara yapılır

138. TBNA kontrendikasyonları
Uyumlu olmayan hasta
Önlenemeyen öksürük
Kontrol edilemeyen kanama diatezi
?? Pulmoner hipertansion
?? Vena cava superior sendromu

140. Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
Fleksible bronkoskopi (FB) ile uygulanan ve interstisyel akciğer
hastalıkları başta olmak üzere çeşitli akciğer hastalıklarının
etiyopatogenezine ulaşmak için kullanılan, FB ile bronşa ağızlaşıp
sıvı verip almaya dayanan, distal hava yollarının bir göstergesi olan
yarı invaziv bir tanı yöntemi

142. Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
İlk kez 1974 yılında Reynolds
ve Newball
Tanısal-terapötik (Total
akciğer lavajı-WLL)

143. Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
BAL hücresel ve hücresel olmayan bileşenler
interstisyel patolojiler
infeksiyon hastalıkları
Tüberküloz
Malign hastalıkları
Alveoler dolum yapan hastalıklar
Organik ve inorganik toz hastalıkları

144. BAL Yöntemi
En az 6 saatlik açlık
Nebulizatör yardımıyla lokal anestezik madde (prilokain
hidroklorür %2; 5-10cc)
Daha sonra orofarinks ve orofarinkse sprey şeklinde lokal anestetik
(lidokain %2 sprey)
Lokal anesteziklerin yan etkilerinin oluşmaması için 4mg/kg dozun
aşılmaması
Sekresyonu baskılamak için atropin uygulaması yapılmamakta
Olguya benzodiazepinlerle ya da morfin analogu yardımıyla hafif
sedasyon verilebileceği gibi bunun gerekmediği olgular var
FB transnazal ya da transoral yoldan ilerletilir.
BAL fırça, biyopsi ve bronş lavajı öncesi yapılmalı

145. BAL Yöntemi
Yaygın bir tutulum - genellikle orta lob
ya da lingula,
Lokalize bir tutulum - ilgili segmente
FB ağızlaştırılarak (wedge pozisyonu),
50 ml lik porsiyonlar halinde toplam
100-300 cc serum fizyolojik
Bronkoskopun çalışma kanalına
enjektör vasıtasıyla verilip yine, el ile
enjektör vasıtasıyla alınır
Bronkoskoptan çıkmayacak şekilde
çalışma kanalına yerleştirilen bir
kateter de kullanılabilir

146. BAL Yöntemi
Lavaj için kullanılan sıvının vücut ısısında veya oda ısısında olması
Verilen sıvının en az %70’i geri dönmeli
Geri dönüşü arttırmak için çok yüksek basınç ve emiş gücü uygulamak
alınan BAL’ın vasfını bozar
Bunun yerine hava akımı obstrüksiyonu olmayan hastayı işleme almak
(KOAH ve astımı tedavisi), orta lobu kullanmak, sabırla alveollerin
dolmasını beklemek, gerekirse verilen sıvı miktarını arttırmak uygulanan
yöntemlerden bazıları

147. BAL Yöntemi
Sıvı miktarı azaldıkça komplikasyonlar az, ancak alınan hücre içeriğinde
azalma
Alınan örnek yaklaşık bir milyon alveolü yansıtmakta
Örnek mukustan arındırılmak için birkaç kat gazlı bezden süzülür
Hücre içeriği çalışılmak üzere laboratuvara gönderilir
İnfeksiyöz materyal aranacaksa süzülmeden laboratuvara gönderilmesi
gerekmekte
Alınan sıvı kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalı
Hücre vitalitesini korumak için buz içeren kaplarda transfer edilebilir

149. BAL incelemesi
BAL sıvısı önce santrifüj edilir
Sıvının süpernatanı BAL’ın hücre dışı komponentleri örneğin tümör
belirleyiciler, immünoglobulinler, adenozin deaminaz gibi
enfeksiyöz ajan belirleyiciler, sitokin çalışması, sigara içimine bağlı
metabolitler ve benzeri çalışmalar için 2ml.lik ependorf tüplere
ayrılabilir
Eğer çalışmalar iki ay gibi kısa bir sürede yapılması planlanıyorsa
-20O
C, daha sonra çalışma yapılacaksa -70O
C ısısında olan derin
dondurucularda saklanmaları gerekir

150. BAL incelemesi
Santrifüj sonrası kalan çökelti, hücrelerin parçalanmaması için
kalsiyum ve magnezyum iyonu içermeyen bir solüsyon ile
sulandırılır
BAL sıvısının bir bölümü Türk solüsyonu veya %3’lük asetik asit ile
işlenme alınarak Neubauer lamında total hücre sayısı ve dağılımı
saptanır
Ayrıca lamın diğer kısmı da tripan mavisi ile boyanarak hücre
vitalitesi değerlendirilir
Sıvının tekrar santrifüj edilmesiyle hazırlanan lam yayma
preparatlar May-Grünwald Giemsa ile boyanarak diferansiyel
sitolojik inceleme yapılır

151. BAL incelemesi
Değerlendirilmeye alınan preparatlardaki vitalite yüzdesi en az %85
olmalı
Normal sınırların üzerinde lenfosit ve granülosit olması alveolit lehine
Değişik hastalıklarda görülen alveolit biçimleri farklıdır

152. BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak
değerx104
/ml) ve yüzdeleri
Sigara içmeyen Sigara içen
Makrofaj 9.5-10.5 (%85-95) 25-42 (%90-95)
Lenfosit 0.7-1.5 (%7.5-12.5) 0.8-1.8 (%3.5-7.5)
Nötrofil 0.05-0.25 (%1.0-2.0) 0.25-0.95 (%1.0-2.5)
Eozinofil 0.02-0.08 (%0.2-0.5) 0.10-0.35 (%0.3-0.8)
Plazma hücresi 0 0
Alveoler makrofaj 0.01-0.02 (%0.02-0.09) 0.1-0.35(%0.02-1)
CD4/CD8 2.2-2.8 0.7-1.8

153. Diffüz parenkimal akciğer hastalıklarında neden
BAL?
Güvenli
Minimum invazif
Bazı hastalıklarda spesifik bilgi verebilir

154. Terapötik BAL

155. BAL’a bağlı komplikasyonlar*
Pnömonitis ya da geçici alveoler infiltrasyon
Bronkospazm
Bakteriyemi ve ateş
Hipoksi
Alveoler hemoraji
Pnömotoraks
Akciğer volümlerinde azalma
_______________________________________
*Komplikasyon oranı %5’in altında

156. Bronkoalveoler lavajda tanısal bulgular
Oportunistik infeksiyonlar
Alveolar proteinozis
Alveolar hemoraji sendromları
Solid tümör, lenfoma, lösemi
Meslek hastalıkları
Eozinofilik akciğer hastalıkları
Berilyozis
Langerhans hücreli histiositozis
PCP, mantar, CMV
Süt görünümü, PAS + materyal
Hemosiderin yüklü makrofajlar
Malign hücreler
Makrofajda toz part., asbest cismi
Eozinofil >%25
Pozitif lenfosit transformasyon test
CD1 + Langerhans hücrelerinde artış
(> 4%)

157. Asbest cisimcikleri

158. churg strauss

159. Akut eozinofilik pnömoni %40’ın üzerinde eozinofil

160. Sarkoidozlu hasta yoğun CD4 lenfositoz

161. Sigara içen DPAH’lı hastada karbon yüklü
makrofajlar

162. HE ve PAS ile aspergillus

163. HP’de köpüksü alveoler makrofajlar

164. Yağ embolisi

165. Asbest cisimcikleri

166. Askaris larvası

167. Amiodoron toksisitesi

168. Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar:
(duyarlılık ↑ özgüllük↑)
Alveoler proteinozis
Pneumocystis carinii pnömonisi
Bronkoalveoler karsinom
Alveoler hemoraji
Eozinofilik pnömoni

169. CD4/CD8 artmış CD4/CD8 normal CD4/CD8 azalmış
Sarkoidoz
Berilyoz
Asbestoz
Crohn hastalığı
 Tüberküloz
 Lenfanjitis
karsinomatoza
 Hipersensitivite
pnömonisi
 Kriptojenik organize
pnömoni
 Silikoz
 İlaca bağlı DİAH

170. BAL bulguları normal ise dışlanabilecek durumlar
Ekstrensek allerjik alveolit
Alveolar hemoraji sendromları
Alveolar proteinozis

171. Pro-BAL
(Protected –BAL)

172. Pro-BAL
(Protected –BAL
Enfeksiyöz etkenlerin saptanmasında tercih edilen yöntemdir.
Pro-BAL tek kullanımlık kateter gerektirmesi nedeniyle pahalı
Kantitatif kültür eşik değeri 103
cfu/ml olarak kabul edilir.

174. TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİSİ (TBB )
Diffüz parankimal hastalığı olan veya bronkoskopisinde
endobronşiyal lezyonu olmadığı halde radyolojik yöntemlerle
parankim içi lezyonu olduğu kanıtlanan olgularda transbronşiyal
biyopsi açık akciğer biyopsisine alternatif tanısal bir işlem

175. TBB Yöntemi
İşlem floroskopi ile ya da onsuz
floroskopi kullanılacaksa, bu konuda eğitimli personel
Bronkoskopist de floroskopinin kullanımını bilmeli
TBB, rijid bronkoskop ve FB
Diffüz akciğer hastalıklarında biyopsi örneklemesi genellikle alt
lobdan
Anterior bazal veya lateral bazal segmentler en sık tercih edilen
lokalizasyonlar
 TBB mümkün olduğunca periferik lokalizasyondan alınmalı

176. TBB Yöntemi
Uygun segmental bronş seçildikten sonra
Bronkoskop segment girişine yerleştirilir
Biyopsi forsepsi (kap forseps) FB’un çalışma kanalı yoluyla ilerletilir
Akciğer periferine ulaşıldığında forseps 1-2 cm geri çekilip açılır ve
bu sırada olguya derin nefes alması ve tutması söylenir
İlk direncin hissedildiği yere kadar tekrar ilerletilir
Ağrı hissetmiyorsa nefesini bırakıyorken forseps kapatılır ve tekrar
ağrısı olup olmadığı sorulur, ağrı tariflemiyorsa forseps geri çekilir

177. TBB Yöntemi
Akciğer dokusunun aniden yırtılmasını önlemek için forseps
yavaşça geri çekilmeli
Hasta biyopsi yapılan yer ile aynı tarafta göğüs ağrısı veya omuz
ağrısı tarifliyorsa forseps açılır birkaç cm geri çekilir ve işlem tekrar
edilir
Biyopsi işlemi esnasında kaç adet biyopsi alınacağı konusu
tartışmalı

178. TBB Yöntemi
En az 4 biyopsi
Biyopsi çapının ortalama 3mm
uygun işlenmesi
örnekler hızlı değerlendirme-frozen
bu bronkoskopiste işlemi sonlandırmadan önce yeterli örnek
almada yardımcı olabilir

179. TBB tekniği

180. TBB tekniği

181. TBB tekniği

182. TANI BAŞARISI
tanı oranı % 62 ile % 85
yeterli örnekleme yapıldığında % 90-95 oranında sarkoidoz
lenfanjitis karsinomatoza, miliyer tüberkülozlu hastalarda da yüksek
oranda tanı
IPF tanısında -ilerlemiş fibrotik hastalığı olanlarda tanısal biyopsiler
elde etmek zor

183. TBB’nin kesin ve relatif kontrendikasyonları
Kesin
•Nonkoopere ya da işleme izin vermeyen
olgu
Rölatif
•Tedavi edilmemiş kanama diyatezi olan
hastalar
-Hemofili
-Üremi (BUN 30 mg/dl üzerinde)
-Antikoagülan tedavi
-Trombositopeni (trombosit sayısı
50 bin hücre/ml altında)
-Tüketim koagülopatisi
•Ağır pulmoner hipertansiyon
•Öksürüğün kontrol edilemediği hastalar

184. TBB’nin komplikasyonları
•Pnömotoraks
•Kanama
•Tansiyon pnömotoraks
•Hava embolisi
•Ateş
•Göğüs ağrısı
•Ölüm
•Subkutan ve mediastinal amfizem

185. Tanısal bronkoskopik işlemler ve
uygulandığı klinik durumlar
İşlem Uygulama Tanı
Değeri
Bronş
biyopsisi
Görünen endobronşiyal lezyonlarda % 55-97
Bronş lavajı 1.Sitolojik materyal almak için
2.Şüpheli tüberküloz ve mantar enfeksiyonlarında
kültür ve mikroskopik muayene için
% 29-61
Bronşiyal
fırçalama
1.Görünen fakat rahat biyopsi alınamayan
endobronşiyal lezyonlar
2.Tüberküloz veya mantar enfeksiyonu şüphesi
% 39-65

186. İşlem Uygulama
Tanı
Değeri
Transbronşiyal
biyopsi
Yaygın interstisyel hastalıkların tanısı % 30-80
Transbronşiyal
iğne
aspirasyonu
1.Akciğer karsinomun evrelendirilmesi
2.Mediastinal lenfadenopati veya kitleden
materyal almak için
3.Submukozal ve peribronşiyal yerleşimli
tümörlerin tanısında
% 30-90
Korunmuş
fırça-katater
Alt solunum yollarından patojen izolasyonu
Bronkoalveoler
lavaj
1.İnterstisyel hastalıkların tanısı ve takibi
2.Alt solunum yolu enfeksiyonlarında patojen
izolasyonu

188. Komplikasyonlar
 Mortalite oranı: % 0.01-0.02
 Major komplikasyon oranı: % 0.2 - 1
 Minor komplikasyon oranı: % 3

189. Major komplikasyonlar
 Solunum depresyonu
 Pnömoni
 Pnömotoraks
 Havayolu obstrüksiyonu
 Kardiopulmoner arrest
 Ciddi Aritmiler
 Pulmoner ödem

190. Minör komplikasyonlar
 Vazovagal reaksiyonlar
 Ateş
 Aritmiler
 Hemoraji
 Bulantı-kusma

191. Komplikasyonu azaltan faktörler
 Yeterli donanım
 Eğitimli personel
 Yeterli sterilizasyon
 İyi hasta seçimi
 Sedasyon, premedikasyon ve anestezisinin yeterli oluşu
 Bronkoskopi sonrası takip ve gereğinde tedavi

192. Bronkoskopi Komplikasyonları
Özellikle hipoksiden şüphelenilen olgularda,
Eğer olanaklıysa tüm olgularda kan gazı analizi yapılmalı
PaO2’ı 70 mmHg nın altında olan olgulara işlem sırasında oksijen
verilmelidir.

193. Bronkoskopi Komplikasyonları
Hipoksi altta yatan akciğer hastalığına bağlı olabileceği gibi
bronkoskopi işlemi sırasındada gelişebilir.
Bu nedenle işlem sırasında pulse oksimetre ile hastanın izlenmesi
 İşlem sırasında SaO2 % 88 altında olan olgularda da oksijen desteği
sağlanmalıdır.

194. Bronkoskopi Komplikasyonları
Acil girişim seti bronkoskopi odasında gelişecebilecek
komplikasyonları önlemek amacıyla bulundurulmalıdır.
Tekrarlayan biyopsi ve fırçalamalar komplikasyon riskini artırır.

195. Bronkoskopi Komplikasyonları,Önleme ve Tedavi
Pnömotoraks geliştiğinde;
Hafif pnömotoraksda hasta istirahate alınıp, oksijen verilir.
Cilt altı ve mediastinal amfizem için takip edilir.
Ağır yada bir akciğerin tam olarak sönmesi ile giden
pnömotorakslarda göğüs tüpü konulmalıdır.

196. Bronkoskopi Komplikasyonları,Önleme ve Tedavi
 Eğer hastada hipoksi ya da hiperkapni varsa hastaya sedasyondan
kaçınmak gerekir.
İşlem sırasında fazla sedasyon ölüme neden olabilir.

197. Bronkoskopi Komplikasyonları
Hastada kardiyak inceleme sırasında myokardiyal iskemi ya da taze
infarkt saptanan olgularda bronkoskopi yapmak tehlikelidir.
Ölüm riski artabilir

198. Bronkoskopi Komplikasyonları
Hasta mekanik ventilasyondayken bronkoskopi yapmak gerekiyorsa
bazı adoptörler kullanılarak işlem yapılmaya çalışılır.
Hastanın endotrakeal tüpünün çapı 8mm nin altında ise
bronkoskopik girişim solunum mekaniklerini bozacağı için riskli
olacaktır.

199. Bronkoskopi Komplikasyonları
 Hemopitizi :
 İşlem öncesi koagulapati,kanama diatezleri ve kanama risklerinin gözden
geçirilmesi.
 Hasta antikoagulan tedavi alıyorsa ara verilmesi
 İşlem sırasında Hemopitizi geliştiğinde;
 Damaryolu açılması,
 Oksijen inhalasyonu sağlanmalı
 Uygun aspirasyon,
 Soğuk adrenalinli serum fizyolojik uygulama,
 Kanayan bölgeye tampon yapma,
 Ağır kanamalarda Fogarty kateteri ile uzun süreli tampon.

200. Bronkoskopi Komplikasyonları, Önleme ve Tedavi
 Bronkospazm; Bronkodilatatör ilaç verilmeli,
 Pnömotoraks ; İstirahat ve gözlem (hafif olgu) ya da Göğüs tüpü(ağır
olgu).
 Bulantı ve kusma; Önleyici ilaç verilmesi,
 Hipoksemi ; Oksijen tedavisine başlanır.
 Tremor ve epileptik atak; ilaç tedavisi önerilebilir,
 Laringospazm ; Kortikosteroid
 Ateş ve titreme :İnfeksiyon araştırılır.Gerekirse antibiotik tedavisi.
 Vazovagal atak; İşlem öncesi antikolinerjik ajan verilmesi