1. PERİFERİK SİNİR BLOKLARI
TEMEL PRENSİPLER & KOMPLİKASYONLAR
Dr. Deniz Oğuz
Ankara Onkoloji E.A Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Klinigi

2. Tarihçe
1884 Halsted ve Hall: Kokaini brakial pleksus köklerine enjekte
etti
1911 Hirshel: İlk perkütan aksiller brakial pleksus bloğu
1911 Kulenkampff: İlk perkütan supraklaviküler brakial pleksus
bloğu
1917 Brazy: İlk infraklaviküler bloğu
1925 Etienne: İlk interskalen blok uygulaması
1962 Greenblatt: Sinir stimulatörü
1973 Raj: Kateter stabilitesi sağlanmış ilk infraklavikuler brakial
pleksus bloğu
1979 Winnie: Pleksus anestezisi için tek enjeksiyonun yeterli
olduğunu tanımladı
1981 Rosenblatt ve Cress: Sürekli interskalen blok için Seldinger
tekniği
1999 Boezqaart: Sürekli interskalen blok için stimule edilebilir

3. Hedef & Amaç
• Uygun periferik sinire ya da gangliyona
uygun dozda lokal anestezik verilerek
- cerrahi uyarana ve diğer girişimlere karşı
duyarsızlık oluşturmak (alt-üst ekstremite,batın
cerrahisi vs…)
- Post operatif dönemde analjezi sağlamaktır
(bu süre uzatılabilir).
Bunlara ek olarak; bölgesel kan akımını
arttırır, stres yanıtı azaltır.

4. • Tekniğin seçimi;
• Cerrahi girişimin tipi
• Cerrahın tercihi
• Anestezistin deneyimi
• Hastanın fizyolojik ve mental durumuna
bağlıdır.
• Periferik bloklar;
• Bilişsel fonksiyonları daha az etkiler,
• Daha az immunsupresiftir(stres yanıtı
azaltarak),
• Bulantı kusma gibi yan etkileri azdır,
• Hemodinamiyi daha az etkiler.

5. Kontraendikasyonları ;
• Koopere olmayan hastalar
• Kanama diatezi (sinir kılıfı içi hematom !)
• Enfeksiyonlar (lokal & sistemik)
• Lokal anestezik toksisitesi
• Periferik nöropati (kalıcı hasar !)

6. Genel Prensipler
• Toksisitesi, etki başlama süresi, motor ve
duyusal blok derecesi bilinen anestezik ajan
seçilir.
• Genellikle %1,5-2 lidokain, %2 mepivakain
%0,5 bupivakain ,%0,5 levobupivakain veya
%0,5 ropivakain tercih edilir.
• Tercihen ameliyat odası dışında ki bir blok
odasında operasyondan önce hasta
monitörize edilerek hazırlanır.
• Hasta oksijenize edilerek benzodiazepin ya
da opioidlerle hafif sedasyon uygulanır.

7. • Parezi-parestezi
teknikleri
• Transarteriyal
kullanılarak
• Sinir stimülasyonu sinir
kılıfı
• Sinir stimülasyonu+ US
bulunur
• Sinir haritalaması + Sinir stimülasyonu
• Percutaneous electrode guidance (PEG)
• İntranöral ve intravenöz enjeksiyon olup
olmadığı kontrol edildikten sonra immobil
iğne yöntemi ile her 5 ml enjeksiyon sonrası
aspirasyon yapılarak lokal anestezik
uygulanır.

8. Üst Ekstremite Somatik Blokları

9. *Anterior-orta skalen kaslar aasından trunkuslar ayrılır
*1.kosta lateralinden ve klavikulanın altında trunkuslar anterior
ve posterior bölümlere ayrılır
*Axiller arterle ilişkilerine göre lat-med-post kordlar oluşur
*Pektoralis minor kası lateralinde büyük dallar verir ve terminal
dallar olarak sonlanır.

10. Üst Ekstremite Blokları
(Brakiyal Pleksus Bloğu)
• İnterskalen blok
• Supraklavikuler perivasküler
(subklavyen perivasküler )blok
• Vertikal infraklaviküler blok
• Aksiller blok

11. Anterior İnterskalen Blok
(Meier Modifikasyonu)
• Baş girişimin
karşı tarafına
˜ 30 ̊ döndürülür.
• İğne giriş
noktası krikoid
seviyede (C6)
posterior skalen
aralıktır.
• İğne medyal,
dorsal ve kaudal
yönde ilerletilir.

12. İnterskalen Blok
Posterior Yaklaşım (Pippa)
• Pozisyon:Oturur veya
Lateral dekubitis
• Anatomik kılavuz
noktaları: C6-C7
• İğne giriş noktası:
C6-C7 ortasına 3 cm
lateral
• Hedef: C7 transvers
çıkıntısı (4-7 cm
derinlikte)

13. Komplikasyonlar
• Enfeksiyon
• Hematom
• Vasküler ponksiyon
• LA Toksisitesi
• Sinir hasarı
• Total spinal anestezi (epidural-subarachnoid-
subdural enjeksiyon)
• Horner sendrom (stellat ganglion)
• Yüzde uyuşma (ipsilateral)
• Diyafragma paralizisi (ipsilateral-frenik sinir)

14. Supraklavikuler perivaskuler
(subklavyen perivasküler) blok
• El & ön kol cerrahisi
için iyi bir seçenektir.
• Sol el işaret parmağı ile
Subklavyen arter palpe
edilir.
• Sağ el işaret ve
başparmak arasında
tutulan iğne deriye
paralel arteryel nabzın
arkasından kaudal
yönde ilerletilir.

15. Komplikasyonlar
-Pnömotoraks (% 0.5-6)
-Subklavyen Arter ponksiyonu
-Sinir hasarı
-Lokal Anestezik Toksisitesi
-Frenik sinir felçi
-Horner sendromu

16. İnfraklavikuler Brakiyal Pleksus
Bloğu
• El,bilek,ön kol,dirsek cerrahileri için
kullanılır.
• Aksiller Brakial Pleksus Bloğu
• Dirseğin distalindeki girişimler için idealdir.
• İşaret noktası aksiller arterdir.

17. Radial sinir bloğu
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: Kol ve elde radyal sinir inervasyon
alanında uygulanan cerrahi girişimler ve
maniplasyonlar.
• Terapötik: Radyal sinir nevraljisi

18. Median Sinir Bloğu
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: Kol ve elde medyan sinirin
inervasyon alanında uygulanan cerrahi
girişimler ve maniplasyonlar.
• Terapötik: Medyan sinir nevraljisi

19. Ulnar Sinir Bloğu
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: Kol ve elde, küçük parmak ve
beşinci metakarpal kemikle sınırlı cerrahi
girişimler ve maniplasyonlar.
• Terapötik: Ulnar sinir nevraljisi

20. Kolun İntravenöz Rejyonel
Anestezisi
• Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede
bir ven içine lokal anestetik solüsyon
enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonal blok
tipidir.
• Dolaşımın durdurulması sonucu gelişen
iskemi ve anoksiye bağlı olarak damar
permeabilitesi artar ve lokal anestezik
solüsyon damar dışına sızarak sinir liflerini
bloke eder.

21. • Ameliyatın sonunda turnike yavaş yavaş ve kademeli
olarak indirilmelidir. Böylece yüksek dozdaki lokal
anesteziğin aniden dolaşıma geçmesi nedeniyle
oluşabilecek bir sistemik toksik reaksiyon önlenmiş
olur. Bunun için turnike önce indirilir 15 saniye sonra
yine şişirilerek 2 dakika beklenir. Bu işlem 3 - 4 kez
tekrarlanır (deflation - reinflation technique).

22. Alt Ekstremite
Somatik Blokları
• Alt ekstremiteyi 4 ana sinir innerve
eder;
• Femoral (L2-L4) lomber
Obturator (L2-L4) pleksus
Lateral femoral kutanöz sinirleri
(L1-L3)
Siyatik sinirler (L4-S3)

23. Lumbar Pleksus (psoas) Bloğu
• İliak kristalar belirlenerek
bir çizgi ile birleştirilir.
• Spina iliaka posterior
superior belirlenerek
vertebral kolona paralel
sefale doğru bir çizgi
çekilir.
• Girişim yeri genellikle bu
iki hattı birleştiren
çizginin 2/3 lateralidir.
Orta hattan yaklaşık 4
cm uzaklıktadır.
• Kuadriceps motor yanıt
oluşur.
L4

24. • Lateral femoral kutanöz,femoral ve
obturator sinirler bloke olur.
• Diz,ön uyluk,kalça işlemleri için uygundur.
• Kalça ve diz artroplastisi sonrası analjezi
için kateter yerleştirilebilir.

25. Femoral Sinir & ‘Üçü Bir Arada’
Bloğu• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: -Femur kırıkları
– Diz cerrahisi, (siyatik sinir bloğu ile birlikte)
– Patella tendon tamiri,
– Patella kırıkları,
– Uylukta biyopsi ve cilt grefti uygulamaları,
– Safhen venin çıkarılması
– Turnike ağrının giderilmesi.
• Terapötik: Lomber somatik pleksus tarafından inerve edilen
dermatomlardaki ağrının tedavisi.
– Alt ekstremite ve diz cerrahisinden sonra postoperatif ağrı
tedavisi
– Lomber pleksusu tutan Herpes Zoster enfeksiyonunun akut
devresi ve post herpetik nevralji

26. İliak fasiya
bloğu
Lateral Femoral
Kutanöz Blok
• Kalça,uyluk,diz
cerrahisinde
kullanılabilir.
• İzole halde bloğu
cilt&kas biyopsisi ve
uyluk lateralinin kas
greftlemesi için
kullanılabilir.

27. Obturator Sinir Bloğu
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: femoral ve lateral femoral kutaneal bloklarla
birlikte:
– Uyluktaki yüzeyel ameliyatlar.
– Diz cerrahisi
– Uylukta turnike ağrısının giderilmesi
• Terapötik:
– Kalça adduktorlerinin spazmının tedavisi
– Osteoartrite bağlı inatçı kalça eklem ağrısının
tedavisi

28. Posterior Siyatik Sinir Bloğu
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: Alt ekstremitedeki cerrahi
girişimler:
– Kapalı diz cerrahisi (artroskopi,
artroplasti)
– Diz üstü ve patella altındaki
amputasyonlar,
– Tibia ve fibuladaki cerrahi girişimler,
– Ayak bileği ve aşil tendonu cerrahisi

29. Posterior Siyatik Sinir Bloğu
• Enjeksiyon noktası olarak femoral katlantıya
dik ve femoral arter nabzından geçen 4 - 5
cm distaldeki nokta işaretlenir.
• Cilde dik olarak girilir.
• Siyatik sinirin stimülasyonu ayakta ritmik
hareketlere (plantar veya dorsal fleksiyon
şeklinde) neden olur.

30. Popliteal Blok
• Siyatik sinir popliteal fossada popliteal
• sinir olarak adlandırılır. Popliteal sinir
popliteal fossa katlantısının üst kısmında
(genellikle uyluğun alt üçte birinde)
tibial ve common peroneal sinir olarak ikiye
ayrılır.
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: Alt ekstremitedeki cerrahi girişimler:
– Kapalı diz cerrahisi (artroskopi, artroplasti)
– Diz altındaki amputasyonlar,
– Tibia ve fibuladaki cerrahi girişimler,
– Ayak bileği ve aşil tendonu cerrahisi

31. Safen Sinir Bloğu
• Dizaltı işlemlerin
anestezisini
tamamlamak için ek
yöntemdir.
• Tibial çıkıntıdan
başlayıp mediale
yönlendirilen subkutan
7-10 ml lokal anestezik
infiltrasyonu bacağın
posterior yüzü
yakınında tamalanır.

32. Ayak bileği bloğu
Bu blokta esas olarak;
• 2 derin sinir: Posterior Tibial ve Derin
Peroneal
• 3 Yüzeyel sinir: Yüzeyel peroneal,
sural ve saphen sinirler bloke edilir.
• Ayak ve parmaklardaki cerrahi
girişimler için kullanılır.

33. Superfisial servikal pleksus
bloku
• ENDİKASYONLARI
-Boyun (karotid endarterektomi,
tiroidektomi) ve oksipital bölgedeki
ameliyatlar.
– Superfisial boyun girişimleri
– Thyroglossal ve brankial kist
eksizyonları
– Boyundaki lenf nodu eksizyonları
– Perkütan karotid balon anjioplasti
– Karotid endarterektomi (Derin
servikal pleksus bloku ile birlikte)

34. İnterkostal Blok
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi: Sırt, göğüs ve karnın yüzeyel
ameliyatları
– Abdominal cerrahide genel
anesteziye destek olmak
• Terapötik:
– İnterkostal ağrı (kosta kırıkları,
plörezi
– Herpes zoster:
– Postoperatif ağrı tedavisi: Abdominal
girişimlerden sonra uygulanan
interkostal sinir bloğu, kas spazmı ve
insizyon ağrısını hafifletir, hastanın
öksürme ve derin nefes almasını
kolaylaştırarak rahat balgam
çıkarmasını sağlar.

35. Paravertebral Sinir Blokları
• ENDİKASYONLARI
• Cerrahi:
– Toraks ve karın duvarındaki ameliyatlar.
• Terapötik:
– Herpes zoster: Başlangıç (akut) devresindeki ağrı
ve aktif lezyon torasik somatik blok ile geçirilebilir,
ancak postherpetik nöritte cevap kötüdür.
– Kosta kırıkları,
– İnterkostal nevralji,
– Kozaljilerin tedavisi,
– Postoperatif ağrı tedavisi: Torakotomi, abdominal
ensizyon ağrılarının tedavisinde.

36. İnguinal Sinir Bloğu
• İnguinal fıtık onarımı,orşiopeksi vb
genital operasyonlar ve post operatif
ağrı için kullanılabilir
• Spina iliaka anterior superiorun 2 cm
medialine, pubik çıkıntının hemen
lateraline fasiya altına ve inguinal
ligamentin hemen altına subkutan
yapılan yelpaze tarzı infiltrasyon ile
ilioinguinal-iliohipogastrik ve femoral
dallar bloke edilir.

37. Komplikasyonlar
İntranöral enjeksiyon
• İğne-sinir ilişkisi daha net
• Ağrı engellenebilir
• Premedikasyon verilebilir
• < 0.5 mA blok başarısı daha iyi
• <0.2 mA sinir uyarısı elde edilmesi
intranöral enjeksiyon
• <0.4 mA oluşan motor yanıt LA
enjeksiyonundan kaçın

38. Ultrasonografi
• Blok başlangıcı hızlı
• İstenmeyen vasküler hasar önlenebilir
• Lokal anestezik ihtiyacı az
• Hasta konforu daha iyi
• Başarı oranı iyi
Turnike hasarı: 1/8000 operasyon
 400 mmHg ↑ basınç, sinir hasarı riski ↑
 Maksimum sistolik basınç + 150 mmHg
 90-120 dk.da bir turnikenin indirilmesi
gerekir

39. Nöronalİskemi
İntranöral enjeksiyon
Uzun süreli turnike uygulamaları
Adjuvan vazokonstriktörler
Basınçlı ve yüksek volümde lokal
anestezik enjeksiyonu
Hematom veya vasküler hasar

40. Lokal Anestezik Sistemik
Toksisitesi
 Sistemik toksik etkiler
 MSS
 KVS
 Lokal toksik etkiler
 Miyotoksisite
 Nörotoksisite
 Allerjik reaksiyonlar
 PABA
 Metilparaben
 Bisülfit
Uzun etkili LA’ler daha toksik:
Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain

41. 7.5 - 20 / 10.000
Mulroy MF, Reg Anesth
Pain Med
2002;27(6):556-61
9.8 /10.000, %63 USG
ile benzer insidans
Barrington MJ, Reg
Anesth and Pain Med
2009;34:534-541
derin sedasyon nedeni
ile mss bulguları
görülmeden kvs
bulguları görülebilir !
• Hafif sistemik
semptomlar
Kulak çınlaması
Ağız çevresinde uyuşma
Dilde metalik tat
Ajitasyon
• MSS bulguları
Nöbet
Koma
Solunum arresti
• Kardiyovasküler olaylar
Hipertansiyon
Taşikardi
Hipotansiyon
Bradikardi
Ventriküler aritmiler
Kardiyak arrest

43. Methemoglobinemi
• Methemoglobin O2 taşıyamaz ve hemoglobin-
oksijen dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak
dokulara daha zor O2 verilmesine yol açar.
• Prilokain klinik pratikte sık kullanılan bir lokal
anesteziktir ve infantlarda tedavi dozunda bile
edinsel methemoglobinemiye neden
olabilmektedir.
• Siyanoz ortaya çıkar.
• Tedavi : metilen mavisi (1-2 mg/kg)

44. • Large retroperitoneal haematoma: an
unexpected complication of ilioinguinal
nerve block for inguinal hernia repair
Article first published online: 12 DEC 2011
DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06971.x
Anaesthesia © 2011 The Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland

45. • Anaesth Intensive Care. 2011 Sep;39(5):969-
71.
Vocal cord palsy: an unusual complication of
paravertebral block
• Masui. 2011 Jan;60(1):111-9.
[Complications of peripheral nerve block]
The half of these complications can be prevented by use of
ultrasound guided PNB

46. En fazla komplikasyon ;
• İnterskalen blok
• Aksiller blok
• Lomber pleksus blokajı
• Paravertebral blok
21,278 hasta içeren prospektif çalışmada
(auroy1997);
• Kardiak arrest %1,4
• Sinir yaralanması %1,9
• Konvulzyon %7,5
• Ağır nörolojik komplikasyon 1/5000

47. AUROY 2002 de ;
Üst ekstremite bloklarında
-interskalen blok(3459) : 1 periferik nöropati
-supraklavikular blok(1899): 1 konvulzyon
-aksiller blok(11024): 1 konvulzyon, 2 periferik nöropati
Alt ekstremite bloklarında
-lumbar pleksus bloğu(394): 1 kardiak arrest, 2 solunum
yetmezliği, 1 EX
-femoral blok(10309): 3 periferik nöropati
-siyatik sinir blokları(8507): 2 konvulzyon, 2 periferik nöropati
-popliteal blok(952): 3 periferik nöropati

48. Komplikasyon Riskini Azaltmak İçin
 Aseptik teknik
 Kısa uçlu yalıtılmış iğneler
 Her blok yöntemi için uygun uzunlukta iğne
 İğnenin yavaş hareket ettirilmesi
 Enjeksiyonların aralıklı yapılması
 Sinir stimülatörünün doğruluğunun kontrolü

49.  Kuvvetli ve hızlı enjeksiyondan kaçınma
 Yüksek basınçlı enjeksiyondan kaçınma
 Enjeksiyon sırasında paresteziyi önleme
 Uygun lokal anesteziğin seçilmesi
 Anestezi altındaki hastada bloktan
kaçınmak
 Başarısız blok sonrası bloğun tekrarından
kaçınmak

50. teşekkürler