V EAFO Melanoma forum 2016

1. Смольянникова В.А.
Профессор кафедры патологической анатомии
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ МЕЛАНОМ

2. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ МЕЛАНОМЫ
• Толщина первичной опухоли по Бреслоу
• Уровень инвазии по Кларку
• Сосудистая инвазия
• Стадия меланомы по TNM
• Мужской пол
• Высокая митотическая активность
• Изъявление
• Микроскопические сателлиты (комплексы опухолевых клеток от 50мкр и более)
• Более глубокий уровень инвазии для опухолей стадии рТ1
• Увеличение объема опухолевых клеток в сторожевом лимфатическом узле
• Метастазы в несторожевые лимфатические узлы
• Регресс опухоли
• Инфильтрация опухоли лимфоцитами

3. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
• МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ наличие опухоли, ее расположение, размеры
в наибольшем диаметре, наличие изъязвления, характер пигментации, наличие
лимфатических узлов;
• МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
• Гистологический тип
• Максимальная толщина опухоли
с указанием анатомического уровня
• Изъязвление
• Края резекции
• Митотическая активность
• Лимфоваскулярная и периневральная инвазия
• Опухолевая регрессия
• Определение стадии

4. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЛАНОМ 8720/3
ВОЗ 2006
• Поверхностно распространяющаяся меланома 8743/3
• Узловая меланома 8721/3
• Лентиго меланома 8742/2
• Акральная лентигинозная меланома 8744/3
• Десмопластическая меланома 8745/3
• Меланома, возникающая в голубом невусе 8780/3
• Меланома, возникающая в гигантском врожденном невусе 8761/3
• Меланома у детей
• Невоидная меланома 8720/3
• Рецидив меланомы или локальные метастазы меланомы 8720/3

5. РЕДКИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
МЕЛАНОМЫ
• Меланома с минимальными признаками злокачественности (Minimal deviation melanoma).
• меланомы напоминающие голубой невус,
• невус Спица,
• галоневус,
• пограничная меланома
• меланома с минимальными признаками злокачественности.
• Меланома из мелких клеток.
Не выделены ВОЗ
• :Лентигинозная меланома слизистых, меланома вульвы.
• Светлоклеточная
• Перстневидноклеточная
• Миксоидная
• Балоноклеточная
• Тип animal
• Псевдоваскулярная
• Гигантоклеточная
• Аденоидная
• Метапластическая
• Меланома с нейроэндокринной дифференцировкой и др.

6. ПОВЕРХНОСТНО РАСПРОСТРАНЯЮЩАЯСЯ МЕЛАНОМА
ICD-O CODE 8743/3. (СИН. ПЕДЖЕТОИДНАЯ МЕЛАНОМА).
более 60% всех меланом. Характеризуется появлением пятен или бляшек неправильной
формы, с четкими границами, коричневого цвета с серовато-розовыми и черными
вкраплениями (может быть беспигментной). Рост медленный, в дальнейшем
формируется папула, вокруг могут появляться дочерние элементы. Типичная
локализация у мужчин спина, туловище, у женщин нижние конечности.

7. УЗЛОВАЯ МЕЛАНОМА ICD-O CODE 8721/3
Составляет от 10% до 15 %, представлена узлом на широком основании, часто симметричным,
цвет темно-коричневый или черный, размеры более 1см. Поверхность вначале гладкая,
блестящая в дальнейшем становится веррукозной, изъязвляется. Типичная локализация: спина,
голова, шея, может быть и на других участках тела.

8. ЛЕНТИГО МЕЛАНОМА (СИН. ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ЛЕНТИГО)
ICD-O CODE 8742/2
Возникает в виде небольшого коричневого пятна неправильной формы с четкими
границами, размер от нескольких миллиметров и больше. С ростом изменяется цвет,
появляются участки депигментации, могут возникать узелки. Типичная локализация:
лицо, может быть и на других участках тела, шее, тыле конечностей.

9. АКРАЛЬНАЯ ЛЕНТИГИНОЗНАЯ МЕЛАНОМА ICD-O CODE 8744/3
Особый вид меланомы, возникает на ладонях, подошвах, слизистых оболочках, к ней
относится подногтевая меланома. Напоминает злокачественную лентиго меланому, но
очень быстро пятно трансформируется в папулу или узел, иногда с веррукозной
поверхностью и изъязвлениями. Прогноз неблагоприятный.

10. ДЕСМОПЛАСТИЧЕСКАЯ МЕЛАНОМА ICD-O CODE 8745/3
Составляет от 1% до 4%. Локализация - голова и шея, бессимптомный, уплотненный в
основании узел или бляшка, иногда на фоне злокачественного лентиго. В половине
случаев образование безпигментное, изъязвляется редко. Страдают лица пожилого и
среднего возраста, чаще мужчины. Прогноз заболевания неблагоприятный, опухоль
часто рецидивирует и метастазирует

11. МЕЛАНОМА, ВОЗНИКАЮЩАЯ В ГОЛУБОМ НЕВУСЕ
(СИН. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ГОЛУБОЙ НЕВУС) ICD-O CODE 8780/3
Редко встречающаяся форма, возникает в возрасте от 20 до 60 лет, чаще у женщин
после 40. Типичная локализация: волосистая часть головы, лицо, туловище, ягодицы,
реже конечности. Характерен быстрый рост, изменения окраски, изъязвления, вокруг
могут располагаться сателлитные опухоли. Прогноз заболевания не благоприятный.

12. МЕЛАНОМА, ВОЗНИКАЮЩАЯ В ГИГАНТСКОМ
ВРОЖДЕННОМ НЕВУСЕ ICD-O CODE 8761/3
Опухоль развивается на фоне гигантского врожденного невуса диаметром более 20см.,
риск развития составляет от 5% до 20%. Локализация любая, в том числе и мягкие
мозговые оболочки, чаще туловище, голова, шея, возникает после 10 лет. Характерно
изменение цвета центральной части или появление в дерме не инкапсулированного
опухолевого узла различной степени пигментации.

13. МЕЛАНОМА У ДЕТЕЙ
• 1. врожденные меланомы, существующие с рождения.
• 2. меланомы новорожденных, которые появляются в течение первого года жизни,
• 3. меланомы детей, возникающие в период от 1 года до периода полового созревания.
0,4% от всех форм меланомы, Типичная локализация туловище, нижние конечности, голова, шея, реже
верхние конечности.
Гистологические варианты
• меланомы взрослых
• мелкоклеточная меланома,
• Меланома, напоминающая невус Спитца
Морфологические критерии
• размеры новообразования более 7мм,
• изъязвление,
• высокая митотическая активность (более 4митозов в 1мм2),
• митозы в нижней трети опухоли,
• ассиметрия новообразования,
• отсутствие четких латеральных границ,
• ядерный полиморфизм,
• отсутствие признаков созревания меланоцитов,
• мелко дисперсный меланин.

14. НЕВОИДНАЯ МЕЛАНОМА ICD-O CODE 8720/3
Редкая форма меланомы(1-2% ), напоминает меланоцитарные невусы. - одиночная папула с
четкими неправильными границами. Размеры 5-10мм, цвет однородный или пестрый.
Опухоль одинаково часто возникает у мужчин и женщин, чаще в молодом и среднем возрасте,
типичная локализация - туловище, нижние и верхние конечности, голова шея.

15. РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ МЕЛАНОМА ИЛИ ЛОКАЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ
МЕЛАНОМЫ
Под термином «рецидивирующая меланома» понимается продолженный рост
первичной опухоли, не полностью удаленной при операции.
Локализуется новообразование на том же участке, что и первичная опухоль, в зоне
рубца. Клинически образование может выглядеть как бледно окрашенное или
неравномерно пигментированное пятно или узел с нечеткими границами.

16. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
• МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ наличие опухоли, ее расположение, размеры
в наибольшем диаметре, наличие изъязвления, характер пигментации, наличие
лимфатических узлов;
• Локализация опухоли
• МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
• Гистологический тип
• Максимальная толщина опухоли
с указанием анатомического уровня
• Изъязвление
• Края резекции
• Митотическая активность
• Лимфоваскулярная и периневральная инвазия
• Опухолевая регрессия

17. ФАЗЫ РОСТА И ГЛУБИНА ИНВАЗИИ
• Определяются для поверхностно распространяющейся меланомы, лентиго меланомы,
акральной меланомы
• Горизонтальная фаза роста
• Вертикальная фаза роста
Глубина инвазии
• По Бреслоу оценивается толщина опухоли в миллиметрах, что позволяет более объективно
судить об уровне инвазии.

18. По Кларку
I – клетки меланомы обнаруживаются только в
эпидермисе (меланома in situ),
II - клетки меланомы определяются в
сосочковом слое дермы, но не заполняют его
полностью и не растягивают его своей массой,
III – определяется опухолевый узел, полностью
заполняющий сосочковый слой дермы до его
границы с сетчатым, увеличивая его объем,
IV – определяются клетки меланомы,
инфильтрирующие сетчатый слой дермы
V – инвазия подкожно-жировой клетчатки

19. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МИТОЗОВ

20. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЧАСТКОВ РЕГРЕССИИ

21. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИИ
• pTX* первичная опухоль не может быть оценена
• pT0 первичная опухоль не визуализируется
• pTis Меланома in situ (I уровень по Кларку) (атипичная меланоцитарная гиперплазия,
тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение)
• pT1: Толщина опухоли 1мм или меньше
• pT1a:, 1.0 mm или меньше, без изъязвления и <1 mitoses/mm2
• pT1b: 1.0 mm или меньше с изъязвлением и/или 1 or more mitoses/mm2
• pT2: Толщина опухоли 1-2мм
• pT2a: без изъязвления
• pT2b: с изъязвлением
• pT3: Толщина опухоли 2 -4мм
• pT3a: без изъязвления
• pT3b: с изъязвлением
• pT4: Толщина опухоли больше 4мм.
• pT4a: без изъязвления
• pT4b: с изъязвлением
• *pTX – включает в себя биопсийное исследование опухоли и регрессирующие меланомы

22. • N – регионарные лимфатические узлы
• Nх регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• Nо метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
• N1 метастаз в одном регионарном лимфатическом узле
• N1a: микрометастаз, выявленный при микроскопическом исследовании (клинически
отсутствует)
• N1b: макрометастаз диагностированный клинически
• N2: метастазы в двух или трех регионарных лимфатических узлах или регионарные
метастазы внутри лимфатической системы
• N2a: только микрометастазы в лимфатических узлах
• N2b: макрометастазы в лимфатических узлах
• N2c: Сателитные* метастазы или транзиторные* метастазы без поражения
лимфатических узлов.
• N3: метастазы в трех или более регионарных лимфатических узлах или конгломераты
лимфатических узлов, или сателитные или транзиторные метастазы с поражением
лимфатических узлов.
• *Сателитные метастазы – микро- или макроскопические опухолевые узлы,
расположенные на расстоянии до 2см от первичной опухоли.
• * Транзиторные метастазы - микро- или макроскопические опухолевые узлы,
расположенные в дерме или подкожно-жировой клетчатке на расстоянии более 2см от
первичной опухоли, но вне регионарных лимфатических узлов.

23. • Стадирование
• Стадия 0 pTis N0 M0
• Стадия I pT1 N0 M0
• Стадия IA pT1a N0 M0
• Стадия IB pT1b N0 M0
pT2a N0 M0
• Стадия IIA pT2b N0 M0
pT3a N0 M0
• Стадия IIB pT3b N0 M0
pT4a N0 M0
• Стадия IIC pT4b N0 M0
• Стадия III Любые pT N1, N2, N3 M0
• Стадия IIIA pT1a-4a N1a, 2a M0
• Стадия IIIB pT1a-4a N1b, 2b, 2c M0
pT1b-4b N1a, 2a, 2c M0
• Стадия IIIC pT1b-4b N1b, 2b M0
Любые pT N3 M0
• Стадия IV Любые T Любой N M1
• М отдаленные метастазы
• Мх отдаленные метастазы не могут
быть оценены
• Мо отдаленные метастазы
отсутствуют
• М1 отдаленные метастазы
• M1a: отдаленные метастазы в кожу,
подкожно-жировую клетчатку или
внерегионарные , л/у
• M1b: отдаленные метастазы в
легкие
• M1c: отдаленные метастазы в
другие органы или любые
метастазы с повышением сыворотки
лактатдегидрогеназы (LDH).

24. Благодарю за внимание