Документ описывает современный малоинвазивный метод лечения крауроза вульвы с использованием эрбиевого лазера и тромбоцитарной плазмы (PRP). Проведённое проспективное исследование показало высокую эффективность и безопасность нового метода, в котором 85% пациенток отметили исчезновение симптомов после первой процедуры. Выявлено, что метод существенно улучшает качество жизни, согласно оценке с использованием опросника SF-36.

1. 551
Лешунов Е.В., Квач И.В., Юцковская Я.А. Малоинва-
зивный метод лечения крауроза вульвы //Пластиче-
ская хирургия и косметология. 2014(4)
Описан современный малоинвазивный метод лечения крауро-
за вульвы с применением эрбиевого лазера и PRP. Проведено
проспективное исследование эффективности и безопасности
предлагаемого метода. Приведен клинический случай.
Ключевые слова:
склероатрофический лихен вульвы, крауроз, лейко-
плакия вульвы, Er:Yag-лазер, лечение
Leshunov E.V., Kvatch I.V., Yutskovskaya Ya.A. Minimally
invasive treatment for kraurosis vulvae //Plastic Surgery
and Cosmetology. 2014(4)
The study evaluated the modern minimally invasive treatment
method for kraurosis vulvae with the use of Erbium laser and
platelet-rich plasma (PRP). The prospective assessment of the
efficacy and safety of the method was conducted. The description
of a clinical case is presented.
Keywords:
lichen sclerosis vulvae, kraurosis, vulvar leukoplakia,
Er:Yag-laser, treatment
Малоинвазивный метод лечения
крауроза вульвы
Е.В. Лешунов, уролог-андролог, Клиника профессора Юцковской, кафедра урологии ИПК ФМБА России,
Москва
И.В. Квач, гинеколог-эндокринолог, Клиника профессора Юцковской, Москва
Я.А. Юцковская, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии
и косметологии ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, владелец сети клиник ООО «Профессорская
клиника Юцковских», Владивосток, «Клиника профессора Юцковской» , Москва
E-mail: Leshunov@bk.ru
РЕФЕРАТ
1ВВЕДЕНИЕ
1. Эпидемиология. По прогнозам ВОЗ ожидается, что
к 2015 году 46% женщин будут в возрасте старше
45 лет [1]. Следствием изменения демографической
ситуации в современном обществе в последние годы
стало заметное возрастание числа больных с дистро-
фическими заболеваниями вульвы, в том числе жен-
щин репродуктивного возраста и детей. Атрофические
изменения тканей наружных половых органов неред-
ко имеют тяжелые клинические проявления и сопро-
вождаются нервно-психическими расстройствами,
существенно снижая качество жизни женщины [2].
Склероатрофический лихен вульвы (СЛВ), или
крауроз впервые описан в конце XIX века, однако
в течение последних нескольких десятилетий инте-
рес к этому заболеванию возрос [3]. Во всем мире
отмечается рост числа больных с дистрофическими
заболеваниями вульвы. Если раньше эта патология
встречалась главным образом у женщин климакте-
рического и постменопаузального возраста, то в на-
стоящее время склероатрофический лихен вульвы
диагностируется у женщин репродуктивного возрас-
та и детей [4]. В то же время эта проблема в литера-
туре практически не освещена. Немногочисленны
сообщения, посвященные изучению этиологии и па-
тогенеза склероатрофического лихена вульвы, кото-
рые до настоящего времени во многом остаются не-
известными [5].
2. Клиническое проявление СЛВ и качество жиз-
ни. Крауроз и лейкоплакия имея стойкое и про-
грессивное клиническое течение, сопровождаются
мучительным, порой нестерпимым зудом, который
беспокоит больных почти постоянно, усиливается
при малейшем контакте с одеждой и плохо купи-
руется лекарственными средствами. В конечном
итоге зуд становится причиной эмоциональных рас-
стройств, нарушения социальных взаимоотношений.
По мнению М.И. Штемберга [6], уже на ранних стади-
ях заболевания у каждой второй пациентки возника-
ют психоэмоциональные расстройства. Безусловно,
это отражается на качестве их жизни.
3. Условия оценки эффективности лечения. В этой
связи оценку эффективности медицинского вмеша-
тельства целесообразно проводить не только по кли-
ническим данным, но и с учетом изменения показате-
лей качества жизни таких больных. Однако в нашей
стране изучение качества жизни больных дистро-
фическими заболеваниями вульвы не проводилось.
Естественно, что отсутствуют и методы оценки этого
показателя.
Проблема лечения крауроза и лейкоплакии вуль-
вы сохраняет свою актуальность в связи с недоста-
точной эффективностью существующих методов
Лабиопластика
Статья поступила в редакцию 14 сентября 2014 года

2. 552 П ЛА С Т И ЧЕ СКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
Малоинвазивный метод лечения крауроза вульвы
2014 (4) 497–644
лечения, длительностью заболевания и тяжестью те-
чения, а также вероятностью малигнизации [7].
4. Лечение. Несмотря на широкий спектр приме-
няемых вариантов консервативного лечения этой
патологии, эффективность их остается относительно
невысокой. Существующие консервативные методы,
уменьшая тягостный симптом – зуд наружных поло-
вых органов, не обеспечивают полного устранения
местных морфологических проявлений заболевания,
не дают длительных ремиссий, требуют продолжи-
тельных сроков лечения. Кроме того, длительная кон-
сервативная терапия крауроза и лейкоплакии вульвы
не предупреждает развитие онкологических заболе-
ваний. Так, по данным Я.В. Бохмана с соавт. [8], среди
больных раком вульвы 30% наблюдались и получали
консервативное лечение по поводу лейкоплакии.
Лазерная терапия. По сравнению с традиционным
консервативным лечением крауроза и лейкоплакии
вульвы лазерная терапия существенно более эффек-
тивна, но и она не обеспечивает стойкого результата.
Рецидивирование процесса диктует необходимость
применения повторных курсов терапии и использо-
вание более радикальных методов лечения. В насто-
ящее время среди наиболее радикальных хирурги-
ческих методов лечения гинекологических больных
ведущее место занимает лазерная хирургия. Лазер-
ное лечение обладает высокой точностью, мини-
мальным повреждением здоровых тканей, бескров-
ностью и безболезненностью операции, отсутствием
образования грубых рубцов и стенозов [9].
Ранее проведенные исследования показывают эф-
фективность применения CO2-лазеров для лечения
пациенток с краурозом вульвы. Однако вероятность
развития рецидивов, длительный реабилитацион-
ный период и наличие возможных осложнений не по-
зволяют применять эту методику повсеместно. Ана-
лиз данных имеющейся литературы по данной теме
позволяет предположить, что ограничения, связан-
ные с применением CO2-лазеров, в первую очередь
касаются свойств самого лазера, глубины проникно-
вения излучения (200 мкм) и выраженного термиче-
ского эффекта.
В Клинике профессора Юцковской используется
Er:Yag-лазер последнего поколения Asclepion MCL 31
с длиной волны 2,94 мкм (средний ИК-диапазон). Ре-
жим работы – импульсный. Глубина проникновения –
не более 0,05 мм (50 мкм).
Отличия между CO2- и эрбиевыми лазерами значи-
тельные. Их объединяет одно – принцип воздействия
основан на явлении селективного фототермолиза.
Основное отличие Er:Yag-лазеров от CO2-лазеров
состоит в мощности лазерного генератора. Пико-
вая мощность короткого импульса твердотельного
Er:Yag-лазера достигает 20 кВатт, а пиковая мощ-
ность импульса CO2-лазера – 50 Ватт. Следовательно,
для достижения необходимой абляционной глубины
с помощью CO2-лазера требуется либо увеличить
длительность импульсного воздействия, либо ис-
пользовать режим повторения импульса в ту же точ-
ку. Первое приводит к значительному возрастанию
температуры ткани. В результате формируется зона
абляции, окруженная зоной необратимого термоне-
кроза и расширенная зона коагуляционного повреж-
дения за счет теплопередачи в тканях.
Глубина проникновения энергии CO2-лазера всегда
превышает глубину залегания базальной мембраны
и всегда сопровождается возникновением дополни-
тельной (от 10 до 50–60 мкм) зоны коагуляционного
повреждения ниже уровня абляции. Общее количе-
ство проходов при выполнении процедур ограничи-
вается двумя из-за большой глубины проникновения
и значительного термоповреждения.
Ведение пациентов после лазерного лечения – ак-
туальная проблема, так как установлено, что после
применения CO2-лазера у 30% пациенток сохраняет-
ся зуд вульвы и боли во время коитуса, а реабилита-
ционный период составляет не менее 9 дней.
PRP-терапия (рlatelet rich plasma). Одним из пер-
спективных достижений медицины в целом и регене-
ративной медицины в частности стало использова-
ние факторов роста для ускорения регенеративных
процессов в ране. Наиболее доступный источник
получения аутогенных факторов роста – тромбоци-
ты [10]. Все эти факторы находятся в альфа-гранулах
тромбоцитов. Среди них: фактор роста тромбоцитов
(PDGF – Platelet Derived Growth Factor), два трансфор-
мирующих фактора бета (TGF-beta1,2 – Transforming
Growth Factor), инсулиноподобный фактор роста
(IGF – Insulinelike Growth Factor), эпидермальный
фактор роста (EGF – Epidermal Growth Factor), фактор
роста фибробластов (FGF – Fibroblasts Growth Factor),
эндотелиальный фактор роста, аитигепариновый
фактор, фактор активации тромбоцитов [11].
Аутогенная тромбоцитарная масса стимулирует
образование коллагена, ускоряет регенерацию кожи
и слизистых оболочек, индуцирует рост сосудов, сти-
мулирует быстрое и полноценное образование со-
единительной ткани, обеспечивает гемостаз, умень-
шает боль, снижает риск инфекционных осложнений,
способствует достижению наилучших результатов
оперативного вмешательства, предотвращает после-
операционные осложнения.
С целью оптимизации терапии крауроза вульвы
была проведена апробация нового метода, включа-
ющего применение Er:Yag лазера в сочетании с PRP.
2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа проведена на базе ООО «Клиника профессо-
ра Юцковской» (Москва). В исследовании приняли
участие 38 женщин в возрасте от 18 до 63 лет (сред-
ний возраст 56,2 года). Исследование проводилось

3. 553Лабиопластика
по всем правилам, предусмотренным протоколом
GCP, и не противоречило Хельсинской декларации.
Все пациентки, включенные в исследование, были
осмотрены терапевтом и гинекологом.
Критериями включения в исследование были: ги-
стологически верифицированный диагноз крауроз
вульвы, нормальная цитология (мазок по Папанико-
лау), отрицательный результат посева мочи, отсут-
ствие острых соматических заболеваний, верифи-
цированный диагноз стрессовое недержание мочи
легкой и средней степени.
Критериями исключения были: беременность,
лактация, прием фоточувствительных препаратов,
травмы и/или активная инфекция в области лечения,
диагностированные вагинальные кровотечения, ак-
тивная менструация.
Лазерное лечение крауроза вульвы осуществля-
ли с использованием эрбиевого лазера 6 поколения
с длиной волны 2940 нм – Asclepion MCL 31 Er:YAG
(Asclepion Laser Technologies GmbH, Германия, РУФСЗ
2009/03949 от 18 марта 2009 года).
Процедура проводилась в амбулаторных условиях
с применением инфильтрационной анестезии препа-
ратом «Убестезин». На первом этапе участок вульвы,
пораженный краурозом, обрабатывался в абляци-
онном режиме, на втором этапе производилось ин-
традермальное введение заранее подготовленного
препарата PRP, который готовили по стандартному
протоколу.
1. Взятие крови из кубитальной вены (9 мл).
2. Центрифугирование при 2500 об./мин в течение
5 минут.
3. После фазового разделения взятие 4 мл PRP.
После процедуры вульва обрабатывалась водным
раствором хлоргексидина для эвакуации тканевого
детрита. Период полового покоя составил 72 часа.
Для профилактики инфекционных осложнений ис-
пользовались топические антисептики. При наличии
в анамнезе эпизодов генитального герпеса для про-
филактики назначался валацикловир в стандартной
дозе в течение 3 дней до и после процедуры. К по-
вседневной активности пациентки смогли вернуться
в день процедуры.
3РЕЗУЛЬТАТЫ
Всем пациенткам, включенным в исследование,
были проведены 2 процедуры лазерного лечения
крауроза вульвы в сочетании с PRP с интервалом
в месяц. Осложнений в интра- и постоперацион-
ном периодах не наблюдалось. Во время проце-
дуры пациентки не отметили болезненности или
дискомфорта.
Для оценки клинической эффективности были
определены 3 момента времени: до процедуры, че-
рез месяц и 6 месяцев после процедуры.
При первичном обследовании через месяц после
процедуры у 32 (85%) пациенток наблюдалось пол-
ное исчезновение всех симптомов крауроза вульвы,
у 6 (15%) оставались незначительные морфологиче-
ские проявления.
Через 6 месяцев у 30 (78%) пациенток отсут-
ствовали проявления крауроза вульвы, у 8 (22%)
были слабые симптомы, которые пациентки сочли
незначительными.
Для оценки медицинской эффективности лечения
и изменений качества жизни (физической активно-
сти, психического состояния, социального, ролевого,
сексуальной функции, субъективной оценки своего
здоровья) до и после лечения использовалась рус-
скоязычная версия модифицированного опросника
SF-36 (Health Status Survey), созданная и рекомендо-
ванная Межнациональным центром исследования
качества жизни.
Таблица. Динамика изменения параметров качества жизни согласно опроснику SF-36
Показатели согласно опроснику SF36 До процедуры Через месяц Через 6 месяцев
PF – физическое функционирование, т.е. способность
выдерживать физические нагрузки
54,4 ± 12,0 65,2 ± 11,6 84,7 ± 14,7**
RP – ролевое физическое функционирование,
отражающее влияние физического состояния
на повседневную деятельность
39,1 ± 18,8 53,3 ± 15,4* 79,3 ± 15,5**
BP – интенсивность боли и влияние боли на повседневную
деятельность
52,3 ± 12,1 70,1 ± 11,6* 81,0 ± 15,1**
GH – общее состояние здоровья 54,8 ± 9,6 73,0 ± 9,3* 84,8 ± 14,2**
VT – общая активность, витальность (энергичность) 41,6 ± 11,6 62,4 ± 10,6 75,3 ± 12,2**
SF – социальное функционирование 65,5 ± 9,8 66,7 ± 10,1 74,7 ± 10,1*
RE – ролевое эмоциональное функционирование,
характеризующее влияние эмоционального состояния
на повседневную деятельность
40,2 ± 18,1 62,7 ± 11,8 87,9 ± 15,8**
MH – психическое здоровье 43,6 ± 9,8 58,5 ± 9,4* 78,8 ± 10,7**
Примечание: *p < 0,05, **p < 0,01 по сравнению с показателем до процедуры

4. 554 П ЛА С Т И ЧЕ СКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
Малоинвазивный метод лечения крауроза вульвы
2014 (4) 497–644
Рубрика «до лечения» подразумевала ощущения
пациентки от начала заболевания до лечения. Ру-
брика «после лечения» включала 2 этапа: через один
и 6 месяцев после лечения. Результаты оценки, пред-
ставленные в таблице, позволили оптимизировать
используемые методы лечения.
Как видно из таблицы, через месяц отмечает-
ся достоверная положительная динамика по сле-
дующим показателям шкалы SF-36: RP, BP, GH, MH.
Явная позитивная динамика через 6 месяцев с вы-
соким уровнем достоверности (p < 0,01) отмечает-
ся по всем показателям шкалы SF-36, кроме SF.
При этом через 6 месяцев по всем показателям
качества жизни наблюдаются уровни, являющиеся
адаптивными и свидетельствующими о достаточно
высоком качестве жизни.
Объективизация ощущений пациентки при по-
мощи оценки уровня качества жизни предоставляет
возможность достаточно полно проанализировать
результаты проведенного лечения. В данном иссле-
довании отмечается положительная динамика изме-
нения качества жизни пациенток с краурозом вуль-
вы, улучшением как психического, так и физического
компонентов.
В послеоперационном периоде никаких осложне-
ний зафиксировано не было. Отсутствие воспали-
тельных изменений и реакций свидетельствует о без-
опасности метода и представляется преимуществом
перед известными методами.
4ВЫВОД
Лечение крауроза вульвы с применением эрбиевого
лазера в сочетании с PRP – современный малоинва-
зивный метод с высоким уровнем эффективности
и безопасности.
5КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка С. 31 год. Обратилась в ООО «Клиника
профессора Юцковской» с жалобами на зуд вуль-
вы, наличие изменений внешнего вида вульвы, боли
при половом акте. Ранее неоднократно обращалась
по данному вопросу к гинекологам, проводила лече-
ние, но без результата.
Была осмотрена специалистами клиники: гинеко-
логом, урологом и дерматовенерологом. Учитывая
анамнез заболевания и клиническую картину, был
поставлен диагноз крауроз вульвы (рис. 1).
Взята биопсия вульвы, которая подтвердила диа-
гноз. В биоптате отмечалось некоторое утолщение
рогового и мальпигиева слоев эпидермиса с участка-
ми паракератоза. В дерме наблюдались воспалитель-
но-атрофические изменения: эластические волок-
на представляли собой лишь небольшие обрывки и
скрученные нити; коллагеновые волокна оказались
склерозированы.
Было принято решение провести лечение с по-
мощью эрбиевого лазера в сочетании с PRP. Для ла-
зерного лечения выбран метод «холодной абляции»
(длительность импульса 100 мкс, плотность импульса
3 Дж/см2), позволяющий наиболее деликатно удалить
дисфункциональный слой, не вызывая нагревания
нижележащих структур (рис. 2а). Для приготовления
препарата PRP использовали пробирки Plasmolifting
и стандартный метод. Инъекции препарата PRP про-
изводили с помощью мезотерапевтической техни-
ки, иглой 30G, сразу после лазерного воздействия
(рис. 2б).
Через неделю после первичной процедуры паци-
ентка отметила изменения. Значительно снизилась
интенсивность зуда. Появилась тактильная чувстви-
тельность малых половых губ. При осмотре видны
Рис. 1. Пациентка С. 31 год,
крауроз вульвы: малые половые
губы диффузно изменены
Рис. 2. Пациентка С.: сразу после лазерной деструкции (а);
после инъекций PRP (б)
а б

5. 555Лабиопластика
очаги отхождения струпа и участки эпителизации
(чистая слизистая оболочка) (рис. 3).
Принято решение продолжать лечение. Выполнена
фракционная лазерная шлифовка в «холодном» режи-
ме (длительность импульса 100 мкс, плотность импуль-
са 15 Дж/см2) в сочетании с инъекциями PRP (рис. 4).
Через месяц после первичной процедуры достигну-
та полная клиническая ремиссия. Пациентке проведе-
ны 2 процедуры лазерного лечения в сочетании с PRP.
Интервал между процедурами составил месяц. Интра-
и постоперационных осложнений выявлено не было.
Через 6 месяцев какие либо жалобы у пациентки
отсутствовали. При осмотре: слизистая оболочка яр-
ко-розового цвета, без изменений и очагов гиперке-
ратоза (рис. 5).
Результаты процедур оценены врачом и пациент-
кой как отличные. Полученные результаты позволяют
судить о высокой эффективности процедуры лазер-
ного лечения крауроза вульвы в сочетании с инъек-
ционной формой PRP.
Декларация материальной заинтересованности:
авторы не имеют финансовой заинтересованности
и никак не связаны с производителем оборудования
и материалов. Е.В. Лешунов является внештатным
консультантом фирмы Asclepion по применению
лазера MCL 31.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов И.И., Серов В.Н. Климактоплан в терапии
климактерического синдрома. Русский медицинский
журнал 2005;1:11–14.
2. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Яковлева И.А. Крауроз
и лейкоплакия вульвы. Акушерство и гинекология
1977;2:61–64.
3. Levis FM. Vulva disease from the 1800s to the new millen-
nium. J Cutan Med Surg 2002;6(4):340–344.
4. Башкирова А.А. Лечение дистрофических процессов
вульвы у девочек и девочек-подростков. Здравоохране-
ние Башкортостана 2000;2:131–133.
5. Powell JJ, Wojnarowska F. Chilhood vulvar lichen sclerosus:
an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol
2001;44(5):803–806.
6. Штемберг М.И., Шендерева Т.С. Комплексная патоге-
нетическая терапия крауроза и лейкоплакии вульвы.
Здравоохранение, Кишинев, 1980;4:10–12.
7. Маркина Е.И. Роль инфекционных факторов и гормо-
нальных нарушений в генезе дистрофических заболе-
ваний вульвы и их комплексное лечение. Автореф. дисс.
канд. мед.наук. М., 2003. – 24с.
8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Меди-
цина, 1989. С. 464
9. Бронештер Д.Ш. Лечение дистрофических процессов
вульвы с помощью ИК-лазерного излучения. Дисс. канд.
мед. наук. ММА им. И.М. Сеченова. М, 1991 – 106 с.
10. Marx R. Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what
is not PRP? Implant dentistry 2001;10(4):121–125.
11. Marx R, Carlson T, Eichstaedt R, Schimmele S, Struss J.
Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for
bone grafts. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology
1998;85(6):6438–6446.
Рис. 3. Пациентка С.: через неделю
после первичной процедуры
Рис. 5.
Пациентка С.:
через 6 месяцев
после первичной
процедуры
Рис. 4. Пациентка С.: после фракционной лазерной деструкции (а);
после инъекций PRP (б)
а б