chẩn đoán siêu âm trong sản kha

1. Chẩn đoán siêu âm
trong sản khoa

2. Sơ lược về lịch sử
-1880: Pierre Curie phát hiện ra nguyên tắc của
hiệu ứng áp điện
-1917: Paul Langevin ứng dụng phát hiện tàu ngầm
bằng siêu âm
-1942: Ian Dussik lần đầu tiên ứng dụng siêu âm
trong y học: Phát hiện rãnh liên bán cầu
-1943: Chế tạo máy siêu âm đầu tiên
-1958: Ian Donald lần đầu tiên sử dụng trong sản
khoa

3. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU ÂM ĐẾN CON
NGƯỜI VÀ MÔI TRƯỜNG

4. Tác dụng sinh học của siêu âm
-Một câu hỏi đặt ra từ khi ứng dụng siêu âm trong y
học: Siêu âm có hại gì không ?.
-Rất nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như
trên con người nhưng cho đến nay người ta vẫn
chưa tìm thấy có những chứng cớ về tác dụng xấu
của siêu âm.

5. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU ÂM ĐẾN CON NGƯỜI
VÀ MÔI TRƯỜNG
-Cần khẳng định là siêu âm không ảnh hưởng gì đến con
người cũng như môi trường
-Theo qui luật chung, một loại tia bất kỳ đều có những hiệu
ứng của nó đến tổ chức được thăm dò: Làm tăng nhiệt độ tại
chỗ, gây rối loạn các phản ứng sinh học tại tổ chức, gây rối
loạn về di truyền

6. ảnh hưởng của siêu âm đến con người và môi trường
-Để đánh giá ảnh hưởng của tia siêu âm đến tổ chức
của thai người ta sử dụng một khái niệm đó là cường
độ tia trên một đơn vị diện tích: không được vượt
quá 94 mW/cm2.
-Tất cả các đầu dò siêu âm trong sản phụ khoa được
thiết kế để đảm bảo tiêu chuẩn này.

7. Tác dụng của tia siêu âm lên tổ chức
-Sự dao động của sóng siêu âm.
-Tạo khoảng trống trong tổ chức
-Tăng nhiệt độ tổ chức. Một phần năng lượng của tia
siêu âm biến thành nhiệt làm cho tổ chứng nóng lên
-Tác dụng sinh học của siêu âm. Cho đến nay chưa
phát hiện thấy những tác dụng xấu của siêu âm đên
con người

8. Các nghiên cứu cũng như những quan sát đều:
Không thấy có hiện tăng:
Dị dạng thai
Thai chậm phát triển
Chậm phát triển thần kinh vận động sau khi đẻ
Tăng tỷ lệ khối u hay bệnh bạch cầu
Không có thay đổi trên điện tâm đồ
-Người ta đã dùng thực nghiệm trên chuột và quan
sát trên con người.

9. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU ÂM ĐẾN CON
NGƯỜI VÀ MÔI TRƯỜNG
-Một số lưu ý
-Khi sử dụng mode Doppler xung, vì năng lượng của nó lớn
gấp 10-20 lần mode siêu âm B cho nên cố gắng thao tác càng
nhanh càng tốt.
-Trong tất cả các trường hợp
Không nên kéo dài thời gian thăm khám một cách không cần
thiết.

10. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU ÂM ĐẾN CON
NGƯỜI VÀ MÔI TRƯỜNG
-Bỏ đầu dò ra ngoài khi ngừng thăm khám hoặc khi
thực hiện các thao tác đo.
-Tránh sử dụng Doppler xung khi không cần thiết,
nhất là trong những tháng đầu của thai nghén. Cố
gắng tao tác càng nhanh càng tốt trong trường hợp
có chỉ định thăm dò bằng Doppler.

11. PHƯƠNG TIỆN.
- MÁY SIÊU ÂM
TỐI THIỂU PHẢI ĐƯỢC TRANG BỊ HAI ĐẦU
DÒ: ĐẦU DÒ SÂ ĐƯỜNG BỤNG 3,5 MHZ VÀ
ĐẦU DÒ SÂ ĐƯỜNG ÂM ĐẠO 7,5 MHZ.
- CÓ CÁC CHƯƠNG TRÌNH TÍNH TOÁN KHI
ĐO. TỐI THIỂU PHẢI CÓ THƯỚC ĐO KHOẢNG
CÁCH
- CÓ CÁC MODE TM, MODE DOPPLER XUNG
VÀ MÀU LÀ TỐT NHẤT.
- CÓ THỂ CÓ MODE 3D.

12. MÁY SIÊU ÂM VÀ ĐẦU DÒ SIÊU
ÂM (ALOKA]

13. ĐẦU DÒ SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
(ALOKA]

14. ĐẦU DÒ SIÊU ÂM 3D (ALOKA]

15. MỘT SỐ TRANG BỊ CẦN THIẾT KHÁC
- HỆ THỐNG GHI VIDEO, HOẶC CD.
- MÀN HÌNH TV PHỤC VỤ CHO NGƯỜI BỆNH,
VÀ HỌC VIÊN QUAN SÁT.
- BÀN KHÁM SIÊU ÂM PHÙ HỢP CHO THAO
TÁC.
- PHÒNG SIÊU ÂM ĐỦ RỘNG VÀ THOÁNG.
- CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐỂ CHO PHÉP LÀM
CÔNG TÁC GIẢNG DẬY (NẾU CÓ THỂ]

16. Trình tự thăm khám
- Hỏi người phụ nữ những thông tin cần thiết.(tiền
sử, KCC, bệnh lý hiện tại]…
- Chọn đầu dac SA.
- Chọn cách thăm khám cho phù hợp.
- Chọn chương trình trên máy siêu âm.

17. Các loại siêu âm ứng dụng trong sản khoa.
- Siêu âm cách A: còn gọi là siêu âm một chiều.
- Siêu âm cách B: còn gọi là siêu âm 2 chiều
[2D]. Hiện nay ứng dụng rộng rãi là siêu âm
2D thời gian thật [real time].
- Siêu âm cách M còn gọi là TM.

18. SIÊU ÂM MODE B (2D REAL TIME]

19. SIÊU ÂM MODE TM

20. Siêu âm TM van nhĩ thất

21. MODE DOPPLER
SIÊU ÂM DOPPLER DÙNG THĂM DÒ HỆ
THỐNG TUẦN HOÀN MẸ CON:
DOPPLER XUNG
DOPPLER LIÊN TỤC
DOPPLER MÀU,
DOPPLER TĂNG CƯỜNG NĂNG LƯỢNG

22. DOPPLER XUNG
Doppler ĐM rốn bình thường

23. DOPPLER MÀU

24. DOPPLER TĂNG CƯỜNG NĂNG LƯỢNG

25. SIÊU ÂM 3D
SIÊU ÂM MODE TRIPLAN
SIÊU ÂM BA CHIỀU [3D] THỜI GIAN
THẬT.
SIÊU ÂM 3D DẠNG BỀ MẶT
SIÊU ÂM 3D DẠNG TRONG SUỐT

26. SIÊU ÂM MODE TRIPLAN

27. SIÊU ÂM 3D MODE BỀ MẶT

28. SIÊU ÂM 3D MODE TRONG SUỐT

29. CHỈ ĐỊNH, ĐIỀU KIỆN VÀ THỜI GIAN THĂM
KHÁM
CHỈ ĐỊNH.
-THAI NGHÉN BỆNH LÝ:
BAO GỒM CẢ BỆNH LÝ CỦA NGƯỜI MẸ VÀ BỆNH
LÝ CỦA THAI. THỜI GIAN VÀ TẦN SỐ THĂM
KHÁM SIÊU ÂM TUỲ VÀO TỪNG TRƯỜNG HỢP CỤ
THỂ.
-THAI NGHÉN BÌNH THƯỜNG:
ĐỀU PHAI ĐƯỢC LÀM SIÊU ÂM NHƯNG THEO MỘT
THỜI HẠN NHẤT ĐỊNH

30. THỜI GIAN THĂM KHÁM.
-TRONG MỘT LẦN CÓ THAI NGƯỜI
PHỤ NỮ PHẢI ĐƯỢC LÀM SIÊU ÂM ÍT
NHẤT 3 LẦN VÀO BA THỜI ĐIỂM KHÁC
NHAU.
-

31. Lần đầu: 11-14 tuần (12 tuần)
Đây là gian đoạn quan trọng để tính tuổi thai một
cách chính xác
Nghiên cứu hình thái sớm của phôi.
Đo khoảng sáng sau gáy để tính nguy cơ của dị
dạng nhiễm sắc thể nhất là ở những phụ nữ có nguy
cơ.

32. - Lần hai: 21-24 tuần (22 tuần)
Siêu âm nghiên cứu hình thái thai nhi.
Lần siêu âm bắt buộc.
Lần siêu âm quan trọng để phát hiện các dị dạng
hình thái của thai nhi.
Đo thai để đánh giá sự phát triển của thai.
Tính tuổi thai

33. -Lần 3: 30-32 tuần (32 tuần)
Siêu âm để đánh giá sự phát triển của thai
Phát hiện một số bất thường muộn của thai: Tim và
thể trai.
Ngoài thời gian chỉ định bắt buộc trên siêu âm
được làm tuỳ theo từng hoàn cảnh và từng trường
hợp cụ thể

34. CHỈ ĐỊNH DOPPLER
CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC LÀM
DOPPLER MỘT CÁCH HỆ THỐNG
TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP BỆNH LÝ
CỦA MẸ HOẶC CỦA THAI:
DOPPLER: ĐM RỐN. ĐM NÃO. ĐM TC MẸ VÌ
NÓ RẤT CÓ GIÁ TRỊ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
THAI.

35. CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁM SIÊU ÂM
TRONG SẢN KHOA

36. 1. Chỉ định chẩn đoán siêu âm trong sản khoa :
1.1. Chỉ định sớm trong 3 tháng đầu của thai nghén :
- Chẩn đoán có thai.
- Xác định thai phát triển bình thường.
- Chẩn đoán đa thai.
- Chẩn đoán chửa trứng.
- Chẩn đoán chửa ngoài tử cung (Chửa kẽ, chửa loa bóng vòi, chửa ở buồng cổ tử
cung hay chửa trong ổ bụng).
- Xác định thai sống.
- Chẩn đoán thai chết lưu.
- Xác định tuổi thai để xác định phương pháp hủy thai thích hợp như hút, nạo, đặt túi
nước.
- Chẩn đoán có thai kèm khối u của tử cung (u xơ) hoặc khối u ngoài tử cung (u
buồng trứng v.v...)
- Xác định chẩn đoán phân biệt có thai hoặc ung thư tế bào nuôi trên sản phụ đang
được theo dỏi sau chửa trứng.
- Chẩn đoán có thai và dụng cụ tử cung (còn dụng cụ tử cung hoặc đã bị rơi ra ngoài).

37. - Xác định có thai trên tử cung bất thường (tử cung hai buồng, hai tử cung, v.v...) để hướng dẫn phương
pháp nạo có kết quả khi có chỉ định ngừng thai nghén.
- Theo dõi sự phát triển của thai bằng cách đo tử cung, đo thể tích buồng ối, đo chiều dài đầu
mông thai.
1.2. Chỉ định muộn sau 3 tháng đầu của thai nghén :
- Chẩn đoán chửa trứng.
- Chẩn đoán ung thư tế bào nuôi. Kết hợp với lâm sàng và xét nghiệm khác chẩn đoán di căn xa
đén các cơ quan như thận, gan….
- Chẩn đoán thai chết lưu.
- Chẩn đoán đa thai và hiện tượng chuyền máu giữa hai thai.
- Có thai kèm theo khối u.
- Chẩn đoán các dị dạng thai (dị dạng ở đầu, ngực, tim, thận).
- Xác định tư thế thai chẩn đoán ngôi thế khí chuyển dạ (rất có giá trị đối với sản phụ béo).
- Xác định độ trưởng thành của thai (bằng phương pháp đánh giá độ trưởng thành của rau)
- Xác định tuổi thai (bằng phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh thai).
- Chẩn đoán thai kém phát triển.
- Đánh giá cân nặng (kết hợp với tuổi thai) để có chỉ định ngừng thai nghén đúng thời điểm trong
những trường hợp đặc biệt.
- Do khung chậu đánh giá sự bất tương xứng giữa đường kính lưỡng đỉnh thai và các đường kính
nhô hậu vệ, lưỡng gai hông trong thời kỳ chuyển dạ (rất có giá trị đối với ngôi ngược).

38. - Xác định vị trí rau bám (bám đáy, bám bên, tiền đạo bán trung tâm, và trung tâm để
điều trị và áp dụng trong thủ thuật chọc ối.
- Đo kích thước bánh rau để tiền lượng thai.
- Chẩn đoán rau bong non.
- Xác định lượng nước ối, đa ối, thiểu ối. Có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng thai
kém phát triển, thai già tháng, thai suy mạn tính trong tử cung.
- Theo dõi về sinh lý thai để tiên lượng thai suy.
- Các hoạt động của thai.
- Động tác hô hấp của thai.
- Huyết động học của thai.
- Chức năng bài tiết thận.
1.3. Các chỉ định sau đẻ, sau sẩy :
- Kiểm tra sau nạo để xác định sót rau, sót thai.
- Theo dõi sự co hồi tử cung, chẩn đoán sót rau trong tử cung.
- Chẩn đoán nhiểm trùng, tạo khối mũ ở tiểu khung sau đẻ, sau phẩu thuật.
- Chẩn đoán các khối huyết tụ khối mủ sau đẻ, sau mổ.
- Chẩn đoán sót gạc sau mổ.

39. SIEÂU AÂM 3 THAÙNG
ÑAÀU THAI KYØ

40. MOÄT SOÁ THUAÄT NGÖÕ
– GA (gestationage) = MA (menstrual age): Tuoåi thaitính
töø ngaøy kinh choùt= tuoåi thaitính theosieâu aâm
– EA (embryologic age): tuoåithai thaätsöï, tínhtöø ngaøy
thuïthai,nhoû hônGA vaø MA
2 tuaàn.

41. CHÆ ÑÒNH SIEÂU AÂM 3 THAÙNG
ÑAÀU
SA NGAÕ AÂM ÑAÏO LAØ LÖÏA CHOÏN TOÁT
NHAÁT
1. Xaùc ñònh coù thai, vò trí thai (trong/
ngoaøi), soá löôïng thai.
2. Tuoåi thai, ngaøy döï sanh chính xaùc
nhaát.
3. Ño ñoä môø da gaùy taàm soaùt HC
Down.
4. Phaùt hieän sôùm moät soá dò taät nhö
voâ soï, naõo thaát duy nhaát, nang baïch

42. PHOÂI HOÏC
• - Söï thuï tinh xaûy ra ôû N15 cuûa CK 28
ngaøy.
• - N 16-17: tröùng ñaõ thuï tinh vöøa di
chuyeån vaøo loøng töû cung vöøa phaân
chia thaønh phoâi daâu ( ≥12 teá baøo).
• - N18-19: Phoâi daâu ñaõ vaøo trong
loøng TC, phoâi daâu chuyeån thaønh giai
ñoaïn phoâi nang goàm 2 lôùp: lôùp
ngoaøi (trophoblast) taïo thaønh maøng
ñeäm vaø nhau, lôùp trong phaùt trieån
thaønh phoâi, maøng oái, daây roán, yolk

43. PHOÂI HOÏC
• - ÔÛ tuaàn thöù 4: phoâi nang coù ÑK =
1mm.
• Giai ñoaïn naøy do söï xaâm nhaäp cuûa
nguyeân baøo nuoâi vaøo NMTC coù theå
gaây xuaát huyeát aâm ñaïo, truøng vôùi
thôøi ñieåm haønh kinh.
• - Cuoái tuaàn 4: tuùi thai = 2-3mm, coù
theå nhìn thaáy treân SA ngaõ AÑ.
• - Tuaàn thöù 5: tuùi thai = 5mm, keát
thuùc giai ñoaïn thuï thai (5 tuaàn)

44. PHOÂI HOÏC
• - Giai ñoaïn phoâi (tuaàn 6-10): hình
thaønh taát caû caùc cô quan beân
ngoaøi laãn beân trong, coù hoaït ñoäng
tim thai ôû tuaàn thöù 6. Hình daïng phoâi
chuyeån nhanh choùng töø daïng dóa deït
sang daïng chöõ C roài daïng hình baøo
thai.
• - Giai ñoaïn thai (tuaàn 11-12): caùc cô
quan tieáp tuïc phaùt trieån nhanh
choùng.

45. THAI 7 TUAÀN VAØ 10 TUAÀN

46. CHAÅN ÑOAÙN TUÙI THAI
• - Vôùi SA ngaõ AÑ, taàn soá toái thieåu
5Mhz, coù theå phaùt hieän tuùi thai 2-3mm
# 4w1d vaø 4w3d.
• - SA: Tuùi dòch bao quanh bôûi voøng
echo daøy, thöôøng hình troøn, thai caøng
lôùn thì coù daïng Ellip. Kích thöôùc tuùi
thai ñöôïc tính baèng MSD.
• MSD = (ÑK tröôùc sau+ treân döôùi +
ngang)/3
• - Khi tuùi thai = 5mm (5wGA), coù theå nhìn

47. TUÙI THAI 4W3D

48. CAÙCH ÑO MSD

49. CHAÅN ÑOAÙN YOLK SAC
• - Vôùi SA ngaõ AÑ, khi MSD = 5mm
(5wGA), coù theå nhìn thaáy YS vaø
luoân luoân nhìn thaáy khi MSD = 8mm
(5.5w GA).
• - YS coù daïng hình troøn, trung taâm
echo troáng vaø ñöôøng vieàn echo daøy.
• - Kích thöôùc toái ña 5-6mm, töông öùng
vôùi CRL töø 30-45mm. Sau ñoù giaûm
daàn vaø bieán maát vaøo cuoâùi TCN 1.
• - YS giuùp khaúng ñònh coù thai naèm
trong TC.

50. YOLK SAC

51. CHAÅN ÑOAÙN PHOÂI vaø
TIM
• - SA coù theå nhìn thaáy khi dóa phoâi = 1-
2mm, töông öùng vôùi MSD 5-12mm vaø
tuoåi thai 5-6w.
• - Lyù thuyeát: Coù hoaït ñoäng tim khi thai
36ngaøy
• - Treân thöïc teá: tim thai (+) khi CRL= 5mm.
• (thai 6-6.5w vaø MSD: 13-18mm)
• - Thai < 6w: tim thai chaäm, 100-115 l/ph.
• - Thai > 8w: 144-159l/ph.

52. PHOÂI THAI VAØ YS

53. HÌNH DAÏNG PHOÂI THAY ÑOÅI
ÔÛ TCN 1

54. YS NAÈM NGOAØI MAØNG
OÁI

55. CHAÅN ÑOAÙN MAØNG THAI VAØ
NHAU
• - Maøng oái coù theå nhìn thaáy khi CRL=
5-7mm.
• Laø moät maøng moûng bao quanh phoâi,
YS naèm ngoaøi maøng oái.
• - Maøng oái baét ñaàu saùt nhaäp vaøo
maøng ñeäm ôû giöõa TCN 1 vaø hoaøn
toaøn bieán maát ôû thai 12-16 tuaàn.

56. MAØNG OÁI BAO QUANH PHOÂI
7W

57. XAÙC ÑÒNH TUOÅI THAI
• - Hieän nay, phöông phaùp tính tuoåi thai
chính xaùc nhaát laø döïa vaøo sieâu aâm
ôû TCN 1.
– Tuùi thai khoâng YS, khoâng phoâi 5w
– Tuùi thai coù YS, khoâng phoâi 5.5w
– Tuùi thai coù YS, 6w
vaø phoâi soáng quaù nhoû ñeå ño
- Thai 6-12 w: Döïa vaøo tra baûng theo CRL
(Phöông phaùp tính nhanh:Tuoâûi thai = CRL +

58. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG ÔÛ
TCN1
• - Khoaûng 15% thai ñaõ xaùc ñònh treân
LS seõ saåy töï nhieân.
• - Tyû leä thöïc teá cao gaáp 2-3 laàn vì
nhöõng tröôøng hôïp saåy thai sôùm khi
chöa ghi nhaän treân LS (chöa treã kinh).
• - Ra huyeát aâm ñaïo thöôøng gaëp
(#25%) trong nhöõng tuaàn ñaàu thai kyø.
Xuaát huyeát ít, töï giôùi haïn vaø laø do
söï laøm toå cuûa tröùng trong NMTC.

59. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG ÔÛ
TCN1
1. Doaï saåy thai (threatened abortion):
- Tyû leä # 25% thai < 20 tuaàn.
- Xuaát huyeát AÑ nhöng CTC daøi vaø
ñoùng.
- Tieán trieån: 50% tieán trieån toát vaø
50% saåy thai
* ST hoaøn toaøn: SA töû cung troáng.
* ST khoâng troïn: Loøng TC coù daïng
echo hoãn hôïp.
* ST ñang tieán trieån: hình aûnh tuùi
thai ñang saåy

60. MAÙU TUÏ DÖÔÙI NHAU

61. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG ÔÛ
TCN1
2. Thai ngöøng tieán trieån (Embryonic
demise): Tuùi thai coù phoâi khoâng tim.
3. Tröùng troáng (blighted ovum):
Tuùi thai khoâng coù phoâi.
Caàn SA ôû hai thôøi ñieåm caùch nhau
2 tuaàn tröôùc khi keát luaän tröùng
troáng.

62. KHOÂNG COÙ TUÙI THAI/TC
Caùc khaû naêng coù theå coù:
– Khoâng coù thai thaät söï
– Coù thai trong TC giai ñoaïn sôùm
– Thai ngoaøi töû cung
Neáu NMTC daïng echo daøy baát thöôøng:
– Maùu cuïc
– Soùt nhau sau ST khoâng troïn.
– Phaûn öùng maøng ruïng trong TNTC
– Phaûn öùng maøng ruïng ôû thai/TC giai
ñoaïn sôùm

63. VAI TROØ SIEÂU AÂM DOPPLER KHI
SA KHOÂNG COÙ TUÙI THAI/TC
• Doppler ÑM xoaén oác giuùp phaân bieät TC
coù tuùi thai hoaëc khoâng coù tuùi thai (TNTC).
• - Vaän toác ñænh taâm thu thaáp (<6cm/s),
soùng cuoái taâm tröông maát hoaëc thaáp, cô
TC khoâng coù daïng taêng sinh maïch maùu:
nghi TNTC.
• - Töû cung coù thai giai ñoaïn sôùm hoaëc sau
ST, treân Doppler maøu cô TC coù raát nhieàu
maïch maùu. Treân Doppler xung caùc ÑM
quanh nguyeân baøo nuoâi, ñænh soùng taâm
thu cao vaø vaän toác >8cm/s.
• Neáu vaän toác >15cm/s vaø RI <0.55, khaû
naêng thai trong TC raát cao.

64. DOPPLER TC ÔÛ TNTC
Cô TC
khoâng taêng
sinh maïch
maùu
Vaän toác
thaáp

65. DOPPLER TC SAU SAÅY THAI
HOAËC COÙ THAI/TC GÑ SÔÙM
Cô TC coù
taêng sinh
maïch maùu
nhieàu

66. TUÙI THAI KHOÂNG COÙ PHOÂI
HOAËC YS
• Coù 3 khaû naêng:
– Thai trong TC giai ñoaïn sôùm
– Thai trong TC baát thöôøng
– Tuùi thai giaû trong thai ngoaøi TC.
• Vôùi SA ngaõ buïng, thai trong TC baát
thöôøng khi:
– Khoâng coù double decidual sac khi MSD>10mm
– Khoâng coù YS khi MSD > 20mm
– Khoâng coù phoâi vaø hoaït ñoäng TT khi
MSD>25mm

67. TUÙI THAI KHOÂNG COÙ PHOÂI
HOAËC YS
• Vôùi SA ngaõ AÑ, thai trong TC baát
thöôøng khi:
– MSD>8mm khoâng coù YS
– MSD>16mm khoâng coù phoâi vaø hoaït
ñoäng TT
Tröùng troáng hoaëc tuùi thai khoâng coù
phoâi, caùc nguyeân baøo nuoâi vaãn tieáp
tuïc phaùt trieån neân tuùi thai vaãn taêng
kích thöôùc.
– Thai bình thöôøng: MSD taêng 1.13mm/d
– Thai baát thöôøng : MSD taêng 0.7mm/d

68. TUÙI THAI COÙ PHOÂI
1. Khoâng coù hoaït ñoäng TT:
– Theo Levi, phoâi >4mm ñeàu phaûi coù TT.
– Moät soá taùc giaû khaùc duøng ngöôõng
5mm.
2. Coù hoaït ñoäng TT:
– SA coù hoaït ñoäng TT, thai kyø coù tieân
löôïng toát.
– Thai >8w coù hoaït ñoäng TT, tyû leä saåy
thai chæ töø 2-3%.

69. CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
SAÅY THAI SÔÙM
1. Tuoåi thai:
Töông quan nghòch
Thai <6.5w: Tyû leä ST töø 7-24%
Thai > 8w: Tyû leä ST # 2%.
2. Maùu tuï trong TC:
Maùu tuï sau nhau coù tieân löôïng xaáu
hôn maùu tuï trong loøng töû cung, xa
baùnh nhau.

70. CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
SAÅY THAI SÔÙM
• 3. Taàn soá TT:
• Neáu TT<100l/ph khi thai <6.2w vaø TT<120l/ph
khi thai töø 6.3-7w, nguy cô ST cao.
• 4. Yolk sac:
• YS bình thöôøng ñaït ÑK toái ña 5-6 mm khi thai
10w. Neáu YS lôùn, nguy cô ST taêng.
• 5. Maøng oái:
• Vì maøng oái moûng neân bình thöôøng khoù nhìn
thaáy treân SA. Neáu maøng oái daøy, echo daøy
vaø nhìn deã hoaëc lôùn, nguy cô ST taêng.

71. MAÙU TUÏ DÖÔÙI MAØNG
NHAU

72. YS LÔÙN- THAI LÖU

73. MAØNG OÁI QUAÙ LÔÙN SO
VÔÙI PHOÂI- THAI LÖU

74. UXTX VAØ CO CÔ TC/THAI
UXTC Co cô TC/thai
-phaûn aâm keùm khoâng ñoàng
nhaát so vôùi cô bình thöôøng
- bieán daïng TC vaø loøng TC
-Doppler: ít maïch maùu
-Laàn SA khaùcUXTC coøn
- phaûn aâm gioáng nhö cô,
ñoàng nhaát
- khoâng bieán daïng loøng TC
-Doppler: nhieàumaïch maùu
- LaànSA khaùckhoáinaøy
bieán maát

75. NANG HOAØNG THEÅ THAI
KYØ
• - SA: khoái echo troáng moät hay nhieàu
thuyø, khoâng vaùch khoâng choài, KT
<10cm.
• - Tieát Progesterol ñeå nuoâi thai.
• - Bieán maát sau 12 tuaàn (nhau ñaõ
thaønh laäp ñeå tieáp tuïc nuoâi thai).
• Phaûi SA kieåm ôû cuoái TCN 1.

76. MOÄT SOÁ DÒ TAÄT PHAÙT
HIEÄN ÔÛ TCN 1
1. Voâ soï: Bình thöôøng voøm soï ñöôïc
quan saùt thaáy ôû thai 12 tuaàn.
2. Ño ñoä môø da gaùy thai 11-14 tuaàn:
Bình thöôøng ÑMDG< 2.5-3mm
3. Nang baïch huyeát vuøng coå: thöôøng
gaëp trong hoäi chöùng Turner.
4. Thoaùt vò roán, hôû thaønh buïng . . .

77. THAI VOÂ SOÏ + ÑMDG = 3mm

78. DA GAÙY DAØY 4MM

79. THOAÙT VÒ ROÁN THAI 13W

80. ĐÁNH GIÁ SIÊU ÂM
TRONG
THAI NGHÉN BỆNH LÝ
BA THÁNG ĐẦU

81. 81
I. THAI NGOÀI TỬ CUNG:

82. 82
 GEU chiếm tỷ lệ xấp xỉ 1,4% trong khoảng chừng 75000 trường
hợp có thai trung bình hàng năm được báo cáo ở Mỹ.
 Nguy cơ tử vong mẹ lớn gấp 10 lần so với thai nghén bình
thường
 Cơ hội vòi trứng được bảo tồn hay không tuỳ thuộc vào giai
đoạn phát triển của GEU lúc được phát hiện, vì vậy cần chẩn
đoán GEU càng sớm càng tốt.
 Thông thường khả năng vừa có thai trong tử cung vừa có GEU
rất thấp, chỉ vào khoảng 1/30 000. Tuy nhiên nếu có áp dụng
phương pháp sinh sản hỗ trợ thì tỷ lệ này cao hơn, khoảng
1/6000 trường hợp.
 Việc phối hợp giữa các dấu hiệu phát hiện được qua siêu âm
cùng với xét nghiệm định lượng beta hCG (nhờ đánh giá miễn
dịch phóng xạ - Radioimmunoassay) giúp ích rất lớn cho thầy
thuốc lâm sàng trong việc chẩn đoán GEU.

83. 83
Các vị trí của GEU

84. 84
BỆNH SINH
 Trên 95% GEU nằm ở vòi trứng, đa số
ở đoạn bóng và đoạn kẻ, khoảng 5%
còn lại là ở trong ổ bụng, buồng trứng,
cổ tử cung và sau phúc mạc.
 Trong GEU, trứng được thụ tinh nằm
trong biểu mô ống dẫn trứng tạo thành
túi thai chứa đầy dịch được bao quanh
bởi lớp mô nguyên bào nuôi nằm trong
thành ống dẫn trứng (fire ring sign)

85. 85
 Trong đa số trường hợp sự tách ra của lớp
màng rụng khỏi vách ống dẫn trứng làm thai
chết.
 Trong một số ít các trường hợp, phôi thai có
thể sống sau khi sẩy qua loa buồng trứng và
làm tổ trở lại trong ổ bụng và được nuôi
dưỡng nhờ mạch máu của mạc nối lớn hoặc
mạc treo ruột.
 Thường tử cung hơi lớn và tăng sinh nội mạc
trong GEU, nếu nong và nạo buồng tử cung,
xét nghiệm giải phẫu bệnh lý chỉ cho thấy lớp
màng rụng mà không có các gai nhau.

86. 86
YẾU TỐ NGUY CƠ
 Những yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm:
- Bệnh lý viêm nhiễm tiểu khung
- Lạc nội mạc tử cung
- Tiền sử có phẫu thuật vòi trứng trước đó hoặc GEU
- Thụ tinh trong ống nghiệm và cấy chuyển phôi cũng
như kíck thích phóng noãn với Gonadotropin
- Điều trị vô sinh
- Đặt vòng, bất thường vòi trứng, thuốc lá, nhiều bạn
tình.

87. 87
LÂM SÀNG
 Tiền sử
 RLKN
 Đau bụng
 Chọc dò túi cùng sau

88. 88
XÉT NGHIỆM BETA hCG
 xét nghiệm beta hCG nhờ phương pháp
miễn dịch phóng xạ (RIA) có thể chẩn đoán
có thai rất sớm khoảng 10 ngày sau khi thụ
thai (thai 3,5 tuần)
 Các test thử thai nước tiểu thường nhạy
cảm ở nồng độ hCG từ 1-15IU/l , thường
dương tính khoảng 4-5 tuần sau kỳ kinh
cuối và có thể dương tính giả ở bệnh nhân
có protein niệu, đái máu, áp xe phần phụ và
một vài khối u phụ khoa hoặc một số thuốc
như aspirins, thuốc an thần,…

89. 89
 Thông thường nồng độ hCG tăng gấp đôi
sau mỗi 48 giờ, nếu tăng ít hơn 66% thường
là GEU hoặc một sự phát triển thai bất
thường, thai lưu
 Giá trị phân biệt của hCG: 1000-1500
mIU/ml (giá trị của hCG tương ứng với thời
điểm siêu âm bằng đầu dò âm đạo có thể
xác định được thai trong tử cung với độ nhạy
100% )

90. 90
 Khi giá trị hCG huyết thanh bệnh nhân vượt quá giá trị
này và không thấy thai trong tử cung cần nghi ngờ khả
năng thai bất thường (vd: thai trứng, đa thai..) hoặc
GEU .Việc kết hợp siêu âm và xác định hCG trên vùng
giá trị phân biệt nói trên cho phép phát hiện GEU với
độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99,9%.
 Nếu mức độ hCG dưới vùng giá trị phân biệt thì các
dấu hiệu siêu âm phát hiện GEU có độ nhạy và độ đặc
hiệu thấp, cần được thận trọng xem xét. Ví dụ : Sự
hiện diện của một khối ở phần phụ ở bệnh nhân có
beta hCG ít hơn 1000mIU/ml, ngay dù có dịch ở túi
cùng sau, cũng tương tự với trường hợp thai sớm
trong tử cung sống kết hợp với hình ảnh hoàng thể
xuất huyết.

91. 91
 Không có thai trong tử cung cùng với xét
nghiệm beta hCG dưới giá trị phân biệt này có
thể kết hợp hoặc với thai trong tử cung sớm
hoặc GEU. Trong trường hợp này, việc đo độ
dày của lớp nội mạc tử cung rất có giá trị. Nếu
trên 13,4 mm thường là thai sớm trong tử cung,
nếu dưới 7,3 mm thường do thai bất thường
bao gồm cả GEU. Một khi thai bất thường được
xác định, có thể nong nạo buồng tử cung hoặc
nội soi ổ bụng để phân biệt thai bất thường
trong hay ngoài tử cung.

92. 92
 Một gợi ý nữa là nếu lần siêu âm đầu tiên không thể
phân biệt thai trong và ngoài tử cung, cần khám siêu
âm lập lại cho đến khi định lượng hCG lên đến trên
2000mIU/ml. Ví dụ một trường hợp siêu âm không
chẩn đoán được ở một bệnh nhân có beta hCG là
1000mIU/ml, nên khám lại sau 3 ngày để phân biệt
giữa thai trong tử cung và ngoài tử cung vì ở thời điểm
này thai trong tử cung có thể xác định được trên siêu
âm. Tuy nhiên cần lưu ý là biến chứng vỡ có thể xảy ra
trong thời gian này mặc dầu chỉ với tỷ lệ rất thấp,vì
vậy cần phải giám sát rất chặt chẽ

93. 93
XÉT NGHIỆM PROGESTERONE
 Nếu trên 25 ng/ml thì có thể chắc chắn là thai
sống trong tử cung (độ chính xác trên 97,4%),
 Nếu dưới 5 ng/ml:
– thì thường là thai chết
– GEU
– hoặc có thể loại trừ thai bình thường (độ nhạy
100%)

94. 94
CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
Chưa vở Đã vở
Dấu
hiệu
chẩn
đoán
1.Không có hình ảnh túi thai
trong tử cung được bao quanh
bởi hai lớp decidua.
1. Không có hình ảnh túi thai trong tử cung được bao
quanh bởi hai lớp decidua.
2. Khối nằm ở phần phụ bên
ngoài tử cung và buồng trứng
2. Khối nằm ở phần phụ bên ngoài tử cung và buồng
trứng
3. Hoạt động của tim thai 3.Hoạt động của tim thai
Dấu
hiệu
nghi
ngờ
4.Tử cung lớn với nội mạc dày 4. Máu và tổ chức máu đông nằm ở cul de sac hoặc
ngách quanh đại tràng
5. Tử cung lớn với nội mạc dày

95. 95
 Trong đa số các trường hợp GEU chưa vỡ , hình ảnh
GEU là một khối ở phần phụ, tách rời khỏi buồng
trứng, có vùng echo trống ở giữa, đôi khi có phôi thai,
hiếm khi thấy được hoạt động tim thai, thường tử cung
hơi lớn, nội mạc có lớp decidua dày.
 Quan trọng nhất cần phát hiện ra có dấu hiệu thai
trong tử cung hay không ở bệnh nhân nghi ngờ GEU.
Trong trường hợp thai sớm, chưa thể phát hiện ra dấu
có thai trong tử cung, rất khó để phân biệt với GEU.
 Việc đánh giá chiều dày nội mạc tử cung hoặc xét
nghiệm định lượng beta hCG nhiều lần có thể giúp ích
cho việc phân biệt.

96. 96
 Trong túi thai sớm trong tử cung có thể thấy hình ảnh
túi thai sớm có hai vòng decidua đồng tâm, hai vòng
này tương ứng với lớp vỏ decidua bao quanh túi thai
và lớp decidua bao quanh lớp vỏ này . Trong GEU
thường chỉ có 1 lớp decidua với vùng echo trống ở
giữa, tuy nhiên đôi khi có sự bóc tách của lớp này khỏi
cơ tử cung trong trường hợp giả sẩy của GEU, hình
ảnh này có thể tương tự như túi thai sớm có hai lớp
mô tả ở trên. Hình ảnh túi thai có hai lớp cũng có thể
bắt gặp trong trường hợp sẩy thai không hoàn toàn.Ở
những bệnh nhân này lớp decidua đôi được nổi rõ do
sự chảy máu quanh túi thai.

97. 97
 Nếu hình ảnh túi thai có lớp decidua đôi này
không có, nên đánh giá khả năng sống của thai
qua xét nghiệm beta hCG nhiều lần. Trong một
số nghiên cứu gần đây, khoảng 6% bệnh nhân
có hình ảnh túi 1 lớp decidua là có thai trong tử
cung. Vì vậy chúng ta cần phải thận trọng khi
xem xét dấu hiệu này trong chẩn đoán GEU.
Nếu có thể, những dấu hiệu trên siêu âm cần
đối chiếu với các giá trị xét nghiệm beta hCG
nhiều lần để đánh giá khả năng sống của thai
cũng như xác định GEU.

98. 98
 Thêm vào dấu hiệu lớp Decidua đôi trong thai trong tử
cung, ở trường hợp tuổi thai trên 5 tuần, cần tìm thêm
vị trí dày lên tương ứng với nơi gai nhau bám vào tử
cung. Dấu hiệu này không có trong GEU. Phôi thai có
thể phát hiện ở thai trên 6 tuần tính theo kinh cuối
cùng.
 Việc phát hiện ra lớp decidua đôi này phụ thuộc nhiều
vào độ phân giải của máy, khả năng quét cũng như
kinh nghiệm của người làm SA. Chẳng hạn nếu đầu dò
không Focus vào độ sâu chính xác, cho dù thấy được
hình ảnh lớp decidua đôi cũng không chắc chắn. Cần
làm căng bàng quang để đặt tử cung gần như ngang
với chùm tia, cho phép khảo sát cấu trúc tốt hơn.

99. 99
 Bên cạnh việc khảo sát kỷ tử cung và phần phụ, cần
đánh giá kỷ cul-de-sac, ngách quanh đại tràng, khoang
quanh gan để xác định tình trạng máu trong ổ bụng.
Hình ảnh siêu âm của máu trong ổ bụng rất thay đổi
từ echo trống đến echo nghèo, tuỳ thuộc vào lượng tổ
chức xảy ra trong cục máu đông. Máu không đông
điển hình là echo trống và trở nên nhiều echo hơn khi
đông lại. Cục máu đông lại trở nên echo trống sau khi
hiện tượng tiêu fibrin xảy ra.
 Khối GEU có thể kết hợp với hoàng thể. Hoàng thể
thường có hình tròn hơn và nằm trong buồng trứng.
Hơn ½ các trường hợp GEU ở vòi trứng, thường cùng
bên với hoàng thể.

100. 100
 Việc chẩn đoán GEU ở đoạn kẻ trước tiên phải
nhận ra vị trí khác lạ của túi thai dường như
nằm ở đường viền của tử cung. Thành tử cung
bao quanh túi thai dường như mỏng hơn so với
ở sừng tử cung. Ở một số trường hợp cũng khó
phân biệt giữa hai loại này. Ở những trường hợp
như vậy tử cung hai sừng thường kèm theo bất
sản thận một bên.

101. 101
 Chẩn đoán GEU trong ổ bụng liên quan đến việc
xác định vị trí túi thai và phôi thai nằm ngoài tử
cung hoặc vị trí thai không bình thường. Trong
thai trong ổ bụng giai đoạn sớm, TC lớn có
hình củ hành, túi thai và thai nằm ở phần thấp
trong khoang phúc mạc. Chẩn đoán SA trong
giai đoạn sau khó khăn hơn. Máu hoặc dịch có
trong ngách quanh đại tràng hoặc ngách gan
thận. Vị trí của thai và nhau không bình thường,
khó xác định thành tử cung bao quanh thai và
nhau. Cần phân biệt với trường hợp thành tử
cung mỏng.

102. 102
 Loại GEU hiếm gặp nhất là loại ở buồng trứng
và ở CTC. Chúng xuất hiện như một khối hỗn
hợp gần CTC hoặc buồng trứng. GEU ở buồng
trứng hình dáng tương tự khối máu tụ ở hoàng
thể buồng trứng.
 Hematocele là hậu quả của lần vỡ GEU trước đó
tạo thành khối máu tụ, có độ hồi âm vừa nằm
cạnh tử cung được bao bọc bởi các tạng xung
quanh.

103. 103
 Chẩn đoán xác định GEU lúc tìm thấy phôi thai nằm
ngoài tử cung, có thể thấy nhịp tim thai. Nếu những
dấu hiệu này chưa được xác định, cần đánh giá cẩn
thận tình trạng tử cung, phần phụ, và túi cùng sau để
tìm kiếm bằng chứng khác của thai nghén.
 Việc xác định khối ở phần phụ không có phôi thai và tim
thai trên siêu âm không thể chẩn đoán GEU. Điều này
chỉ có thể chẩn đoán nếu có dấu hiệu vòng lửa (hình
ảnh túi thai) ở phần phụ nằm tách rời buồng trứng cùng
với giá trị hCG vượt quá vùng giá trị phân biệt. Hình
dạng hoàng thể rất dễ nhầm với túi GEU . Trong trường
hợp không thấy sự tách rời với buồng trứng, hoạt động
của tim thai là dấu hiệu duy nhất để khẳng định GEU,
tuy nhiên chỉ có 28% là có hoạt động tim thai và túi
noãn hoàng hoặc cả hai.

104. 104
Phôi thai (mũi tên) có tim thai nằm
trong túi thai lạc chổ

105. 105
Nội mạc TC dày (E), túi thai lạc chổ với túi noãn hoàng bên trong (mũi
tên), nang hoàng thể ( mũi tên cong)

106. 106
SIÊU ÂM DOPPLER
 Hình ảnh một cấu trúc túi bất thường trong lòng tử cung có thể
gợi ý tình trạng bất thường về thai như sẩy thai không hoàn
toàn hoặc túi thai giả trong GEU. Siêu âm doppler màu có thể
giúp phân biệt các loại này bằng hình ảnh minh hoạ dòng chảy
nhau thai . Hình ảnh dòng chảy màu qua siêu âm đường âm
đạo cho thấy vùng ngoại vi xung quanh túi thai thật có sự gia
tăng tưới máu. Nhiều tác giả đã mô tả hình ảnh này như là
những dấu hiệu trở kháng thấp tốc độ tương đối cao tại vị trí
nhau thai qua mẫu hình ảnh doppler mạch đập. Dòng chảy ở
nhau thai có thể liên quan đến sự xâm lấn của các nhung mao
gai nhau vào mô cơ thể người mẹ . Khi nhau thai phát triển xâm
lấn vào cơ nội mạc tử cung, các động mạch xoắn ở mẹ đưa máu
vào khoang giữa các gai nhau qua một áp lực Gradient khoảng
60 mmHg. Điều này đưa đến hình ảnh dòng chảy trở kháng
thấp trên doppler mạch đập và màu.

107. 107
 Dòng chảy ở nhau thai có thể được ghi nhận trong
trường hợp thai trong tử cung khoảng 36 ngày sau kỳ
kinh cuối . Giá trị vận tốc dòng chảy giới hạn để phân
biệt thai trong tử cung với túi thai giả là 21 cm/s.
 Túi thai giả có cấu trúc dạng túi không đều hoặc dày
lên của kênh nội mạc tử cung. Đó là do phản ứng
màng rụng hoá của nội mạc tử cung do GEU. Không
giống như túi thai bình thường, túi thai giả không có
hình ảnh lớp decidua kép, túi noãn hoàng, cực thai
cũng như dòng chảy ở nhau thai.

108. 108
 Dòng chảy ở nhau thai có thể thấy ở những khối GEU
ở phần phụ qua siêu âm đường âm đạo doppler dòng
chảy màu . Trên hình ảnh siêu âm chúng là những khối
echo hỗn hợp thường là do chảy máu trong túi GEU
hoặc GEU vỡ trong vòi trứng. Chúng cũng có thể hiện
diện như khối máu tụ tự do trong phúc mạc.
 Dấu hiệu dòng chảy ở nhau thai có thể được tìm thấy
trong 85% trường hợp GEU với độ nhạy 95% và độ
đặc hiệu 85% trong thăm khám doppler dòng chảy
màu đường âm đạo. Việc phát hiện dòng chảy ở nhau
thai trong một khối ở phần phụ tách rời khỏi buồng
trứng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán GEU. Tuy
nhiên giá trị giới hạn tốc độ dòng chảy không cần được
xác định trong trường hợp này.

109. 109
Túi thai giả trong TC, SÂ doppler màu không thấy
hình ảnh dòng chảy bên trong

110. 110
Khối bất thường cạnh TC (có thể là ruột
non, hematoma hay GEU?)

111. 111
Hình ảnh dòng chảy bên trong khối bất thường
cho thấy khả năng đây là khối GEU

112. 112
Phổ dòng chảy cho thấy trở kháng thấp phù hợp
với dòng chảy nhau thai

113. 113
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Phần lớn các trường hợp có sự trái ngược giữa beta hCG và
dấu hiệu SA thường do thai chết trong TC, chẳng hạn trường
hợp tuổi thai trên 8 tuần nhưng không có lớp choriodecidua
nguyên vẹn hoặc phôi thai, beta hCG thấp hơn dự kiến hoặc
tụt giảm.
 Một trong những loại khó phân biệt với GEU nhất là nang
hoàng thể hoặc khối máu tụ. Hình ảnh nang hoàng thể xuất
huyết có thể tương tự như khối hỗn hợp ở phần phụ, trong
trường hợp vỡ có thể có máu trong ổ bụng. Tuy nhiên trong
hầu hết các trường hợp nang hoàng thể thì hình ảnh khối
echo nghèo nằm trong buồng trứng trong khi GEU thường
nằm tách rời khỏi TC và buồng trứng. Cần lưu ý trong nang
hoàng thể thường kết hợp với tình trạng có thai sớm và có
beta hCG tăng.

114. 114
 Đôi khi GEU có thể gặp trong ứ nước ứ mủ vòi trứng,
trong trường hợp có nghi ngờ GEU với bệnh nhân có ứ
nước ứ mủ vòi trứng hoặc áp xe phần phụ trước đó,
nên tiến hành nội soi .
 Một tình trạng khác có thể tương tự GEU là thai trong
TC ở TC gập sau, và những khối u phần phụ khác như
endometriomas có chứa máu đông. Trường hợp TC
gập sau cần phân tích cẩn thận vị trí túi thai liên quan
với đáy TC. Ở đa số bệnh nhân bị lạc nội mạc TC
thường có rối loạn về sinh sản, tuy nhiên vẫn có thể
đồng thời với GEU, cần xét nghiệm beta hCG trong
trường hợp này.
 Quai ruột non chứa dịch có thể phân biệt với GEU
bằng cách quan sát thay đổi điển hình của ruột lúc nhu
động.

115. 115
 Hiếm khi gặp GEU cùng với thai trong TC, tỷ lệ chỉ vào
khoảng 1/30000 trường hợp thai nghén, thường hay
gặp trong các trường hợp dùng thuốc kích thích phóng
noãn.
 Tỷ lệ GEU chiếm khoảng 1/100 đến 1/400 thai nghén
và cần phân biệt với những bệnh nhân có đau bụng
dưới, triệu chứng thông thường nhất là đau tử cung có
thể nhẹ và từng cơn hoặc kéo dài và nặng, ra máu âm
đạo bất thường. Ra máu âm đạo bất thường thường
thấy khoảng ở ¾ bệnh nhân GEU và có thể nhầm với
những nguyên nhân khác trong 3 tháng đầu của thai
kỳ như doạ sẩy thai hoặc sẩy thai tự nhiên, polyp cổ tử
cung, viêm cổ tử cung. Đau bụng lan toả có thể do
kích thích phúc mạc bởi chảy máu trong.

116. 116
 Thông thường khối echo nghèo ở phần phụ
không phải đặc hiệu cho chẩn đoán GEU, cần
phân biệt với nang hoàng thể, u nang bì và u xơ
tử cung. Tuy nhiên sự hiện diện của khối echo ở
phần phụ có hình ảnh vòng lửa (ring of fire)
tách rời khỏi buồng trứng và tử cung là dấu
hiệu gợi ý rất cao về GEU.

117. 117
ĐIỀU TRỊ
 Điều trị GEU chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ, tốt hơn là
dưới hướng dẫn nội soi ổ bụng.Cắt bỏ vòi trứng hoặc
mở thông vòi trứng là những kỹ thuật thường được
tiến hành nhất. Điều trị hoá chất dùng
METHOTREXATE cũng rất hiệu quả trong nhiều trường
hợp (CCĐ: Beta hCG >15000 UI/l, có tim thai, GEU
biến chứng, CCĐ đối với MTX) . Nguy cơ GEU tái diễn
được gia tăng sau các phẫu thuật ở vòi trứng và cần
giám sát chặt chẽ ở những lần thai sau.

118. 118

119. 119

120. 120
1 túi thai nằm trong tử cung và 1 túi
thai nằm ở vòi trứng bên trái

121. 121
Bên trái TC Đầu dò âm đạo cho thấy
phôi thai , tim thai và yolk sac

122. 122
Túi thai sớm nằm trong tử cung với dấu
hiệu double đeciual

123. 123
Túi thai rất sớm # 2mm dấu hiệu double đeciual không rõ, két hợp với
beta hCG cho phép khẳng đinh đây là túi thai sớm

124. 124
Túi thai giả trong tử cung không có dấu
hiệu double deciual

125. 125
15 giây sau, hình ảnh túi thai thay đổi, đây là hình
ảnh túi dịch trong nội mạc tử cung

126. 126
GEU vở: Tử cung không có túi thai với dịch tự do xung
quanh làm bờ TC không rõ

127. 127
Dịch hổn hợp trong ổ bụng (F), máu
đông (C), thận (K)

128. 128
Cấu trúc hình nhẫn ở phần phụ phải với ít dịch tự do xung
quanh, M mode cho thấy hoạt động của tim thai

129. 129
Hình ảnh nang hoàng thể (mũi tên) nằm trong buồng
trứng (O), với ít dich tự do xung quanh rất giống với hình
ảnh GEU

130. 130
SA đường ÂĐ: lòng TC không thấy hình
ảnh túi thai (mũi tên trắng)

131. 131
Hình ảnh túi thai nằm cao ở đáy TC với phôi thai bên trong
, phần cơ TC ở phía ngoài rất mỏng (mũi tên đen) :
GEU ở đoạn kẻ vòi trứng

132. 132
SA đường bụng : túi thai ở đoạn dưới và ống CTC, nhau
thai nằm ở phía sau (mũi tên), phôi thai và yolk sac: GEU
ở ống CTC

133. 133
Doppler cho thấy dòng chảy quanh túi thai có trở kháng
thấp, điều này cho phép phân biệt với túi thai đang sẩy
nằm ở ống CTC.

134. 134
II. DỌA SẨY THAI
(threatened abortion)

135. 135
Đây là một thuật ngữ bao hàm một giới hạn rất
rộng các tình trạng bệnh lý sau:
1. Kết quả bình thường :
Dọa sẩy thai:
- LS có ra máu âm đạo,
- Beta hCG xét nghiêm hàng loạt có sự gia tăng
bình thường.
- SÂ: + hình ảnh phôi thai với tim thai (+)
+ túi thai trống (5-5.6W) với sự phát
triển phôi thai bình thường về sau
+ tử cung không thấy túi thai (3-5W)

136. 136
2. Kết quả bất thường:
 Sẩy thai hoàn toàn: LS có sẩy hoàn toàn phôi
và tổ chức mô thai, Beta hCG giảm nhanh. SA:
tử cung trống
 Sẩy thai không hoàn toàn: LS có sẩy không
hoàn toàn các tổ chức mô thai, Beta hCG giảm
chậm hoặc bình nguyên. SÂ: nội mạc dày không
đều, chưa dịch trong tử cung

137. 137
 Sẩy thai tiến triển: LS có ra máu, máu cục và co tử
cung đau, Beta hCG dao động và thường là bình
nguyên. SÂ: hình ảnh túi thai đang sẩy.
 Phôi thai chết (Embryonic demise, missed
abortion): LS có tử cung ngưng phát triển, TT (-),
Beta hCG dao động, đầu tiên tăng sau đó bình nguyên
hoặc giảm. SÂ: hình ảnh phôi không rõ ràng, không có
hoạt động tim thai.
 Trứng trống (blighted ovum, anembryonic
pregnancy): LS có TC ngưng phát triển, TT (-), Beta
hCG dao động , đầu tiên tăng bìng thường, sau đó
bình nguyên hoặc giảm. SÂ: sự phát triển không tương
xứng của túi thai và phôi, phôi thai thường rất ít,
không rõ ràng hoặc không có.

138. 138
A. Không thấy hình ảnh túi thai
trong tử cung:
có thể có các khả năng sau:
 Không có thai
 Thai sớm ( bình thường hoặc bất thường)
 GEU

139. 139
B. Hình ảnh túi thai không có phôi
hoặc Yolk Sac
có các khả năng sau:
 Thai sớm bình hường
 Thai bất thường
 Túi thai giả trong trường hợp GEU

140. 140
i. Tiêu chuẩn đánh giá túi thai bất
thường:
 Kích thước: các dấu hiệu gợi ý:
+ túi thai ≥ 10 mm nhưng không thấy dấu hiệu
double decidual
+ túi thai ≥ 20 mm nhưng không thấy yolk sac
+ túi thai ≥ 25 mm nhưng không thấy phôi và tim
thai

141. 141
 Tốc độ phát triển: Túi thai bình thường có tốc
độ phát triển khoảng 1,13 mm/ngày trong khi
túi thai bất thường ≤ 0,6 mm/ngày

142. 142
• Hình dáng lớp nuôi: chẳng hạn cấu trúc đạng túi thai này có ĐK trung bình 28 mm
nhưng không thấy yolk sac hoặc phôi và không có dấu hiệu double decidual. Lớp mô
xung quanh mỏng bất thường và echo yếu. Những dấu hiệu này gợi ý đây có thể là túi
thai hư hoặc túi thai giả. Doppler có thể giúp phân biệt hai loại này.

143. 143
ii. Vai trò của Doppler :
 Túi thai giả: không có dòng chảy xung quanh
túi thai, hoặc rất ít dòng chảy thấp (tốc độ đỉnh
tâm thu dưới 8mm/s)
 Túi thai thật (Bình thường hoặc bất
thường) : dòng chảy xung quanh túi thai với
tốc dộ cao và trở kháng thấp.

144. 144
Hình ảnh dòng chảy tốc độ đỉnh tâm thu cao.
GPBL cho thấy đây là túi thai hư.

145. 145
C. Túi thai có chứa phôi :
 Không thấy hoạt động tim thai : nếu CRL trên 9
mm , TT (-) thường là phôi thai đã chết, nếu
CRL ≤ 9mm, thi cần thận trọng, có thể làm Beta
hCG đánh giá thêm. Trong cả hai trường hợp
nên làm M mode để ghi nhận.
 Có tim thai : thường là thai tốt.

146. 146
D. Các yếu tố nguy cơ đối với hư
thai sớm :
 Tuôỉ thai : Tỷ lệ hư thai dao động từ 7 – 24%
với thai dưới 6,5 W, trong khi thai trên 8 W chỉ
vào khoảng 2%.
 Chảy máu trong tử cung : tùy theo vị trí, số
lượng và thời gian mà sự chảy máu có thể ảnh
hưởng đến hậu quả, tiên lượng của thai

147. 147
Khối máu tụ dưới màng nuôi(SCH) làm tách lớp
nuôi khỏi lớp màng rụng(mũi tên), bờ bánh nhau
(P) bị tách khỏi tử cung (mũi tên cong)

148. 148
Khối hematoma phủ trên CTC (CX) làm tách màng
nuôi (mũi tên) khỏi thành sau âđ. Khối máu đông
(hình sao) khó phân bbiệt với mô bánh nhau (P)

149. 149
Khối hematoma echo nghèo sau nhau (HEM) làm
bong mô bánh nhau (P), tiên lượng xấu.

150. 150
 Nhịp tim thai : Giới hạn bình thường 100 – 115
bpm ở thai 5 – 6 w, 140 bpm ở thai 9 W, TT
chậm được xem là yếu tố nguy cơ đối với hư
thai

151. 151
Thai 5,9w với nhịp chậm bất thưòng 70 bpm.
Trong đa số các trường hợp thường diễn tiến đến
hư thai sau đó.

152. 152
• Chậm phát triển – kích thước túi thai
nhỏ :
- Túi thai nhỏ thường do nuớc ối ít
- Những phôi thai sống nhỏ hơn tuổi thai thường
dẫn đến cân nặng thấp, sinh non về sau

153. 153
Phôi thai sống với TT bình thường có tình trạng thiểu ối
nặng. Lần khám kiểm tra sau đó cho thấy phôi chết.

154. 154
•Yolk Sac :
Bình thường tối đa khoảng 5- 6 mm ở thai
10W, những trường hợp Yolk Sac lớn, hình dáng
bất thường, xẹp, calci hóa hoặc có hai vòng
(double) thường làm tăng nguy cơ sẩy thai
hoặc thai hư.

155. 155
Thai 8,5W, Yolk Sac lớn 9,8 mm, Kiểm tra sau đó
thấy phôi chết

156. 156
Dấu hiện bong bóng đôi ( double Bled),
SÂ kiểm tra lần sau cho thấy phôi chết

157. 157
Song thai một hợp tử có hai yolk Sac

158. 158
• Màng ối
Bình thường trong 3 tháng đầu, ĐK trung bình túi ối xấp xỉ CRL,
khoang ối lớn nhiều so với CRL là yếu tố nguy cơ. Những khoang
ối có ĐK TB trên 16 mm nhưng không có phôi thai thường tiên
lượng xấu. Một đôi khi khó phân biệt giữa khoang ối và một Yolk
Sac lớn

159. 159
Thai 6 W, , ĐK túi ối quá lớn so với CRL ( giữa hai
dấu sao), SÂ KT sau đó cho thấy thai chết.

160. 160
Hình ảnh túi thai 9 mm bên trong chứa túi tròn 8 mm,
khó phân biệt giữa túi ối bất thường hay yolk Sac lớn,
tuy nhiên rõ ràng đây là đấu hiệu của túi thai hư

161. 161
 Yếu tố mẹ: bao gồm tuổi trên 35, bất thường
cấu trúc tử cung, , tiền sử sẩy thai liên tiếp

162. 162
III. BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
THAI NGHÉN

163. 163
bao gồm các dạng sau:
1. Thai trứng toàn phần
2. Thai trứng bán phần
3. Thai trứng xâm lấn
4. Khối u nguyên bào nuôi nhau thai
5. Ung thư nguyên bào nuôi

164. 164
1. Thai trứng toàn phần: do quá sản nguyên bào nuôi lan tỏa,
phù nề mô gai nhau và không có mô phôi thai. Hình ảnh đại thể
giống như chùm nho, bao gồm nhiều nang nước với hình dạng và
kích thước khác nhau.

165. 165
Thai trứng toàn phần đơn thai:
có thể phát hiện ở tháng thứ hai với hình ảnh
điển hình dang “Bão tuyết” “snowstrom” trong
tử cung với nhiều khoang echo trống có hình
dang và kích thước khác nhau, không thấy hình
ảnh phôi thai

166. 166
Hình ảnh thai trứng toàn phần 11W có hình ảnh “bão
tuyết “ do các gai nhau được tạo thành bởi nhiều nang
trứng nhỏ

167. 167
50% các trường hợp thường kèm theo nang hàng thể (Theca-
Lutein cyst) – SÂ các nang này có hình dạng bong bóng xà phòng,
Hình ảnh nang hoàng thể ở thai trứng toàn phần 11 tuần.

168. 168
Doppler động mạch tử cung có tốc độ dòng chảy cao và trở kháng
thấp. Hình ảnh phổ Doppler động mạch tử cung có trở kháng thấp
và tốc độ đỉnh tâm thu cao

169. 169
 Cần phân biệt với các hình ảnh tương tự hiếm
gặp như: u loạn sản tế bào mầm trong tử cung,
sarcoma hoặc lymphoma ( thường hCG va AFP
(-))

170. 170
Thai trứng toàn phần và đa thai
Chẳng hạn trương hợp song thai trong đó có một
thai trứng và một thai bình thường, về mặt SÂ
thường được chẩn đoán ở tuần thứ 15 – 20 của
thai nghén, tuy nhiên cung có thể chẩn đoán
sớm hơn vào tuần cuối của ba tháng đầu.

171. 171
Hình ảnh tam thai 11 W bao gồm song thai một
nhau hai buồng ối (bánh nhau bình thường) (trái)
và một thai trứng toàn phần (phải)

172. 172
 Doppler dòng chây động mạch tử cung có độ
trở kháng thấp và tốc độ đỉnh tâm thu cao hơn
thường nổi trội hơn ở bên có thai trứng.

173. 173
Hình ảnh song thai 14W bao gồm một thai và
nhau bình thường và một thai trứng toàn phần

174. 174
2. Thai trứng bán phần (partial
Mole Hydatidiform):
do sự kết hợp giữa phôi thai và sự thoái hóa
trứng một phần của nhau thai, thông thường là
dạng tam bội thể (Triploidy) do thừa hưởng 2
NST từ bố và 1 NST từ mẹ. Về mặt mô học có
sự xen lẫn giữa các nang trứng và mô thai hoặc
mô nhau thai bình thường.

175. 175
Hình ảnh đại thể của một thai trứng bán phần
tam bội thể cho thấy nhiều nang trứng xen lẫn với
mô nhau thai phù nề

176. 176
Hình ảnh nhau thai trong một trường hợp thai trứng bán phần 20
tuần cho thấy nhiều vùng echo nghèo dạng nang ( hình ảnh pho
mát Thụy sỹ - Swiss cheese), tương ứng với vùng phù nề các gai
nhau trong mô học.

177. 177
 Đa phần các trường hợp thai trong thai trứng
bán phần tam bội thể (80%) cho thấy sự chậm
phát triển thai nặng nhưng cân đối trong tử
cung bắt đầu từ tuần thứ 16 trở lên, kèm theo
các dị tật ở tay, dãn não thất bên, bất thương
về tim, tật hàm nhỏ

178. 178
Hình ảnh nhau thai dạng Swiss cheese trong thai
trứng bán phần tam bội thể 18 W

179. 179
Cần phân biệt thai trứng bán phần với
các trường hợp sau :
 HC Beckwith-wiedemann: Thai to bất thường ,
phì đại bánh nhau, giảm hCG, tăng AFP
 Loạn sản chủ mô bánh nhau: thai bình thường
hoặc thai to với thoát vị rốn, phì đại bánh nhau,
giảm hCG, tăng AFP, trở kháng động mạch tử
cung bình thường.
 Thai trứng toàn phần với đa thai: thai bình
thường với bánh nhau bình thường, tăng hCG,
giảm AFP, dấu hiệu bão tuyết kèm vô mạch

180. 180
3. Thai trứng xâm lấn
khi có hiện tượng các tổ chức trứng xâm lấn vào
cơ tử cung hoặc mạch máu tử cung, tuy nhiên
sự tăng sinh tế bào nuối và lương hCG thấp
hơn trong choriocarcinoma. LS thường rõ ràng
hơn sau khi nạo hút trứng, bệnh nhân thường
ra máu nhiều, SÂ thấy sót tổ chức ăn sâu vào
lớp cơ tử cung, các tổn thương này có thể xãy
ra ngay hoặc sau vai tuần sau khi nạo hút
trứng.

181. 181
4. Khối u nguyên bào nuôi tại bánh
nhau
Do các nguyên bào nuôi trung gian nằm giữa các
gai nhau tạo thành, 90% xuất hiện sau một
thai nghén bình thường, LS thường vô kinh ,
sau đó có ra máu âm đạo, có thể di căn xa
đến phổi, gan, não, hCG thấp trong khi hLP
cao ( human Placenta Lactogen), SA có thể có
hình ảnh khối u dặc xâm lấn vào cơ tử cung.

182. 182
5. Choriocarrcinoma:
là loại ung thư nguyên bào nuôi có độ ác tính cao,
có khả năng di căn đến phổi, gan và não. Hoại
tử và xuất huyết có thể xãy ra bên trong khối
u. Các tổn thương này thường rõ hơn với CT
Scanner hoặc MRI.

183. SIÊU ÂM THAI TRONG QUÍ 2 VÀ
QUÍ 3 THAI KỲ
183

184.  Hình ảnh siêu âm trong 6 tháng sau thai kỳ biểu hiện rõ trên siêu âm. Thời gian từ
18 đến 22 tuần là thời điểm tốt nhất để phát hiện những bất thường giải phẫu của
thai. Siêu âm thai nghén 3 tháng cuối để theo dõi phát triển của thai nhi.
 1. Hình ảnh siêu âm thai

 1.1. Đầu thai :

 Từ quí 2 về sau, sọ thai có hình Elip, chưa phân biệt được giữa xương sọ và lớp
cân Galia (cân bọc sọ). Trên đường cắt chẩm trán, cấu trúc nội sọ là một đường hồi
âm dọc giữa tạo nên bởi thế liềm, khe liên hai bán cầu, vách trong suốt ở giữa. Bên
cạnh đường hồi âm dọc giữa này là 2 não thất bên mà trong giai đoạn sớm rất rộng
và chiếm gần hết khoang nội sọ. Ngoài ra có đám rối nhện (Choroid plexus) với hồi
âm giàu hơn. (hình 1)
 Võ não chưa phát triển ở quí 2 và khó đánh giá vì hồi âm rất kém có hình ảnh như
là một vùng hồi âm nghèo. Trên mặt cắt ngang ở phần sau của não thất bên là đám
rối nhện, trong khi sừng trước chỉ chứa dịch lúc thai khoảng 20 tuần (h. 1)
184

185. 185
Hình 1: đầu thai 11 tuần
Hình 2: các mặt cắt qua mặt thai, trên xuống: hai hốc mắt, xương hàm trên, xương hàm dưới.

186. 186
HÌnh 3: Mặt cắt qua đầu thai: Khoang vách trong suốt (cavum septi pellucidi), sừng sau (posterior horns)
và bể lớn dịch não tuỷ (cisterna magna).
Hình 4: Mặt cắt đo BPD bao gồm hình ảnh cắt ngang đồi thị (TH), cuống não (CP), vách trong suốt (CSP),

187. 187
Hình 5: Mặt cắt đo đường kính lưỡng đỉnh: qua não thất bên: Đầu hình bầu dục (ovale),
đường giữa đối xứng, khoang vách trong suốt (CSP), sừng trước ( AH: anterior horn) não thất bên. Đám rối nhện
(ChP: choroid plexus) nằm trong sừng sau (PH: posterior horn) não thất bên.
Hình 6: Từ trái qua: miệng mũi bình thường, sứt môi một bên, sứt môi 2 bên.

188. 188
Hình 7: Mặt cắt II (đo BPD) Các mặt cắt qua đầu thai nhi bao gồm:
•Mặt cắt ngang I: Cắt qua phần cao nhất đầu thai: quan sát não thất bên để phát hiện não ứng thủy trong giai đoạn sớm. (h. 1)
•Mặt cắt ngang II: Cắt qua mặt phẳng chẩm trán để đo BPD. Ở giữa là khoang vách trong suốt (Cavum Septi pellucidi).
•Não thất 3 giữa 2 nhân đồi thị. Sừng trước não thất bên có thể thấy ở mặt cắt này. (hình 3, 4, 7)
•Mặt cắt III: Đi ngang qua não giữa. Cuống não có dạng cánh bướm hồi âm nghèo ở trung tâm của mặt cắt.

189. 189
 Mặt cắt IV: Ngang đáy sọ trước và hố sọ sau: xương bướm là vùng hồi âm giàu ở chỗ nối
ở hố sọ trước và hố sọ giữa. Tiểu não ở hố sọ sau và càng rõ hơn khi di chuyển đầu dò
xuống mặt cắt ngang V.
 Mặt cắt VI: Mô tả diện dọc giữa thai.
 Mặt VII cắt dọc bên qua sọ thai: võ não, nhân cầu, sừng trước của não thất bên và đám
rối nhện (choroid plesus).
 Mặt cắt VIII, mặt cắt IX, mặt cắt X : Phát hiện bất thường của môi trên, mắt, mũi, hàm
trên và dưới. (hình 6)
Lúc thai 18 tuần, sử dụng mặt cắt VII, IX để quan sát trán, mũi, hàm trên, hàm dưới, 2
hốc mắt, mi mắt, 4 cơ thẳng bao quanh, nhãn cầu, 2 tai.
1.2. Cột sống :
Sự cốt hóa của thân đốt sống bắt đầu sau 12 tuần với trung tâm cốt hóa xuất hiện ở thân
đốt sống và mỗi bên của cung thần kinh cột sống có hình đường ray xe lửa. Trên đường
cắt ngang ở thai gần đủ tháng cột sống xuất hiện như là cấu trúc hồi âm giàu hình nhẫn.
(h. 9)

190. 190
1.3. Lồng ngực vầ hệ mạch máu :
Hifnh 8: trên mặt cắt dọc thai: cơ hoanh (thai 30 tuần)
Hinh 9: Khảo sát vị trí các cơ quan trong lồng ngực và ổ bụng: Tĩnh mạch cửa trái (left port vein), xoang cửa
(portal sinus), dạ dày (stomach), khoang tĩnh mạch chủ dưới (IVC), lách (spleen), động mạch chủ (Ao), cột sống (spine).

191. 191

192. 192

193. 193

194. 194

195. 195

196. 196

197. 197

198. 198

199. 199

200. 200

201. 201

202. 202

203. 203

204. 204