thay đổi giải phẩu và sinh lý trong thời kỳ mang thai

1. THAY ĐỔI GIẢI PHẨU VÀ SINH LÝ
TRONG THỜI KỲ MANG THAI
TS. Lê Minh Toàn

2. MỤC TIÊU
- Kể những thay đổi ở tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và
tuyến vú khi mang thai.
- Kể những thay đổi hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, hệ
tiết niệu, da và xương khớp khi mang thai.
- Trình bày những thay đổi về chuyển hoá ở phụ nữ khi mang
thai.

3. 1. Những thay đổi của cơ quan sinh dục khi
mang thai
1.1. Tử cung
1.1.1. Thay đổi về hình thái
Vị trí: Tử cung nằm trong hố chậu  tháng thứ 4 TC
trong vùng bụng.
Hình thể: Hình chóp cụt, đáy trên.
2 tháng đầu hình trái lê.
Tháng thứ 3 hình cầu (cầu tròn).
Tháng thứ 5 hình trứng.
Cuối thai kỳ, tử cung có hình trứng đáy lớn ở trên, gọi là
đáy tử cung.

4. Kích thước: TC bình thường khoảng 6 - 8 cm, rộng khoảng 4 - 5 cm,
đường kính trước sau 3cm.
Mang thai dài 32 cm, rộng 22 cm, dày 20 cm.
Bề cao TC: bờ trên khớp vệ tới điểm giữa đáy TC - tăng dần dần, từ
tháng thứ hai tăng 4cm mỗi tháng.
Thời gian mang thai =
số tháng (cộng một tháng) vì tháng có thai đầu tiên tử cung chưa nhô
cao trên xương vệ).
BCTC tháng thứ 2 đo được 4 cm và tăng dần đến tháng thứ 9 là 32
cm.
BCTC
4
1
 

5. Luật phần tư của Bartholomew.

6. Thể tích: tăng theo thai kỳ, tăng nhanh trong
khoảng cuối. Khi không có thai thể tích tử cung
khoảng 2-3 cm.
Gần sinh, dung lượng trung bình 5 lít.
Trọng lượng: Tử cung nặng 50gr khi không
mang thai, gần sinh, tử cung nặng trung bình
1000 gr.
3

7. 1.1.2. Thay đổi về cấu tạo
- Tăng sinh sợi cơ mới, sợi cơ tử cung dài thêm
tới 40 lần, rộng gấp 3-5 lần, mô liên kết tăng.
- Tăng sinh các mạch máu và xung huyết.
- Tăng giữ nước ở cơ tử cung.

8. Cấu tạo:
- Thân tử cung có ba lớp:
+ Phúc mạc.
+ Cơ tử cung: lớp cơ dọc, lớp cơ vòng, lớp cơ giữa
là lớp cơ đan.
+ Niêm mạc tử cung: thành ngoại sản mạc = Màng
rụng.

9. Trước tháng thứ 5 màng rụng gồm 3 lớp:
(1) màng rụng đáy (decidua basalis) giữa thành tử cung và rau sẽ
thành lập phần rau về phía mẹ= ngoại sản mạc tử cung rau
(2) màng rụng bao tiểu noãn (decidua capsularis hay reflexa) bao
quanh trứng=ngoại sản mạc trứng
(3) màng rụng thành tử cung (decidua vera) tương ứng với phần
không có rau của buồng tử cung= ngoại sản mạc TC
•

10. Sau tháng thứ năm màng rụng bao tiểu noãn và màng
rụng thành dính vào nhau. Lúc này màng rụng gồm:
- Lớp đồng nhất (decidua compacta) trên bề mặt, có tế
bào decidua
- Lớp đáy (decidua basalis) hay lớp xốp (decidua
spongiosa) ở sâu, có nhiều tuyến và mạch máu.

12. 1.2. Cổ tử cung
• Phì đại và mềm.
• Biểu mô có màu tím.
• Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc.
• Lỗ ngoài cổ tử cung con so nhỏ và đóng kín. Cổ tử cung
ở người con rạ thì to, loe ra, hơi hở, lỗ ngoài bị biến đổi
qua những lần sinh trước.
• Cổ tử cung ở người con rạ mềm sớm hơn người con so.

13. 1.3. Đoạn dưới tử cung( eo tử cung)
Đoạn dưới tử cung được thành lập dần trong suốt thai kỳ,
nhưng chỉ thành lập hoàn toàn khi có chuyển dạ. Đối với
người con so, sự thành lập đoạn dưới tử cung xảy ra từ đầu
tháng thứ chín.
Ở người con rạ, đoạn dưới tử cung được thành lập vào
giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ.

14. • Đoạn dưới ở giữa thân và cổ tử cung, hình
mũ, có chỏm quay xuống dưới.
• Ở trên cổ tử cung, chiếm khoảng 1/3 dưới của
tử cung, phúc mạc dễ bóc tách.
• Co dãn thụ động nhờ sự co bóp của tử cung,
giúp bình chỉnh và thoát ra ngoài của ngôi thai.
• Về cấu trúc chỉ có hai lớp cơ, không có lớp
cơ đan. Do đó, đoạn dưới tử cung dễ bị vỡ trong
chuyển dạ, dễ chảy máu khi rau tiền đạo.

15. 1.4. Vòi tử cung
Có nhiều mạch máu, tăng chiều dài và chiều dày.

16. 1.5. Buồng trứng
Buồng trứng nhiều mạch máu, to ra.
Không rụng trứng trong suốt thời kỳ mang thai.
Các bao noãn tiến triển rồi teo đi.
Hoàng thể phát triển tối đa vào tháng 3. Chức
năng vận hành tiếp tục đến tháng thứ 4, sau đó lá
rau sẽ thay thế để tiết ra progesterone.

17. 1.6. Âm đạo, âm hộ
Khi có thai âm đạo nhiều mạch máu, tĩnh mạch giãn nở, âm đạo có màu
tím. Trực khuẩn Doderlein tăng nhiều.
Tế bào học âm đạo nội tiết: tế bào bề mặt giảm đi, chỉ số nhân đông và
tế bào ái toan giảm dần. Các tế bào tụ thành mảng, có nhiều tế bào hình
thoi.
Tầng sinh môn mềm ra vào cuối thai kì.
Môi lớn môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn.
Dưới da có mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật có màu
tím.

18. 1.7. Tuyến vú
Vú lớn, xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch tạo thành hệ thống Haller.
Đầu vú to, nhô lên và nhạy cảm, có thể rỉ ra sữa non nhất là vào những
tháng cuối của thai kỳ.
Quầng vú phồng lên với những hạt Montgomery (do phì đại tuyến bã)
và ít thẫm màu hơn.
Cả đầu vú và quầng vú đều đậm màu.

19. Thay đổi da cân- Thay đổi ở vú

23. 1.8. Da
Ngay từ tháng thứ 2, các vùng ngoài da của cơ
quan sinh dục, vú và ở mặt có những vết rám
đậm.
Những vết xuất hiện khoảng tháng thứ 5 trên
bụng, háng và vú, đó là những vết giãn của biểu
bì do các sợi đàn hồi bị đứt.
Ở người con so, vết nứt màu hồng hay tím. Ở
người con rạ, vết nứt có màu trắng ngà.

25. 2. Thay đổi về chuyển hóa khi mang thai
2.1. Trọng lượng cơ thể
Trong ba tháng đầu, cơ thể tăng không quá 1,5 kg.
3 tháng giữa cơ thể tăng trung bình mỗi tuần 0,5 kg, tăng
khoảng 6 kg trong ba tháng giữa.
3 tháng cuối cơ thể tăng nhanh từ 4 - 5 kg .
Những tuần cuối tăng, có khi đột ngột từ 1 - 1,5 kg.

26. 2.2. Chuyển hóa nước
Trong lúc mang thai có hiện tượng giữ nước
ngoài tế bào và sự thấm nước trong khi mang
thai sự giãn khớp tăng lên, nhất là khớp mu.
Sau khi sinh 2 đến 5 ngày, sẽ có hiện tượng toát
mồ hôi và tiểu nhiều làm mất khoảng 2 kg.

27. 2.3. Chuyển hóa căn bản
Tăng trong lúc mang thai, tăng đến 20% trong
nửa phần sau của thai kì, cho đến lúc sinh. Sự
tăng này là do:
- Sự phát triển của thai nhi.
- Hoạt động hô hấp tăng.
- Cơ năng giáp trạng tăng.

28. 2.4. Chuyển hóa chất đạm
Nếu sản phụ ăn uống đầy đủ, sẽ tích lũy chất
đạm. Quan trọng nhất là sau tuần thứ 29.
Lượng albumin và urea trong máu giảm.
Tỉ lệ Albumin/Globulin trong máu giảm( bình
thường tỉ lệ là 1,3).
Sự tích lũy này giúp cho sự tăng trưởng của
thai, tử cung và vú.

29. 2.5. Chuyển hóa chất đường
Bình thường, đường huyết hạ.
Có thể tiểu đường vì thận dễ thải đường hơn và
cơ thể giảm dùng đường.
Đôi khi lại có cả galactose trong nước tiểu.

30. 2.6. Chuyển hóa chất béo
Các chất béo trong máu tăng 12-25 gr( bình
thường 5-8 gr).
Đặc biệt cholesterol tăng 2,5 gr( bình thường 1,6
gr).

31. 2.7. Chuyển hóa muối khoáng và vitamin
Calci trong máu giảm từ 100mg lúc không mang thai xuống còn 90-95
mg vào tháng thứ 5. Cơ thể sử dụng 50mg calci và 35-40 mg phospho,
trong khi đó thai nhi lấy khoảng 25 mg calci, còn lại giữ ở các mô của
mẹ.
Chất sắt cần cho thai nhi vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Nhu cầu sắt cho
thai trong những tháng đầu là 0,4mg/ngày tăng lên 4,7 mg (>10 lần)
trong những tháng cuối thai kỳ.
Vitamin A, B, C hơi thiếu trong suốt thai kỳ. Vitamin D bình thường.
Vitamin E và K tăng.

32. 3. Những biến đổi khác trong cơ thể người mẹ
3.1. Huyết học
Máu loãng hơn vì giữ nước. Thể tích máu tăng khoảng 30 % khi
thai đủ tháng, khối lượng máu khoảng 6-7 lít, vì thế tim phải làm
việc nhiều hơn nên dễ bị suy tim.
Số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm( dưới 4 triệu). Vì lượng
huyết tương tăng nhiều hơn lượng hồng cầu.
Số lượng bạch cầu hơi tăng khoảng 8000-15000/ml.
Vận tốc máu lắng hơi tăng. Trong 3 tháng đầu tăng lên khoảng 8-12
mm trong giờ đầu, 3 tháng giữa là 15-30 mm và 3 tháng cuối là 35-
50 mm.
Tỷ lệ Prothrombin và Fibrinogen tăng lên lúc gần sinh.

33. 3.2. Hô hấp
Vào những tháng cuối của thai kì, tử cung to, đẩy cơ hoành lên, tim hơi
nằm ngang, sản phụ thở nhanh và nông, nhịp tim tăng lên hơn bình
thường.
Thông khí : giảm thể tích dự trữ
thở ra và tăng thể tích khí lưu
thông.

34. 3.3. Thay đổi về tiêu hoá
3 tháng đầu thai kỳ, buồn nôn hoặc nôn, thích ăn thức ăn lạ gọi là
triệu chứng nghén.
Từ tháng thứ 4 trở đi, triệu chứng nghén hết, thai phụ ăn uống trở
lại bình thường.
Bụng dễ sôi vì giảm hoạt động của dạ dày và giảm tiết dịch vị.
Dễ táo báo vì nhu động ruột giảm và đại tràng bị tử cung chèn ép.

35. 3.4. Thay đổi về tiết niệu
Niêm mạc bàng quang phù, niệu quản giảm nhu động, dài và cong
queo dẫn lưu nước tiểu kém.
Thai phụ tiểu nhiều, khoảng 1,5 - 1,7 lít/ngày (bình thường 1 - 1,4
lít/ngày).
Chlor niệu giảm, phosphate niệu tăng vào cuối thai kỳ.
Có thể có Glucose niệu.

36. 3.3. Thay đổi về hệ thần kinh và cơ xương khớp
Hơi mất thăng bằng thần kinh nên thai phụ trở nên khó
tính dễ nóng giận, cáu gắt một cách vô cớ.
Các khớp mềm và giãn nhất là các khớp ở khung chậu như
khớp vệ, khớp cùng cụt.
Thay đổi cột sống như ưỡn xương sống, mất calci
Bệnh sâu răng trở nên trầm trọng hơn.

37. 3.7. Các tuyến nội tiết
Ngoài buồng trứng, tất cả những tuyến nội tiết khác đều tăng hoạt động.
- Tuyến thượng thận tăng sinh.
- Tuyến giáp trạng lớn ra, chuyển hoác cơ bản và Iod huyết tương tăng.
- Phì đại tuyến phó giáp trạng ảnh hưởng lên sự chuyển hóa calcium.
- Tuyến não thùy phì đại.

38. 4.THAY ĐỔI VỀ NỘI
TIẾT

39. 4.1. Các hormone steroid
1. Progesteron
2. Estrogen
3. Lactogen rau thai
4. Relaxin
5. Các tuyến nội tiết khác
Hoàng thể thai kỳ và rau - thai sản xuất các
hormone steroid. Hiện diện trong nước tiểu và
huyết tương thai phụ.

40. 4.1. Các hormone steroid
Hoàng thể thai kỳ đảm trách việc chế tiết các hormone
stéroid sinh dục kể từ đầu thai kỳ cho đến tuần lễ thứ
năm vô kinh.
Đây là nguồn chế tiết chính của progestérone, estrone
và estradiol. Hoàng thể thai kỳ không chế tiết estriol.

41. Rau không phải là tuyến nội tiết hoàn chỉnh.
Do hệ thống men không đầy đủ, rau không thể đảm
trách việc tổng hợp cholestérol - tiền chất của các
stéroid, cũng như nó không thể đảm bảo việc chuyển
đổi progesteron thành adrogen và estrogen.
Để hoàn thành chức năng nội tiết của mình, bánh rau
cần sự giúp đỡ của các tuyến nội tiết của thai nhi và của
thai phụ.
4.1. Các hormone steroid

42. Biến đổi nồng độ Estrogen và hCG trong thai kỳ

43. • Sinh tổng hợp Progestérone gia tăng liên tục và
rõ trong thai kỳ. Thực hiện từ cholestérol có
nguồn gốc từ mẹ được chuyển đến rau.
• 3/4 lượng progestérone tổng hợp được sẽ chuyển
trở lại cơ thể người mẹ, từ đó, sẽ được bài thải
dưới dạng pregnandiol. 1/4 lượng progestérone
còn lại sẽ được chuyển đến thai nhi.
• Progestérone đóng một vai trò quan trọng trong
việc duy trì thai kỳ.

44. Nồng độ progesterone trong dịch ối đạt tối đa từ
tuần 10-20 thai kỳ rồi giảm dần.
Nồng độ trong cơ tử cung cao gấp 3 lần trong huyết
thanh mẹ ở giai đoạn sớm thai kỳ, sau đó vẫn cao rồi
giảm dần, tương đương với nồng độ huyết thanh khi thai
đủ tháng.

45. Biến đổi nồng độ Progesterone trong thai kỳ

46. Progesteron tối đa là 250mg /ngày.
+ Giảm trương lực cơ trơn.
+ Làm giảm trương lực mạch máu.
+ Tăng thân nhiệt
+ Gia tăng dự trữ mỡ
+ Gây tình trạng tăng thở, giảm CO2 trong phế
nang và trong máu động mạch xuống.
+ Làm tuyến vú phát triển

47. • Estrone và estradiol được tổng hợp bởi rau thai từ sulfate
dihydroépiandrostérone (SDHA)
• Estriol nhiều trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Nguồn gốc
là từ rau thai, tổng hợp từ 16 alpha hydroxy DHA (tổng hợp
từ gan-thượng thận thai nhi)
• Estriol trong huyết tương và trong nước tiểu phản ánh hoạt
động của đơn vị rau - thai và là một chất chỉ điểm rất tốt cho
việc khảo sát sức khỏe bào thai.

48. Estrogen
+ Nguồn Estrogen từ buồng trứng, sau bánh rau sản xuất
ra, tăng gấp 100 lần
+Estrogen sản xuất mức tối đa 30mg- 40mg/ngày.
+ Estriol chiếm tới 85% toàn bộ Estrogen

49. Tác dụng
+Làm tuyến vú phát triển.
+Làm giảm bài tiết muối natri.
+Gây hiện tượng ứ đọng nước trong cơ thể
+Tăng trưởng kiểm soát chức năng tử cung
+ Làm biến đổi thành phần hoá học của mô liên kết

50. 4.2. Các hormone polypeptide
4.2.1. hCG (human Chorionic Gonadotropin)
Cấu tạo hCG là 1 glycoprotéin được tạo thành từ hai tiểu
đơn vị alpha và bêta.
Tiểu đơn vị alpha cấu tạo giống như chuỗi alpha của LH
và TSH.
Tiểu đơn vị bêta, đặc hiệu cho hCG, là cơ sở của việc
định lượng chất này bằng miễn dịch phóng xạ.
Việc định lượng cho phép chẩn đoán sớm thai kỳ ngay
từ khi có sự làm tổ của trứng thụ tinh, trước khi có trễ
kinh trên lâm sàng.

51. • Nồng độ hCG gia tăng một cách nhanh chóng trong
huyết tương cũng như trong nước tiểu người phụ nữ
mang thai, đạt đến nồng độ tối đa vào khoảng hai
tháng rưỡi.
• Sau đó, nồng độ hCG bắt đầu giảm dần và trở nên ổn
định kể từ tháng thứ tư của thai kỳ.

52. Thay đổi của hCG, Estrogen, Progesterone
theo tháng

53. • Nồng độ hCG gia tăng đạt đến nồng độ tối đa vào
khoảng 10w. Sau đó, nồng độ hCG bắt đầu giảm
dần, ổn định tháng thứ 4
• Đầu thai kỳ hCG giữ hoàng thể và chuyển hoàng
thể chu kỳ thành hoàng thể thai kỳ. ± có vai trò
tinh hoàn của phôi thai.

54. Vai trò sinh lý của hCG:
- Trong đầu thai kỳ hCG đóng vai trò gìn giữ hoàng
thể và chuyển hoàng thể chu kỳ thành hoàng thể
thai kỳ.
- hCG cũng có một vai trò trên các tuyến sinh dục
của phôi thai, đặc biệt là tinh hoàn của phôi thai
- hCG cũng có vai trò kích thích một vài quá trình
chuyển hóa tại nhau thai.
- hCG có vai trò trong ức chế cục bộ phản ứng miễn
nhiễm của cơ thể mẹ trong thai kì.

55. Việc định lượng hCG và theo dõi diễn biến nồng độ
hCG huyết tương đóng vai trò hết sức quan trọng
trong 3 tháng đầu thai kì nhằm:
- Thực hiện chẩn đoán thai sớm.
- Tiên lượng sảy thai.
- Chẩn đoán thai lạc chỗ.
- Chẩn đoán và theo dõi bệnh lý nguyên bào nuôi.
- Định lượng hCG huyết tương vào tuần lễ vô kinh
thứ 16-18 nhằm sàng lọc các dị thường NST nhất
là trisomy 21.

56. Lactogen rau thai (HPL) có tác dụng tạo sữa và đối
kháng với insuline. hPL được chế tiết vào tuần hoàn mẹ
kể từ tuần thứ sáu.
Liên hệ duy nhất với số lượng đơn vị rau hoạt động, vì
vậy có thể sử dụng hPL như là một yếu tố nhằm lượng
giá hoạt năng của bánh rau.
Tác dụng tạo sữa của hPL kém quan trọng hơn prolactin.
-

57. The End