1. PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO
BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN PCA
( Patient Control Analgesia )
BS. Nguyễn Minh Lý
Khoa Gây mê Hồi sức
2. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là nỗi sợ hãi, ả/h lớn đến tâm SL,phục
hồi của BN sau mổ.
Tuần hoàn: đau hoạt hoá hệ GC. Tăng nhịp tim, HA
tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim .
Tăng kết dính tiểu cầu tắc mạch.
Nội tiết: Gây stress , tăng CH, tăng nội tiết tuyến yên,
thượng thận, tụy
̶ RL nước điện giải, RLchuyển hoá: ↑ glucose, ↑
chuyển hoá lipid, dị hoá protein.
̶ Giảm đáp ứng miễn dịch do giảm hoạt động BC
Tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính .
3. Tác động lên
hô hấp
Giảm chức năng cơ
hoành
Giảm a/AO2 Giảm PEF
Giảm FRC
Tăng AaDO2
Giảm PaO2
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Hô hấp:
4. ĐẶT VẤN ĐỀ
Quy tắc giảm đau sau mổ hiệu quả là đa mô thức (
Multimodal) cần phối hợp nhiều PP : giảm đau toàn thân với
gây tê vùng , can thiệp PT ít xâm lấn, tâm lý liệu pháp…
- PCA chỉ là một trong các phương pháp giảm đau.
PCA ( Patient Control Analgesia) , BN tự điều chỉnh sự đau
đớn của mình , không phải đợi ĐD đến cho thuốc.
Khi đau BN bấm nút , sau tiếng “bíp”, thuốc được truyền vào
cơ thể BN được giảm đau.
5. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
Bn tự giải quyết giảm đau kịp thời, đạt mức mong
muốn, tự dò liều trong giới hạn cho phép, tự cai thuốc,
không gây quá liều hoặc không đủ liều.
Tâm lý thoải mái vì tự chủ, không chờ đợi khi đang đau.
Chất lượng giảm đau vượt trội với liều thuốc giảm đau ít.
Ít xảy ra tác dụng phụ
Không phải tiêm thuốc nhiều lần. Bn và ĐDhài lòng .
Hồi phuc sau mổ nhanh, rút ngắn ngày nằm ĐT.
6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
( PCA)
Nhược điểm:
Có thể gây ức chế hh ở BN cao tuổi, giảm KLTH, SD liều
thuốc lớn và có cài đặt chế độ truyền thuốc liên tục.
Gây tê bì, ức chế vận động ( NMC)
Hạn chế ở BN nghiện.
BN phải tỉnh táo hoàn toàn. Phải sử dụng loại SE đặc biệt.
8. LỊCH SỬ VÀ ỨNG DỤNG HIỆN NAY TRÊN THẾ
GIỚI & VIỆT NAM
1960 Philip H. Sechzer BSGM Mỹ chuyên nghiên cứu về đau
lần đầu ứng dụng KT PCA cho đau mãn và K.
PCA là thiết bị hiện được SD rộng rãi trên toàn t/g , các TT
phòng chống đau.
Tại VN 10 năm: một số BV bắt đầu ứng dụng : BVTừ dũ,
Chợ rẫy, BV Việt đức, BV ĐHY HN... do đk theo dõi săn sóc
BN, do đau SM chưa đc quan tâm . Gần đây ứng dụng rộng
rãi tại các TT .
9. CẤU TẠO MÁY BƠM TIÊM PCA
Nguyên lý chung:
Thân máy : có bộ phận vi xử
lý cho phép cài đặt các thông
số như BTĐ .
Bàn phím : cho phép cài đặt
liều tấn công, liều bổ sung,
duy trì liều , giới hạn liều.
Phần lắp BT các cỡ
Nút bấm PCA.
11. - Máy nhỏ gọn, PCA AUTOMED loại túi 100 ml và 250 ml tiêu hao có
chíp điện tử
- Dễ cài đặt , khóa an toàn.
- Không sợ nhầm thuốc
- Không phải thay thuốc nhiều lần
CẤU TẠO MÁY BƠM TIÊM PCA HIỆN ĐẠI
13. BƠM TRUYỀN THUỐC PCA DÙNG MỘT LẦN
Cấu tạo : gồm một bộ BT đặc biệt có ba phần chính:
- Thân BT, hoặc túi chứa thuốc thông với nhánh phụ chứa
đơn liều.
- Nút bấm PCA ( piston)
- Hệ thống van một chiều nối với BN .
Mỗi lần bấm nút phần piton sẽ đẩy một liều đơn vào BN( 1-3
ml), sau khoảng t/g nhất định nhánh phụ đơn liều sẽ đầy trở
lại ( thời gian trơ), cho phép BN bấm nút tiếp theo.
14. BƠM TRUYỀN THUỐC PCA DÙNG MỘT LẦN
BƠM TRUYỀN DỊCH GIẢM ĐAU
200/300ml CÓ PCA
Balloonjector là loại bơm truyền dịch
liên tục, có tốc độ ổn định.
Balloojector : dải rộng tốc độ truyền
(từ 2.0 mL/h đến 8.0 mL/h)
16. CÁC LOẠI THUỐC DÙNG PCA
Thuốc sử dụng chủ yếu cho PCA – IV là các opioids
như: morphin, fentanyl . Ngoài ra: tramadol, ketamine
cũng được SD.
Thuốc tê dùng cho NMC, ĐRCT, vết mổ, đẻ không đau
như Bupivacaine 0,1- 0,125%, Ropivacaine 0,2% ,
Lidocaine 0,5%, có thể phối hợp với fentanyl, sufentanil
An thần do BN tự kiểm soát : Propofol, midazolam
17. CÀI ĐẶT LIỀU
Liều tấn công (loading dose) :
Là liều thuốc (giảm đau) cần thiết ban đầu để đạt được
tác dụng giảm đau (VAS < 3) .
Duy trì liều truyền liên tục (background dose)
Là liều nền hoặc cơ bản, truyền liên tục thuốc giảm đau
Liều bổ sung (bolus) :
Là lượng thuốc máy PCA tự động bơm vào khi BN bấm
nút yêu cầu (tùy theo ngưỡng đau của BN ).
18. CÀI ĐẶT LIỀU
Khoảng thời gian khóa ( lockout interval) :
Là khoảng thời gian trơ, thuốc không được bơm thêm
vào BN dù BN ấn nút yêu cầu
Giới hạn liều (dose limit)
Là số liều tối đa BN nhận được trong một khoảng t/g nhất
định (4-6 h) bất kể số lần ấn nút yêu cầu là bao nhiêu .
19. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Máy móc và phương tiện
Monitor theo dõi các thông số thông thường : mạch, HA, độ
bão hòa oxy máu SpO2 .
Thiết bị PCA loại SE hoặc dùng một lần với các dung tích
khác nhau
Bộ Catheter ngoài màng cứng khi dùng đường NMC
Catheter và kim chọc đám rối TKCT khi dùng đám rối
Máy siêu âm
Thuốc : Morphin, Bupivacain, Lidocaine, fentanyl, Ketamin.
( Intralipid 20% , Naloxon)
20. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định : BN mổ lớn và TB cần giảm đau sau mổ.
Giảm đau trong đẻ thường, trong và sau mổ đẻ.
BN tỉnh táo hoàn toàn, không nghiện
CCĐ: BN không tỉnh táo, hôn mê, thở máy kéo dài, BN
có dị ứng hoặc CCĐ với các thuốc định dùng để giảm
đau.
23. KỸ THUẬT PCA ĐƯỜNG ĐÁM RỐI TKCT
Dùng kỹ thuật gây tê ĐRCT dưới siêu âm. Đầu dò siêu âm sau khi bôi gel bọc trong
túi vô khuẩn, chọn các mốc trên hình ảnh. CĐ giảm đau sau các Pt chi trên
24. KỸ THUẬT PCA ĐƯỜNG ĐÁM RỐI TKCT
Đặt kim gây tê ở vị trí vuông góc với mặt cắt siêu âm, sao cho lúc chọc, kim gây tê sẽ đi vào rãnh của hai bó cơ bậc
thang trước và cơ bậc thang giữa, khi kim gây tê đã nằm trong bao thần kinh của đám rối, không cần tìm dấu hiệu dị cảm,
tiến hành bơm thuốc tê và luồn catheter .
27. KỸ THUẬT PCA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ( IV)
Đường toàn thân nên
chỉ định cho tất cả các
loại PT cần giảm đau.
Các BN có chỉ định
PCA - TM không cần
chuẩn bị gì đặc biệt.
Hướng dẫn BN cách
SD PCA
Lập đường truyền TM
riêng bằng catheter cỡ
22-24 G lắp khóa ba
chạc nối với máy PCA.
28. KỸ THUẬT PCA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ( IV) BỆNH
NHÂN MỔ BỤNG
VD: BN mổ cắt đoạn DD có CĐ giảm đau Morphin đường TM.
Liều tối đa cho phép 10 mg Morphin / 6 h.
Pha Morphin n/đ 1 mg/ml 50-100 ml, lắp BT PCA nối với BN
Cài đặt chương trình :
Khi đau Bn sẽ được tiêm 1 liều tấn công Morphin 3 mg TM
Liều bổ sung: 1 mg Morphin khi BN bấm nút yêu cầu.
Liều nền : Có thể có hoặc không 1 mg/h
Thời gian khóa : t/g trơ 20 -30 phút. Trong khoảng t/g này
BN không thể khởi động bơm tiêm được.
Giới hạn liều: Khi Bn SD tổng liều thuốc 10 mg phải sau 6
tiếng sau BT mới cho phép hoạt động trở lại.
30. Là PP giảm đau hiệu
quả nhất, cắt được
hầu hết các cảm giác
đau.
Vị trí chọc kim :
Thường từ D3- D4,
D5-D6 cho các giảm
đau vùng ngực
D6-D7, D8-D10 vùng
bụng trên
L 2-3 đến L4-5 cho
các giảm đau vùng
bụng dưới, chi dưới.
GIẢM ĐAU PCA ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG
( PCEA )
34. KỸ THUẬT PCA ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG
( PCEA ) CHO PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
VD : BN mổ ngực có chỉ định giảm đau qua NMC bằng
Bupivacaine 0,125 % + fentanyl 2 µg/ml. Pha thuốc vào túi
250-300ml,hoặc bình PCA dùng một lần.
Đặt Catheter NMC nối với máy PCA, cài đặt máy
Liều tấn công 6- 8 ml. Liều nền 2-3 ml/h
Liều bổ sung 3 ml khi BN bấm nút, T/g khóa là 30 phút,
Giới hạn liều: tổng không vượt quá 100 mg Bupivacaine,
500 µg fentanyl / 12 giờ.
35. V. GIẢM ĐAU VẾT MỔ
Các vị trí đặt catheter giảm đau sau mổ
36. KỸ THUẬT PCA GIẢM ĐAU VẾT MỔ
Phương pháp giảm đau bằng catheter nhiều lỗ
Catheter có cấu tạo đặc biệt bằng lò xo xoắn KL gồm nhiều lỗ
thông phân bố dọc thân để đặt vào vết mổ GĐSM.
CĐ sau PT khớp háng, bụng, cắt vú, thận, bàng quang, cột
sống… Trước khi đóng vết mổ, catheter được luồn vào trong vết
mổ trước phúc mạc, ngoài bao khớp, .
37. KỸ THUẬT PCA GIẢM ĐAU VẾT MỔ
Hệ thống vi lỗ thông dọc thân catheter giúp thuốc phân bố đồng
đều tại vết mổ. Độ dài catheter có 5 loại khác nhau lựa chọn tùy
thuộc vào kích thước vết mổ. Có bình điều chỉnh tốc độ nền và PCA
38. KỸ THUẬT PCA GIẢM ĐAU VẾT MỔ
Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, giảm đau tốt, an toàn, bệnh
nhân có thể vận động, đi lại được, hạn chế được những tác dụng phụ do opioid
gây ra. Catheter thường được lưu 3 đến 5 ngày tại vết mổ để giảm đau
40. Lợi ích: SP thư giãn, nghỉ ngơi, không bị mất sức, kích thích
Việc sinh nở trở nên thoải mái, có sự trải nghiệm tích cực.
SP được chủ động hơn trong quá trình chuyển dạ.
Nếu phải mổ: Chủ động bơm thuốc tê NMC kết hợp giảm
đau sau mổ
Đáp ứng nhu cầu giảm đau khi chuyển dạ kéo dài.
ĐẺ KHÔNG ĐAU VỚI ĐƯỜNG NGOÀI
MÀNG CỨNG ( CEA)
41. ĐẺ KHÔNG ĐAU VỚI ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG
CỨNG ( CEA)
Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk
of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:128-34.
OBJECTIVE: More than 50% of pregnant women in the United States are using epidural analgesia for labor
pain. However, whether epidural analgesia prolongs labor and increases the risk of cesarean delivery remains
controversial. CONCLUSION: Epidural analgesia during labor does not increase the risk of cesarean delivery,
nor does it necessarily increase oxytocin use or instrumental delivery caused by dystocia. The duration of the
active phase of labor appears unchanged, but the second stage of labor is likely prolonged.
43. ẢNH HƯỞNG TRÊN THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH
Trên tim thai :
Rất ít bằng chứng chứng minh thuốc tê ảnh hưởng trực
tiếp lên thai nhi, và tim thai .
Ức chế hô hấp
Giảm đau NMC, các thuốc phiện ít gây tích lũy và gây
suy HH ở trẻ sơ sinh
Nhiều N/C : không có sự khác biệt về thang điểm NACS
và Apgar ở trẻ có mẹ được SD fentanyl, sufentanil gây
tê trong mổ hoặc giảm đau chuyển dạ.
44. BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP PCA
Giảm đau không đủ
Thủng MC không chủ ý, máu tụ NMC, đau lưng
Ức chế hô hấp, an thần quá mức, nôn buồn nôn
Phong bế cao , toàn bộ. Thuốc vào MM, tủy sống
Phong bế kéo dài, tổn thương rễ TK ( Siêu âm)
Nhiễm trùng cần tuân thủ nguyên tắc vô trùng
Ngộ độc thuốc tê : tuân thủ liều và nồng độ
45. CÁC GÓI GIẢM ĐAU THEO YÊU CẦU
TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108
Giám đốc BV đã phê duyệt và có quyết định ban hành quy trình kỹ thuật , cơ
cấu chi phí các gói điều trị đau sau PT . (Công văn số 3401 /QĐ-BV ngày
21/8/2018)
Gồm 5 gói giảm đau :
Gói 1: Bệnh nhân tự điều khiển ( PCA- Patient control Analgesia) thuốc
tê qua Catheter ngoài màng cứng
Gói 2: Bệnh nhân tự điều khiển thuốc giảm đau đường tĩnh mạch
(Morphine)
Gói 3: Giảm đau trong chuyển dạ ( đẻ không đau)
Gói 4 : Giảm đau tê khu vực, thân thần kinh liều đơn dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Gói 5. Giảm đau bằng Catheter tê thấm, nhỏ giọt liên tục vết mổ
46. Gói số 1 : Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng
( đơn vị tính : đồng)
Tiền
công
Stt Chi phí Dân Bảo hiểm
y tế
%
1. Tiền thu cho bệnh viện 650.000 650.000 40.6
2. Tiền trách nhiệm khoa
GMHS
200.000 200.000 12.5
3. Tiền trách nhiệm khoa điều
trị
200.000 200.000 12.5
4. Tiền công bác sĩ gây mê 300.000 300.000 18.75
5. Tiền công điều dưỡng gây
mê
100.000 100.000 6.25
6. Tiền công theo dõi tại bệnh
phòng trong 03 ngày
150.000 150.000 9.4
Tổng I 1.600.000 1.600.000 100
Tiền
thuốc
và
vật tư
y tế
tiêu
hao
7. Catheter ngoài màng cứng 350.000 350.000
8. Bơm tiêm tự động PCA của
Nhật
750.000 750.000
9. Vật tư tiêu hao cho kỹ thuật 100.000 BH chi
10. Thuốc giảm đau 03 ngày 200.000 BH chi
Tổng II 1.400.000 1.100.000
Tổng thu I + II 3.000.000 2.700.000
47. Gói số 2: Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch
( đơn vị tính : đồng)
Tiền
công
Stt Chi phí Dân Bảo hiểm
y tế
%
1. Tiền thu cho bệnh viện 550.000 550.000 40.0
2. Tiền trách nhiệm khoa
GMHS
200.000 200.000 14.2
3. Tiền trách nhiệm khoa
điều trị
200.000 200.000 14,.2
4. Tiền công bác sĩ gây mê 200.000 200.000 14,2
5. Tiền công điều dưỡng gây
mê
100.000 100.000 7,1
6. Tiền công theo dõi tại
bệnh phòng trong 03 ngày
150.000 150.000 10,7
Tổng I 1.400.000 1.400.000 100
Tiền
thuốc
và
vật tư
y tế
tiêu
hao
7. Bơm tiêm tự động PCA
của Nhật
750.000 750.000
8. Vật tư tiêu hoa cho kỹ
thuật
100.000 BH chi
9. Thuốc giảm đau trong 03
ngày
100.000 BH chi
Tổng II 950.000 750.000
Tổng I + II 2.350.000 2.150.000
48. Gói số 3. Giảm đau cho chuyển dạ đẻ ( đơn vị tính : đồng)
Tiền
công
Stt Chi phí Dân Bảo hiểm
y tế
%
1. Tiền thu cho bệnh viện 550.000 550.000 41,0
2. Tiền trách nhiệm khoa
GMHS
150.000 150.000 11,1
3. Tiền trách nhiệm khoa điều
trị
150.000 150.000 11,1
4. Tiền công bác sĩ gây mê 300.000 300.000 22,2
5. Tiền công điều dưỡng gây
mê
100.000 100.000 7,4
6. Tiền công theo dõi tại bệnh
phòng trong 06 giờ
100.000 100.000 7,4
Tổng I 1.350.000 1.350.000 100
Tiền
thuốc và
vật tư y
tế tiêu
hao
7. Catheter ngoài màng cứng 350.000 350.000
8. Vật tư tiêu hao dùng cho
kỹ thuật
100.000 BH chi
9. Thuốc dùng cho kỹ thuật 200.000 BH chi
Tổng II 650.000 350.000
Tổng I + II 2.000.000 1.700.000
49. Gói số 4. Giảm đau bằng tê khu vực dưới siêu âm ( đơn vị tính : đồng)
Tiền
công
Stt Chi phí Dân Bảo hiểm
y tế
%
1. Tiền thu cho bệnh viện 500.000 500.000 47.50
2. Tiền trách nhiệm khoa
GMHS
100.000 100.000 9,5
3. Tiền trách nhiệm khoa
điều trị
100.000 100.000 9,5
4. Tiền công bác sĩ gây mê 200.000 200.000 21,0
5. Tiền công điều dưỡng gây
mê
75.000 75.000 7,1
6. Tiền công theo dõi tại
bệnh phòng trong 24 giờ
75.000 75.000 7,1
Tổng I 1.050.000 1.150.000 100
Tiền
thuốc
và vật
tư y tế
tiêu hao
7. Kim gây tê thần kinh
chuyên dụng ( Bbraun)
250.000 250.000
8. Vật tư dùng cho kỹ thuật 100.000 BH chi
9. Thuốc dùng cho gây tê 100.000 BH chi
Tổng II 450.000 250.000
Tổng I + II 1.500.000 1.300.000
50. Gói số 5. Giảm đau bằng Catheter tê thấm, nhỏ giọt liên tục vết mổ ( đơn vị
tính : đồng)
Tiền
công
Stt Chi phí Dân Bảo hiểm
y tế
%
1. Tiền thu cho bệnh viện 650.000 650.000 40,6
2. Tiền trách nhiệm khoa
GMHS
200.000 200.000 12,5
3. Tiền trách nhiệm khoa
điều trị
200.000 200.000 12,5
4. Tiền công bác sĩ gây mê 300.000 300.000 18,7
5. Tiền công điều dưỡng gây
mê
100.000 100.000 6,25
6. Tiền công theo dõi tại
bệnh phòng trong 24 giờ
150.000 150.000 9,4
Tổng I 1.600.000 1.600.000 100
Tiền
thuốc
và vật
tư y tế
tiêu hao
7. Bộ catheter nhỏ giọt liên
tục
3.800.000 3.800.000
8. Vật tư dùng cho kỹ thuật 100.000 BH chi
9. Thuốc dùng cho gây tê 100.000 BH chi
Tổng II 4000.000 3800.000
Tổng I + II 5.600.000 5.400.000
51. PHƯƠNG PHÁP TRIỂN KHAI
Đối tượng: BN mổ có mức độ đau từ TB đến nặng
BN không tham gia gói giảm đau tự nguyện vẫn được
giảm đau theo thường qui.
Trước mổ BN được giải thích tư vấn bởi PTV, BS GM.
BSGM sẽ khám, dự kiến phương án giảm đau, hướng dẫn
BN sử dụng máy PCA .
Khoa lâm sàng hướng dẫn BN viết đơn cam kết và cho
nộp tiền tại phòng Tài chính BV .
52. PHƯƠNG PHÁP TRIỂN KHAI
BSMG thực hiện kỹ thuật giảm đau tại phòng mổ, cài đặt
các thông số. ĐDGM pha thuốc phụ giúp BSGM.
Sau mổ theo dõi sát tại phòng hồi tỉnh 3-6 h, điều chỉnh
liều phù hợp.
Mỗi BN sẽ được đeo một máy nếu giảm đau PCA , ấn
nút theo yêu cầu trong 48-72 giờ.
BSGM hoặc KTVGM phải thăm bệnh nhân 01 lần/ngày
trong những ngày được giảm đau.
BSGM trực sẽ hỗ trợ cấp cứuBN khi có sự cố trong đêm
53. PHƯƠNG PHÁP TRIỂN KHAI
Tại khoa lâm sàng ĐD theo dõi sát BN, phát hiện bất thường :
Ý thức , vận động chi thể ?
Lắp Moinitor : Nhịp tim, HA, SpO2
Nhịp thở : Thở chậm < 10 lần/phút, SpO2 < 90 % ( Suy hô hấp ) .
Bất thường báo BSGM
Mức độ đau qua thang điểm VAS
VAS > 4 phối hợp điều trị đau bổ sung không morphin (
paracetamol, NSAID…)
54. + 0 = Không đau.
+ 1 = Đau ít.
+ 2 = Đau vừa.
+ 3 = Đau nhiều.
+ 4 = Đau dữ dội.
- Điều trị đau khi EVA > 30 và/hoặc EVS > 2.
