Điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ bằng thông khí áp lực dương liên tục về đêm. Xem thêm: Hội phổi Pháp Việt http://www.afvp.info/vietnamien/vietnam.php / Bệnh khó thở http://benhkhotho.vn/ Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (SAOS) là một bệnh lý đã được biết đến từ cuối những năm 1950. Bệnh được biểu hiện bởi triệu chứng ngáy với cường độ cao bị gián đoạn bởi những đợt ngưng thở, hay sự giảm đơn thuần biên độ hô hấp do xẹp hoàn toàn hay một phần hạ hầu. Sự hồi phục lại phản xạ của dòng khí thở bình thường chỉ có thể xảy ra sau những cơn thức giấc với gắng sức hô hấp, dẫn đến hậu quả giấc ngủ bị gián đoạn và giảm chất lượng, gây ra triệu chứng chính là chứng buồn ngủ ban ngày quá mức. Những hậu quả trong đêm khác của sự bất thường hô hấp và của những đợt thức giấc là giảm oxy máu và kích hoạt hệ giao cảm. Điều này giải thích một phần sự gia tăng những bệnh lý tim mạch ở những bệnh nhân bị SAOS. BS. Dany BAUD Bệnh viện Chuyên khoa Hô Hấp 24, Albert Thuret, Chevilly Larue – Pháp danybaud@chsp.asso.fr

1. 47
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Chương 6
Điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ bằng
thông khí áp lực dương liên tục về đêm
BS. Dany BAUD
Bệnh viện Chuyên khoa Hô Hấp
24, Albert Thuret, Chevilly Larue – Pháp
danybaud@chsp.asso.fr
Mở đầu
Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (SAOS) là một bệnh lý đã được biết đến từ
cuối những năm 1950. Bệnh được biểu hiện bởi triệu chứng ngáy với cường độ cao bị
gián đoạn bởi những đợt ngưng thở, hay sự giảm đơn thuần biên độ hô hấp do xẹp
hoàn toàn hay một phần hạ hầu. Sự hồi phục lại phản xạ của dòng khí thở bình thường
chỉ có thể xảy ra sau những cơn thức giấc với gắng sức hô hấp, dẫn đến hậu quả giấc
ngủ bị gián đoạn và giảm chất lượng, gây ra triệu chứng chính là chứng buồn ngủ ban
ngày quá mức. Những hậu quả trong đêm khác của sự bất thường hô hấp và của
những đợt thức giấc là giảm oxy máu và kích hoạt hệ giao cảm. Điều này giải thích
một phần sự gia tăng những bệnh lý tim mạch ở những bệnh nhân bị SAOS.
Việc điều trị một cách hợp lý theo bệnh học là duy trì đường hô hấp trên mở rộng trong
giấc ngủ. Kể từ 1981, khi mà tác giả Sullivan và cộng sự công bố phương pháp điều trị
SAOS bằng thông khí áp lực dương liên tục (PPC), phương pháp này đã trở thành
phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh lý này khi có triệu chứng ở mức độ trung bình
đến nặng (1, 2).
Mô tả máy thông khí cơ học áp lực dương (PPC)

2. 48
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Máy PPC (tiếng Anh là CPAP) được cấu tạo bởi một bộ phận tạo ra áp lực, được gắn
với mặt nạ mũi (hay mặt nạ mũi - miệng) cố định lên mặt bệnh nhân bằng một hệ thống
dây cố định. Máy PPC sử dụng thường cần phải có nguồn điện. Không khí qua máy
được làm ẩm bởi một bộ phận có thể tách rời hay cố định cùng máy.
Cơ chế hoạt động của máy PPC
Máy PPC hoạt động như một cái nẹp khí. Khi sử dụng trong giấc ngủ, nó chống lại sự
xẹp vùng hầu bằng cách tạo ra một luồng khí trong đường hô hấp trên có mức áp lực
hơi cao hơn áp lực của khí quyển, thường là khoảng 10cm H2O. Nhiều hình ảnh cho
thấy áp lực dương làm tăng đường kính của đường hô hấp trên ở những đối tượng cả
lúc thức cũng như lúc ngủ. Nó cũng làm gia tăng thể tích phổi do đó có thể kéo khí
quản xuống thấp làm căng và tăng đường kính đường hô hấp trên. Áp lực cần thiết để
duy trì sự mở đường hô hấp trên trong giấc ngủ tùy thuộc vào mức độ xẹp lại của
đường thở : gia tăng ở tư thế nằm, trong giai đoạn giấc ngủ nghịch thường, trong
những trường hợp tăng cân cũng như khi uống nhiều rượu hay dùng thuốc an thần (3).
Những kiểu thở áp lực dương
Theo dòng lịch sử, kiểu máy thở áp lực hằng định (áp lực cố định) được sử dụng đầu
tiên và đại trà. Nhằm vào khả năng có sự dung nạp tốt hơn hay ở những tình huống
đặc biệt, những kiểu thở khác đã được biết đến như : kiểu 2 mức áp lực, kiểu áp lực tự
điều chỉnh hoặc tự động thêm vào, kiểu áp lực thở ra linh động và kiểu thông khí tự
động kiểm soát. Trong tất cả các trường hợp, áp lực dương không thể dưới giá trị tối
thiểu (3 - 4 cmH2O) cho phép khí lưu thông trong hệ thống dẫn khí và như vậy chống
lại hiện tượng hít lại khí CO2 đã thở ra.
Áp lực dương cố định
Một mức áp lực được máy tạo ra cố định ở cả thì hít vào và thở ra của bệnh nhân. Mức
áp lực cần thiết để làm biến mất những yếu tố bất thường về hô hấp (như ngưng thở
và giảm thở) sẽ được xác định trong quá trình hiệu chỉnh máy. Ban đầu và theo cách
thức lý tưởng, việc điều chỉnh này được thực hiện bằng tay trong phòng chẩn đoán giấc
ngủ. Trong quá trình đo đa ký giấc ngủ ban đêm, một kỹ thuật viên sẽ tăng dần mức áp
lực và kết thúc ở mức áp lực cần thiết để đạt được một biểu đồ bình thường. Kỹ thuật
này khá tốn kém về nhân lực, thời gian và dụng cụ và do vậy đã được thay thế bằng
phương pháp tự điều chỉnh.
Mức áp lực hiệu quả là mức áp lực cho phép cải thiện 90% - 95% các biến cố hô hấp
trong đêm ở bệnh nhân điều trị bằng PPC kiểu áp lực tự điều chỉnh. Việc thử máy để
hiệu chỉnh này có thể thực hiện tại nhà bệnh nhân (4).
Áp lực dương hai mức
Ở kiểu thở này, máy sẽ bơm theo phương thức tách biệt và điều chỉnh một mức áp lực
thấp ở thì thở ra và một mức áp lực cao hơn thì hít vào (EPAP và IPAP theo những tác
giả Âu Mỹ). Ban đầu kiểu thở này được dùng ở những bệnh nhân không quen khi thở
ra phải chống lại một áp lực quá cao, hiện nay nó được dành cho những trường hợp
bệnh nhân bị mắc những bệnh lý hô hấp khác đi kèm với SAOS (như bệnh phổi tắc

3. 49
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
nghẽn mạn tính, hội chứng béo phì và giảm thông khí phế nang) khi mà máy PPC đơn
thuần không đủ để điều chỉnh sự trao đổi khí (5).
Áp lực dương tự điều chỉnh
Những máy thở PPC áp lực tự điều chỉnh (APAP) lựa chọn một cách tự động, trong
một thời gian định trước, những mức áp lực tùy theo sự xuất hiện và cường độ của
những biến cố hô hấp. Sự can thiệp « tùy theo nhu cầu » cuối cùng cho phép trong
đêm sử dụng một mức áp lực trung bình có hiệu quả thấp hơn so với áp lực trong kiểu
áp lực hằng định (6). Lợi ích chính và lý thuyết của kiểu áp lực tự điều chỉnh là nhằm
cải thiện sự dung nạp PPC ở một số bệnh nhân. Nó cũng cho phép tự giải phóng thời
gian hiệu chỉnh. Kiểu thở này, như chúng ta đã thấy ở phần đầu, cũng được sử dụng
khi hiệu chỉnh mức áp lực cho kiểu áp lực hằng định.
Áp lực thở ra linh động
Thực sự đây là một lựa chọn hơn là một kiểu thở, có thể áp dụng ở tất cả các kiểu đã
được nêu ra trên đây. Nó cho phép giảm áp lực trung bình ở đầu kỳ hít vào (1-3
cmH2O), rồi sau đó quay về mức áp lực hiệu quả ở cuối thì thở ra (7).
Thông khí tự kiểm soát
Được đảm bảo bởi một máy áp lực dương mới được phát triển để điều trị SAOS kiểu
trung ương, đặc biệt là kiểu thở Cheyne-Stockes của suy tim. Kiểu thở này cũng có thể
áp dụng trong những trường hợp SAOS hỗn hợp giữa kiểu tắc nghẽn và trung ương.
Nguyên lý của nó là điều chỉnh sự khác biệt giữa một áp lực thở ra đảm bảo sự mở
đường hô hấp trên và một áp lực hít vào để ổn định sự thông khí của bệnh nhân bằng
cách duy trì nó trong khoảng 90% giá trị trung bình mỗi khi xuất hiện hiện tượng giảm
hay tăng thông khí trong ngưng thở trung ương nhờ đó các loại ngưng thở này được
điều chỉnh (8).
Việc làm ẩm và bộ phận kết nối
Bộ phận làm ẩm
Trên một vài bệnh nhân khí lạnh được bơm ra từ máy PPC có thể gây ra tình trạng
khô hay xung huyết niêm mạc mũi và miệng từ đó làm gia tăng sức cản ở mũi, nhất là
ở những trường hợp có dò khí và đặc biệt có hở miệng. Phần lớn những thiết bị áp lực
dương đều được trang bị thêm bộ phận làm ẩm và làm ấm dòng khí để giảm bớt
những tác dụng phụ trên.
Các loại mặt nạ
Có nhiều loại mặt nạ khác nhau, đó là mặt nạ mũi, mặt nạ mũi - miệng, dạng ống đặt
trong mũi hay hiếm hơn là một thiết bị đặt trong miệng. Mặt nạ mũi, mặt nạ mũi -
miệng thường được sử dụng nhiều nhất. Mặt nạ thường được làm bằng silicon, có
nhiều kích cở và có một lổ dò khí cho phép khí CO2 thoát ra ngoài. Như chúng ta sẽ đề
cập trong phần liên quan đến những tác dụng phụ và sự dung nạp máy PPC, mặc dù
có những tiến bộ đáng kể trong việc chọn lựa, vấn đề về mặt nạ vẫn thường là nguồn
gốc của việc ngưng điều trị.
Các chỉ định và lợi ích của việc điều trị bằng PPC

4. 50
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Chỉ định
Điều trị bằng PPC là điều trị chuẩn cho SAOS ở mức độ trung bình đến nặng, có nghĩa
là khi chỉ số ngưng thở - giảm thở (IAH) ≥ 15lần/giờ.
Ở Pháp, việc điều trị này được quản lý bởi Cơ quan Bảo hiểm Y tế và chỉ có chỉ định
điều trị PPC khi có IAH ≥ 30 lần/giờ hoặc chỉ số vi thức giấc liên quan tới gắng sức hô
hấp ≥ 10 lần/giờ. Trong cả 2 trường hợp trên, bệnh nhân cần có ít nhất 3 trong các
triệu chứng của SAOS : ngáy, buồn ngủ ban ngày, nhức đầu buổi sáng, tiểu đêm, tăng
huyết áp.
Ở Mỹ, chỉ cần IAH ≥ 15 lần/giờ, có hay không kèm triệu chứng, cũng đủ để được Bảo
Hiểm Y Tế chi trả. Tuy nhiên, trong những trường hợp 5 lần/giờ ≤ IAH < 15 lần/giờ thì
cần phải kèm triệu chứng.
Lợi ích
Từ nhiều nghiên cứu trong đó một số thực hiện trong những năm 2003 – 2006 và
được tổng hợp theo phương pháp hệ thống dữ liệu Cochrance, cho phép đánh giá
những lợi íchi của việc điều trị bằng PPC trong SAOS (Bảng 1). Sự cải thiện được thấy
trên những triệu chứng, nhất là những rối loạn thức tỉnh, chất lượng cuộc sống, cải
thiện những biến chứng tim mạch và tần suất tai nạn giao thông. Như thường lệ, mức
độ chứng cứ của những cải thiện này thay đổi tùy theo số lượng nghiên cứu, số lượng
bệnh nhân nghiên cứu và của nhóm chứng (thở máy PPC với áp lực dưới mức điều trị
) (9, 10).
Bảng 1. Hiệu quả của điều trị PPC (3).
________________________________________________________________
Mức độ chứng cớ cao (nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, mẫu lớn)
Giảm chỉ số ngưng thở-giảm thở IAH < 10 lần/giờ
Giảm chứng buồn ngủ chủ quan và khách quan
Mức độ chứng cứ thấp (nghiên cứu không đối chứng, mẫu nhỏ, và kết quả mâu thuẫn)
Cải thiện chất lượng cuộc sống (sức sống)
Cải thiện chất lượng giấc ngủ (tăng giai đoạn ngủ sâu 3-4)
Nhận thức tốt hơn (những kết quả mâu thuẫn)
Giảm huyết áp ban ngày và cả ban đêm
Giảm áp động mạch phổi
Giảm nguy cơ tim mạch
Giảm nguy cơ tai nạn ôtô
Giảm tiểu đêm
Giảm hoạt động giao cảm ban đêm
Giảm những hóa chất trung gian của quá trình viêm và đông máu
Giảm rung nhĩ tái phát sau điều trị
Cải thiện phân suất tống máu ở những bệnh nhân suy tim sung huyết
Giảm đề kháng insulin
Tác dụng không mong muốn

5. 51
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Những tác dụng không mong muốn chính là :
• Tiếng ồn gây ra bởi máy PPC (khoảng 30dB).
• Tổn thương da (kích thích, vết thương, hoại tử) gây ra do việc mặt nạ úp quá chặt
lên da mặt, đặc biệt lên sóng mũi.
• Xung huyết mũi và chảy mũi do luồng khí lạnh ( nặng thêm bởi sự dò khí)
• Khô niêm mạc do dò khí qua mặt nạ và do miệng mở.
• Đau chỗ tiếp xúc giữa mặt nạ và dây cố định mặt nạ
• Viêm kết mạc do dò khí.
• Xáo trộn giấc ngủ.
• Cảm giác nghẹt thở gây ra do áp lực.
• Chứng sợ che kín.
• Chứng nuốt khí.
• Ảnh hưởng đến người bạn đời ngủ chung (tiếng ồn, luồng khí).
• Rất hiếm : dị ứng da, chảy máu cam, viêm tai mũi họng.
Những tổng kết theo Cochrane không tính đến tần xuất của những tác dụng không
mong muốn khác (9-10).
Cách thức cài đặt máy và theo dõi
Cài đặt máy
Điều trị bằng PPC có thể thực hiện tại nhà bệnh nhân hoặc tại bệnh viện. Thực tế, sự
chọn lựa của bác sĩ điều trị dựa trên những thuận lợi về điều kiện có sẵn hơn là theo ý
kiến có trước. Mặc dù chưa có nghiên cứu nào cho thấy điều trị ở nơi nào sẽ tốt hơn
nhưng dường như một điều trị phức tạp và xâm nhập như thở máy PPC cần thiết có
một khoảng thời gian đủ để được bệnh nhân chấp nhận và dung nạp cũng như hướng
dẫn về mặt kỹ thuật và chuẩn bị tâm lý. Điều trị tại nhà cần thiết được thực hiện trong
ngày và không trong lúc ngủ bởi vì trong khoảng thời gian ngắn không thể đáp ứng
được hoàn toàn những điều kiện này.
Sơ đồ việc theo dõi điều trị PPC tại bệnh viện được nêu ra như sau :
 Bệnh nhân có mặt vào buổi chiều, sẽ thực hiện :
o Đón tiếp bệnh nhân.
o Một hướng dẫn điều trị ban đầu (chẩn đoán, mục tiêu giáo dục…), và tiếp tục
trong tất cả các giai đoạn sau về việc lắp đặt máy PPC (thực tập và đánh giá).
o Chọn lựa máy và phụ kiện (loại máy PPC, loại mặt nạ, khung dây cố định mặt nạ,
bộ phận làm ẩm…), sau đó kiểm tra tình trạng thông thoáng của mũi (qua hỏi
bệnh, đo lưu lượng khí hít vào qua mũi) và điều chỉnh điều trị nếu cần thiết.
o Thử máy và thích nghi.
 Bệnh nhân ngủ lại một đêm dưới sự theo dõi của một điều dưỡng chuyên khoa, sẽ
thực hiện :
o Gắn máy PPC đã chọn trong buổi chiều.
o Hiệu chỉnh máy.
o Kiểm soát oxy bằng máy đo SpO2.
 Sáng hôm sau thức dậy, sẽ thực hiện :

6. 52
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
o Một cuộc trao đổi với bệnh nhân về: cảm giác của họ trên việc dung nạp máy
(đau do mặt nạ, dò khí , hội chứng sợ chỗ kín…) ; trên hiệu quả tức thì (chất
lượng giấc ngủ, tiểu đêm, mệt mỏi buổi sáng, nhức đầu …) và về những khả
năng và mong muốn được thở máy lâu dài tại nhà.
o Thu thập thông tin từ máy đã đo:
 Mức áp lực cho phép chọn lựa giữa kiểu áp lực tự điều chỉnh (xác định bởi giới
hạn cao và thấp) hay kiểu áp lực hằng định.
 Chỉ số AHI còn lại sau thở máy, mà giá trị mong đợi phải < 10 lần/giờ. Nếu AHI
còn cao thì tìm nguyên nhân và đưa ra điều chỉnh.
 Dò khí nhiều có thể xẫy ra, khi đó phải tìm nguyên nhân (do mặt nạ, khung
dây cố định mặt nạ, ngủ hở miệng,…) và đưa ra cách điều chỉnh.
 SpO2 được cải thiện. Nếu còn tình trạng giảm oxy phải tìm nguyên nhân và
điều chỉnh
Theo dõi
Theo dõi ngắn hạn
Việc theo dõi trong những ngày đầu tiên điều trị sẽ tác động đến sự tuân thủ thở máy
PPC lâu dài. Một sự dung nạp kém ban đầu và việc điều chỉnh những vấn đề về kỹ
thuật không tốt sẽ dẫn đến nguy cơ ngưng điều trị sớm và việc từ chối thở máy. Do đó
bác sĩ điều trị và nhân viên chăm sóc tại nhà cần phải phối hợp tốt để có những lời
khuyên nhủ, động viên và điều chỉnh kỹ thuật trong thời gian ngắn nhất.
Trong thực hành, sau 1 tháng điều trị, bệnh nhân (lý tưởng là đi cùng người bạn đời :
vợ hoặc chồng) quay lại gặp bác sĩ điều trị, mang theo máy PPC và các phụ kiện (máy
và mặt nạ) và một bảng ghi chép về sự tuân thủ điều trị được thực hiện tại chỗ hay
được cung cấp bởi nhân viên chăm sóc tại nhà.
Trong thời gian đầu chú trọng đánh giá sự dung nạp máy, những tác dụng phụ và
những cảm nhận thuận lợi. Tiếp theo sau đó sẽ kiểm tra, dựa trên những kết quả ghi
nhận của máy, sự tuân thủ điều trị, IAH còn tồn tại, mức dò khí và mức áp lực ở những
trường hợp dùng PPC áp lực tự điều chỉnh. Trong trường hợp có vấn đề (Bảng 2), sẽ
có những điều chỉnh và kết quả sẽ được đánh giá ở lần tái khám tiếp theo. Tất cả
những công việc trên phải được tiến hành với sự hợp tác chặt chẽ của nhân viên chăm
sóc tại nhà.
Hiệu quả lâm sàng của điều trị bằng PPC, rõ rệt nhất là sự giảm triệu chứng buồn ngủ
ban ngày sau 1-2 tuần điều trị. Trong trường hợp ngược lại, nếu sự tuân thủ điều trị tốt
(thời gian thở máy trung bình > 4 giờ/đêm), sự dung nạp tốt và hiệu quả được kiểm
soát mà không cải thiện được triệu chứng buồn ngủ, thì nên thực hiện kiểm tra bằng đa
ký giấc ngủ với thở máy PPC để tìm những gián đoạn giấc ngủ bởi những gắng sức hô
hấp dai dẳng hay những cử động chân theo chu kỳ. Một bảng ghi kết quả bình thường
của đa ký giấc ngủ sẽ đòi hỏi việc tìm những nguyên nhân khác của chứng buồn ngủ
ngoài SAOS.

7. 53
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Bảng 2. Điều chỉnh tác dụng phụ do thở máy PPC (3).
Tác dụng phụ Can thiệp
Dò khí do mặt nạ
Tổn thương da
Dò khí qua miệng
Khô miệng
Hội chứng sợ chụp kín
Bỏ mặt nạ không chủ ý
Xung huyết, tắc nghẽn
mũi
Chảy máu cam
Chảy nước mũi
Đau mũi
Không dung nạp áp lực
máy
Chứng nuốt hơi
Xem lại loại và kích cở mặt nạ, chất lượng của việc lắp đặt (hướng
dẫn).
Giảm độ siết, thay đổi các loại mặt nạ khác nhau, sử dụng bóng
chụp mũi, áp dụng những phương pháp bảo vệ da (băng keo).
Điều trị sung huyết mũi nếu có, làm ẩm luồng khí, sử dụng mặt nạ
mũi-miệng hay băng càm.
Sử dụng bộ phận làm ẩm và ấm, mặt nạ mũi-miệng hay băng càm,
giảm áp lực bằng cách thay đổi loại máy (2 mức áp lực, tự điều
chỉnh, áp lực thở ra linh động, tăng áp lực).
Xử dụng bóng chụp mũi, cần đến điều trị hành vi
Cài chế độ báo động áp lực thấp , tăng áp lực.
Sử dụng bộ phận làm ẩm và ấm , mặt nạ miệng, nhỏ mũi corticoid ,
chất chống sung huyết, rữa mũi bằng nước muối sinh lý.
Sử dụng bộ phận làm ẩm, rữa mũi bằng nước muối sinh lý.
Sử dụng bộ phận làm ẩm, nhỏ ipratropium tại chỗ.
Sử dụng bộ phận làm ẩm và ấm.
Kéo dài đoạn dốc (rampe), sử dụng kiểu thở linh động: , 2 mức áp
lực, áp lực tự điều chỉnh,, giảm áp lực tạm thời và dung nạp một
AHI còn lại hơi cao. Những phương pháp khác: quay cao đầu
giường, ngủ tư thế nằm nghiêng, giảm cân.
Giảm áp lực, 2 mức áp lực, áp lực thở ra linh động.

8. 38
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Theo dõi trung và dài hạn
Khi đã đạt được sự dung nạp, sự tuân thủ điều trị, và hiệu quả điều trị như mong
muốn, theo dõi hàng năm là đủ. Ở Pháp việc theo dõi được kết hợp theo cách thức
hợp lý : mỗi 6 tháng bởi nhân viên chăm sóc tại nhà (ghi nhận sự tuân thủ điều trị,
đánh giá hiệu quả điều trị và sự dung nạp máy, kiểm tra kỹ thuật máy và những mặt
nạ).
Những lần khám bệnh không theo chương trình định trước thì được áp dụng trong
những tình huống sau: tuân thủ điều trị kém, hiệu quả điều trị thấp hay xuất hiện
những biến cố y khoa có thể do SAOS kiểm soát kém.
 Tuân thủ điều trị kém : về lâu dài, sự kém tuân thủ điều trị hiếm khi do nguyên
nhân kỹ thuật. Ngoài việc điều trị SAOS khỏi bằng cách giảm cân đáng kể để
dẫn đến sự dung nạp máy PPC, còn có những nguyên nhân thường gặp khác về
mặt tâm lý xã hội (thay đổi lối sống, người sống chung, hội chứng trầm cảm…)
cần được xác định và điều chỉnh. Trong trường hợp bệnh nhân mệt mỏi và khẳng
định mong muốn ngừng điều trị máy PPC, thì có thể thảo luận và cung cấp thông
tin cho bệnh nhân một chọn lựa điều trị thay thế, như phương pháp dùng dụng cụ
đưa hàm dưới ra trước.
 Giảm hiệu quả điều trị : sau khi đã loại trừ việc tuân thủ kém, áp lực không đủ do
việc tăng cân, chứng buồn ngủ do nguyên nhân khác (bệnh kết hợp, dùng thuốc
ngủ…), khi đó người ta sẽ thực hiện đo đa ký giấc ngủ với thở máy PPC để tìm sự
gián đoạn giấc ngủ.
 Sự xuất hiện những biến cố y học không mong đợi gợi ý một biến chứng do
SAOS kiểm soát kém : đây chủ yếu là trường hợp biến cố tim mạch xuất hiện ở
bệnh nhân đang điều trị bằng thở máy PPC. Cần phải kiểm soát hiệu quả của điều
trị này bằng việc đo đa ký giấc ngủ kiểm tra, để nhận ra những gắng sức hô hấp
dai dẳng làm gián đoạn giấc ngủ và gây ra sự tăng trương lực giao cảm, cũng
như sự giảm độ bảo hòa oxy ban đêm.
Sự chấp nhận và tuân thủ điều trị
Việc điều trị bằng máy PPC là một trong những phương pháp điều trị bệnh mãn tính
có thể kiểm soát và có thể đo đạc bằng những thiết bị điện tử khác nhau lồng sẵn
vào trong máy. Để đạt hiệu quả, khoảng thời gian sử dụng trong đêm của máy không
được thấp hơn thời gian giấc ngủ tự nhiên và nếu thời gian sử dụng này quá ngắn
thì mối tương quan lợi ích/sự ép buộc trở nên bất lợi nhanh chóng.
Chấp nhận điều trị máy PPC
Sự chấp nhận điều trị thường phải qua việc thử máy PPC vài ngày (khoảng 7 ngày)
sau một sự hiệu chỉnh máy ban đầu. Theo y văn, tỉ lệ chấp nhận điều trị khoảng
80% (11).
Sự tuân thủ thở máy PPC
Được xem là tuân thủ điều trị PPC khi thời gian sử dụng máy ít nhất 4 giờ/đêm trong
70% số đêm. Theo y văn, sự tuân thủ thở máy khoảng 70% trong 3 năm (12). Sự
tuân thủ điều trị này là cao hơn so với tuân thủ dùng thuốc trong bệnh lý mãn tính,
chỉ khoảng 60%. Thông Thường thì chất lượng của tuân thủ điều trị trong 3 tháng
đầu có thể cho phép đoán trước sự tuân thủ điều trị về lâu dài.

9. 39
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Những yếu tố có thể dự đoán sự tuân thủ thở máy PPC là : mức độ nặng của SAOS
qua chứng buồn ngủ ban ngày, chỉ số ngưng thở - giảm thở, hiệu quả của điều trị.
Ngược lại, những yếu tố tiên đoán âm tính là việc không có triệu chứng buồn ngủ
ban ngày, không có hiệu quả điều trị, những tác dụng phụ của máy, tạo hình hầu
họng, nghẹt mũi và hội chứng sợ bị chụp kín.
Phương thức cải thiện tuân thủ điều trị
Theo các nghiên cứu cổ điển sự tuân thủ điều trị là do bệnh nhân công bố. Chiếm
khoảng 50% - 85% tổng thời gian giấc ngủ (13). Những nghiên cứu hiện nay là trên
sự tuân thủ điều trị thực sự đọc được qua những bảng ghi nhận sự tuân thủ trong
máy và chỉ tính khoảng thời gian trong đó mặt nạ ở đúng vị trí. Thường cho thấy
bệnh nhân thường đánh giá trên mức thật sự thời gian sử dụng máy PPC của họ.
Những phương pháp khác nhau đã được sử dụng và nhiều nghiên cứu đã báo cáo
kết quả. Những nghiên cứu này đã được phân tích trong một nghiên cứu lớn
Cochrane Reviews năm 2004 (14). Không phải kiểu thở PPC, cũng như không phải
việc làm ẩm một cách thường quy có thể làm thay đổi thời gian sử dụng máy ; dẫu
rằng bệnh nhân có vẻ ưa chuộng kiểu thở PPC tự điều chỉnh. Chỉ có sự can thiệp
về giáo dục và tâm lý xã hội mới có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị. Những nghiên
cứu này cần được khẳng định bởi những nghiên cứu quy mô lớn hơn. Tuy nhiên,
SAOS là một bệnh mãn tính và cần phải có sự quản lý về giáo dục (giáo dục điều trị
bệnh nhân) đồng thời kết hợp sự chia sẻ và cung cấp thông tin thật dễ hiểu (về bản
chất và cơ chế bệnh, biến chứng, thuận lợi/ bất thuận lợi của các loại điều trị), sự
truyền đạt những kinh nghiệm tự chăm sóc (cách sử dụng và quản lý máy móc, giải
pháp giải quyết những vấn đề gặp phải) và những yếu tố tâm lý xã hội
Cuối cùng là sự kết hợp giữa các phương pháp giáo dục với những sự can thiệp về
kỹ thuật c ủa nhiều chuyên khoa (nhân viên chăm sóc tại nhà, điều dưỡng chuyên
khoa, bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ dinh dưỡng) để có thể cải thiện sự tuân thủ của
một điều trị có hiệu quả nhưng mang tính ép buộc (Bảng 3).
Bảng 3. Các phương cách để cải thiện sự tuân thủ điều trị PPC (3).
Giáo dục điều trị cho bệnh nhân
Sự tham gia của người bạn đời
Lắp đặt máy trong thời gian nằm tại bệnh viện
Can thiệp nhanhchóng những vấn đề về mặt nạ
Điều chỉnh không chậm trễ những tác dụng phụ
Liên lạc trao đổi với bệnh nhân về bảng ghi chép sự tuân thủ
Theo dõi sớm và sau đó đều đặn bởi bác sĩ điều trị hay nhân viên hãng máy
Kết luận
Máy PPC hiện nay và trong vài năm nữa vẫn là phương pháp điều trị chuẩn của hội
chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (SAOS). Bệnh này có tần suất đang gia tăng
nhưng vẫn còn chưa được chẩn đoán hết, do đó sẽ dẫn đến việc tăng sử dụng máy.
Hiệu quả của phương pháp điều trị này trên chứng buồn ngủ là không thể bàn cải.

10. 40
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể về kỹ thuật (tiếng ồn, kích cở máy, chất lượng
các loại mặt nạ…) nhưng sự dung nạp máy thực sự vẫn còn là một vấn đề trên một
số lượng khá lớn bệnh nhân. Theo những nghiên cứu đã thực hiện, những tiến bộ
này không đủ cải thiện có ý nghĩa sự tuân thủ điều trị. Trong khi chờ đợi một điều trị
SAOS khác trong tương lai, thì thách thức chính của những chuyên gia chăm sóc
bệnh lý này là phải làm cách nào để bệnh nhân chấp nhận và thích nghi với máy
PPC. Sự kết hợp giữa các chuyên khoa, các liên khoa, phối hợp với những can thiệp
kỹ thuật và giáo dục đi kèm sẽ cho phép đạt được một cách dễ dàng mục tiêu này.
Tài liệu tham khảo
1. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apnea by
contunious positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862-
865.
2. Robert C, Basner M.D. Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep
Apnea. N Engl J Med 2007; 356: 1751-1758.
3. Rahul K., Kakkar anr Richard B. Berry. Positive airway pressure treatement for
obstructive sleep apnea. Chest 2007; 132: 1057-2432.
4. Littner M, Hirshkowitz M, Davila D, et al. Standards of practice committee of American
academy of sleep medicine practice parameters for the use of auto-titrating continuous
positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with
obstructive sleep apnea syndrome. An American academy of sleep medicine report.
Sleep 2002; 1525: 143-147.
5. Sanders MH, Kern N. Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted
inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal ma sk. Chest 1990; 98:
317-324.
6. Berry RB, Parish JM, Hartse KM. The use of autotitrating CPAP for treatment of adults
with obstructive sleep apnea. Sleep 2002; 25: 148-173.
7. Aloia MS, Stanchina M, Arnedt JT, et al. Treatment adherence and outcomes in flexible
vs standard continuous positive airway pressure therapy. Chest 2005; 166: 469-473.
8. Teschler H, Dohring J, Wang YM, et al. Adaptative pressure support servo-ventilation:
a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 614-619.
9. Shneerson J, Wright J. Lifestyle modification for obstructive sleep apnea. (Cochrane
review) The Cochrane library. John Wiley and Sons, Chichester 2005; issue 4: 7
pages.
10. Giles TL et coll. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnea in
adults. (Cochrane review) The Cochrane library. John Wiley and Sons, Chichester
2006; issue 4: 8 pages.
11. Rauscher H, Popp W, Wanke T, et al. Acceptance of CPAP therapy for sleep apnea.
Chest 1991; 100: 1019-23.
12. Sin DD, Mayers I, Man GCW, et al. Long-term compliance rate to continuous positive
airway pressure in obstructive sleep apnea. Chest 2002; 121: 430-435.
13. Laura L. Likar, Toni M Panciera, Allan D. Erickson and Sharon Rounds. Chest 1997;
111:1273-1277.

11. 41
Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ
14. Haniffa M, Lasserson TJ, Smith I. Intervention to improve compliance with continuous
positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, issue 4. Art. No.:CD003531.
DOI:10.1002/14651858.CD003531.pub2.