Kiểm soát đau trong ung thư

1. 1
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN LÃO KHOA
Learning point
KIỂM SOÁT ĐAU TRONG UNG THƯ

2. Tình huống lâm sàng
2
BN nam, 72 tuổi. CĐ: K phổi (P) xâm lấn màng phổi. CN 48kg
Đau nhói vùng thành ngực (P), tăng khi hít thở sâu, không lan.
#6 tháng nay BN đang dùng giảm đau với morphin 30mg, 01 viên
uống mỗi 4h, mức độ đau #3-4/10. Hiện mức độ đau 8-9/10 với liều
morphin uống như trên, BN tự dùng 01 miếng dán fentanyl 75mcg/h
khi đau nhiều. Cơ chế đau nghĩ do u xâm lấn màng phổi, u lớn chèn
ép nhu mô phổi.

3. 3
Câu hỏi?
Có cần tăng liều giảm đau không? Cách tăng
liều như thế nào? Theo dõi tác dụng phụ gì?

4. Nội dung trình bày
4
1. Tổng quan về đau.
2. Điều trị đau trong ung thư.
3. Tác dụng phụ của nhóm Opioid.
4. Chẩn đoán và xử trí ngộ độc Opioid.

5. 1. Tổng quan về đau
5
Định nghĩa đau:
Đau là một trải nghiệm khó chịu về mặt cảm giác và cảm xúc,
có liên quan đến/ gần như có liên quan đến tổn thương mô thực
sự hoặc tiềm tàng.
The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises
© 2020 International Association for the Study of Pain; http://dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939

6. Phân loại đau theo thời gian
Acute Pain Management , pp. 3 - 20
DOI: https://doi.org/10.1017/CBO9780511576706.003

7. Phân loại đau theo cơ chế
Pharmacotherapy of Neuropathic Pain
POSTED ON FEBRUARY 17, 2020 BY DR. VISHAL SINGH

8. Phân loại đau theo mức độ

9. 2. Điều trị đau trong ung thư
9
Nguyên nhân của đau do ung thư
Đau do chèn ép
hoặc xâm lấn mô, ví
dụ xương hoặc các
cơ quan (đau
xương là nguyên
nhân thường gặp
nhất của đau do
ung thư)
U phát triển trong
không gian hẹp (U
não phát triển
trong hộp sọ kín
gây đau đầu)
Gây tắc ống dẫn
hoặc các cơ quan ở
trong cơ thể
Xâm lấn hoặc gây
tổn thương dây
thần kinh , dẫn đến
dây thần kinh báo
tín hiệu đau giả (gọi
là đau thần kinh)
Co cứng cơ do căng
thẳng hoặc do
không hoạt động,
cũng có thể gây đau
trên bệnh nhân ung
thư
Cancer pain - pain relief ladder [Internet]. Mydr.com.au. 2019 [cited 9 February 2019]. Available from: https://www.mydr.com.au/pain/cancer-pain

10. 2. Điều trị đau trong ung thư
10
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

11. Thuốc giảm đau không Opioid
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

12. Thuốc giảm đau không Opioid
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

13. Thuốc giảm đau Opioid
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

14. Thuốc giảm đau Opioid
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

15. Thuốc giảm đau Opioid
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

17. Thuốc hỗ trợ giảm đau
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

18. Thuốc hỗ trợ giảm đau
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

19. Thuốc hỗ trợ giảm đau
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

20. Thuốc hỗ trợ giảm đau
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

21. Sử dụng Morphin để giảm đau trong ung thư
21
Chống chỉ định sử dụng morphin trong trường hợp:
Quá mẫn với thuốc, trẻ em dưới 6 tuổi, suy hô hấp mất bù, suy gan nặng
(có hội chứng não gan), bệnh cấp tính (chấn thương sọ não, tăng áp lực
nội sọ, không có thông khí kiểm soát), động kinh không kiểm soát, phụ nữ
cho con bú và khi khôi phục hoặc tiếp tục một phác đồ điều trị kéo dài sau
khi sinh con.
Chỉ định: Trong các trường hợp đau nhiều hoặc đau không đáp ứng với các
thuốc giảm đau khác.
Thông tin kê toa Morphin-Công ty Cổ phần Dược phẩm Trung Ương 2

22. Sử dụng Morphin để giảm đau trong ung thư
22
Morphine: Drug information – UpToDate, last updated 2021
- Liều dùng và khoảng cách liều phụ thuộc vào các yếu tố cá thể hóa trên
từng bệnh nhân (bệnh đồng mắc, mức độ đau, suy mòn, tổng trạng, tiền
căn dùng opioid…)
- Ưu tiên dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
- Cơ chế tác dụng: bám vào các thụ thể opioid ở TK trung ương  ức chế cảm
giác đau.
- Morphin qua được nhau thai (gây dị tật thai, chậm nhịp tim thai), và sữa mẹ.

23. Sử dụng Morphin để giảm đau trong ung thư
23
Morphine: Drug information – UpToDate, last updated 2021
- Ở BN là người cao tuổi, dùng liều như bình thường, nhưng nên dùng cẩn trọng,
cân nhắc dùng liều thấp hơn.
- Độ thanh thải morphin (clearance) không thay đổi bất kể CN thận của BN. Hướng
dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất không đề cập đến việc chỉnh liều morphin ở
BN suy gan/suy thận. Tuy nhiên, theo ý kiến chuyên gia (Aronoff 2007; Golightly
2013), BS có thể cân nhắc giảm liều morphin như sau:
+ CrCl >= 60 ml/phút: không cần chỉnh liều
+ CrCl 30 - <60 ml/phút: dùng liều 50-75%
+ CrCl 15 - <30 ml/phút: dùng liều 25-50%
+ CrCl <15 ml/phút: tránh dùng

24. Sử dụng Morphin để giảm đau trong ung thư
24
Sử dụng đường uống được ưu tiên, ngoại trừ:
• Khi bệnh nhân không thể nuốt hoặc hấp thu các thuốc đường uống.
• Khi bệnh nhân đau nặng.
***Lưu ý khi dùng đường uống: không bẻ/nhai/cắt viên morphin tác dụng kéo dài
(ER) vì nguy cơ quá liều, ngộ độc thuốc.
Bắt đầu với liều 5 mg uống (đối với BN không có tiền sử dùng opioids)
Đánh giá lại sau 30-60 phút
Đối với đau mạn tính: cho liều 4 giờ/lần (nếu chức năng thận bình thường).
Đau không giảm sau 30 phút, cho lại liều tương tự hoặc liều tăng 50%-100%.
Đau ảnh hưởng giấc ngủ: xem xét cho liều gấp đôi vào buổi tối, bỏ liều kế tiếp.
TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể.Cancer pain Management. 26th March 2021

25. Sử dụng Morphin để giảm đau trong ung thư
25
Đường ngoài ruột (Morphin tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch)
– Khởi đầu 1-2 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da đối với BN không có tiền sử
dùng opioids và chức năng thận bình thường.
– Đối với đau mạn tính: cho liều 3–4 giờ/lần.
– Hiệu quả cao nhất đạt được sau 15 phút.
– Nếu đau không giảm sau 15 phút, cho lại liều tương tự hoặc tăng 50%-100%.
Truyền liên tục
• Dễ thực hiện.
• Kiểm soát đau nhiều hơn.
TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể.Cancer pain Management. 26th March 2021

26. Sử dụng Morphin để giảm đau trong ung thư
26
Cơn đau đột xuất nên được điều trị bằng liều cứu hộ
• Tính liều cứu hộ như thế nào?
Khoảng 10% của tổng liều 24 giờ
• Cho liều cứu hộ và đánh giá lại sau 15 – 30 phút nếu dùng đường
tiêm (TTM hay TDD) hoặc 60 phút nếu dùng đường uống.
Nếu đau:
- Không thay đổi: cho gấp đôi liều.
- Đau giảm <50%: cho lại liều tương tự.
TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể.Cancer pain Management. 26th March 2021

27. 27
Chuyển đổi giữa các loại Opioid
TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể.Cancer pain Management. 26th March 2021

28. 28
• Dung nạp chéo
– Cấu trúc phân tử của từng opioid là khác nhau.
– Khi chuyển từ opioid này sang opioid khác, bệnh nhân không dung nạp
100% với opioid mới.
– Bắt đầu bằng 67% của liều giảm đau tương đương chuẩn.
Giảm liều mới đi 33%
TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể.Cancer pain Management. 26th March 2021

29. 3. Tác dụng phụ của nhóm Opioid
29
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

30. 30
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

31. 31
QUYẾT ĐỊNH 183/QĐ-BYT NGÀY 25/01/2022 VỀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

32. 4. Chẩn đoán và xử trí ngộ độc Opioid
32
Chẩn đoán:
Tiền sử tiếp xúc Opiod.
Tam chứng:
- Ức chế thần kinh trung ương,
- Đồng tử co nhỏ,
- Ức chế hô hấp
Xét nghiệm opiat nước tiểu.
Nguyên tắc điều trị:
Hồi sức hô hấp và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu naloxon.
Số 3610/QĐ-BYT-Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc

33. Hồi sức hô hấp:
- Bóp bóng oxy, đặt NKQ thở máy.
- Các bệnh nhân NĐC heroin cần theo dõi trong viện 24
đến 48 giờ.
- Dùng vận mạch cho các bệnh nhân tụt HA.
- Theo dõi sát tăng gánh thể tích, chú ý đánh giá lượng
dịch vào và ra.
- Sau khi bệnh nhân ổn định có thể chụp phim X quang
ngực.
Điều trị phù phổi cấp
- Đặt NKQ nếu có chỉ định.
- Naloxon TM 0,8-1,2mg, tiêm lại cách mỗi 5 phút cho tới
khi bệnh nhân tỉnh, thở lại tốt.
- Tụt HA điều trị bằng vận mạch. Không truyền nhiều
dịch ở bệnh nhân phù phổi.
- Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định chụp X quang phổi
và làm khí máu theo dõi. Theo dõi liên tục điện tim.
Dùng ôxy và có thể phải thở PEEP.
- Digitalis và lợi tiểu không có nhiều tác dụng vì là phù
phổi cấp tổn thương.
Số 3610/QĐ-BYT-Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc

34. Naloxon là chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor ôpi (mu, kappa, sigma, delta).
Nhanh chóng dùng naloxon thường cứu được bệnh nhân ngộ độc ôpi.
Thuốc giải độc đặc hiệu: naloxon
Số 3610/QĐ-BYT-Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc
Liều dùng
- Liều thừơng có hiệu quả trong điều trị cấp cứu là 1 đến 5 ống (0,4-2mg) tĩnh mạch. Đánh
giá điểm Glasgow, nhịp thở, tình trạng suy hô hấp. Nếu không có tác dụng, dùng thêm 1
liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổng liều 10mg). Nếu có đáp ứng 1 phần,
tiêm TM cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm.
Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền tĩnh mạch naloxon.
- Phác đồ liều truyền tĩnh mạch liên tục để hồi phục tác dụng giảm đau gây ngủ đã được
Goldfrank và cộng sự đề xuất. Truyền tĩnh mạch 4 mg naloxon/lít với tốc độ 400Pg/giờ
(0,4mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4 mg/1000ml Glucose 5% truyền 100 ml/giờ.

35. 35
VD: BN nam, 72 tuổi, 48kg. Đang dùng morphin 10mg/ml, 5A pha NaCl 0.9% đủ 50ml,
BTĐ 5.5ml/h, với liều morphin mới BN còn đau #3-4/10. Hiện bệnh viện hết morphin
cần chuyển dùng fentanyl.
Tổng liều morphin đang dùng: 5.5 x 24 = 132mg/h
Tỷ lệ chuyển đổi: 17mg/ngày morphin = 25 mcg/h fentanyl  tổng liều fentanyl
cần: 194 mcg/h
Bắt đầu opioid mới bằng 2/3 liều tương đương chuẩn  liều fentanyl 129 mcg/h
Y lệnh: Fentanyl 500mcg/10ml 5A, BTĐ 2.6ml/h, liều cứu hộ 2.6ml khi đau nhiều
Theo dõi tri giác, sinh hiệu mỗi 6h
Giải đáp tình huống lâm sàng

36. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN CÔ
VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE!
36