Satu Vihersaari-Virtanen, RAI-seminaari, 3.10.2018

1. Kohoko-kotihoito kohdentaa
Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden tunnistaminen RAI-NHG-riskimittaria hyödyntäen.
- yhteistyöpilotti Helsingin sosiaali- ja terveystoimiala, Helsingin kotihoito ja Apotti
Satu Vihersaari-Virtanen
Hoitotyön asiantuntija, TtM
RAI-seminaari 3.10.2018

2. Helsinki sosiaali- ja terveystoimiala
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM
RAISA-palvelutarpeen
arviointeja tehty 3222 kpl
1.2.-27.9.2018 välisenä
aikana
4252
1 384
655
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Hki kotihoito Hki
palveluasuminen
Hki laitoshoito
1_2018 RAI-arvioinnit (N)

3. Asiakassegmentointi Helsinki
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM

4. Helsinki sosiaali- ja terveystoimialan
prosessikartta sekä Apotin ydinprosessit
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM
Yksi Apotin painopistealueista
on tunnistaa paljon palveluita
tarvitsevia asiakas/potilasryhmiä,
jotta näille voidaan suunnitella ja
tarjota erityisiä hoitomalleja ja
-polkuja.
Tällä hetkellä paljon palvelua tarvitsevien tunnistaminen ei ole automatisoitua tai integroitua,
vaan perustuu usein palvelukäytön perusteella tehtävään lokerointiin manuaalisesti seulomalla.

5. Ikäihmisten kotihoidon pilotti-Kohoko
• Pilotti Helsingin kotihoidossa 2018-2019
Tavoite
• kehittää ikäihmisten kotihoidon säännöllisille asiakkaille toimintamalli, jossa tunnistetaan
kohonnut riski ajautua ympärivuorokautisten palveluiden piiriin ja tämän tiedon pohjalta
pyrkiä kohdennetuilla interventioilla alentamaan tätä riskiä
• Tunnistetaan asiakkaat, joilla palvelutarve on selkeästi kasvanut, mutta joiden
toimintakykyä tai terveydentilaa voidaan vielä parantaa tai heikkenemistä ennaltaehkäistä
• Käytetään Nordic Healthcare Groupin Tampereella kehittämää ikäihmisten riskimittaria,
kehittää standardiprosessit miten toimitaan kun identifioidaan korkean riskin asiakas, määrittää
mitä interventioita hyödynnetään riskin alentamiseksi ja määrittää kuka kantaa
kokonaisvastuun näistä korkean riskin asiakkaista
Toteutus
• Pilotti Helsingin kotihoidossa 2018-2019

6. *Ikäihmisten kotihoidon pilotti - APOTTI
1.Nykytoiminnan kartoitus1.Nykytoiminnan kartoitus 2. Uuden toimintamallin
suunnittelu
2. Uuden toimintamallin
suunnittelu
3. Käyttöönotto ja toteutus3. Käyttöönotto ja toteutus
§ Riskimittarin ja muiden työkalujen
käyttöönoton suunnittelu
– Riskimittari ohjelmistossa
§ Standardiprosessien suunnittelu
– Jo olemassa olevien mutta vajaakäytöllä
olevien prosessien täyden käytön suunnittelu
(esim. kotiutusprosessi)
– Uusien prosessien suunnittelu (esim. miten
toimitaan kun riskimittarin pohjalta
asiakkaalla korkea riski)
§ Tarvittavien interventioiden
suunnittelu
– Yksilöllinen interventio, lähtökohtaisesti
hyödynnetään olemassa olevia palveluita
– Mahdollisesti lisäpanostuksia (kuntoutus)
§ Vastuutahon määrittäminen ja
suunnittelu
- vastuutaho riskin kohotessa?
§ Käyttöönottosuunnitelman
laadinta
§ Ohjeistusten laadinta
§ Käyttöönoton koulutus
§ Käyttöönotto ja toteutus
§ Käyttöönoton ja toteutuksen
seuranta
§ Riskiasiakkaiden tunnistamista
varten tarvittavien tietojen
kartoittaminen
– Olemassa oleva NHG:n riskimittari
hyödyntää RAI-tietoja
§ Olemassa olevien
standardiprosessien
kartoittaminen
– Mitä on jo käytössä?
§ Nykyisin käytettävissä olevien
interventioiden / palveluiden
kartoitus
– Mm. kuntoutus- ja
konsultointimahdollisuudet
§ Vastuutahon nykytilanteen
kartoitus
*mukailtu Helsingin tarpeisiin

7. Kohoko-RAI-NHG-riskityökalu
• Riskityökalu on integroitu osaksi RAIsoft.net-ohjelmistoa.
• RAI-NHG-riskityökalu pystyy tunnistamaan kotihoidon asiakkaat, joilla on suurin riski joutua
ympärivuorokautiseen hoitoon jo seuraavan vuoden aikana.
• RAI-NHG-riskityökalun algoritmin kehityksessä on tunnistettu kymmenen RAI-muuttujaa, jotka
parhaiten ennustavat asiakkaan siirtymistä ympärivuorokautiseen hoitoon. Algoritmin taustalla
olevasta metodologiasta on julkaistu myös tieteellinen artikkeli BMC Medical Informatics and
Decision Making journalissa: Developmnet and validation on classifiers and variable subsets for
predicting nursin home admission.
• Nordic Health Groupin toteuttama arviolaskelma osoittaa, että keskittämällä kuntoutustoimenpiteet
suurimmassa riskissä oleville asiakkaille, palveluiden kokonaiskustannuksia olisi mahdollista
pienentää. Kustannussäästö perustuu siihen, että asiakkaan toimintakyvyn ja tuen parantuessa tarve
ympärivuorokautiseen hoitoon siirtyy myöhemmäksi.
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM

8. RAI-NHG-riskimittarin muuttujat
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM
Muuttujat eivät yksin tunnista
riskissä olevia asiakkaita
tarkasti, vaan kaikkien
muuttujien yhdistelmällä
tekoäly tunnistaa
luotettavasti.

9. 3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM

10. RAI-NHG-riskityökalut: NHG riskiluku (%) ja
NHG-riskiluokka (1-3)
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM

11. Asiakkaiden sijoittuminen riskiluokkiin 1-3
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM
75
79
74
82 80
72
65
76
66
20
18
21
16 17
21
29
20
30
4 3 5 2 3
7 6 4 4
0
20
40
60
80
100
120
Kotihoito Kotihoito 1 Kotihoito 2 Kotihoito 3 Kotihoito 4 Kotihoito 5 Kotihoito 6 Kotihoito 7 Kotihoito 8
Riskiluokka 1 (matala riski) Riskiluokka 2 (kohonnut riski) Riskiluokka 3 (korkein) N= 4970 19.6.2018
Kotihoitoyksiköiden
lähipalvelualueilla
riskiluokkien
vaihteluvälit:

12. Kohoko-keinona yksilöllinen interventio
• Hujala & Lammintakanen 2018: paljon palveluita tarvitsevat ovat hyvin erilainen
joukko asiakkaita, joille on tyypillistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden
tarve ja moniammatillisen yhteistyön tarve.
• Riskiasiakkaille suunnitellaan yksilöllinen interventio. Interventio pohjautuu RAI-
arviointiin ja monialaisen tiimin yhteistyöhön asiakkaan ja omaisen kanssa.
Kirjataan hoito – ja palvelusuunnitelmaan ja toteutumista seurataan. Tarve
yhteiselle asiakassuunnitelmalle ilmeinen, mutta tietojärjestelmät eivät vielä taivu
tähän optimaalisesti.
• Oikein kohdennettujen palvelujen räätälöinti yksilöllisesti on tärkeää
(lääkäripalvelut, ravitsemusasiat, kuntoutushenkilöstön palvelut,
mielenterveyspalvelut, sosiaalityö, omaiselle tarjottava tuki). Tärkeää myös oikea-
aikaisuus.
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM

13. Kenelle interventiot?
Näyttöön perustuvan tiedon pohjalta tarkasteltiin ympärivuorokautiseen hoivaan joutumisen
riskejä RAI-tietojen kautta. Pyrittiin arvioimaan asioita, joihin voidaan vaikuttaa. Interventiot
kohdennetaan pilotissa aluksi Riskiryhmä 3 asiakkaisiin. Esimerkki tarkastelusta.
RAI-HC 31.8.2018 kotihoidossa
olleista asiakkaista, viimeisin
arviointi KOKO HGIN KOTIHOITO
N=4908
Riskiluokka
1 N=3707
Riskiluokka
2, pienin
N=454
Riskiluokka
2
keskimmäin
en N=267
Riskiluokka
2, suurin
N=233
Riskiluokka
3
N=190
O2b. "Parempi olla toisenlaisessa
ympäristössä" on 3 - Sekä asiakkaan
että hoitajan mielestä
0 % 3 % 6 % 19 % 56 %
L1a. Tahaton painon lasku - kyllä 2 % 3 % 7 % 5 % 8 %
L2a. Riittämättömät ateriat - Kyllä
(luotettavuus?)
8 % 9 % 10 % 19 % 17 %
BMI - Painoindeksi on pienempi kuin
20
12 % 11 % 15 % 16 % 18 %
K5. Kaatuilu on suurempi kuin 0 - Ei
ole kaatunut
16 % 21 % 27 % 34 % 39 %
K6a. Epävarma kävely on - Kyllä 59 % 65 % 79 % 80 % 84 %
E3a. Vaeltelu = 2 - ei ole helposti
lievitettävissä
0 % 1 % 0 % 3 % 10 %
31.8.2018/ Kirsi Pentikäinen ja Leena Reivari

14. Tämän perusteella päädyttiin tarkastelemaan
mm. seuraavia asioita riskiluokka 3:n kuuluvista
asiakkaista
• Asiakkaan ja omaisen näkemys/ tavoitteet
• Kognition (CPS) ja päivittäisten toimintojen heikkeneminen (ADLH- ja IADL- toiminnot)
• Ongelmia ravitsemuksessa, esim. BMI laskenut (nopea tai hidas painon lasku pidemmällä
aikavälillä), riittämätön ravinto ym.
• Kaatuilua tai epävarmaa kävelyä, kuntoutuksen tarvetta
• Haasteellisia käytösoireita
• Psykiatrisen sairauden tuoma haaste hoidossa
• Runsasta alkoholin käyttöä
• Terveydentilan epävakautta (CHESS) ja siihen vaikuttavat tekijät tai jokin akuuttitilanne
• Lääkitys
• Haasteet kotiympäristössä
• Asiakkaan tai omaisen mielestä hoidettavan ei ole hyvä asua kotona, omaisen jaksaminen
• Jokin muu haaste hoidossa tai kotona asumisessa
• Asiakkaan monialainen arviointi yhteistyössä asiakkaan ja omaisen kanssa-toteutuminen
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM

15. Miten jatkossa?
• Asiakkaan oman näkemyksen ja päätöksenteon huomioiminen, asiakas maksaa
omat palvelut ja haluaa myös vaikuttaa niihin. Omaisen näkökulma?
• Tunnistaako RAI-NHG-mittari riittävällä tarkkuudella ympärivuorokautisen hoivan
riskissä olevat asiakkaat? Asiakkaiden RAI-arviointi ajantasaisesti ja oikea-
aikaisesti.
• Mikä on hyvää arviointiin pohjaavaa hoitoa ja palvelua, mikä erillinen interventio?
• Miten monialainen yhteistyö toimii arjessa, yhteinen asiakkaan tavoitteeseen
pohjaava näkemys?
• Yhteinen hoito- ja ohjaussuunnitelma (Apotti-termi), haaste vielä toistaiseksi
erillisissä asiakas- ja potilastietojärjestelmissä?
• Tieto lisääntyy, muuttuvatko toimintatavat? Uudenlaisen toimintakulttuurin luominen.
• Onko kaikkia asiakkaan tarvitsemia palveluita saatavilla ja osataanko niitä hakea?
• Asiakkaiden yhdenvertaisuus resurssien puitteissa?
3.10.2018 RAI-seminaari Satu Vihersaari-Virtanen, hoitotyön asiantuntija, TtM