Qualità e gestione del rischio clinico nella medicina generale

1. Risk Management
nella pratica della
Medicina Generale
Napoli Consorzio Megaris
Dott. Mario Baruchello - Vicenza
02/03/2020 1Dott. Mario Baruchello

2. Di cosa parleremo ?
La sanità è un affare rischioso - Wilson J.1998
• Definizione di Clinical Risk Management
• Definizione di Errore
• Esempi di strategie e campi di applicazione
• Scheda sanitaria e archiviazione dati
• Rapporti con ospedale e specialisti : Lettera di
ricovero e comunicazione interprofessionale
• La prescrizione di farmaci e la farmacovigilanza
• Certificazioni mediche
• La visita a domicilio
02/03/2020 2Dott. Mario Baruchello

3. • “Uno degli aspetti più controversi delle cure
mediche è la capacità di causare disabilità e disagi.
Ovunque cure mediche vengano dispensate il
paziente corre il rischio di essere vittima di un
danno in conseguenza, involontaria di quelle stesse
cure.
• Per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni
causati è diventata un importante indicatore della
qualità della cure”
• Thomas 2000
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 3

4. Aumento Contenzioso legale
• Aumento complessità delle patologie
• Aumento complessità trattamenti
• Sensibilizzazioni associazioni a difesa diritti malato
• Aggressività avvocati
• Maggior presa coscienza diritti da parte cittadino
• Allungamento vita media
• Pressione mass- media
• Evoluzione concetto responsabilità civile
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 4

5. 5
Esempio di pagina web per
diabetici in USA
• “ CHECK IF YOUR DOCTOR IS DOING A GOOD JOB “
1. È una minaccia ?
2. È un invito a una totale trasparenza?
3. È uno stimolo a migliorare la propria pratica ?
4. È un monito a considerare se emergano
veramente così le esigenze dei pazienti
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello

6. Complessità del rapporto
medico-paziente
PAZIENTE
MEDICO
CURANTE
Familiari
MEDICI
SPECIALISTI
RADIOLOGO
MEDICO
LABORATORIO
MEDICO NON-
CONVENZIONALE
INFORMAZIONE
MEDICA DI MASSA
Internet

7. Responsabilità professionale e
aspetti medico legali
• Diritto salute è Costituzionale
• Ogni nostro inadempimento è + grave rispetto altre
professioni
• Scienza medica non esatta ma giurisprudenza tende a
allargare responsabilità
– Da obbligazione di mezzi a obbligazione di risultato
– Da responsabilità contrattuale ( onere prova a carico del
medico e prescrizione 10 anni) a
– Responsabilità extracontrattuale ( onere prova a carico malato
e prescrizione 5 anni )
• Principio del neminem ledere : chi procura il danno lo
deve risarcire
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 7

8. Consenso informato
• Art. 32 : obbligo assenso paziente x ogni intervento
diagnostico o terapeutico
• CARATTERISTICHE MALATTIA
• CARATTERISTICHE TRATTAMENTO E ALTERNATIVE :
• Modalità
• Probabilità risultati: parziali /definitivi
• Complessità tecnica
• Conseguenze temporanee /permanenti
• Rischi connessi: complicanze / effetti indesiderati
• Terapie associate
• Trattamenti successivi / follow up
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 8

9. RACCOMANDAZIONI
Sulla gestione del rischio clinico per la
sicurezza dei pazienti
• ll sistema sanitario è fra i più rischiosi ed imprevedibili
poichè si occupa di persone con diversi e complessi
problemi di salute: il 30 % delle attività sanitarie può
andare naturalmente incontro ad eventi avversi per la
naturale complessità della medicina e delle condizioni dei
pazienti stessi.
• Meno del 10% di questi eventi avversi e dovuto
all’incompetenza dei singoli operatori, il 90% all’
incompetenza del sistema organizzativo ( Ovretveit, 2004).
• Un’alleanza fra tutti gli attori e necessaria ed auspicabile
per definire strategie e politiche per la qualità e la sicurezza
del sistema sanitario.
02/03/2020 9Dott. Mario Baruchello

10. RACCOMANDAZIONI
Sulla gestione del rischio clinico per la
sicurezza dei pazienti
• “Il risk management (RM) dovrebbe essere processo olistico che
guarda a tutti i rischi e alle loro relazioni inclusi tutti gli effetti….”
(Kloman, 1992)
• Il Clinical Risk Management e’“una risposta organizzativa al bisogno
di ridurre gli errori ed i loro costi…… Nel suo senso piu’ ampio il RM
include le procedure necessarie a ridurre i rischi da tutti i fattori di
rischi, non semplicemente fattori clinici” (Vincent, 1995)
Queste due definizioni possono contribuire a chiarire il tipo di
approccio proposto:
• · non e possibile disgiungere il rischio clinico (e la sua gestione) da
altri elementi del rischio;
• · pertanto e impossibile non utilizzare a tal fine competenze
professionali diffuse.
02/03/2020 10Dott. Mario Baruchello

11. Obiettivi (professionali e aziendali )
di un programma di
Clinical Risk Management
• 1. ridurre il verificarsi degli eventi avversi
prevenibili,
• 2. minimizzare il danno causato dall’evento
avverso,
• 3. diminuire la probabilità che siano intraprese
azioni legali da parte dei pazienti,
• 4. contenere le conseguenze economiche delle
azioni legali.
02/03/2020 11Dott. Mario Baruchello

12. 02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 12
Medicina generale e coscienza critica
R.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uomini
Il MG non ha interesse a incentivare consumismo sanitario
e invadenza della tecnologia con il moltiplicarsi delle
prestazioni. Semmai è motivato a contenere aspettative e
pretese fuori luogo, proponendosi obiettivi realistici e
sostenibili nel tempo ispirandosi a tre principi fondamentali:
La presunzione di inefficacia;
 Ogni intervento medio per quanto promettente,deve essere
considerato inutile e potenzialmente dannoso sino a prova
contraria.
Principio di astensione: un no deciso all’ossessione
interventista
Principio di precauzione : se incertezza scientifica ,
astensione

13. La Medicina oggi
• Da scienza osservazionale e aneddotica a:
 Grandi “trial” clinici randomizzati per la verifica
dell’efficacia delle terapie
 Medicina Basata sull’Evidenza (EBM)
 Linee Guida per la gestione delle patologie e dei
comportamenti medici
 Misurazione obiettiva dell’efficacia terapeutica,
morbilità, qualità di vita, “outcomes” del paziente,
etc.
 AUDIT :valutazione / autovalutazione

14. “MEDICINA BASATA
SULL’EVIDENZA” - EBM
• L’atto medico (diagnosi, prognosi, terapia) deve
essere sempre basato su prove scientifiche della sua
efficacia, fornite dalla letteratura medica
• > Cartella clinica orientata per problemi
• > Strategia diagnostica > metodo ipotetico-deduttivo
• > Scienza di riferimento > epidemiologia clinica
VALUTAZIONE CRITICA DEI PROBLEMI
REVISIONE SISTEMATICA DEI PROBLEMI
BANCHE DATI, INTERNET, MEDLINES

15. Rischio clinico
• Definizione di Rischio clinico =
probabilità che un paziente subisca un danno o
disagio involontario durante la prestazione
delle cure o a causa delle cure sanitarie
prestate
MIN SAN & FNOMCEO ,2007
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 15

16. Elementi del clinical governance
Rischio per
l’utente
Rischio per
l’operatore
Rischio per
la collettività
02/03/2020 16Dott. Mario Baruchello

17. Clinical
Governance
Formazione continua
Gruppi di studio tematici per
proposte ECM
Confronto con altre società
scientifiche
Gestione del rischio clinico
Revisione dei registri nazionali
Creazione di una cartella clinica
informatizzata
Efficacia clinica e efficienza
gestionale
Confronto con le scelte di politica
sanitaria attraverso valutazioni
costo-efficacia
Audit clinici multidisciplinari
per arrivare a proporre Linee
guida e protocolli operativi
Evidenze
Scientifiche
Esperienza
Clinica

18. Gli ambiti del rischio nelle
organizzazioni sanitarie
• Sicurezza pazienti = Rischio clinico
• Sicurezza ambienti e attrezzature
• Sicurezza del personale
• Emergenze esterne
• Rischi finanziari per danni alle persone
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 18

19. Che rapporto c’è tra errore umano e
debolezza di sistema?
• Nel 72.4 % gli incidenti sono la conseguenza
di problemi organizzativi
• Nel 27.6 % sono legati a
– negligenza ,
– imperizia ,
– imprudenza.
» Harward Medical Practice Study(1991)
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 19

20. Tipi di errore
• ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE
• Non eseguite
• Programmate ma non eseguite
• Eseguite in modo inadeguato o scorretto
• Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati
• -Non appropriate
• ERRORI NELLA TEMPISTICA
• - Ritardo nel trattamento farmacologico
• - Ritardo nell'esecuzione dell'intervento chirurgico
• - Ritardo nella diagnosi
• - Altri ritardi organizzativi/gestionali/logistici
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 20

21. Errori di diagnosi
• La ipotesi corretta non mi è venuta in mente
• Ho dato troppo credito ad un dato di laboratorio
• Avevo troppa fretta
• Non ho ascoltato abbastanza la storia del paziente
• Mi sono lasciato convincere dallo specialista…
• Negavo una diagnosi che mi turbava….
• Non sono riuscito a convincere il paziente della
necessità di altri esami
• Il paziente aveva troppi problemi
contemporaneamente
• Non ho rivalutato la situazione…
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 21

22. Tecnica di analisi ( 1 )
• Perché
• Perché
• Perchè
• Perché
• Perchè
• ….
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 22

23. Tecnica di analisi( 2 )
• D : Perchè il medico ha sbagliato?
• R: Perchè non ha prestato attenzione ad una parte importante del problema.
• D : Perchè non ha prestato attenzione ad una parte importante del problema?
• R: Perchè era stanco.
• D : Perchè era stanco?
• R: Perchè si stava occupando contemporaneamente di due pazienti e non aveva
• molta esperienza.
• D: Perchè è successo? Non poteva chiedere aiuto? Era troppo inesperto per essere
• assegnato a questo lavoro?
• R: Il medico di turno più anziano non gradisce essere disturbato di notte ed il medico
• coinvolto era troppo inesperto per il caso che doveva gestire.
• D: Esistono procedure che regolano il livello di training ed esperienza che i medici
• devono raggiungere prima di essere assegnati a determinati compiti ?
• R : No
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 23

24. Incidente
• Evento avverso qualsiasi variazione nel
processo di cura che porta a conseguenze
indesiderabili per il paziente e per
l’organizzazione
• Near miss qualsiasi variazione nel processo
di cura che avrebbe potuto portare , a
conseguenze indesiderabili,se non si fosse
intervenuti in tempo
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 24

25. Evento avverso
1. qualsiasi esito sfavorevole che non sia la
conseguenza naturale della malattia (J.W.Craddick)
2. lesione o menomazione o altri accadimenti
negativi avvenuti a causa di interventi in eccesso,
in difetto o in ritardo . Devono essere considerati
eventi avversi anche le complicanze di interventi
rischiosi appropriati ed eseguiti correttamente,
dunque non è necessario che ci sia una
responsabilità legale, né tanto meno intenzionalità
(Brennan, Morosini)
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 25

26. Incidenti,eventi avversi, errori…
• Incidenti, eventi avversi, errori sono
• EVENTI SENTINELLA
• Cioè indicatori a soglia zero: anche un solo
evento costituisce un problema che va
affrontato immediatamente ( pungersi con un
ago mentre si fa un prelievo ad un paziente )
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 26

27. Eventi avversi da cause
attribuibili all'uomo.
• • Errori involontari
• "slips", disattenzioni/sbagli involontari di esecuzione del piano di azione
• "lapsus" della memoria/dimenticanze
• • Errori veri in seguito ad azione deliberata
• deviazioni da una pratica medica standard (ruled-based mistakes)
• mancanza di conoscenze in una situazione nuova ed applicazione di regole
inadatte (knowledge based mistakes)
• • Violazioni del codice della normale pratica
• prendere una scorciatoia (routine violation)
• infrangere un protocollo
• inesperienza (spesso associata ad eccesso di fiducia)
• azione deliberata (esempio eutanasia)
• necessità (necessary or situational violation)
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 27

28. attitude contextscience
European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)
responsible for
health of the
community
Community
orientation
first contact,
open access,
all health problems
care coordination
and advocacy Primary care
management
acute and
chronic health
problems
early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence
and prevalence
Specific problem
solving skills
promotes
health and
wellbeing
longitudinal
continuity
centred on
patient and
context
doctor-patient
relationship
physical, psychologi-
cal, social, cultural
and existential
Holistic
approach
Person-centred
care
Comprehensive
approach
02/03/2020 28Dott. Mario Baruchello

29. La definizione europea di medicina
generale ( Wonca 2002 )
• PRINCIPI
• Approccio centrato sul paziente
• Orientamento al contesto di famiglia e di comunità
• Problemi non selezionati e complessi
• Bassa incidenza di malattie gravi
• Malattie allo stadio iniziale
• Trattamento simultaneo di più sintomi e patologie
• Cure coordinate
• Efficienza
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 29

30. La definizione europea di medicina
generale ( Wonca 2002 )
• Competenze costitutive
• gestione delle cure primarie
• cure centrate sulla persona
• abilità specifiche nel problem solving
• approccio integrato
• orientamento alla comunità
• utilizzo di un modello olistico.
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 30

31. La definizione europea di medicina
generale ( Wonca 2002 )
• Competenze implementate su tre aree
• compiti clinici
• comunicazione con i pazienti
• gestione dell’ambulatorio.
• Con caratteristiche di fondo:
• Sensibilità al Contesto
• Attitudine professionale
• Approccio Scientifico
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 31

32. Eventi avversi e Medicina
Generale
• 18 % disturbi collaterali da farmaci
– ( Gandhi,2000 Boston )
• 5- 36 % ammissioni ospedale
• ( Lakshmanan 1986 H arvard )
• 2 – 3 % interventi a domicilio / in
ambulatorio
• ( Trunet 1980 – Darchy, 1999 )
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 32

33. Criteri di colpa
• Colpa generica:
– negligenza (omesso compimento di un'azione doverosa),
– imprudenza (inosservanza di un divieto assoluto di agire o di
un divieto di agire secondo determinate modalità),
– imperizia (negligenza o imprudenza in attività che richiedono
l'impiego di particolari abilità o cognizioni) o
• Colpa specifica:
– inosservanza di: leggi (atti del potere legislativo),
regolamenti (atti del potere esecutivo),
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 33

34. AUDIT clinico
Perché un AUDIT
Non si parte dalla letteratura o dalla malattia ma dai propri pazienti;
Vengono individuate alcune criticità della propria pratica professionale in
rapporto alla letteratura;
Vengono definiti alcuni obiettivi formativi;
Possono essere individuate modalità operative e gestionali;
Si producono dati di conoscenza anche su aree “grige”.
COS’E’ UN AUDIT
E’ Il processo di miglioramento della qualità delle cure mediche e i suoi esiti
attraverso sia la sistematica revisione delle cure attuali rispetto a “espliciti” e
dettagliati criteri sia l’implementazione del cambiamento.
02/03/2020 34Dott. Mario Baruchello

35. L’audit della prescrizione
farmaceutica
L'audit è una metodologia formalizzata di analisi particolarmente congeniale alla
medicina generale:
•educa a un atteggiamento autovalutativo ;
•facilita l'individuazione dei fattori chiave che condizionano la buona pratica clinica ;
•incoraggia l'aggiornamento delle conoscenze e il miglioramento della pratica;
•obbliga all'uso della misurazione;
•allena alla interpretazione dei dati e al confronto.
sottoprescrizione;
sovraprescrizione;
scelta di farmaci efficaci;
scelta di regimi terapeutici efficaci;
monitoraggio della sicurezza di utilizzo dei farmaci;
monitoraggio dei costi;
aderenza ai trattamenti (compliance)
02/03/2020 35Dott. Mario Baruchello

36. Prescrizione farmaci: presupposti
di diligenza e responsabilità
• Indicazione clinica
• Dose
• Assenza controindicazioni
• Assenza interazioni sconsigliate
• Monitoraggio per prevenzione effetti
collaterali e allergie
• Indicazioni scheda tecnica
• Consenso informato
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 36

37. Ritardo di diagnosi ed esame fisico
• Dovere di eseguire esame fisico del
paziente per riconoscere tutti i segni
obiettivamente rilevabili di malattia
– Ritardo di diagnosi
– Tardiva proposta di ricovero urgente
– Rifiuto di visita ambulatoriale o domiciliare se
dovuta
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 37

38. Audit
E. Brizio www.rivistaqq.it
• Non dimentichiamo che l’audit non può
essere solo una estrapolazione informatica e
automatica effettuata con una query:
• l’audit è forse soprattutto, revisione manuale
delle cartelle e focalizzazione “visiva” del
paziente, per rivivere anche per pochi minuti
un rapporto più umano e professionale che
informatico
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 38

39. Criteri per la corretta compilazione della Cartella Clinica
Informatizzata e/o della Scheda Sanitaria Individuale in
Medicina Generale ( 1 )
• Dati del Paziente
• Annotare stato civile e attività lavorativa
• Annotare abitudini voluttuarie (fumo, potus, etc.)
• Annotare ed aggiornare periodicamente parametri
antropometrici (peso, altezza, etc.)
• Per le donne, annotare dati menarca, gravidanze e
menopausa
• Annotazione di importanti patologie pregresse
• Annotare ed aggiornare vaccinazioni
• Annotare sempre eventuali intolleranze a farmaci
02/03/2020 39Dott. Mario Baruchello

40. Criteri per la corretta compilazione della Cartella Clinica
Informatizzata e/o della Scheda Sanitaria Individuale in
Medicina Generale ( 2)
• Patologie banali
• Annotare costantemente patologie anche di scarso
rilievo, riportandone ove necessario l’evoluzione
clinica
• Annotare sempre le terapie praticate, anche per
farmaci in classe C, con posologia ed eventuale
comparsa di intolleranza
• Annotare sempre eventuali accertamenti richiesti in
caso di sospetto diagnostico di patologie rilevanti,
anche se non confermato
02/03/2020 40Dott. Mario Baruchello

41. Criteri per la corretta compilazione della Cartella Clinica
Informatizzata e/o della Scheda Sanitaria Individuale in
Medicina Generale ( 3 )
• Problemi del Paziente
• Annotazione della data di inizio del problema
• Annotazione della sintomatologia di esordio e del
percorso diagnostico, indicando se la diagnosi è di
certezza o di presunzione
• Registrazione dell’evoluzione clinica
• Prescrizione di accertamenti e terapie sempre in
collegamento al problema evidenziato
• Aggiornamento costante dei relativi referti
strumentali e di laboratorio sempre in collegamento
al problema evidenziato
02/03/2020 41Dott. Mario Baruchello

42. Criteri per la corretta compilazione della Cartella Clinica
Informatizzata e/o della Scheda Sanitaria Individuale in
Medicina Generale ( 4 )
• Prescrizione di farmaci
• Annotare sempre la posologia, anche per le prescrizioni
continuative e prescrittore
• Quando necessario, collegare sempre la prescrizione al
corrispondente problema
• Annotare sempre eventuali intolleranze a farmaci
• Prescrizione di esami di laboratorio e di accertamenti
strumentali
• Collegare sempre la prescrizione al corrispondente problema
• Annotare sempre eventuali intolleranze a mezzi di contrasto
02/03/2020 42Dott. Mario Baruchello

43. Criteri per la corretta compilazione della Cartella Clinica
Informatizzata e/o della Scheda Sanitaria Individuale in Medicina
Generale ( 5 )
• Registrazione dell’esito di esami ed accertamenti strumentali
• Annotare costantemente l’esito, anche nella norma, dei risultati almeno
di: glicemia, creatininemia, colesterolo, HDL, trigliceridi, PSA negli uomini
oltre 50 anni, mammografie ed eco mammarie nella donna
• Annotare almeno una volta l’esito, anche se normale, di: emocromo,
transaminasi, urine, VES, fosfatasi alcalina, elettroforesi sieroproteica,
emoglobina glicata, uricemia, forfatasi alcalina, elettroliti sierici,
elettrocardiogramma, rx torace
• Evitare di lasciare spazi vuoti in corrispondenza di accertamenti, anche se
normali, riportando con un simbolo la situazione di normalità
• Programmare la scadenza di eventuali controlli e verificarne l’effettiva
esecuzione
• Monitorare costantemente i parametri relativi alle patologie croniche (ad
esempio glicemia etc. nel diabete, pressione arteriosa, creatininemia, etc.
nell’ipertensione, markers tumorali nelle neoplasie, etc.)
02/03/2020 43Dott. Mario Baruchello

44. 44
Cambiamenti da cartella informatizzata
nell’attività del mmg ( 1 ) Sullivan BMJ 2001
• Consultazione
• Prevenzione
• Clinica
• > Durata consulto
• Minor interazione
• Sincronizzazione paziente
con pause di scrittura del
medico
• Posizione Monitor !
• > Vaccinazioni
• > uso reminder : Pao Peso
Pap-Test Mammografie
• Migliore gestione diabete /
ipertensione
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello

45. 45
Cambiamenti da cartella informatizzata
nell’attività del mmg ( 2 ) Sullivan BMJ 2001
• Prescrizioni
• Idee pazienti
• Idee medici
• Controllo interazioni
• Minor effetti collaterali
• Protocolli
• Lavoro per problemi
• Riduzione spesa su obiettivi mirati
• Pericolo di automatismi
• Il mmg ha un miglior accesso ai dati
sanitari
• Preoccupazione privacy
• Stress costi
• Burn out x black out
• Difficoltà apprendimento
aggiornamento uso pc
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello

46. Criteri per la corretta compilazione della Cartella Clinica
Informatizzata e/o della Scheda Sanitaria Individuale in Medicina
Generale ( 6 )
• Certificazioni
• Registrare sempre l’emissione di certificati (malattia,
invalidità, idoneità sportiva, etc.) riportandone sinteticamente
il contenuto e la data di emissione
• Registrare costantemente i dati delle prescrizioni soggette a
note limitative, con particolare riferimento alla validità dei
relativi atti autorizzativi
02/03/2020 46Dott. Mario Baruchello

47. Certificazioni
• Def. E’ una attestazione scritta finalizzata a
provare la verità di fatti pertinenti le
specifiche competenze sanitarie e rilevabili
direttamente dal medico nell’esercizio della
professione.
• I suoi contenuti sono soggetti a verifica in
quanto possono essere costitutivi di diritti e
benefici in ambito pubblico e privato.
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 47

48. Certificazioni
ACN medico di medicina generale:
– Pubblico Ufficiale ( art.357 CP )
– Incaricato pubblico servizio ( art. 358 CP )
Medico Libero Professionista :
esercente servizio pubblica necessità ( art. 359 CP )
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 48

49. Certificazioni
Referto ( art 334 CPP)
Certificato con il quale un medico lp informa
entro 48 ore o subito ,l’Autorità Giudiziaria di
prestazioni fornite in casi in cui siano
rilevabili elementi di un reato perseguibile
d’ufficio.
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 49

50. Certificazioni
Atti pubblici ( es. prescrizioni esami diagnostici su
ricettario SSN ,cert. Malattia INPS…)
Certificati amministrativi ( es.prescrizione farmaci
su ricettario SSN… )
Scritture private ( certificato attività sportiva non
agonistica,cert. malattia uso privato,cert. Morte…)
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 50

51. Certificazioni : illeciti
Falso materiale : alterazioni, aggiunte…
Falso ideologico : giudizi non rispondenti al vero
e che ciò sia conosciuto da colui che scrive la
attestazione ( dolo,intenzionalità )
Truffa : quando il certif.puo’ determinare
costituzione di diritti in capo al richiedente
che possono comportare oneri risarcitori a
carico di terzi ( es. Stato )
Violazione segreto professionale
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 51

52. Invio in Ospedale in Medicina Generale ( 1)
• Hospedale per acuti
• così come lo vogliono le recenti definizioni programmatorie ,
finisce in realtà per non assolvere i suoi compiti rispetto ai
bisogni clinici veri dei malati;
• è infatti orientato ad una visione puramente “curativa “ della
medicina e, travolto dagli enormi costi della degenza, tende a
risparmiare in appropriatezza .
• "E’ quello che gli anglosassoni chiamano ’quicker and sicker’,
cioe’ il dimettere il paziente troppo velocemente, (quicker) e
quando é ancora non stabilizzato (più sofferente, sicker) " .(3)
02/03/2020 52Dott. Mario Baruchello

53. 02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 53
Il corpo è scisso …ma la
responsabilità no! Battaggia/Del Zotti : www.rivistaQQ.it -1998/3
• Specialisti di organo = cardiologi
• Specialisti d’apparato = urologi
• Specialisti di sistema = neurologi
• Specialisti di metodo = radiologi
• Specialisti di patologia = oncologi
• Specialisti di età : adolescentologi
• Specialisti di malattia: diabetologi

55. 02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 55
Razionamento dei servizi
• Razionamento per deterrenza : ambienti poco confortevoli,orari
• Razionamento per ritardo : tempi attesa
• Razionamento per deflessione:deviazione verso altri servizi
• Razionamento per diluizione :calo di qualità/ intensità di
prestazioni
• Razionamento per interruzione: sospensione assistenza
• Razionamento per selezione : prestazioni a specifici gruppi di
popolazione
• Razionamento per esclusione
Zanetti M.,Epid.e Prev. 1997

56. Criteri per la corretta compilazione della
Lettera di invio in Ospedale in Medicina Generale
( 2)
• Motivi del ricovero: diagnosi o sospetto diagnostico, descrizione di sintomi
e segni
• Problemi attivi del paziente, con data di inizio della patologia e diagnosi
certa o sospetta
• Problemi pregressi importanti (neoplasie, infarto …)
• Farmaci continuativi con inizio della assunzione e posologie
• Intolleranze a farmaci, mezzi di contrasto
• Accertamenti eseguiti collegati al problema sotteso e con relativa
risposta/refertazione
• Dati di base: peso, altezza, circonferenza vita, fumo, alcool, lavoro
• Anagrafica, stato civile e istruzione
• Familiarità significative
• Ricoveri con diagnosi collegate
• Life events e eventuali note relative al rapporto personale con la salute
02/03/2020 56Dott. Mario Baruchello

57. Dimissioni Ospedale /Medicina Generale ( (1)
• Senza adeguata informazione del paziente e dei loro familiari e senza un
collegamento con il medico curante e i servizi territoriali, non tengono conto dei
bisogni complessivi dell’assistito e colpiscono maggiormente i soggetti più fragili
(persone sole, con deficit cognitivi o con scarse risorse economiche).
• Il NHS anglosassone ha previsto una risposta sul territorio alle esigenze del
paziente complesso attraverso “ le cure intermedie“ , modalità di intervento
attuata attraverso il concorso di molteplici servizi.
• Ad es.una persona anziana in difficoltà deve evitare un ricovero ospedaliero inutile
oppure, se ricoverato in ospedale, aver facilitate le dimissioni.. (11 )
• L’area delle cure intermedie è un periodo di 6 settimane, nel corso delle quali
tutte le prestazioni di carattere sanitario e sociale sono a completo carico dello
Stato.
• Servizio Sanitario Anglosassone ha predisposto tre contratti per consentire ai
privati di intervenire in questo settore :
• domiciliary intermediate care,
• intermediate day rehabilitation care,
• residential intermediate care
02/03/2020 57Dott. Mario Baruchello

58. Criteri per la corretta compilazione della
Lettera dimissione Ospedale Medicina Generale ( 2)
• 1.0 Motivo della ospedalizzazione
• 2.0 Elementi clinici significativi
• Stato funzionale
• 3.0 Procedure espletate / esami in corso
• 4.0 Trattamenti,terapie e servizi prestati
• 5.0 Situazione del paziente alla dimissione e consigli di
follow-up
• 6.0 Informazioni fornite al malato e alla sua famiglia
• 7.0 Confronto terapie pre e post ricovero
• 8.0 Attivazione Home Care
02/03/2020 58Dott. Mario Baruchello

59. 02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 59
Strumenti peculiari del MMG e
Technology Assessment
• La corretta tenuta dei
rekords :informatizzazione e
messa in rete
• L’approccio biopsicosociale :
garanzia di holistic care
• un mix fondamentale di :
patient centered clinical
work /disease management e
communication/relationship
• una forte promozione del
ruolo ( responsabile e attivo )
nel sistema sanitario e nella
società
•La conoscenza del setting
•La visita a domicilio
•La continuità assistenziale
•L'uso del tempo come metodo di
diagnosi,cura
•La corretta relazione in senso
integrato con altri partner
sanitari : ospedale , specialisti,
nursing
•La organizzazione professionale
dello studio : dall'accesso alla
erogazione della assistenza

60. 02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 60
Home Care = tecnologia sanitaria
•
• Continuità assistenziale
• Analisi multidimensionale dei bisogni
• Lavoro per processi e per obiettivi non per compiti
• Semplificazione e scelte di priorità delle risposte organizzative
• Enpowerment di pazienti e caregiver : efficace in termini di salute e qualità
della vita
• Rispetto dei contenuti etici
• Valorizzazione delle componenti relazionali
• Responsabilizzazione elevata degli attori
• Feed back continuo ( valutazione outcome e soddisfazione degli
utilizzatori )
• In ADI-ADP : team work
• Modello biopsicosociale

61. Visita a domicilio :
Esempi problematiche anziani
• Cure palliative / Accanimento terapeutico
• Modalità assunzione farmaci
• MALTRATTAMENTI in persona ancora in grado di
autodeterminarsi
• Abuso fisico
• Abuso psicologico ( minacce insulti,ordini,severi…)
• Mancanza sicurezza ( isolamento ,sottrazione beni.. )
• Violazione diritti personali ( libertà movimento…)
• Negligenza ( malnutrizione,igiene,mancanza cure…)
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 61

62. Visita a domicilio
• Valutazione responsabile della non trasferibilità
dell’ammalato in studio
• “ la chiamata urgente, quando recepita ,deve essere
soddisfatta nel più breve tempo possibile “
– Urgente : sussistenza di necessità assistenziali urgenti
indifferibili
– Recepimento = non significa reperibilità in quanto i
compiti del mmg sono integrativi e non sostitutivi dei
servizi di emergenza
02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 62

63. Conclusioni:
Risk Management
nella pratica della Medicina Generale
1. Creare una cultura sanitaria della
SICUREZZA
2. Lavorare per processi e non per atti
singoli
3. Applicare regole procedure esplicite
4. Ordine e pulizia
5. Autoverifica e AUDIT
02/03/2020 63Dott. Mario Baruchello

64. 02/03/2020 Dott. Mario Baruchello 64
La professione più bella…
• "General practice is the easiest job
in the world to do badly, but the
most difficult to do well."
» Professor Sir Denis Pereira Gray