Presentazione di Gianfranco Domenighetti

1. DINAMICHE
E COMPLESSITÀ DEI
SISTEMI SANITARI
G.Domenighetti (Net MEGS 2014)

2. 2
 Complessità e sostenibilità.
 Conflitti di interesse, frode e corruzione.
 Mercato farmaceutico, istruzioni per l`uso.
(Dott. Dario Caronzolo).
 Medicalizzazione della vita e della società
(Disease mongering)

3. UN SISTEMA SANITARIO
• È un settore socio-economico che ha l`ambizione di soddisfare
i bisogni di cure medico-sanitarie delle popolazioni di
riferimento (quindi considerato socialmente prioritario).
• La sua capacità di soddisfare tali bisogni è valutata in termini di
efficacia, efficienza ed equità.
• I sistemi che assicurano l`accesso alle cure a tutti i cittadini
sono denominati “universali” .
• È un settore economicamente importante ( nei paesi
industrializzati consuma tra l`8 e il 17 % del PIL ) con una spesa
in costante crescita e assicura tra il 10 e il 20 %
dell`occupazione (pure in crescita).
• È finanziato tramite pagamenti diretti degli utenti (out of
pocket), la fiscalità generale, le assicurazioni sociali e quelle
private.
• È inoltre caratterizzato dalla non trasparenza dell`attività clinica
medico-sanitaria ( in particolare quanto all`efficacia ) e
dall`asimmetria dell`informazione a tutti i livelli.

4. SISTEMA SANITARIO
ATTORI
UTENTI FORNITORI DI
PRESTAZIONI
ASSICURATORI STATO
PRODUTTORI DI TECNOLOGIA
MEDICO-SANITARIA
(industria)
PRODUTTORI DI TECNOLOGIA
MEDICO-SANITARIA 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

5. Perché i sistemi e i servizi
sanitari sono così difficili da
gestire e da governare ?
DOMANDA ?

6. Perché sono caratterizzati da un campo di
attività dominato:
• dalla complessità
• dall`incertezza clinica
• dall`asimmetria dell`informazione
• dalla qualità poco o non misurabile
• dall`inappropriatezza
• dall`inflazione tecnologica
• da incentivi economici che premiano la «quantità»
• dai conflitti di interesse e dalla corruzione
• dall`autoritarismo e dall`opacità delle decisioni
• da modelli di management clinico del 19esimo secolo
• dall`opportunismo ( anche diagnostico e terapeutico ) degli attori
E da una Domanda
• incapace di esprimere preferenze tecnicamente fondate
• potenzialmente illimitata di benessere ( promossa dal complesso
medico-industriale tramite i media e i supporti informativi
dell`industria e dei servizi –medicalizzazione della società )

7. OGNI SISTEMA SANITARIO
• È dominato dall`offerta ( gli altri mercati
dalla domanda).
• È infatti l`offerta che omologa e soddisfa la
domanda.
• L`offerta è quindi in grado di manipolare la
domanda ( induzione / razionamento
implicito ) in funzione di obbiettivi
economici, professionali o di prestigio
(fallimento del mercato).

8. L'OFFERTA DECIDE IL LIVELLO DI
"SODDISFACIMENTO" DELLA DOMANDA
Rischio di decesso,
invalidità permanente,
affezioni croniche e acute
gravi, cure palliative
Prestazioni preventive e di
riabilitazione efficaci
Affezioni acute e coniche
meno gravi
Prestazioni "futili"
inefficienti e di "confort"
• CAPACITA
• ORGANIZZAZIONE
• PRATICHE
• INCENTIVI
(CONFLITTI
D'INTERESSE)
• EFFICACIA
• EFFICIENZA
• EQUITÀ
• GIUSTIZIA
?
OFFERTA
• POTERE DISCREZIONALE (priorità)
• SOVRAPRESCRIZIONE?
• RAZIONAMENTO IMPLICITO?
(asimmetria informativa)
DOMANDA
ESPRESSA FILTRO
DOMANDA
“ SODDISFATTA "

9. • Tutti questi fattori danno agli attori ( in
particolare ai professionisti ) un livello di
«opportunismo» tale da rendere così tutto il
sistema in larga misura «incontrollabile».
• Stante questa situazione di «opacità», in uno
scenario di scarsità di risorse come l`attuale,
non deve sorprendere che il «pilotaggio» verso
un sistema più controllabile non potrà che
essere fondato su decisioni politiche di tipo
«autoritario», sui tagli «lineari» e sul
razionamento esplicito.
9

10. ACCESSO INDIVIDUALE
 capacità di pagare  assicurazioni private (mercato)
Passaggio da un sistema non controllabile
ad uno controllabile e finanziabile
SISTEMA CONTROLLABILE
(EQUITÀ D’ACCESSO E DI FINANZIAMENTO)
 budgets globali
 controllo dell’offerta (capacità, pratiche, pacchetto
prestazioni, tecnologia, remunerazione dell’attività)
 controllo della domanda ( “managed care”, ticket )
 definizione di priorità d’accesso
ACCESSO “ UNIVERSALE ”
Consenso politico e socialeSysteme de sante et CH ITALIANO.ppt

11. I Modelli

12. Il modello « Beveridge »
Il sistema sanitario si basa
sull’accesso universale ai servizi e sul
finanziamento attraverso la fiscalità
generale
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
Il modello « Bismarck »
Il sistema sanitario si basa sulle
assicurazioni sociali, a
vocazione universale.

13. Beveridge
Model
Bismarck
Model

14. BEVERIDGE BISMARCK
• Spesa Sanitaria più elevata ( e
pagamenti «out of pocket» )
• Tempi di attesa inferiori o
inesistenti
• Maggiore libertà di scelta del
medico ( generalista o
specialista)
• Miglior tutela dei diritti dei
pazienti
• Maggiore soddisfazione
pubblica sul funzionamento del
sistema sanitario
• Spesa sanitaria inferiore
• Apparentemente minori
pagamenti «Out of pocket»
• Più lunghe liste di attesa
• Minore libertà di scelta
nell`accesso
• Alcuni diritti dei pazienti
sovente disattesi
• Minor soddisfazione della
popolazione sul funzionamento
dei servizi
OUTCOMES DI SALUTE SOSTANZIALMENTE IDENTICI ?

15. MORTALITY AMENABLE TO HEALTH CARE
(or to medical interventions)
 Exemples (for various age groups < 74)
Tubercolosis Measles Neoplasms (colon, rectum/ skin/ breast/
cervix uteri/ testis/ Hodgkin’s/ leukaemia) Diseases of the Thyroid
Diabetes Mellitus Epilepsy Chronic Reumatic Disease
Cerebrovascular Disease Influenza Pneumonia
Respiratory diseases Peptic Ulcer Appendicitis
Abnominal Hernia Cholelithiasis and Cholecystitis
Nephritis and Nephrosis  Benign Prostatic Hyperplasia
Maternal Death Congenital Cardiovascular Anomalies
Perinatal Death (excluding Stillbirths) Misadventures to
Patients during Surgical or Medical Care Ischemic Heart
Disease (only 50% or nothing).
 Based on the concept that deaths from certain causes
should not (or less) occur in the presence of timely
and effective health care
Source: Nolte, Mckee, BMJ 2003 (correction: BMJ 2004)

16. ITALIA
MORTALITY AMENABLE TO MEDICAL INTERVENTION
CH

17. Euro Health Consumer Index 2013
(www.healthpowerhouse.com/)
• Diritti dei pazienti 12 indicatori
• Accessibilità ai servizi 6
(tempi d`attesa ecc.)
• Risultati (outcomes) 7
(decessi x infarto/aborti/mort inf.ecc.)
• Servizi forniti 8
(OP cataratta, cure dentarie, di lunga durata, trapianti,ecc)
• Prevenzione 8
(pressione arteriosa, cure diabete, vacc. HPV, ecc.)
• Farmaci 7
(tempi di registrazione e accesso, ecc)
• Totale 48 indicatori

18. Euro Health Consumer Index 2013
Italia21° rango
CH

19. Spesa San. X abitante 2011
Cause ? :
diminuzione PIL /pochi
infermieri /stipendi bassi
/poche strutture e servizi
per anziani.
CH
Italia
( + 2630 USD )

20. Letti in RSA e in strutture medicalizzate
per anziani
Italia (Badanti (1,655 MIO-
Censis/ Infermieri 0,415
MIO-IPASVI)
Euro Heath Index 2013
Italia
CH

21. Practising nurses x 1000 population (2011)
Italia 6.6 infermieri ogni 1000
abitanti / 1.6 per medico (2012)/
Costo aziendale 40000 Euro x unità
Svizzera 17.4 x 1000 abitanti/
4.5 x medico (2012)/ Costo aziendale
70000 Euro x unità
Se l` Italia avesse la stessa densità
di infermieri della Svizzera con
costi aziendali «svizzeri» (stipendi)
la spesa sanitaria italiana totale
aumenterebbe di circa 60 miliardi
di Euro passando da circa 150 MIA
a 210 MIA (cioè + 40%).
Italia
CH
Fonti: OECD 2013 /IPASVI 2014

22. Spesa San. X abitante 2011
+ 40%
Italia
CH

23. Organizzazione e
management

24. NEL SETTORE CURATIVO LA
TECNOLOGIA DI PUNTA
DEL 21 esimo SECOLO CONVIVE
CON
MODELLI D`ORGANIZZAZIONE E
DI
MANAGEMENT CLINICO DEL 19
esimo SECOLO.

25. Riduzione del rischio clinico:
Igiene delle mani
• Aderenza alle norme
57%
internisti 87 %
anestesisti 23 %
• Fattori predittivi:
- avere in tasca il
disinfettante
- la percezione di
sentirsi osservato
Fonte: Pittet D. et al Annals Int. Med. 2004

26. Riduzione del rischio:
Distribuzione di farmaci in ospedale
• EVENTI
INDESIDERATI
DOVUTI AD ERRORI
DI DISTRIBUZIONE E
SOMMINISTRAZIONE
DI FARMACI IN
OSPEDALE
• 12% DEI PAZIENTI
• INTRODURRE IL
CODICE A BARRE
• DIMINUZIONE
DEGLI ERRORI DEL
42%
Fonte: Poon et al.NEJM 2010

27. IN QUALE OSPEDALE
È STATO OPERATO ?
Fonte: Surgery 2000/ Medical Care 2009
IL 3% DEI PAZIENTI CHIRURGICI È OGGETTO DI “EVENTI
INDESIDERATI GRAVI” (ALTRE COMPLICAZIONI “MINORI”15-30%)
EVITABILI NELLA MISURA DEL 54%

28. 28
Introduzione di una check-list chirurgica

29. Italia: Tumore al seno
Anno 2012
G Saguatti: I programmi di screening attraverso le survey. Le criticità.
63.5
75,0
76,0

30. Reduced staff + lower use of
cardiac invasive procedures

31. Copyright restrictions may apply.
Peberdy, M. A. et al. JAMA 2008;299:785-792.
Survival to Discharge Rate and Total Arrests by Time Category and Day of WeekArresto cardiaco in ospedale (giorno/notte) e
probabilità (in %) di sopravvivenza alla dimissione

32. Sprechi e
inappropriatezza

33. Necessità di avere un`etica verso lo
spreco di risorse e l`inappropriatezza
• Lo spreco di risorse in sanità, quando queste
sono limitate, allontana la società dall’obiettivo di
assicurare in modo equo ai propri cittadini il
massimo livello di salute e di benessere.
• L`inapproppriatezza diagnostica e terapeutica
sottopone i pazienti a rischi supplementari, a
sovradiagnosi e a sovratrattamento.

34. I clinici sono responsabili :
• Dell`appropriatezza e dell`economicità delle
prestazioni da loro stessi prescritte o dal servizio che
dirigono.
• Indirettamente anche della disponibilità di tecnologie
( promozione, scelta o induzione attiva degli acquisti ).
• Direttamente o indirettamente i clinici «controllano»
circa l`80- 90% della spesa sanitaria corrente.
L`appropriatezza delle loro pratiche prescrittive possono essere
influenzate dagli «incentivi economici», dai «conflitti di interesse», dal
«grado di aggiornamento delle conoscenze», dalla «medicina
difensiva», ecc.

35. E gli economisti, gli amministratori e i
«managers» ?
• Di fatto sono «a rimorchio» e succubi della «razionalità»
medico-clinica che di fatto determina i costi e la spesa.
• Sono occupati essenzialmente
- nella ricerca di «nuove» forme di finanziamento
e di organizzazione del settore e dei servizi.
- nelle razionalizzazioni interne che non incidono
significativamente sull`attività clinica.
- in operazioni di razionamento implicito in
particolare sulla dotazione e le qualifiche del
personale infermieristico e subalterno. 35

36. Appropriatezza clinica
• Una prestazione medico sanitaria è considerata appropriata
«se i benefici da essa derivanti superano i rischi ad essa
connessi con una probabilità tale da renderla preferibile
alle possibili alternative»
(Kahan et al. Med Care 1994).
• Secondo l`“Institute of Medicine” degli USA i principali
problemi di inappropriatezza clinica che necessitano di
essere corretti sono:
- il sovra utilizzo di prestazioni (overuse);
- il sottoutilizzo (underuse);
- l`utilizzo scorretto o erroneo (misuse).
• L`inappropriatezza può rappresentare una frode penalmente
perseguibile allorquando essa è dolosa.

37. Sprechi e inappropriatezza
• Frodi e corruzione: Italia 5/6 Mia € /anno (13.7 / 16.4 Mio
€/giorno) (Fonte: Agenas 2013); Svizzera ? ( Min 2.2 Mia
CHF/anno = 6 Mio CHF/giorno // Max 6.8 Mia CHF anno = 18
Mio CHF giorno)
• L`OMS stima che l`ammontare delle prestazioni che non danno
nessun beneficio ai pazienti corrispondono a circa il 20 – 40%
della spesa sanitaria ( WHO 2010) negli USA il 30% (Brody
NEJM 2012)
• Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile sono
inappropriate ( Fonte: JAMA 2011) come pure il 23,4% delle
colonscopie (Fonte:JAMA Int Med 2013).
• Circa I` 80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato non sono
che copie degli esistenti e solo il 2,5% rappresenta un progresso
terapeutico (Fonte: Prescrire 2013)

38. • In Italia il 44% delle richieste radiologiche ambulatoriali
sarebbero inappropriate ( Fonte: Radiol. Med. 2011)
• il 55,7% delle risonanze magnetiche alla parte lombare
della colonna vertebrale sono inappropriate , il 66% se
prescritte dai medici di famiglia (Fonte: JAMA Int Med 2013).
• il 34.3% delle operazioni di artroplastica del ginocchio
sarebbero inappropriate, il 21.7% di indicazione dubbia e
il 44% appropriate (Fonte: Arthritis & Rheumatology 2014)
38

39. Svizzera: inappropriatezza
Su 77478 articoli scientifici indicizzati su
PUBMED provenienti dalla Svizzera negli ultimi
10 anni solo 62 (14 dopo verifica del
contenuto) erano classificati sotto il «MESH
Term» «MISUSE» e con le parole libere
overuse/underuse/ overprescription) il che
corrisponde allo 0,08% (0.018%) del totale.
Questo significa che il tema dell`appropriatezza
non è di interesse per la ricerca clinica
svizzera.
39

40. Importance of PSA test in the early detection of
prostate cancer
( Decision of 31 October 2011)
According to available data, the use of PSA as early
detection marker for prostate cancer in asymptomatic men
with no risk factors (hereditary family history) is not justified.
If PSA determination is requested by a patient with no risk
factors, the physician should give detailed information of
advantages, disadvantages and possible consequences of
testing. In this case, the costs associated to the test should
be supported by the patient and should not be regulated by
the Federal Health Care Insurance Law.

41. Prevalence of Swiss citizens who claim having had a
PSA test (by age group in 2012)
0
10
20
30
40
50
60
Source: Swiss Health Survey 2012 (OFS)
%
40-49 50-59 60-69 70-79 80+

42. Variabilità nell`utilizzo delle prestazioni
e dei servizi sanitari
• L`analisi della variabilità delle prestazioni sanitarie (tra
le regioni e/o i gruppi socio-economici) rappresenta
probabilmente il metodo migliore per porre il tema
dell`utilizzo inappropriato (misuse) , del sovra-consumo
(overuse) e del sotto-consumo (underuse) di prestazioni
e servizi sanitari a livello macro.
• Inoltre, la variabilità nell`utilizzo delle prestazioni
sanitarie mette in evidenza problemi fondamentali circa
l`efficacia, l`efficenza, l`equità e l`appropriatezza delle
decisioni professionali.

43. Crude rates of all Prostatectomy
x 100000 males 2000-2009
Source: OECD Health Data 2011

44. Variation of knee replacement surgery in Europe
(standardized rates 2010 X 100000 inhabitants)
D rate 213
CH rate 212
Source: OCDE Health Data 2012/Eurostat Statistics Database
Italy rate 98

45. Variabilità del tasso operatorio di protesi del ginocchio
secondo il cantone di residenza (tasso standardizzato 2003-
2005 X 100000 abitanti)
SOURCE: Cerboni, Domenighetti (Obsan 2010)
Sovrautilizzo ?
Sottoutilizzo?
X 2.33

46. Variabilità del tasso operatorio di protesi dell`anca secondo il
cantone di residenza (tasso standardizzato 2003-2005 X
100000 abitanti)
Sovrautilizzo?
Sottoutilizzo ?
X 2.17
SOURCE: Cerboni, Domenighetti (Obsan 2010)

47. Variation in hip replacement surgery (standardized
rate 2011 x 100000 inhabitants)
Source: OCDE 2013
CH
Italy
OVERUSE ?
UNDERUSE ?

48. Variation in surgical treatment of lumbar disk disorders according
to the canton of residence (standardized rates 2003-2005 X 100000
inhabitants)
UNDERUSE ?
SOURCE: Cerboni, Domenighetti (Obsan 2010)
X 2.31
OVERUSE ?

49. Variabilità dell`operazione di bypass aorto-coronarico (CABG) secondo
il cantone di residenza. (tassi standardizzati 2010 X 100000 abitanti)
Sovrautilizzo ?
Sottoutilizzo ?
X 3.3
Source: data provided by OBSAN (2013)

50. By-pass aorto coronarico x 100000
abitanti
50
CH 39.1
TI 51.0
GE 16.6

51. PTCA x 100000 abitanti
51
CH 188,1
TI 241.8
NW 136,0

52. Variation of caesarean sections rates x 100 live
births among some countries ( 2009)
CH 32.4
NL, Fin, IS, N, S
from 14.3 to 17.1
Among Swiss Cantons
(mean 2008-2010)
ZUG JURA
Highest Lowest
OVERUSE ? UNDERUSE ?
X 2.15
Source: OFS (2012)
Italy 38.4

53. Variation of median number of hysterectomies
performed in one year according to sex of the
gynecologists ( CH 1984 ).
N
Source: Domenighetti, Luraschi, Marazzi. NEJM (1985)
MALE GYN. (N= 15) FEMALE GYN. (N=11)
34
18
OVERUSE ?
UNDERUSE ?
X 1.9

54. Variation of lifetime prevalence ( in % ) of some surgical procedure
according to health insurance status (Switzerland 1992-93/ Gen.pop
15-74)
Source: Bisig, Gutzwiller, Domenighetti. Swiss Surgery 1998
TONSILLECTOMY APPENDECTOMY HYSTERECTOMY
INSURANCE
BASIC
PRIVATE
SEMI-
PRIVATE
29
39
19
27
12
18
P<0.001 P<0.001 P<0.001
OVERUSE ?
UNDERUSE ?X 1.34
X 1.42
X 1.5

55. The most informed consumer of
medical services: the physician.

56. Prevalence of some elective surgical procedures in
physicians, lawyers and in gen. pop.
Tonsillectomy
( children )
P < 0.001 P< 0.01 P< 0.02
Physicians
+ wifes and
children
( N = 1522 )
General
population
( N = 2960 )
Domenighetti et al.Int J Tech Ass Health Care (1993) / Lancet (1995) for tonsillectomy.
Lawyers
+ wifes and
children
( N = 826 )
Hysterectomy Cholecyste-
ctomy
Most informed consumer-patient.
1
ODDS RATIOS
1 1
1.12
NS
0.85
NS
1.03
NS
1.46 1.58 1.84
Herniorraphy
1
1.13
NS
1.83
P< 0.05

57. Variation of outpatient antibiotic prescription in
European countries ( DDD X 1000 inhabitants per day
/ year 2002 )
57
Source: Filippini et al. Health Policy 2006
OVERUSE ?
UNDERUSE ?
X 3.55

58. Variation of outpatient antibiotic prescription in
Switzerland (DDD X 1000 inhabitants per day and
canton of residence /years 2002-4)
Source: Filippini et al. Health Policy 2006
X 2.9

59. Variation of outpatient prescription of platelet
aggregation inhibitors ( DDD X 1000 inhabitants
per day/ year 2006 )
CH TICINO
PLAVIX
ASPIRINE
OVERUSE ?
Source: Caronzolo D. (Tesi USI 2008 )
UNDERUSE ?
X 1.43

60. Variation of outpatient prescription of statins (
DDD X 1000 inhabitants per day/ year 2006 )
CH TICINO
SORTIS
OTHER STATINS
OVERUSE ?
Source: Caronzolo D. (Tesi USI 2008 )
UNDERUSE ?
X 1.5

61. PRESCRIZIONE DI ANTIPSICOTICI NELLE
CASE ANZIANI ( TI versus CH )
61
UOMINI DONNE DEMENTI
Antipsicotici
37% vs 18%
36% vs 20%
43% vs 29%
Lo stato di salute delle persone anziane in istituzione (USTAT 2011)
ADEGUATO
5-6 %

62. Geographic variation in breast cancer care in
Switzerland
S. Essa, A. Savidana, H. Frick, Ch. Ragethc, G. Vlastosd, U. Lütolfe,
B. Thürlimannf
Considerable disparities in early detection and management of early breast
cancer were found across regions. In particular, the proportion of early
detected cancer varied from 43% in Valais to 27% in St. Gallen-Appenzell.
Mastectomy rates varied from 24% in Geneva to 38% in St. Gallen-
Appenzell and Grisons-Glarus… The use of sentinel node procedure in
patients with nodal negative disease was high in Geneva and low in
Eastern Switzerland. Differences in compliance with recommendations on
the use of endocrine therapy and chemotherapy were less pronounced but
statistically significant.
Cancer Epidemiology 2010

63. What can we learn for Switzerland from the analysis
of variations in health care utilization?
The findings presented here suggest that:
• Inappropriateness and medical overuse and
underuse are well implemented in the Swiss
health care system, even if it is not possible to
quantify them with certainty.
• medical practices are often based on “personal
guidelines” rather than "evidence“ .
• other factors (economic incentives, conflicts of
interest, availability of technology, medical and
hospital supply density,defensive medicine) seem
to influence the appropriateness of medical
practice.

64. Variations in Medical Care
Medical care varies greatly from place to place in
cost, quality, and outcomes. Where you live
determines how well, or badly, you are treated and
how much it will cost: your destiny depends on
geography.
Consequently in terms of health and life
expectancy, your zip code matters more than your
genetic code.

65. Troppa tecnologia di «imaging» ?
• MRI 40.3 31.8 34.3 11.8 5.9 7.5
• TAC 33.6 28.9 32.1 10.9 8.9 12.5
Totale 73.9 59.7 66.4 21.7 14.8 20.0
+ esami (incentivi economici e med. difensiva), + costi,
+ sovradiagnosi, + incidentalomi, + sovrattamenti,
+ tumori indotti (se RX ).
Fonte: CH/ TI/ LU/ DSS 2014 // NL/ UK/ F/ OCSE 2012-3
TAC e MRI x milione di abitanti (2012-2014)
Lugano Ticino CH NL UK F
CONSEGUENZE POTENZIALI
+ RX conv. + PET, + Cardiotac, + Sonografi

66. Doppia TAC per paziente
(CH 2013 Fonte Santésuisse)
Kassensturz 6 maggio 2014
1 TAC Addome = 500 RX
OSPEDALI PUBBLICI CLINICHE PRIVATE ISTITUTI RX PRIVATI

67. • In US about one third of all CT scans are not justified by
medical need (2007).
• It has been estimated that about 1.5 to 2% of all cancers in
US may be attributable to the radiation from CT (2007).
• Today in US 3 to 5% of all future cancers may result from
exposure to medical radiation imaging
(Redberg, Smith-Bindmann, University of California, NYT 2014)
• Before agreeing to a CT scan, patients should ask if there are
alternatives that don’t involve radiation, like ultrasound or
M.R.I.

68. Robot chirurgico Da Vinci
• ITALIA (2013)
• 64 Da Vinci
Secondo posto in EU
1,1 x MIO abitanti
• GRAN BRETAGNA
• 36 Da Vinci
0,56 x MIO abitanti
• TICINO
• 1 Da Vinci
3,0 x MIO abitanti

69. Da Vinci un «gadget» inutile ?
• Nessun vantaggio clinico rispetto alla chirurgia
«classica» (laparoscopia) (NEJM 2010/JAMA 2013/ BMJ
2013)
• FDA ha contabilizzato 2332 eventi avversi da
gennaio a agosto 2013 (MAUDE FDA database).
• Richiamati, in dicembre 2013, 1386 apparecchi
per mal funzionamento (FDA)
• «Learning curve» importante.
• Perdita degli «skills» nella chirurgia «classica»
• Marketing aggressivo, costo elevato, servizi e
ricambi onerosi.

70. TUTTAVIA UN’ETICA ANCHE VERSO LO
SPRECO DI RISORSE E’ NECESSARIA IN
PARTICOLARE ALLORQUANDO SI OPERA
NELL’AMBITO DI BUDGETS GLOBALI
Conciliare l`appropriatezza
con l`efficenza
I medici prendono implicitamente sempre decisioni
economiche allorquando propongono (scelgono per) ai
pazienti una o più prestazioni tra tutte le opzioni
disponibili.
Non è possibile pretendere che il medico possa
procedere ad analisi economiche esplicite ogni volta
che deve prendere una decisione.

71. OGNI INTERVENTO CLINICO APPROPPRIATO
COMPORTA DUE QUALIFICHE APPARENTEMENTE
DISTINTE
• EFFICACIA = probabilità di ottenere
dei risultati sanitari
favorevoli (successi)
• EFFICIENZA = mette in relazione
l`efficacia con le
risorse utilizzate
COME CONCILIARE L`EFFICACIA CLINICA
CON L`EFFICIENZA ECONOMICA ?

72. Fonte: Drummond, EBM 1998
Tappe pragmatiche per conciliare
efficacia e efficienza (1)
• Eliminare le procedure e le prescrizioni
manifestamente inefficaci secondo la
metodologia della «Evidence Based Medicine»
perché non rappresentano altro che uno spreco
di risorse.
• I trattamenti molto costosi devono essere,
laddove ciò è possibile, sostituiti da altri
ugualmente efficaci ma che consumano meno
risorse. Analisi di minimizzazione del costi.

73. Fonte: Drummond, EBM 1998
Tappe pragmatiche per conciliare
efficacia e efficienza (2)
• Utilizzare le tecnologie efficaci e approppriate
meno costose come interventi di «prima
scelta» e riservare quelle più costose per i
pazienti ad alto rischio oppure per quelli che
non reagiscono favorevolmente, oppure non
tollerano, il trattamento di «prima scelta».

74. Un cambio di paradigma
sembra necessario poiché «
fare di più non significa
necessariamente fare meglio
».

75. 2010>
2002>
Do Not Do
Recommendations
Collections
Less Is More
2007>
2011>
SLOW
MEDICINE
2014>
2012>

76. FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO
È un` iniziativa – nata nel 2011 negli USA e
denominata Choosing Wisely ( scegli con
saggezza ) – che ha l`ambizione di
promuovere un’alleanza tra medici e cittadini
- pazienti per contrastare l’idea che la salute
si possa assicurare unicamente con il
consumo di un sempre crescente numero di
prestazioni e interventi in particolare se ad
alto rischio di inappropriatezza.

77. FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO
Negli USA hanno finora aderito al
progetto 60 Società di Medici
Specialisti, ciascuna di esse identifica
almeno 5 pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza
( Totale 330 pratiche).
L`organizzazione indipendente di
consumatori « Consumer Reports »
partecipa al progetto pubblicando per
ciascuna prestazione medica
identificata come inappropriata un
« dépliant » informativo per i cittadini.

78. FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO
In ITALIA l`Associazione « SLOW MEDICINE » si è
fatta promotrice nel dicembre 2012 di un`iniziativa
analoga ( « Fare di più non significa fare meglio » )
ed ha iniziato a sollecitare l`adesione al progetto delle
Società Medico-Scientifiche e quella delle
Associazioni dei Consumatori e dei Pazienti
(Partecipa Salute, Altro Consumo, ecc…)
L`iniziativa ha il supporto della FNOMCeO e finora
trenta Società Medico-Scientifiche hanno
formalmente aderito al progetto (ottobre 2014) e
dieci hanno già definito le cinque pratiche ad alto
rischio di inappropriatezza.
Un` ospedale ha già aderito al progetto e definito le
pratiche, altri stanno valutando l`adesione.

79. E in Svizzera ?
• La Società Svizzera di Medicina Interna Generale ha
elaborato e diffuso nel maggio 2014 sul suo sito la lista
delle 5 pratiche ad alto rischio di inappropriatezza.
(http://www.sgim.ch/fr/qualite/smarter-medicine/ )
• Ha elaborato una «brochure» informativa
all`intenzione dei medici ed una per i pazienti
scaricabili in pdf dal sito della società e da quello
dell`Associazione svizzera dei pazienti.
• Le «brochures» sono solo in lingua tedesca e francese.
• L`ospedale la Carità di Locarno, unico istituto in
Svizzera, sta elaborando la sua lista di pratiche ad alto
rischio.

81. Raccomandazioni circa gli interventi da evitare nell`ambito
della medicina interna generale.

82. Médecine durable
Feuille de route de l’Académie Suisse des
Sciences Médicales (ASSM)
Toutes les sociétés de
discipline élaborent une liste
d’au moins 10 interventions
superflues et qui ne doivent
donc plus être pratiquées (sur
le modèle du projet
«Choosing wisely» de
l’American Board of Internal
Medicine).
© Académie Suisse des
Sciences Médicales, 2012

83. Quali ostacoli al raggiungimento
degli obiettivi del progetto ?

84. DAL LATO DELLA
DOMANDA
(Paziente)
DAL LATO
DELL`OFFERTA
(Medico)

85. OSTACOLI DAL LATO DELLA
DOMANDA (Paziente)
Il progetto postula il coinvolgimento attivo dei pazienti
(«alleanza tra medici e cittadini-pazienti»)
• Una tale «alleanza» richiede un «minimo» di
educazione clinica da parte del paziente affinché
egli possa esprimere delle preferenze circa l`utilità
o la futilità delle proposte diagnostiche e/o
terapeutiche come pure per interagire attivamente
con il medico. Condizione questa che oggi non è
data (scarsa «Health Literacy»).

86. • La relazione dominante medico-paziente è
invece ancora di tipo «paternalista» dove il
paziente, non avendo conoscenze tecniche,
segue pedissequamente le proposte del
medico.
• Inoltre il paziente è di regola «ostaggio» del
proprio problema sanitario il che contribuisce
ulteriormente ad una perdita di autonomia
nella relazione con il professionista.
• Da ultimo, in che misura i cittadini-pazienti
percepiranno l`«inappropriatezza» di una
prestazione come un razionamento implicito o
il preludio ad uno esplicito ?

87. Proporzione di cittadini che ritengono che la
medicina sia una scienza esatta o quasi
POPOLAZIONE GENERALE MEDICI SVIZZERI
Fonte: Domenighetti, Grilli, Liberati. Int J Tech Ass Health Care (1998)
Internisti Epidemiologi

88. IO SONO INCERTO,
MA LUI NON LO SA
IO SONO INCERTO,
MA LUI E’ “CERTO”
INCONTRO TRA MEDICO-PAZIENTE
=
SOVENTE INCONTRO TRA DUE INCERTEZZE
FOLLIA A DUE ?
IO SONO INCERTO
MA LUI È « CERTO »
IO SONO INCERTO
MA LUI NON LO SA

89. Percezione dei pazienti e dei medici dei
benefici dell`angioplastica coronarica

90. Patients’ Expectations about Effects
of Chemotherapy for Advanced Cancer
90
NEJM. 2012
69% of patients with lung cancer and 81% of those with colorectal
cancer did not report understanding that chemotherapy was not at
all likely to cure their cancer.

91. OSTACOLI DAL LATO
DELL`OFFERTA (Medico)
• In che misura i singoli medici aderiranno
effettivamente al progetto ed eviteranno, quando
necessario, le pratiche identificate dalla propria
società scientifica di appartenenza come essere
ad alto rischio di inappropriatezza ?
• Diversi specialisti (ad esempio i radiologi)
eseguono prestazioni prescritte da altri
specialisti. In che misura i primi saranno
disposti, ove necessario, a discutere con il
«vero» prescrittore l`appropriatezza del test o
della pratica richiesta ?

92. • In che misura la propensione ad evitare le
pratiche ad alto rischio di inappropriatezza
sarà effettivamente «onorata» allorquando
questa scelta entra in conflitto con gli incentivi
economici individuali o con gli obiettivi
« aziendali»?
• In che misura la paura di contenziosi legali
(medicina difensiva) influirà
sull`appropriatezza dei comportamenti
prescrittivi ?

93. Il progetto: una «foglia di fico» ?
• Senza l`implementazione di
un serio sistema di
valutazione dell`impatto del
progetto la definizione delle
pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza rischia di
essere, a livello territoriale,
una «foglia di fico» per le
società medico-scientifiche.
• Attuabile invece la
valutazione dell`impatto a
livello ospedaliero.

94. In conclusione:
• il coinvolgimento attivo dei pazienti nella
concretezza delle scelte rimarrà probabilmente per
la grande maggioranza di essi un mito.
• di conseguenza la partecipazione effettiva dei
medici richiederà grande senso di responsabilità ed
un coinvolgimento anche etico nel progetto.
• le liste delle pratiche ad «alto rischio» identificate
dovrebbero essere «coraggiose», cioè con un reale
impatto sulla pratica clinica, ed essere oggetto di
una verifica «di coerenza» multidisciplinare.
• infine dovrà essere obbligatoriamente
implementata una valutazione dell`impatto del
progetto .

95. Sostenibilità dei
sistemi sanitari

96. • Diff. Incontrollata dell`innovazione
tecnologica ( HTA )
• Invecchiamento demografico
• Prestazioni e servizi inappropriati e
inefficenti
• Medicalizzazione della società
• Conflitti di interesse, corruzione
• Avversione al rischio
( Med. Difensiva. )
• Transizione
epidemiologica
• Precarizzazione,
disoccupazione.
• PROBLEMI DI CRESCITA
ECONOMICA
• CRISI DELLE FINANZE
PUBBLICHE
• STAGNAZIONE DEL REDDITI
• PRECARIZZAZIONE DEL
LAVORO (DISOCCUPAZIONE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

97. Innovazione tecnologica vs
invecchiamento
• La diffusione dell`innovazione tecnologica
(attrezzature, «devices», farmaci, ecc) e il
suo indotto contribuisce nella misura del
65-70% alla crescita dei costi sanitari,
l`invecchiamento demografico tra il 10 e il
15%.
• Esempi: costi all`approssimarsi del
decesso // costi di alcuni farmaci
«innovativi» e oncologici.

98. Costi sanitari all`approssimarsi del
decesso
Yang et al.Journal of Gerontology:2003, Vol. 58B, No. 1, S2–S10

99. Sovaldi (sofosbuvir)
• Farmaco prodotto dalla Gilead
Sciences che elimina
completamente il virus
dell`epatite C (HCV) in 12
settimane.
• Un ciclo di cura costa 84000
USD o 58000 Euro (60000 CHF)
• Spagna 25000 Euro.
• La Gilead ha concesso in licenza
a sette farmaceutiche indiane il
brevetto per permettere
l`accesso alle popolazioni di 91
paesi in via di sviluppo a prezzi
contenuti (tra 700 e 900 USD)
99

100. Prevalence of Hepatitis C in general population and
Cost of Treatments (Sovaldi)
• Switzerland 0.7- 1% (Swiss hepatitis C cohort study)
= 57 000 – 81 000 cases
Cost of treatments (Sovaldi) = 3.3 – 4.7 MIA Euro
= 5.8 – 8.32% of the National Health Spending (2012)
(Per ora potranno essere trattati solo 1500 pazienti gravi)
• Italy 1.5 – 2% ( Ministry of Health )
= 900 000 – 1 200 000 cases
Cost of treatments (Sovaldi) = 52.2 – 69.6 MIA Euro
= 46.2 – 61.6% of the National Health Spending (2013)
( Per ora potranno essere trattati solo 30000 pazienti gravi )
100

101. Avastin-Lucentis
• Prevalenza Degenerazione Maculare = 2.5 % (pop > 50
anni) = 76000 casi in CH
• Avastin (bevacizumab) e Lucentis (ranibizumab) sono
stati sviluppati da Roche che ha ceduto a Novartis la
commercializzazione di Lucentis.
• Le indicazioni approvate dall`EMA per Avastin sono
oncologiche mentre Lucentis è approvato per la
Degenerazione Maculare.

102. • Secondo una revisione Cochrane (contestata da Novartis) le
due molecole sono ugualmente efficaci per la cura della
Degenerazione Maculare
• Un trattamento annuo con Lucentis costa circa 12000 CHF,
con Avastin «off-label» circa 300 CHF.
• La cura dei 76000 casi in CH costerebbe con Lucentis 912
Mio CHF, con Avastin 22.8 Mio.
• In CH è utilizzato solo il Lucentis, in Italia invece l`Avastin «off-
label».
• L`antitrust italiana ha sanzionato con circa 90 Mio di Euro sia
Novartis che Roche per aver formato un cartello per
condizionare la vendita (il ricorso di Novartis è pendente)
• La Federanziani ha chiesto all`AIFA l` «Immediata sospensione
dell'utilizzo del farmaco Avastin in campo oftalmologico»
causa l`alto numero di effetti indesiderati anche gravi (2014)

103. Ranibizumab (LUCENTIS) and Bevacizumab (AVASTIN) for
Treatment of Neovascular Age-Related
Macular Degeneration (2 years CATT results)
Lucentis
Avastin
Ophthalmology2012

104. Fonte: Martin et al. Ophtalmology 2012
Continuazione dello studio CATT (NEJM 2011)
Il costo elevato del Lucentis (circa
Euro 700 vs 20 a dose) giustifica il
minor rischio di eventi avversi ?

105. Epidemia di Tumori
• Nonostante i successi contro alcuni tipi di
tumori, il cancro sta diventando la prima
causa di decesso (invecchiamento/successi
sulle cause MCV)
• L`incidenza aumenterà del 75% nei
prossimi 20 anni (IARC 2014)
• I tumori rimangono il principale problema di
salute pubblica ed economico a livello
mondiale (JAMA Otolaryngol 2014)
105

106. 50
40
30
20
10
1958 2010
Decessi 56 X 10000 18 X 10000
./. 68 %
Decessi 19 X 10000 17 X 10000
MAL. CARDIOVASC.
TUMORI
ICTUS 18
4 X 10000
./. 79 %
./. 10 %
Fonti: CDC/NYT 2014
DIMINUZIONE DELLA MORTALITÀ DAL 1958 AL 2010 ( USA )

107. Costo-beneficio delle terapie
oncologiche
• Costi in crescita esponenziale (sovente + di
8000 Euro mese) «Financial Toxicity»
• Molto spesso benefici marginali in termini di
sopravvivenza per le indicazioni approvate.
• Utilizzo degli stessi farmaci per indicazioni non
approvate (off-label)
• Promozione di farmaci pseudo innovativi «me-
too» che inibisce la vera innovazione e
incentiva gli «outcomes» marginali.
Fonte: JAMA Otolaryngol 2014

109. Overall Survival (OS) for the 71 Drugs Approved by the FDA From
2002 to 2014 for Metastatic and/or Advanced and/or Refractory
Solid Tumors
median OS = 2.1 Months
Cetuximab with radiotherapy
in carcinoma of the neck and head
Fojo et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2014
TOP 5 ADVANCES IN MODERN ONCOLOGY (ASCO 2014)
1965 MOPP regimen for Hodgkin lymphoma // 1977 PVD regimen for testicular cancer
2001 Imatinib (Gleevec) for chronic myelogenous leukemia and rare gastrointestinal
tumor // 2006 HPV vaccine to prevent cervical cancer (head and neck cancers ?)
1991 Ondansetron (Zofran) powerful antinausea drugs.
( + Tamoxifen, Trastuzumab, Taxanes)

110. Aspirin and primary prevention
of cancer
• Gastrointestinal ./. 35%
• Lung ./. 30%
• Colorectal ./. 40%
• Esophageal ./. 60%
Lancet december 2010
1899

111. Aspirin and cancer primary
prevention
• L`aspirina riduce la mortalità per cancro del
15% e dopo 5 anni di assunzione del 37%.
• Essa riduce pure dopo 3 anni l`incidenza dei
tumori del 24% e il rischio di metastasi del
36%.
• Il rischio emorragico diminuisce e si annulla
dopo 3-5 anni di assunzione.
Lancet march 2012

112. • Diff. Incontrollata dell`innovazione
tecnologica ( HTA )
• Invecchiamento demografico
• Prestazioni e servizi inappropriati e
inefficenti
• Medicalizzazione della società
• Conflitti di interesse, corruzione
• Avversione al rischio
( Med. Difensiva. )
• Transizione
epidemiologica
• Precarizzazione,
disoccupazione.
• PROBLEMI DI CRESCITA
ECONOMICA
• CRISI DELLE FINANZE
PUBBLICHE
• STAGNAZIONE DEL REDDITI
• PRECARIZZAZIONE DEL
LAVORO (DISOCCUPAZIONE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

113. Sostenibilità dei Sist. San.
● La sostenibilità economica e sociale dei
Sistemi Sanitari ad accesso universale
(ed i macro-modelli organizzativi e di
gestione su cui si fonderanno) dipenderà
unicamente dalla crescita economica di
ciascun paese (PIL) e dalla sua
redistribuzione sui redditi dei cittadini e
sulle finanze pubbliche.a

114. EVOLUZIONE DELL`INDICE DELLA SPESA SANITARIA E DEL PIL
INDICE 1990 = 100
Costi Sist Sanitario
PIL
CH:
SS 2011= 11% Pil
Crescita SS 2011-12 = + 5.3%
Crescita Pil 2011-12 = + 1.2%
SS 2012= 11.5% Pil

115. Evoluzione del Pil
ECONOMIE
AVANZATE
ECONOMIE EMERGENTI
CADUTA
DEL MURO
DI BERLINO
ACCELLERAZIONE DEL PROCESSO DI
GLOBALIZZAZIONE
%
Fonte FMI

116. PREVISIONI CRESCITA DEL PIL
2013 (FMI)
Zona Euro Pil - 0.4 %
CH Pil + 1.9 %
Cina Pil + 7.7 %
India Pil + 5.0 %
2014 (prev. FMI Ott. 2014)
Zona Euro Pil + 0.8 %
CH Pil + 1.3 %
Cina Pil + 7.4 %
India Pil + 5.6 %

117. Che fare ?
(visto che la Spe.San. cresce più velocemente del PIL)
• Compensare la crescita della «SS» con quella del Pil
(+ effetto di redistribuzione)
oppure:
• Aumentare le tasse ( i premi delle assicurazione malattia )
oppure:
• Diminuire le risorse ad altri settori (per la spesa pubblica)
oppure:
• Razionalizzare la pratica clinica e le risorse al settore
sanitario (razionare o definire priorità di accesso)
oppure:
• Trasferire all` «out of pocket» parte della spesa.

118. 0
20
40
60
80
PROPORZIONE DI CITTADINI CHE DICE DI AVER PAGATO TOTALMENTE DI
TASCA PROPRIA PRESTAZIONI SANITARIE CHE AVREBBE POTUTO OTTENERE
GRATUITAMENTE O A MINOR COSTO DAL SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie)
(ITALIA – UK / N=1000 / anno 2006)
Almeno 1 volta Da 1 a 5 volte + di 5 volte
%
NELLA VITA NEGLI ULTIMI 2 ANNI
78.3
19.6
33.6
15.5
44.8
4.2
60.6
9.8
Fonte: G. Domenighetti, P. Vineis, C De Pietro, A.Tomada (EJPH febbraio 2010)
ITALIA
UK
Almeno 1 volta

119. DSAN / Titolo principale della presentazione
119
Ticket
Gratuite
Out-of-
pocket
Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008
VISITE SPECIALISTICHE PAGATE DI
TASCA PROPRIA: 57% DEL TOTALE

120. Prevalenza di cittadini che hanno rinunciato a cure per
motivi economici negli ultimi 12 mesi
Canton Ginevra 2010
adulti 35-74 anni
Fonte: Wolff et al. SMW 2011

121. 121
 PROCESSI DIAGNOSTIQUES ET
TERAPEUTICI
 ORGANIZZAZIONE
DELL’ ACCESSO
 FINANZIAMENTO DELLA
SPESA SANITARIA
PUBBLICO
( equità )
LISTE
DI
ATTESA
RETI
(managed
care, HMO)
LIBERTÀ
DI
SCELTA
PRIVATO
(capacita
di
pagare)
LIBERTA
TERA -
PEUTICA
STANDARDIZ-
ZAZIONE
DELLE
CURE (EBM,
guidelines)
DEF.
PRIORITÀ
DI
ACCESSO
PACCHETTO
PRESTA-
ZIONI
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
MACRO TENDENZE IN ATTO
CONTROLLO
DELLA
TECNO-
LOGIA
« MIXT»
DEL
PERSONALE
BORN-
OUTDURATA DI
DEGENZA
( DRG )

122. CURE PRIVATE PER I RICCHI
(“fee for service”)
“MANAGED CARE” STILE COOP
PER LA CLASSE MEDIA
RETI DI “SICUREZZA” PER I POVERI
FONTE: R SMITH (BMJ)
ACCESSO E ORGANIZZAZIONE DELLE CURE

123. RATIONING HEALTH CARE
How should we cut the cake ?
BMJ
18 October 2008
SCELTE
« TRAGICHE »

124. Passare da
un`etica del
razionamento
ad un`etica che
eviti lo spreco
di risorse
Howard Brody
NEJM 2012

125. PRIORITÀ SANITARIE E
RAZIONAMENTO:
L` OPINIONE DEI CITTADINI
SULL`EFFICIENZA
ECONOMICA vs L`EFFICACIA
CLINICA.

126. GESTIONE DEL SISTEMA TRAMITE
«BUDGETS» PROSPETTICI PREDEFINITI
MACRO
MESO
MICRO
SISTEMA
SETTORE
ISTITUTI
STRUTTURE
SERVIZIO
OPERATORE
COME DEFINIRE LE PRIORITÀ SANITARIE ?

127. CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI
UN RAZIONAMENTO…. PENSA INVECE CHE SI
TRATTA DI UNA MASSIMIZZAZIONE DEGLI
INDICATORI DI PRIORITÀ IN UNO SCENARIO
DI RISORSE LIMITATE.

128. • Definire le «priorità sanitarie» e
operare per budgets «prospettici e
predefiniti» sono modi «eleganti» per
dire che si tratta di fare del
razionamento esplicito.
• Quali gli strumenti alla base di ogni
politica di razionamento in campo
sanitario ?

129. 129
• EFFICIENZA ECONOMICA
• EFFICACIA CLINICA
(EVIDENCE BASED MEDICINE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
« NUOVI » PARADIGMI :
LE PRIORITÀ SANITARIE SARANNO
DEFINITE IN TERMINI DI

130. GLI STRUMENTI DEGLI
ECONOMISTI POSSONO
ESSERE UTILI PER
DEFINIRE LE PRIORITÀ
SANITARIE ?
DOMANDA

131. Un esempio:
ANALISI COSTO-EFFICACIA
La scelta deve essere fatta a favore
della prestazione (l'intervento,
l'azione, il programma) che dà il
massimo beneficio sanitario per ogni
unità monetaria spesa o investita.
131

132. 132
• IL GOVERNO VUOLE OFFRIRE A TUTTA LA POPOLAZIONE DI
PIÙ DI 40 ANNI UNO SCREENING PER IL CANCRO AL COLON
• IL BUDGET PER QUESTO PROGRAMMA È LIMITATO
• 2 TEST SONO DISPONIBILI
• TEST A COSTA 1 E PUÒ ESSERE OFFERTO A TUTTI E EVITERÀ
1000 DECESSI
• TEST B COSTA 2 E PUÒ QUINDI ESSERE DATO AL 50%
DELLA POPOLAZIONE ELEGGIBILE (SCELTA CASUALE)
CIONONOSTANTE ESSO EVITEREBBE 1100 DECESSI
SE LEI DOVESSE PRENDERE LA DECISIONE
QUALE DEI 2 TEST CONSIGLIEREBBE ?
Fonte: P.A. Ubel e al. NEJM 1996
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

133. 133
RECOMMANDAZIONI
POPOLAZIONE
GENERALE
AMMINISTRATORI
OSPEDALIERI
ECONOMISTI
CH
N=900
USA
N=568
CH
N=250
USA
N=73
TEST A
(salva 1000 vite)
TEST B
(salva 1100 vite)
NON SA
71% 56%
18% 42%
11% 2%
72% 41%
24% 56%
4% 3%
EQUITÀ > COSTO-EFFICACIA
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
Fonte: Domenighetti et al./ Ubel

134. GLI STRUMENTI DELLA
MEDICINA FONDATA SULLE
PROVE DI EFFICACIA (EBM)
POSSONO ESSERE DI AIUTO
NEL DEFINIRE LE PRIORITÀ DI
ACCESSO ?
DOMANDA

135. 135
SE LE RISORSE FOSSERO LIMITATE PER LE CURE MOLTO
COSTOSE SOLO QUELLE « SCIENTIFICAMENTE FONDATE»
( EVIDENCE BASED ) DOVRANNO ESSERE GARANTITE A TUTTI I
CITTADINI
( Svizzera / pop.gen. /N=900 )
9
1815
38
20
0
10
20
30
40
50
Strongly
agree
Agree Don't know Disagree Strongly
disagree
%
58% 27%
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
Fonte: Domenighetti et al. UNIL

136. 136
• LA FIGLIA DI 8 ANNI DI UNA PERSONA A LEI MOLTO VICINA È
AMMALATA DI LEUCEMIA.
• DOPO UN TRAPIANTO DI MIDOLLO, MIGLIORAMENTO, MA DOPO UN
ANNO, RICADUTA.
• I MEDICI RIFIUTANO UN SECONDO TRAPIANTO PERCHÉ NON
« EVIDENCE-BASED » (uno studio aveva dimostrato l'inefficacia)
E MOLTO COSTOSE.
• UN MEDICO DÀ ALLA FAMIGLIA LA SPERANZA CHE CON UN SECONDO
TRAPIANTO E DELLE CURE PARTICOLARI, LA GUARIGIONE SAREBBE
POSSIBILE.
• LE ASSICURAZIONI ( O IL SSN ) RIFIUTANO DI PAGARE PERCHÉ LE
CURE NON SONO « EVIDENCE-BASED » E MOLTO COSTOSE.
IN CASI SIMILI IL SSN DOVREBBE PAGARE I COSTI DELLE
CURE E DEL SECONDO TRAPIANTO ?
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
Fonte: Domenighetti et al. UNIL

137. 137
IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO
TRAPIANTO E LE CURE?
( Svizzera/pop.gen/N=900 )
314
10
40
33
0
10
20
30
40
50
Molto
favorevole
Favorevole Indifferente Contrario Molto
contrario
%
73% 17%
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
Fonte: Domenighetti et al. UNIL

138. 138
INDIVIDUALS
VIEWS
IMPERSONAL
to meet:
•social requirements
of justice,
•equality of rights
and duties
•economic efficiency
PERSONAL
to reach:
•wellbeing and/or
utility of the
concerned person
and relatives
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

139. SANITA’
Nel campo sensibile delle cure sanitarie sarà
indispensabile in futuro riuscire a conciliare il punto di
vista dell`utilità sociale, cioè della “collettività” (che di
solito è espresso allorquando si è in buona salute) con
quello dell’utilità individuale (di regola espresso
quando la propria salute o quella delle persone
prossime necessita di una presa a carico medico-
sanitaria ) e riferirsi ad un modello etico che tenga
conto di questa profonda divisione interna degli
individui .

140. SPESA SANITARIA SOCIALIZZATA
FONDO SANITARIO
• PRIORITÀ DI ACCESSO
• MODELLI DI "MANAGED CARE"
CRITERI
• EFFICACIA CLINICA E
• EFFICIENZA ECONOMICA
( HTA )
+
• EQUITÀ
CONSENSO POLITICO
(E SOCIALE)
FONDO ” UMANITARIO "
CURE SPERIMENTALI O FUORI DAI
MODELLI DI "MANAGED CARE“,
PRIORITÀ D`ACCESSO « AD HOC»
CRITERI
• COMPASSIONE
• DARE SPERANZA IN SITUAZIONI
"CATASTROFICHE"
ECCEZIONI INDIVIDUALI
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

141. SANITA’
Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci
oncologici non approvati dal NICE in quanto:
(1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente
efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia (QUALY)
giudicato sfavorevole.
La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento del
paziente e la decisione del Fondo deve essere data al
massimo entro 31 giorni.
The Cancer Drugs Fund

142. ANALISI ECONOMICA DEGLI
INTERVENTI MEDICO-SANITARI
UN AIUTO ALLA DECISIONE
ALTRI VALORI COME
L`EFFICACIA CLINICA,
L’EQUITÀ, LA GIUSTIZIA,
LA COMPASSIONE DEVONO
ESSERE CONSIDERATI
18.01.05analisieconomiche.ppt