laporan

1. STATUS BPJS kelas III TTL 04-04-1950 RUANG R.5A Barito
NAMA Tn. Usman Hadi USIA 73 tahun MR/BILLING 11584988/23240852
DR PENGIRIM BB/TB BB 63kg/TB 151 cm/ MRS
DR MERAWAT Prof. dr. M. Saifur Rohman, Sp.JP(K), Ph.D ALAMAT
OPERATOR Prof. dr. M. Saifur Rohman, Sp.JP(K), Ph.D TELP 085785640985 TGL CATH
Subjective
Pasien saat ini tidak ada keluhan nyeri dada, berdebar, maupun sesak nafas, pasien dapat tidur flat.
RPD
Awal 2017
Pasien mengeluh pusing dan bicara pelo saat pasien istirahat, tanpa disertai dengan muntah sehingga pasien dibawa ke IGD RSI Aisiyah dan dikatakan stroke. Kemudian karena pasien dengan tekanan darah tinggi pasien dikonsultasikan ke
Spesialis Jantung. Pasien rutin minum obat setelah pulang dari Rumah sakit.
2017-2021
Pasien rutin kontrol ke Spesialis Jantung di RSI Aisiyah karena darah tinggi. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada maupun sesak atau ngongsrong. Pasien mengatakan tekanan darah naik turun, tetapi ketika berobat tekanan darah cenderung
stabil. Pasien rutin minum obat dan kontrol di RSI Aisiyah
Januari 2022- Juni 2023
Pasien mengeluh nyeri dada hilang timbul. Nyeri dada terutama saat aktivitas sedang berat dan membaik dengan istirahat. Nyeri dada tidak lebih dari 10 menit dan tidak disertai keringat dingin dan tidak menjalar. Pasien juga mengatakan
nyeri dada membaik ketika minum obat, sehingga pasien rutin minum obat dan kontrol
Juli 2023
Pasien mengeluh nyeri dada intensitas bertambah sering tetapi tidak lebih dari 10 menit dan tidak menjalar dan tidak disertai dengan keringat dingin, sehingga pasien disarankan tindakan kateterisasi. Pasien dilakukan kateterisasi di RSI
Aisiyah, setalah pulang pasien rutin kontrol.
Agustus 2023
Pasien masih mengeluh mengeluh nyeri dada hilang timbul. Pasien dijadwalkan tindakan kateterisasi di RSSA.
Riwayat sosial
Riwayat merokok (+)
Faktor risiko
HT (+) diketahui sejak 10 tahun, rutin minum obat sejak dari Dokter Faskes primer
CVA (+) diketahui 6 tahun, kontrol rutin ke RSI Aisiyah
DM diketahui 2 bulan, rutin minum obat
Penyakit Jantung Koroner 6 tahun, kontrol rutin ke RSI Aisiyah
Merokok (+) 10 tahun, sudah berhenti sejak 40 tahun terakhir
Riwayat keluarga
Pasien anak ke 2 dari 7 bersaudara
Bapak pasien memiliki riwayat HT
Adik pasien meninggal karena sakit Jantung
Riwayat DM, CVA pada keluarga disangkal
Riwayat pengobatan
Miniaspi 0-0-80mg
Clopidogrel 75mg-0-0
Atorvastatin 0-0-40mg
Candesartan 0-0-16mg
Bisoprolol 5mg-0-0
Amlodipin 10mg-0-0
HCT 12.5mg-0-0
Nitrokaf 2x1
Gliquidone 30mg-0-0
Metformin 3x500mg
PEMERIKSAAN FISIK
Objective
KU cukup
GCS 456
TD 166/95mmHg
HR 66x/m
RR 20x/m
SpO2 99% room air
K/L: an -/- ict -/-
JVP R+1cmH20
Thorax:
Cor : s1 s2 reguler murmur (-) gallop (-)
Pulmo : vesikuler rh -/- wh -/-
Abdomen: soefl, BU(+)
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
EKG RSSA 11/08/2023
Sinus rhythm HR 61x/m FA N HA CCWR PR int 185ms QRS 90ms, ST Changes (-), T inverted I, aVL, V2-V5
CXR RSSA 11/08/2022
Cardiomegaly dengan aortasclerosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab RSSA 11/08/2022
SE: 140/4,33/105
DL: 13,7/6.000/41.8%/211.000
PPT: 10,0
APTT: 26,3
INR: 0.96
OT/PT: 23/22
Alb: 4,36
GDS: 244
Ur/Cr: 45,5/1,41
eGFR 49.06
HBsAg: NR
Anti HCV: NR
Antigen Covid19: Negative
PPCI RSI Aisiyah 17/06/2022
HASIL CATHLAB
LM: Calcified Stenosis 50%
LAD: Calcified Difuse stenosis 00-90% dan total oklusi di distal
LCX: Sienosis 50% prox, multiple stenosis 70-80% distal OM1
RCA: Stenosis 70-80% osteal-proximal
Kanulasi RCA dengan JR 3.5/6F
Heparin 5000 UI IV bolus
Nitrat 1 mg IC
Wiring ke distal RCA dengan floppy
Pasang DES 4/18 mm di prox. RCA dikembangkan sampai 16 atm, POT 18 atm, hasil baik
Rekomendasi:
PCI di LAD dengan rotablator
Assessment
1. APS CCS III pro Staging PCI
2. HF st C FC III dt CAD
3. DM type II on OAD
4. Azotemia renal dd pre renal
5. History of smoker
Planning
PDx:
EKG/24jam
Echocardiography FS
Ur/Cr pre dan post tindakan
Hba1c, GDI/GDII, Profil lipid, Asam urat
PTx
IVFD NaCl 0.9% 1cc/kgBB/jam ~ 63cc/jam
Oral intake 1000cc/24jam
BC seimbang
DJ IV 1800kkal/hari
PO
Miniaspi 0-0-80mg
Clopidogrel 75mg-0-0
Atorvastatin 0-0-40mg
Candesartan 0-0-16mg
Bisoprolol 5mg-0-0
Amlodipin 10mg-0-0
HCT 12.5mg-0-0
Nitrokaf 2x1
Gliquidone 30mg-0-0
Metformin (Tunda)
Maksimal kontras 178cc