QUY TRÌNH GIÁM SÁT GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

1. SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA LÂM ĐỒNG
QUY TRÌNH
GIÁM SÁT GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN
Mã hiệu: QT.KHTH-001
Ngày hiệu lực: 12/10/2015
Lần ban hành: 01
Soạn thảo Kiểm tra Phê duyệt
Chức vụ Nhân viên Trưởng phòng Giám đốc
Chữ ký (Đã ký) (Đã ký) (Đã ký và đóng dấu)
Họ và tên Nguyễn Thị Hà Thu Lê Thanh Nhuận Nguyễn Bá Hy

3. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
1
TRANG THEO DÕI SỐ LẦN SỬA ĐỔI TÀI LIỆU
TT Tóm lược nội dung cần sửa đổi Cơ sở pháp lý hoặc căn cứ về
việc sửa đổi
Lần sửa đổi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NƠI NHẬN
 Giám đốc  Các phòng chức năng
 Phó giám đốc  Các khoa lâm sàng
Ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu  ô bên cạnh
MỤC LỤC
1. Mục đích
2. Phạm vi
3. Tài liệu viện dẫn
4. Định nghĩa và viết tắt
5. Nội dung quy trình
6. Biểu mẫu
7. Hồ sơ lưu trữ
8. Phụ lục các biểu mẫu

4. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
2
1. MỤC ĐÍCH
Giám sát việc ghi chép thông tin trong HSBA của bác sĩ, điều dưỡng đảm bảo tính thống nhất,
đầy đủ, rõ ràng và khoa học theo đúng quy định.
2. PHẠM VI
Áp dụng trên các hồ sơ bệnh án nội trú tại các khoa lâm sàng trong toàn bệnh viện.
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
- Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành
quy chế bệnh viện;
- Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc ban hành thí
điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện;
- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành
mẫu hồ sơ, bệnh án;
- Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng
về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;
- Thông tư 31/2011/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 11/7/2011 hướng dẫn thực
hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán;
- Thông tư 08/2011/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 26/01/2011 hướng dẫn về
công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện;
- Quyết định số 06/2007/QĐ-BYT ngày 19/01/2007 của Bộ Y tế về việc ban hành quy chế
truyền máu.
4. ĐỊNH NGHĨA VÀ VIẾT TẮT
- BGĐ: Ban giám đốc
- HSBA: Hồ sơ bệnh án
- BN: Bệnh nhân
- P.KHTH: Phòng Kế hoạch tổng hợp
- PTV: Phẫu thuật viên
- TP: Trưởng phòng
- BS: Bác sĩ

5. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
3
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
Trách
nhiệm
Các bước thực hiện Mô tả công việc
TP.KHTH
Lập kế hoạch giám sát
việc ghi chép hồ sơ
bệnh án hàng năm
Xây dựng kế hoạch giám sát việc ghi chép HSBA hàng
quý trong kế hoạch năm của Bệnh viện (Tháng 2, tháng
5, tháng 8 và tháng 11)
Giám đốc
Phê duyệt
kế hoạch
- Phê duyệt kế hoạch năm của Bệnh viện
- Thông báo đến tất cả các khoa, phòng, nhân viên
P.KHTH &
Mạng lưới
QLCL
Giám sát việc ghi chép
HSBA
- Định kỳ theo kế hoạch đã được phê duyệt, giám sát việc
ghi chép HSBA của bác sĩ, điều dưỡng theo mẫu tại các
khoa lâm sàng
- HSBA (đang điều trị, xuất viện…) được chọn ngẫu
nhiên theo mẫu đã tính trước
P.KHTH Nhập dữ liệu
Nhập dữ liệu trên phần mềm Epi Data 3.1
P.KHTH Phân tích dữ liệu
Phân tích dữ liệu bằng các phần mềm phân tích thống kê
P.KHTH Viết báo cáo
Hoàn thành báo cáo thực trạng ghi chép HSBA của bác sĩ
và điều dưỡng
Giám đốc Phê duyệt báo cáo
- Giám đốc xem xét và phê duyệt báo cáo ghi chép HSBA
của bác sĩ và điều dưỡng
P.KHTH Công bố báo cáo
- Báo cáo kết quả ghi chép HSBA của bác sĩ và điều
dưỡng được công bố đến:
+ Thành viên Hội đồng QLCL
+ Thành viên Mạng lưới QLCL
+ BGĐ, NVYT bệnh viện
- Hình thức báo cáo: gửi qua email, báo cáo trong các hội
nghị sơ kết, tổng kết…
P.KHTH Lưu hồ sơ
Lưu toàn bộ phiếu khảo ghi chép HSBA, báo cáo kết quả
ghi chép HSBA của bác sĩ và điều dưỡng tại Phòng
KHTH

6. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
4
6. BIỂU MẪU:
6.1. Bảng kiểm ghi chép HSBA của Bác sĩ tại các khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.01)
6.2. Bảng kiểm ghi chép HSBA của Điều dưỡng tại các khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.02)
6.3. Báo cáo kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án của bác sỹ (QT.KHTH-001-BM0.03)
6.4. Báo cáo kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng (QT.KHTH-001-BM.04)
7. HỒ SƠ LƯU TRỮ
TT Tên hồ sơ Nơi lưu Thời gian lưu
1 Bảng kiểm quy trình ghi chép HSBA của Bác sĩ
tại các khoa lâm sàng (BM01.BA)
P.KHTH 5 năm
2 Phiếu đánh giá ghi chép HSBA của Điều dưỡng
tại các khoa lâm sàng (BM02.BA)
P.KHTH 5 năm
3 Báo cáo kết quả đánh giá ghi chép HSBA của
BN nội trú
P.KHTH 5 năm
8. PHỤ LỤC CÁC BIỂU MẪU

7. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
5
Mẫu: QT.KHTH-001-BM.01
BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BÁC SĨ
Mã số:
Họ và tên bệnh nhân: ............................................... Tuổi: ...............................................
Khoa: ........................................................................ Số bệnh án: .....................................
Mã Nội dung
A Yêu cầu cách chi chép:
a1 Họ tên BN viết in hoa có dấu. 1 2 3 4
a2 Không tẩy xóa trong bệnh án. 1 2 3 4
a3 Chữ viết rõ ràng (không viết tắt). 1 2 3 4
B Hoàn chỉnh bệnh án và các xét nghiệm cần thiết:
b1 Đối với bệnh cấp cứu: trước 24g kể từ khi vào viện 1 2 3 4
b2 Đối với bệnh không thuộc diện cấp cứu: trước 36g kể từ khi vào viện 1 2 3 4
C Ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án:
c1 Bệnh án vào viện. 1 2 3 4
c2 Biên bản hội chẩn trong các trường hợp: 1 2 3 4
c2.1 + Khó xác định nguyên nhân bệnh. 1 2 3 4
c2.2 + Trường hợp cấp cứu. 1 2 3 4
c2.3 + BN có chỉ định phẫu thuật. 1 2 3 4
c2.4 + Tiên lượng dè dặt 1 2 3 4
c2.5 + BN đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều trị trong khoa không
biến chuyển
1 2 3 4
c2.6 + BN có chỉ định sử dụng thuốc xếp trong nhóm ung thư và điều hòa miễn
dịch điều trị các bệnh khác không phải ung thư 1 2 3 4
c2.7 + BN có chỉ định dùng các thuốc.* 1 2 3 4
c2.8 + Truyền máu khi không có máu và chế phẩm máu cùng nhóm hoặc khi
không xác định được nhóm máu người bệnh, nếu được sự đồng ý của bác
sĩ điều trị
1 2 3 4
c2.9 + BN có chỉ định hội chẩn chế độ ăn với khoa D.dưỡng. 1 2 3 4
c2.10 + Chuyển viện 1 2 3 4
c3 Phiếu khám vào viện. 1 2 3 4
c4 Sơ kết điều trị 15 ngày. 1 2 3 4
c5 Lược trình phẫu thuật. 1 2 3 4
c6 Tổng kết bệnh án. 1 2 3 4
c7 Phần chẩn đoán (tờ 1). 1 2 3 4
c8 Tình trạng ra viện (tờ 1). 1 2 3 4

8. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
6
Mã Nội dung
D III. Y lệnh thuốc
d1 Ghi theo trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước - và các phương
pháp điều trị khác
1 2 3 4
d2 Đánh số theo dõi đối với: 1 2 3 4
d2.1 + Kháng sinh. 1 2 3 4
d2.2 + Thuốc gây nghiện. 1 2 3 4
d2.3 + Thuốc hướng tâm thần. 1 2 3 4
d2.4 + Tâm thần. 1 2 3 4
d2.5 + Thuốc Corticoid. 1 2 3 4
d2.6 + Thuốc phóng xạ. 1 2 3 4
d2.7 + Thuốc điều trị lao. 1 2 3 4
d3 Số lượng thuốc gây nghiện phải ghi bằng chữ, chữ đầu phải viết hoa 1 2 3 4
E IV. Yêu cầu trong quá trình điều trị
e1 Phiếu tóm tắt quá trình điều trị đối với bệnh nhân điều trị trên 15 (khoa
Lao - bệnh phổi là 30 ngày)
1 2 3 4
e2 Đối với bệnh nhân Cấp I: BS theo dõi sát, và ghi chép vào phiếu điều trị
các chỉ số sinh tồn, tình trạng và các diễn biến, của người bệnh
1 2 3 4
e3 Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi chỉ định thời gian theo dõi các chỉ
số sinh tồn
1 2 3 4
e4 Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi diễn biến bổ sung, chỉ định mới
vào HSBA
1 2 3 4
e5 Đối với bệnh nhân Cấp III: BS theo dõi diễn biến bệnh hàng ngày (trừ thứ
7, CN)
1 2 3 4
e6 Đối với bệnh nhân Cấp I, II, III: BS phải ghi rõ chế độ dinh dưỡng cho
BN theo mã quy định
1 2 3 4
e7 Trường hợp bệnh nhân nặng phải hội chẩn 1 2 3 4
e8 BS trưởng khoa thăm khám cho bệnh nhân điều trị trong khoa từ 3 ngày
trở lên. ( Kết quả thăm khám ghi, nhận xét, chỉ định phải ghi vào HSBA)
1 2 3 4
e9 Bệnh nhân chuyển khoa: BS điều trị hoàn chỉnh HSBA trước khi chuyển
khoa mới.
1 2 3 4
e10 Bệnh nhân ra viện phải có sự đồng ý của BS lãnh đạo khoa 1 2 3 4
e11 BS điều trị hoàn chỉnh và tổng kết HSBA trong vòng 5 ngày sau khi bệnh
nhân xuất viện trả về phòng KHTH
(Nếu chọn không, ghi rõ thời gian trễ)
1 2 3 4
F Đối với một số chuyên khoa
1. Khoa ngoại:

9. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
7
Mã Nội dung
f1 PTV phải thăm khám bệnh nhân trước ngày phẫu thuật để xác định chẩn
đoán và phương pháp phẫu thuật.
1 2 3 4
f2 PTV ghi y lệnh điều trị sau mổ, kiểm tra việc thực hiện y lệnh cho tới khi
người bệnh hoàn toàn ổn định.
1 2 3 4
f3 BS điều trị thăm khám kỹ, ghi chép đầy đủ về tình trạng tổn thương, cách
thức và lược đồ phẩu thuật
1 2 3 4
2. Khoa Mắt - RHM - TMH:
f4 BS điều trị trực tiếp thay băng, cắt chỉ vết mổ cho người bệnh và ghi vào
HSBA.
1 2 3 4
3. Khoa YHCT:
f5 BS làm HSBA đủ 2 phần: Y học hiện đại và Y học cổ truyền ghi diễn biến
bệnh hàng ngày vào bệnh án.
1 2 3 4
4. Khoa truyền nhiễm:
f6 BS điều trị phải khai thác kỹ tiền sử bệnh truyền nhiễm. Yếu tố dịch tễ,
kết hợp với CLS.
1 2 3 4
Ghi chú:
- Vòng vào số thích hợp với:
1 - Ghi chép đầy đủ, đúng quy định;
2 - Có ghi chép nhưng không đầy đủ, không đúng quy định;
3 - Không thực hiện;
4 - Không áp dụng .
- Trường hợp bệnh án liên quan tới nhiều khoa, ghi rõ những sai sót thuộc khoa nào.
Ý kiến:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Đà Lạt, ngày tháng năm
Xác nhận của Khoa Người giám sát
Tải bản FULL (14 trang): bit.ly/3pHyBTU
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

10. Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001
8
Mẫu: QT.KHTH-001-BM.02
BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG
Mã số:
Họ và tên bệnh nhân: ............................................... Tuổi: ...............................................
Khoa: ........................................................................ Số bệnh án: .....................................
Mã
Nội dung
I HÀNH CHÍNH VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
A Hành chính
a1 Họ tên bệnh nhân (viết in hoa và thống nhất) 1 2 3 4
a2 Tuổi 1 2 3 4
a3 Giới 1 2 3 4
a4 Nghề nghiệp 1 2 3 4
a5 Dân tộc 1 2 3 4
a6 Ngoại kiều 1 2 3 4
a7 Địa chỉ 1 2 3 4
a8 Nơi làm việc 1 2 3 4
a9 Đối tượng 1 2 3 4
a10 Giá trị BHYT và số thẻ BHYT 1 2 3 4
a11 Họ tên địa chỉ người nhà và số điện thoại 1 2 3 4
B Quản lý người bệnh:
b1 Vào viện 1 2 3 4
b2 Trực tiếp vào 1 2 3 4
b3 Vào khoa 1 2 3 4
b4 Chuyển khoa 1 2 3 4
b5 Nơi giới thiệu 1 2 3 4
b6 Chuyển viện 1 2 3 4
b7 Ra viện 1 2 3 4
b8 Tổng số ngày điều trị 1 2 3 4
C Phần tổng kết để ký giao hồ sơ (phần B tổng kết bệnh án):
c1 Các trang trong hồ sơ được đánh số đầy đủ tổng số tờ, số tờ từng loại, ký
giao hồ sơ và nhận hồ sơ
1 2 3 4
D Rõ ràng
d1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt 1 2 3 4
II PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG:
E Ghi kịp thời
5022632