![Personalizzazione:
Clearance Peritoneali
A cosa servono:
• per prescrivere la dose dialitica
• per prescrivere il regime dialitico
Come si calcolano:
KT/Vurea:
settimanale
[(D/P x DDV) + (U/P x U/V)]
V
x1440
WCC (l/week):
[(Kpc + Krc) x 1440 x 7]
Clearance settimanale della creatinina, dove Kpc= D x V/P
NOVA
GORICA/GORIZIA](https://image.slidesharecdn.com/capdcontinuaragaiolo-131130063136-phpapp01/85/Capd-continua-CAPD-36-320.jpg)
![Personalizzazione:
Protein Catabolic Rate normalizzato
(nPCR)
A cosa serve: è un parametro nutrizionale
strettamente correlato all’adeguatezza dialitica
Cosa indica: la quota di proteine, riferite al peso
corporeo ideale, catabolizzate dall’organismo in
24 ore
Come si calcola:
nPCR (g/die) = PCR/Peso corporeo ideale
PCR = 10.76 x [(Vd x Dum) + (Vu x Uun)]/t
NOVA
GORICA/GORIZIA](https://image.slidesharecdn.com/capdcontinuaragaiolo-131130063136-phpapp01/85/Capd-continua-CAPD-37-320.jpg)
Uploaded byGiuseppe Quintaliani
Capd continua CAPD
Il documento tratta della peritoneodialisi personalizzata, analizzando le indicazioni, le controindicazioni e i fattori che influenzano la scelta tra peritoneodialisi (PD) e emodialisi (HD). Vengono esaminate le cause di abbandono della PD e l'importanza della funzionalità renale residua per la sopravvivenza dei pazienti. Infine, si sottolinea l'importanza della personalizzazione delle cure attraverso l'utilizzo di metodologie e soluzioni dialitiche adeguate.
Capd continua CAPD
- 1. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile oinutile? Gorizia/ Nova Gorica 16-19 Maggio 2000 Dott. Mauro Ragaiolo Unità operativa Nefrologia e Dialisi ASCOLI PICENO
- 2. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utilee inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni NOVA GORICA/GORIZIA
- 3. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utilee inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni NOVA GORICA/GORIZIA
- 4. PD: indicazioni econtroindicazioni La scelta tra PD e HD è legata: • Fattori fisiopatologici • Psicologici • Attività sociali e lavorative Le convinzioni e pareri del clinico hanno una notevole influenza sulla scelta del paziente NOVA GORICA/GORIZIA
- 5. PD: indicazioni econtroindicazioni TERMINOLOGIA PREFERIBILE Pazienti con caratteristiche tipiche per la dialisi peritoneale INDICATA Pazienti che possono essere trattati sia in HD che PD, ma con maggior successo in PD INDIFFERENTE Pazienti che possono essere trattati con successo sia in HD che PD CONTROINDICATA Pazienti con caratteristiche tipiche per la HD NOVA GORICA/GORIZIA
- 6. PD: indicazioni econtroindicazioni MEDI CHE Preferibile Indicata DEMOGRAFI CHE PSI COSOCI ALI Cardiopatia congestizia refrattaria Difficoltà a reperire gli accessi vascolari Chemioterapia intraperitoneale Ipotermia Coma epatico Iperammoniemia Tossici esogeni Iperossaluria Insufficienza renale cronica Insufficienza renale acuta Diabete tipo II Aritmie Angina Cardiopatie valvolari Disturbi della coagulazione Vasculopatie perifieriche Tossicità da mezzo di contrasto Ipotensione arteriosa severa 0 –5 anni di età Motivi religiosi Qualsiasi età Entrambi i sessi Tutte le razze NOVA GORICA/GORIZIA Preferenza del pz Distanza dal centro Stile di vita Lavoro
- 7. PD: indicazioni econtroindicazioni MEDI CHE Parzialmente indicata Rene policistico Diverticoliti Ernie, ernia iatale Chirurgia addominale Cecità Lupus Sclerodermia Psoriasi Acidosi Metabolica Iperpotassiemia Ipercalcemia Iperuricemia Tireotossicosi Malnutrizione DEMOGRAFI CHE Incapacità attitudinale Nomadi Età molto avanzata (> 80 anni) PSI COSOCI ALI NOVA GORICA/GORIZIA Depressione severa Necessità di supporto sociale Scarsa Igiene Scarsa compliance
- 8. PD: indicazioni econtroindicazioni Controindicazioni MEDI CHE DEMOGRAFI CHE PSI COSOCI ALI RELATI VE Obesità Ascite Pancreatite cronica ed acuta Demenza Cecità Gastroparesi diabetica Patologia diverticolare Emorroidi Colostomia Nefrostomia Gastrostomia Rene megapolicistico Quadriplegia Handicap motorio ASSOLUTE Sindrome nefrosica refrattaria Diverticolite acuta Perdita > 50% della superficie perit.le Gastroparesi diabetica NOVA Incapacità attitudinali Espianto recente GORICA/GORIZIA Condizioni ambientali Scarsa motivazione Psicosi
- 9. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utilee inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni NOVA GORICA/GORIZIA
- 10. Drop out Le cause Catetere Elevatapressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua NOVA GORICA/GORIZIA
- 11. Drop out Le cause Catetere Elevatapressione intraddominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua NOVA GORICA/GORIZIA
- 12. Drop out: ilcatetere Frequenti Emergenza cutanea Infezione del tunnel sottocutaneo Leakage Drenaggio insufficiente Estrusione della cuffia esterna Tecnica di inserzione NOVA Rare Emorragia Perforazione dell’organo GORICA/GORIZIA
- 13. Tecniche di inserzionedel catetere COMPLICAZIONI Tardive Ostruzione del flusso Ernie Idrotorace Peritoniti Erosione/infezione dell’emergenza Altro: • Diverticolite • Policistite Precoci Leakage Ostruzione del flusso Emorragia Infezione Perforazione intestinale NOVA GORICA/GORIZIA
- 14. Drop out Le cause Catetere Elevatapressione intraddominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua NOVA GORICA/GORIZIA
- 15. Drop out: Elevatapressione intraddominale CAPD/CCPD IPD/APD alti flussi Ernie Leakage addominale Leakage pleuroperitoneale Emorroidi Adesione peritoneale Atelettasia polmonare Aria intraddominale Polmonite Dispnea NOVA GORICA/GORIZIA
- 16. Drop out Le cause Catetere Elevatapressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua NOVA GORICA/GORIZIA
- 17. Drop out: Usodi soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Frequenti Peritoniti batteriche Disfunzioni intestinali Perdita di ultrafiltrazione Calcificazioni peritoneali Rare Peritonite sclerosante Peritonite eosinofila Pancreatite NOVA GORICA/GORIZIA
- 18. Drop out Le cause Catetere Elevatapressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua NOVA GORICA/GORIZIA
- 19. Drop out: Problemi metabolici Frequenti Aumentodi peso/obesità Iperlipidemia Rare Iperglicemia Ipoglicemia Iperpotassiemia Ipopotassiemia Ipernatremia Iponatremia Alcalosi metabolica Deplezione proteica NOVA GORICA/GORIZIA
- 20. Drop out Le cause Catetere Elevatapressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua NOVA GORICA/GORIZIA
- 21. IMPORTANZA DELLA PRESERVAZIONE DELLAFUNZIONE RENALE RESIDUA FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENE Eritropoiesi Vitamina D FUNZIONE DEPURATIVA b2-microglobulina Alluminio AGE’s ? CONTROLLO ELETTROLITICO CONTROLLO DEL BILANCIO DEI FLUIDI NOVA GORICA/GORIZIA
- 22. Drop out: Funzionerenale residua Definizione: Diuresi ≥ 200 ml nelle 24 ore Benefici: Dose dialitica Clearance delle piccole molecole Controllo dei liquidi Anemia Equilibrio calcio-fosforo Mortalità NOVA GORICA/GORIZIA
- 23. Drop out: Funzionerenale residua FATTORI DI PERDITA Modificabili Non Modificabili Proteinuria Razza Controllo del glucosio Sesso Controllo del colesterolo Eziologia dell’insufficienza Controllo Calcio-Fosforo renale Uso degli ACE inibitori Uso dei Ca-antagonisti Uso di farmaci nefrotossici Frequenza di Peritoniti NOVA GORICA/GORIZIA
- 24. Funzione renale residua:effetto sulla clearance totale dei soluti CrCl P CrCl RRF KT/V P KT/V RRF 100 2,5 80 2 60 1,5 40 1 20 0,5 0 0 6 12 18 24 0 0 MONTHS 6 12 18 24 Burkart et al PDI 1996 NOVA GORICA/GORIZIA
- 25. RECUPERO DELLA FUNZIONERENALE CIRCA 1% DEI PAZIENTI IN DIALISI RECUPERA (parzialmente) LA FUNZIONE RENALE ERRORE DIAGNOSTICO O VERO RECUPERO? EZIOLOGIA → → → → → Nefroangiosclerosi Nefropatia interstiziale Malattia sistemica GN rapidamente progressiva Ipertensione non controllata RECUPERO FUNZIONALE: CAPD 1-8% HD 0.86-1.2% NOVA GORICA/GORIZIA
- 26. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utilee inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni NOVA GORICA/GORIZIA
- 27. Sopravvivenza: PD vsHD STUDIO ANNO OUTCOME Maiorca PDI 1991 PD migliore anziani Piemonte NDT 1995 PD uguale Canada AJKD 1995 PD migliore Lombardia AJKD 1995 PD peggiore Australia AJKD 1995 PD peggiore USRDS KI 1994 PD peggiore diabetici anziani NOVA GORICA/GORIZIA Coles et al K.I. 1998
- 28. Sopravvivenza: relazione con adeguatezza(KT/V) % Survival 100 90 KT/V 2.3 KT/V 2.1 KT/V 1.9 KT/V 1.7 KT/V 1.5 80 70 60 0 6 12 18 24 Months CANUSA JASN 1996 NOVA GORICA/GORIZIA
- 29. Sopravvivenza: relazione con adeguatezza(weekly Cr Cl) % 2 year survival 100 90 80 70 60 50 40 50 60 70 80 90 100 Weekly creatinine clearance (L/Wk) NOVA GORICA/GORIZIA CANUSA JASN 1996
- 30. Mortality Rate ratio PDvs HD: IL CONFRONTO PATIENT’S SURVIVAL REGISTRO CANADESE (corretto per età, comorbidità, eziologia) 1.50 1.25 HD 1.00 0.75 0.50 PD 0.25 0 12 24 Months NOVA 36 48 60 Schaubel et al P.D.I. 1998 GORICA/GORIZIA
- 31. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utilee inutile? Indicazioni e controindicazioni Mortalità in PD Drop out Personalizzazione Integrated Care Conclusioni NOVA GORICA/GORIZIA
- 32. Personalizzazione:PET Cos’è: metodo semiquantitativo, internazionalmentestandardizzato, per misurare funzione di trasporto del peritoneo per i soluti e i liquidi. Quando si effettua: • Dopo 2 o 4 settimane dall’inizio della PD • Ogni 6 mesi in PD cronica • Quando lo si ritiene opportuno NOVA GORICA/GORIZIA
- 33. Personalizzazione:PET A cosa serve: •Classifica i pazienti a seconda delle caratteristiche di trasporto peritoneale per i soluti ed il glucosio (divide i pazienti in 4 categorie: alta, medio alta, medio bassa e bassa) • Consiglia la modalità dialitica • Monitorizza la funzione peritoneale • Diagnostica un danno acuto peritoneale • Diagnostica un danno cronico peritoneale • Diagnostica perdita di ultrafiltrazione NOVA GORICA/GORIZIA
- 34. Personalizzazione: PET e modalitàdialitica Tr aspor t o Solut i Alt o UF Depurazione Scar sa Adeguat a Met odica Dialit ica APD Medio Alt o Adeguat a Adeguat a CAPD/ APD Medio Basso Buona Scar sa Basso Eccellent e I nadeguat a CAPD/ APD ad alt i volum i CAPD/ APD ad alt i volum i Em odialisi NOVA GORICA/GORIZIA
- 35. Personalizzazione: Clearance Peritoneali Cosa sono:valutazioni della capacità del peritoneo per le piccole molecole, calcolate con modelli cinetici Quando si effettuano: • Dopo 2 o 4 settimane dall’inizio della PD • Ogni 6 mesi in PD cronica • Quando lo si ritiene opportuno NOVA GORICA/GORIZIA
- 36. Personalizzazione: Clearance Peritoneali A cosaservono: • per prescrivere la dose dialitica • per prescrivere il regime dialitico Come si calcolano: KT/Vurea: settimanale [(D/P x DDV) + (U/P x U/V)] V x1440 WCC (l/week): [(Kpc + Krc) x 1440 x 7] Clearance settimanale della creatinina, dove Kpc= D x V/P NOVA GORICA/GORIZIA
- 37. Personalizzazione: Protein Catabolic Ratenormalizzato (nPCR) A cosa serve: è un parametro nutrizionale strettamente correlato all’adeguatezza dialitica Cosa indica: la quota di proteine, riferite al peso corporeo ideale, catabolizzate dall’organismo in 24 ore Come si calcola: nPCR (g/die) = PCR/Peso corporeo ideale PCR = 10.76 x [(Vd x Dum) + (Vu x Uun)]/t NOVA GORICA/GORIZIA
- 38. Personalizzazione: Criteri minimidi adeguata dose dialitica peritoneale NOVA GORICA/GORIZIA
- 39.
- 40. Personalizzazione: le soluzioni dialitiche Laricerca di nuove soluzioni ha come obiettivo: Raggiungere un Ph fisiologico per il peritoneo Ridurre i prodotti di degradazione del glucosio Ottenere una miglior ultrafiltrazione con il minor danno possibile per il Peritoneo Migliorare le clearance peritoneali Ottenere un miglior stato nutrizionale NOVA GORICA/GORIZIA
- 41. Formation of AGEsin PD Glucose Degradation Products + + + R-ose-Carbonyl Membrane Amino - Protein 28 days equilibrated reaction + + Solution Storage Amadori Product (Ketoamine) Membrane Protein Various Chemical Reactions Sterilization Heat Membrane Irreversible bond Protein AGE PD Solution Glucose NOVA Dawnay et al. PDI, 17, 52-58, 1997. GORICA/GORIZIA
- 42. Le soluzioni dialitiche Fluorescenceof AGEs with reference solutions Intensity of Fluorescence 70 60 50 NaCl 0,9% Glucose 5 mmol/l Glucose 15 mmol/l Glucose 50 mmol/l 40 30 20 10 0 10 30 45 Days of Incubation NOVA 60 Posthuma et al, JASN Abstract, A1242, 1997. GORICA/GORIZIA
- 43. Le soluzioni dialitiche Fluorescenceof AGEs with PD solutions Intensity of Fluorescence 180 160 140 120 Dianeal 1,36% Dianeal 2,27% Dianeal 3,86% Icodextrin 7,5% 100 80 60 40 20 0 10 30 45 Days of Incubation NOVA 60 Posthuma et al, JASN Abstract, A1242, 1997. GORICA/GORIZIA
- 44. Le soluzioni dialitiche UFIncrease with Icodextrin within the 2 Groups of Patients # 160% 140% UF increase 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% High UF Group Krediet et al, PDI, 14: S39-S44, 1994. Poor UF Group NOVA GORICA/GORIZIA # P<0.06
- 45. Le soluzioni dialitiche UFComparison for Glucose (Daytime Exchanges) and Icodextrin (Nightime Exchange) during 9 Peritonitis Episodes Mean Ultrafiltration (ml) 800 700 785 ml 600 500 400 300 200 100 0 42 ml Glucose (Total Daytime Exchanges) Dratwa et al. PDI, 17, Supp 1: S31 , 1997. Icodextrin (Nightime Exchange) NOVA GORICA/GORIZIA
- 46. Le soluzioni dialitiche DialysateClearance (ml/min/1.73m) Mean dialysate creatinine clearance in APD patients using Icodextrin or Glucose solutions for the daytime dwell. 5 # 4,8 4,6 4,4 4,2 4 3,8 3,6 3,4 3,2 3 * * Glucose Icodextrin # P<0.05 * P<0.005 0 3 6 9 12 Months NOVA of treatment Posthuma et al, Neph Dial Trans 12: 550-553.1997. GORICA/GORIZIA
- 47. Le soluzioni dialitiche Urearose significantly while Creatinine did not change during Nutrineal phase. 30 * Concentration 25 27 # 20 15 10 21 ## 17 11,5 Urea (mmol/l) Creatinine (mg/dl) 10,8 10,8 5 0 Day 0 Kopple et al, KI 47: 1148-115, 1995. Day NOVA 16 Day 36 GORICA/GORIZIA ## D16 Vs D0, p<0.016 # D16 Vs D0, p<0.0001 * D36 Vs D16, p<0.0001
- 48. Le soluzioni dialitiche TotalAA and Essential AA rose significantly during Nutrineal phase. ** 3000 Concentration (µmol/l) 2500 2808 2649 2510 2000 1500 * 1000 500 1911 1876 1773 647 794 683 0 Day 0 Kopple et al, KI 47: 1148-115, 1995. Total Essentials Total Non Essential Total Amino Acids Day 16 NOVA Day 36 GORICA/GORIZIA * D36 Vs D16, p<0.01 ** D36 Vs D16, p<0.05
- 49. Le soluzioni dialitiche ProteinMetabolism (g prot/ kg /day) Net Protein Anabolism significantly increased during Nutrineal Phase. 2,6 2,1 1,6 1,1 0,6 0,1 -0,4 -0,9 -1,4 -1,9 -2,4 2,49 2,25 * 0,35 0,24 Synthesis Degradation Net Anabolism 2,01 2,14 * Treatment Vs Baseline, p<0.0001 Baseline Phase Kopple et al, KI 47: 1148-115, 1995. NOVA Nutrineal Phase GORICA/GORIZIA
- 50. Personalizzazione: implicazioni lavorative Fonte: IndagineCensis 1996 NOVA GORICA/GORIZIA
- 51. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utilee inutile? Indicazioni e controindicazioni Mortalità in PD Drop out Personalizzazione Integrated Care Conclusioni NOVA GORICA/GORIZIA
- 52. Trapianto Renale “Nel trapiantoRenale i pazienti trattati con PD hanno meno incidenza di rigetto (24% vs 40%, P=0,002) e necessitano di minor trattamento dialitico nel post-trapianto” NOVA GORICA/GORIZIA
- 53. DIALISI PERITONEALE COME1° TRATTAMENTO VANTAGGI IN RELAZIONE AL TRAPIANTO • FUNZIONE RENALE RESIDUA CAPACITA’ VESCICALE • IPERIDRATAZIONE RIDUZIONE ARF • ASSENZA DI FISTOLA A-V FUNZIONE CARDIACA • CONTAMINAZIONE VIRALE EPATITE C NOVA GORICA/GORIZIA
- 54. DIALISI PERITONEALE ETRAPIANTO FUNZIONE RENALE RESIDUA MIGLIORE ANASTOMOSI VESCICO-URETERALE 1500 * HD CAPD 1000 RIDOTTO RISCHIO * 500 URINOMA REFLUSSO U.T.I. VOLUME URINE CAPACITA’ VESCICALE NOVA Maiorca et al Perit Dial Int 1997 GORICA/GORIZIA
- 55. DIALISI PERITONEALE ETRAPIANTO RIDUZIONE ARF CAPD CUP+UF CUP+noUF PS+UF PS+noUF pts 24 16 8 11 9 ARF 0% 37% 50% 9% 0% EGD 17% 75% 62% 64% 22% Van Loo et al Perit Dial Int 1996 NOVA GORICA/GORIZIA
- 56. CRITERI DI SCELTADELLA DIALISI PERITONEALE CANUSA Second class treatment for second class patients for second class doctors L’INTEGRAZIONE : L’ELEZIONE Princess or Cinderella PD IL CONFRONTO: LA SELEZIONE 1978 Tx HD LA SPERIMENTAZIONE NOVA 1985 1995 GORICA/GORIZIA 2000
- 57. PD vs HD:L’ INTEGRAZIONE PD E HD SONO EQUIVALENTI ALMENO NEL MEDIO TERMINE UNA ADEGUATA DEPURAZIONE SENZA RRF E’ DIFFICILMENTE OTTENIBILE CON LA PD LA PD MANTIENE PIU’ A LUNGO LA RRF PD E HD SONO COMPLEMENTARI: PD COME PRIMO TRATTAMENTO E TRANSFER ALL’ HD QUANDO NECESSARIO NOVA GORICA/GORIZIA
- 58. Transfer of patientsin the Van Biesen study HD (n=223) Transfer to PD (n=35) Transplanted (n=44) ESRD patients (n=417) PD (n=194) Van Biesen et al JASN 2000 Transfer to HD (n=32) Transplanted (n=53) NOVA GORICA/GORIZIA
- 59. SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTITRASFERITI DALLA PD ALL’ HD vs SOLO HD Van Biesen et al JASN 2000 NOVA GORICA/GORIZIA
- 60. PD vs HD:L’ INTEGRAZIONE VANTAGGI DELLA PD COME 1° TRATTAMENTO ECONOMICI LOGISTICI SOGGETTIVI FUNZIONE RENALE RESIDUA TRAPIANTO ACCESSO VASCOLARE NOVA GORICA/GORIZIA
- 61. Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utilee inutile? Indicazioni e controindicazioni Mortalità in PD Drop out Personalizzazione Integrated Care Conclusioni NOVA GORICA/GORIZIA
- 62. Conclusioni I Le personalizzazionedella PD è utile per Sopravvivenza della metodica Mantenimento della FRR Riduzione del Rischio di morte Adeguamento alle esigenze clinico metaboliche Adeguamento alle condizioni sociali del paziente NOVA GORICA/GORIZIA
- 63. Conclusioni II La personalizzazionedella dialisi peritoneale ha significato se è integrata all’emodialisi ed al trapianto: Integrated Care NOVA GORICA/GORIZIA
- 64. Conclusioni III LA COMPLEMENTARIETA’DELLA DIALISI PERITONEALE RISPETTO ALL’EMODIALISI E’: UN OBBLIGO ETICO UN VANTAGGIO ORGANIZZATIVO UN’ OPPORTUNITA’ CLINICA UNA CHANCE PER LA RIABILITAZIONE UNA NECESSITA’ TECNICA UNA OPZIONE TERAPEUTICA REALE NOVA GORICA/GORIZIA