Presentazione Congresso Nazionale rianimare 2014 di Salvamento Academy

Urgenze, emergenze e pseudo
emergenze del bambino:
10 cose che tutti dovrebbero conoscere.
Dott. Alberto Ferrando
Pediatra di famiglia e
Formatore Salvamento Academy
Alberto Ferrando
Pediatra Formatore Salvamento Academy

Alberto Ferrando

Sudden Infant Death Syndrome
(SIDS):definizione generale
La SIDS è la morte inattesa di un bambino di età
inferiore ad un anno, che si verifica apparentemente
durante il sonno e che resta inspiegabile dopo
accurata indagine comprendente
- autopsia completa
- revisione delle circostanze della morte
- storia clinica.
Alberto Ferrando
Pediatrics: Luglio-2004

SIDS
Fattori di rischio “modificabili”
• Posizione prona durante il sonno
• Esposizione al fumo di sigaretta
• Surriscaldamento
• Condivisione del letto
• Non impiego del succhiotto
Alberto Ferrando

Posizione prona/di fianco e rischio
di SIDS
• La posizione prona durante il sonno è
correlata ad un aumento del rischio di
oltre dieci volte
• La posizione di fianco durante il sonno è
correlata ad un aumento del rischio di
circa tre volte
Alberto Ferrando

Fumo di sigaretta e rischio di SIDS
N° di sigarette fumate in gravidanza
x5
x4
x3
x2
x1
Alberto Ferrando

Posizione prona + fumo di sigaretta
e rischio di SIDS
• La combinazione dei due fattori
determina un aumento del
rischio di 55 volte !!!!!!
Alberto Ferrando

Surriscaldamento e rischio di SIDS
• E’ stato analizzato in cinque differenti studi
• In tutti è emerso che le elevate temperature
ambientali e l’eccessiva copertura del bambino
(in particolare della testa) rappresentano fattori
di rischio per SIDS indipendenti dalla
posizione prona
Alberto Ferrando

SIDS
Fattori di rischio o di protezione
• Room-sharing: condivisione della stanza
associata ad una riduzione del rischio.
• Bed-sharing: condivisione del letto
associata ad un maggior rischio (in particolare se
genitori fumatori o consumatori abituali di alcolici).
Couch-sharing: condivisione del divano
associata ad un maggior rischio
Alberto Ferrando

Rigurgito
Alberto Ferrando

…ALTE…
(Apparent Life treathening Event)
DDeeffiinniizziioonnee::
EEvveennttoo cchhee aappppaarree ppeerriiccoolloossoo ppeerr llaa vviittaa ee
cchhee aavvvviieennee dduurraannttee iill pprriimmoo aannnnoo ddii vviittaa
((pprriinncciippaallmmeennttee nneeii pprriimmii sseeii mmeessii))
Alberto Ferrando

COSA SUCCEDE????
APNEA = mancanza di respiro per oltre
10 secondi
CAMBIO DI COLORITO CUTANEO
(cianosi, rossore, pallore)
CAMBIAMENTO DEL TONO
MUSCOLARE
PERCEZIONE DI PERDITA DI
COSCIENZA
RIPRESA SPONTANEA O SOTTO
Alberto Ferrando
STIMOLO

Che cosa non è
• Un rigurgito
• Un apnea durante il rigurgito o durante il
vomito
• Breve pausa nel russare
(Solo se le pause aumentano allora bisogna
pensare e riflettere con il proprio pediatra)
Alberto Ferrando

FORMAZIONE IN PRIMO SOCCORSO
RIPRISTINO DELLE FUNZIONI VITALI
(respirazione)
ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO
mediante 118 se evento molto recente e
piccolo non stabile
Alberto Ferrando

Alberto Ferrando
1 luglio 2006

E 'difficile, se non impossibile, anche
all’autopsia, distinguere tra morte
causata da SIDS o cause accidentali
o intenzionali quale il soffocamento.
Tuttavia, talune circostanze,
potrebbero indicare la possibilità di
soffocamento intenzionale:
Alberto Ferrando

● Episodi ricorrenti di cianosi, apnea, or ALTE avvenuti
solamente quando il b. stava con la stessa persona ;
● età inferiore a 6 mesi;
● Morti inaspettate e non spiegate di 1 o più fratelli
● Morte simultanea, o quasi, di gemelli;
● Morti precedenti di bambini supervisionati dalla stessa
persona;
● Segni di precedenti emorragie polmonari .
Alberto Ferrando

La violenza tra le mura domestiche ha come
vittime le donne, i bambini e i soggetti
“deboli” (anziani, disabili).
Il costo sociale e psicologico è enorme e le
conseguenze devastanti perché la violenza
si trasmette e si apprende
Merete Amann Gainotti
Alberto Ferrando

Eleonora poteva essere
salvata?
Alberto Ferrando

7 gennaio 2005
Periferia di Bari
Bambina di 17 mesi MUORE DI FAME
•Peso: 5,7 Kg
•Altezza 76 cm
•Capelli radi, fragili e facilmente asportabili
•61 segni di lesioni violente o manifestazioni
morbose o simili
Alberto Ferrando

R u o l o d el contesto sociale
E gli altri?:
-Consultori materno infantili?
-Centri pre nascita?
-Ginecologie ?
-Punti Nascita?
-Servizi vaccinali?
-Asili?
-Scuole?
Alberto Ferrando

CONCLUSIONI
•Storia esistenziale e personalità dei due indagati
•Inadeguatezza dei servizi territoriali
•Clima di omertà dal quale era circondata; fatto
di silenzi, di credenze popolari che hanno portato
a non “vedere” il maltrattamento di Eleonora
Una bambina vissuta, e morta, in una
esistenza al limite tra il visibile e
l’invisibile
Alberto Ferrando

Alberto Ferrando
Munchausen by proxy in Pediatric
Gastroenterology : JPGN 2001
-Pseutostruzione cronica
(fino al trapianto di intestino)
-Allergia alimentare
-Sanguinamenti intestinali
-Diarrea “intrattabile”
-Sepsi da catetere in NP
-Vomito/ematemesi

Il Pediatra e la Munchausen by
proxy :
Spettatore innocente o colpevole ?
- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i
quali e’ stata rianimata 100 volte. “Unique disease” .
La madre era estremamente attenta e collaborativa con i
medici ed era in confidenza col personale ( “but one”).
Avvelenava la bambina.
Alberto Ferrando

Aveva fatto ricoverare 200 volte la figlia
Jennifer.
Aveva indetto una campagna per chiedere
l’assistenza medica per le famiglie che ne
sono prive ed è stata fotografata accanto
a Hillary Clinton.
Jennifer era stata operata per ben 40
volte e le erano stati posizionati più volte
cateteri venosi.
Articoli sulla lotta eroica della madre e della bambina erano usciti su
Usa-Today. Nel frattempo alla famiglia sono arrivate donazioni
pubbliche e private con cui hanno fatto costruire una piscina da
ventimila dollari, si sono comprati automobili e hanno fatto vacanze
lussuose. Ma i vicini non credono ai risultati delle indagini. “Kathy è
una madre meravigliosa” sostengono. “Jennifer non sarebbe viva se
non si fosse data tanto da fare”.
Alberto Ferrando

Sintomi osservati o riferiti più spesso nella MSBP
(da Rosemberg DA 2003, modificata)
Alberto Ferrando

Segni di sospetto per MSBP (da Thomas K 2003, modificata)
• Insieme di sintomi che non hanno senso.
• Bambino che si presenta con uno o più problemi medici che non rispondono alla
terapia o che seguono un andamento non usuale e inspiegabile.
• Ripetute ospedalizzazioni con esami molto approfonditi che non hanno portato alla
diagnosi.
• Sintomi preoccupanti e non concordanti con lo stato di salute del bambino.
• Esami di laboratorio o fisici altamente inusuali o in disaccordo con la storia o
clinicamente impossibili.
• Segni e sintomi che scompaiono quando il bambino viene allontanato da chi si
prende cura di lui.
• Anamnesi familiare con fratelli affetti da sintomi simili o deceduti per cause
sconosciute.
• Sintomi o episodi di cianosi, apnea, “near-miss” o convulsioni che non vengono mai
osservati da altri se non da chi accu- disce il bambino.
• Multiple “resuscitazioni” in un bambino che non ha problemi cardiaci o polmonari.
Alberto Ferrando

Caratteristiche della madre (o più raramente di altre persone autrici di
MSBP)
• Ha spesso esperienza di tipo infermieristico o comunque conoscenze in materia sanitaria
superiori alla media.
• È sposata ma il marito è fisicamente ed emotivamente assente e, come figura paterna, è di
scarso rilievo.
• Presenta lei stessa o ha presentato in passato aspetti della sindrome di Munchausen o ha
avuto problemi psichiatrici diversi, o ha avuto disturbi della condotta alimentare.
• In Ospedale si presenta come molto attenta ed efficiente e rifiuta di allontanarsi dal figlio
dimostrando anche una notevole resistenza fisica.
• Si ambienta bene in Ospedale, sviluppa spesso rapporti amichevoli con il personale sanitario
ed è gratificata dagli apprez- zamenti e dalle attenzioni dello staff ospedaliero.
• Sembra gioire di test invasivi sul figlio senza dimostrare alcuna preoccupazione per essi.
• Chiede ripetuti ricoveri e suggerisce nuovi esami diagnostici ed insiste perché vengano
eseguiti.
• Non appare preoccupata per la malattia del figlio e mantiene calma inusuale anche a fronte di
situazioni pericolose per la vita. (da Thomas K 2003, modificata)
Alberto Ferrando

caratterizzata da:
•fame d’aria,
•senso di soffocamento,
•confusione,
•stordimento,
•parestesie,
•affaticamento importante,
•intolleranza all’esercizio
fisico,
•dolori toracici
Alberto Ferrando

Nel 1871 il medico olandese Jacob
Mendes Da Costa definì clinicamente
la "sindrome da iperventilazione”
Alberto Ferrando

chi respira in profondità
viene colto
da capogiri
e a volte da svenimento
Alberto Ferrando
® www.ilbuonrespiro.it

salvo poi,
con gli studi e ricerche successive,
verificare che ciò era dovuto
ad una mancata cessione di ossigeno
da parte dell’emoglobina,
a causa dell’eccessiva
eliminazione di CO2
indotta dall’iperventilazione
mancata cessione di ossigeno da parte
dell’emoglobina, a causa dell’eccessiva
eliminazione di CO2 indotta
dall’iperventilazione
Alberto Ferrando
Pediatra Formatore Salvamento Aca®d wemwyw.ilbuonrespiro.it

DEFINIZIONE
• Manifestazioni parossistiche che si
verificano in circa il 4% dei bambini
tra i 6 e 18 mesi, spesso con
famigliarità positiva
• Classificazione
– Spasmi cianotici
– Spasmi pallidi
Alberto Ferrando

SPASMI CIANOTICI
• Provocati da eventi scatenanti: frustrazione,
rabbia, dolori
• SINTOMATOLOGIA
– Pianto
– arresto respiratorio
– Cianosi
– perdita di coscienza con o senza revulsione bulbi
oculari
– ipotonia / talvolta ipertonia e opistotono
– Dopo un breve periodo di tempo (da qualche
secondo a mezzo minuto) il bimbo riprende a
respirare normalmente
Alberto Ferrando

SPASMI PALLIDI
• Scatenati da esperienze traumatiche (MA
ANCHE SENZA)
• SINTOMATOLOGIA:
– pianto debole
– rapida perdita di coscienza
– pallore
– caduta in stato sincopale
– talvolta è possibile registrare bradicardia con
periodi di asistolia oltre i 2 secondi  vagotonia
costituzionale
Alberto Ferrando

• RIPRESA RAPIDA
• NON E’ PRESENTE SONNOLENZA
SUCCESSIVA/ASSENZA DI STATO
POST-CRITICO
Alberto Ferrando

SCOMPAIONO INTORNO ai 3 anni di età
• Nessuna terapia
• Tranquillizzare ed istruire i genitori
Alberto Ferrando

• Alcuni bambini riescono ad innescare questo
riflesso nervoso a comando e ne traggono il
maggior vantaggio
• Alcuni genitori fanno di tutto per non far
piangere o arrabbiare il bambino dandogli tutto
per vinto
• Al contrario è importante agire con fermezza,
non farsi vedere spaventati
Alberto Ferrando

CRISI CONVULSIVA
• Una crisi convulsiva si origina perché vi
è una scarica eccessiva di alcune cellule
cerebrali (neuroni) che
- inizia da sola, spontaneamente
- dura un certo tempo
- cessa spontaneamente
Alberto Ferrando

MANIFESTAZIONI CLINICHE CRISI CONVULSIVE
• In base alle manifestazioni cliniche possiamo distinguere
due tipi di crisi :
• - parziali : interessano solo una parte del corpo e non
sempre c’è perdita di coscienza ;
• quando manca la perdita di coscienza il bambino si rende
conto della crisi, ma non riesce ad interromperla
• - generalizzate : interessano tutto il corpo, c’è subito
perdita di coscienza
• Tra queste troviamo “ il grande male”
• - Talvolta le crisi convulsive generalizzate sono in realtà crisi
parziali secondariamente generalizzate in cui l'inizio della
crisi non è stato osservato.
Alberto Ferrando

CRISI CONVULSIVA
• CONVULSIONE FEBBRILE
• CRISI EPILETTICA
MANIFESTAZIONE CLINICA più frequente:
CRISI TONICO- CLONICA GENERALIZZATA con
PERDITA DI COSCIENZA tipo
“GRANDE MALE” EPILETTICO
Una crisi convulsiva generalizzata ha, di solito, tre fasi:
1- fase tonica
2- fase clonica (può anche mancare)
3- sopore post-critico
Alberto Ferrando

CRISI CONVULSIVA GENERALIZZATA
3 - "SOPORE POST-CRITICO":
- assomiglia al sonno profondo
- corrisponde a un coma profondo: EEG piatto
non risponde alle stimolazioni uditive, tattili, dolorose
- c'è ipotonia generalizzata (è floscio)
- c'è ripresa del colorito e della respirazione
- c'è respirazione rumorosa
(per ristagno delle secrezioni)
- elimina dalla bocca bava, muco o
bava mista a sangue
- possibile la perdita di feci e/o urine
- dura 5-15 minuti : corrisponde al tempo necessario
per "ricaricare le cellule che si erano scaricate”
Alberto Ferrando

CRISI CONVULSIVA GENERALIZZATA
• IL RISVEGLIO successivo alla crisi è seguito da :
• - amnesia (non si ricorda quello che è successo)
- a volte, si accompagna a sonnolenza e cefalea
• se la crisi si è risolta con somministrazione diazepam
endorettale, possibile al risveglio,
- transitoria incapacità a reggersi in piedi
- sedazione, sonnolenza che può persistere per ore-> giorni
per cui valutare rapporto rischio/beneficio
somministrare diazepam, di solito,
solo se crisi dopo 3 minuti è ancora in atto
Alberto Ferrando

*Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Alberto Ferrando

Alberto Ferrando
72
Bambino di tre anni che giunge al PS
in scompenso cardiaco acuto con
cianosi,tachicardia, tachidispnea,
epatomegalia

Diagnosi differenziale:
1)Cardiopatie congenite
2)Cardiopatie acquisite
3)Cause extracardiache
Alberto Ferrando

CUORE POLMONARE ACUTO IN
SOGGETTO AFFETTO DA OSAS
Alberto Ferrando

Cause più comuni di shock in età
pediatrica :
•lpovolemia conseguente a traumi,
emorragie, ustioni
• Gastroenteriti : vaccino e sali minerali
• Sepsi: vaccini e terapia antibiotica
•Anafilassi: adrenalina
Alberto Ferrando

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