1. NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG
TRONG ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ
Nguyễn Thúy Oanh*, Quách Trọng Đức*
TÓM LƯỢC
Mục tiêu: nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật nong trong điều trị co
thắt tâm vị.
Phuong pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, thực hiện tại bệnh viện
Đại học Y Dược TpHCM trong thời gian từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2007. Tất cả các bệnh
nhân có triệu chứng gợi ý co thắt tâm vị đều được nội soi tiêu hóa trên và chụp X quang thực
quản cản quang.
Kết quả: Có 19 bệnh nhân, 7 nam và 12 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 38 (thay
đổi từ 14 đến 65). Chúng tôi nong với bóng Ridiflex và theo dõi, đánh giá kết quả sau nong
dựa theo thang điểm Eckardt và chụp X quang thực quản cản quang. Không có tử vong và
biến chứng trong nghiên cứu này.
Kết luận: nong thực quản bằng bóng là kỹ thuật khả thi, an toàn, dễ thực hiện. Chúng ta
nên chọn là phương pháp áp dụng đầu tiên để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình.
SUMMARY.
RESULTS OF BALOON DILATION AS A TREATMENT OF ACHALASIA.
Nguyen Thuy Oanh, Quach Trong Duc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 71 - 76
Aims: To evaluate the results of baloon dilation as a treatment of achalasia.
Patients and Methods: this is a prospective study achieved
at University Medical Center Hospital. The data was analyzied from 19 patients from
Jan/2005 to Aug/2007. All patients had upper GI tract endoscopy and barium swallow.
Results: There are 7 males an 12 females with mean age was 38. We performed
pneumatic dilation as a treatment using Rigiflex balloon. The assessement wrs bsed on
Eckardt scores and the barium swallow. The global results were good. No complications and
no mortality in this study.
Conclusion: Pneumatic dilation using Rigiflex balloon is technically feasible and safe.
For early stages of esophageal achalasia it is the first option for management.
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Co thắt tâm vị là tình trạng cơ vòng thực quản dưới không thể giãn ra sau khi nuốt, đôi khi có
thể nhầm với tình trạng thực quản tăng co thắt và ung thư vùng tâm vị. Mục tiêu của các phương
pháp điều trị là làm đứt các sợi cơ của cơ vòng thực quản dưới, làm giảm áp lực, nhờ đó cải thiện
được triệu chứng chính của bệnh là nuốt nghẹn (1). Phương pháp nong thực quản bằng bóng hơi
có ưu điểm là người bệnh tránh được phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn và ít có nguy cơ bị trào
ngược dạ dày-thực quản hơn so với phẫu thuật(2,4,5,6,7).
Nghiên cứu này được tiến hành là nhằm đúc kết kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị co
thắt tâm vị bằng phương pháp nong bằng bóng.

2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiền cứu.
Đối tượng
Bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn đến khám và điều trị tại bệnh viện ĐHYD từ tháng
01/2005 đến tháng 8/2007 được xác lập chẩn đoán co thắt tâm vị dựa trên triệu chứng lâm sàng,
nội soi tiêu hóa trên và / hoặc X quang thực quản cản quang.
Dụng cu
- Sử dụng bóng hơi để nong tâm vị (Rigiflex, Boston Scientific) có đường kính bóng nong 3 –
3,5 cm.
Kỹ thuật nong
Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, cách làm thủ thuật và ký giấy cam kết
đồng ý, nhập viện làm xét nghiệm thường qui. Ghi nhận các thông số nghiên cứu như tuổi, phái,
thời gian mắùc bệnh đến khi điều trị, triệu chứng, sụt cân…
- Nhịn ăn 12 giờ.
- Sử dụng tiền mê bằng Meperidine 50mg tiêm tĩnh mạch.
- Nội soi
Bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng trái, đặt máy soi thẳng hút sạch dịch ứ đọng trong thực
quản.
Tiến hành thủ thuật:
Đánh dấu vị trí tâm vị trên màn hình tăng sáng bằng một mốc kim loại và đánh dấu vị trí tâm
vị trên dây bóng được đo từ cung răng trước đến vị trí mũi ức. Đưa máy soi xuống dạ dày, qua
đó luồn dây dẫn vào dạ dày rồi rút máy. Đưa bóng nong theo dây dẫn qua chỗ hẹp. Sau khi kiểm
tra trên màn hình tăng sáng thấy bóng nong đã nằm đúng vị trí. Bơm hơi bóng nong lên áp lực 5-
6 PSI (tương đương 250 – 300 mmHg). Lưu bóng nong trong vòng 2 phút. Đánh giá tình trạng
bệnh nhân và dấu hiệu mất eo hẹp trên bóng nong.
Đặt máy soi trở lại kiểm tra vị trí đã nong và rửa thêm bằng nước lạnh nếu thấy vết rách cơ-
niêm mạc tâm vị.
Sau khi nong bệnh nhân được theo dõi tại bệnh viện 1 ngày, chụp X quang thực quản kiểm
tra.
Bệnh nhân được xuất viện nếu không có triệu chứng đau ngực và sốt trong thời gian nằm
viện. Aên uống lại bình thường. Hẹn tái khám và đánh giá lại tình trạng nuốt, tình trạng lưu
thông thực quản, các chỉ số nghiên cứu, thang điểm Eckardt sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm hoặc
bất kỳ lúc nào có triệu chứng bất thường.
Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả nong thực quản
Lâm sàng
- Để đánh giá có tính khách quan, chúng tôi dựa vào thang điểm Eckardt về tình trạng nuốt
nghẹn, nôn ọe, đau ngực và sụt cân trước nong.
0: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, không đau ngực, không sụt cân.
1: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, ít đau ngực, sụt cân dưới 5 kg.

3. 2: mỗi ngày nuốt nghẹn, nôn, đau ngực, sụt cân từ 5 - 10kg.
3: mỗi bữa ăn nuốt nghẹn, nôn, thường đau ngực, sụt cân trên 10kg.
- Sau nong 24 giờ đánh giá lâm sàng tình trạng nuốt và theo dõi tái khám định kỳ sự tăng cân
của bệnh nhân:
3: rất tốt, hết nuốt nghẹn 90 –100%, lên cân trên 10 kg.
2: tốt, bớt nuốt nghẹn 70 –90%, lên cân từ 5 - 10 kg.
1: trung bình, bớt nuốt nghẹn 30 –70%, lên cân từ 0,5 - 5 kg.
0: kém, chỉ bớt nuốt nghẹn dưới 30%, không lên cân.
Cận lâm sàng.
Chụp hình lưu thông thực quản, đo chiều cao cột cản quang còn tồn đọng ở thực quản sau 5
phút uống cản quang:
0:Thất bại cản quang còn hơn 70 %.
1:Trung bình cản quang còn từ 50 –70
%.
2:Tốt cản quang còn ít hơn 50
%.
3: Rất tốt cản quang còn ít hơn 10
%.
KẾT QUẢ.
Số bệnh nhân
Trong thời gian từ 03/2005 đến 08/2007 tại Khoa Nội soi bệnh viện Đại Học Y Dược, có 19
trường hợp co thắt tâm vị được điều trị bằng nong bóng.
Giới và tuổi
Có 7 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân nữ với tuổi trung bình là 38 (thay đổi từ 14 đến 65).
Triệu chứng lâm sàng
Được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng của co thắt tâm vị
Triệu chứng Số trường hợp
Nuốt nghẹn 19 / 19
Sụt cân 05/ 19
Đau ngực 02/ 19
Nôn 04 / 19
Tình trạng bệnh nhân trước điều trị
Được trình bày trong bảng 2 theo thang điểm Eckardt.
Bảng 2. Tình trạng bệnh nhân trước điều trị
Thang điểm Trường hợp Tỷ lệ
Eckardt
0 2 10,5%
1 8 42,1%
2 6 31,5%

4. 3 3 15,7%
Thời gian mắc bệnh
Trung bình từ 2 đến 10 năm.
Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán nội soi và X quang
Trong chẩn đoán co thắt tâm vị được trình bày trong bảng 3.
Bảng 3. Chẩn đoán co thắt tâm vị
Phù hợp: 13
Không phù hợp 6
+ XQ nghi K thực quản đoạn 2
cuối 1
+ XQ nghi tăng co thắt thực 1
quản 1
+ XQ thấy dãn thực quản, 1
không thấy rõ co thắt tâm vị 1
+ Nội soi nghi tăng co thắt thực
quản
+ Nội soi bỏ sót
Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ
Được trình bày trong bảng 4
Bảng 4. Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ
Điểm Tình trạng nuốt Trường Tỷ lệ
lâm hợp
sàng
0:kém chỉ 1 5,2%
bớt nuốt nghẹndưới 30%
1: bớt nuốt nghẹn 30 – 3 15,7%
trung 70%,
bình
2: tốt bớt nuốt nghẹn 70 – 12 63,2%
90%,
3: rất hết nuốt nghẹn 90 – 3 15,7%
tốt, 100%,
Kết quả thuốc cản quang lưu thông qua thực quản sau nong 24 giờ
Trình bày trong bảng 5.
Bảng 5. Kết quả thuốc cản quang lưu thông thực quản sau nong 24 giờ
Điểm cận Cột thuốc Trường Tỷ lệ
lâm sàng cản quang hợp
0:Thất bại cản quang 7 36,8%
còn hơn 70
%.

5. 1:Trung cản quang 10 52,6%
bình còn từ 50 –
70 %.
2:Tốt cản quang 2 10,5%
còn ít hơn
50 %.
3: Rất tốt cản quang 0 0%
còn ít hơn
10 %.
Biến chứng
Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị thủng, xuất huyết hay trào ngược sau nong. Trong
nghiên cứu cũng không có tử vong.
BÀN LUẬN.
Co thắt tâm vị là một bệnh chưa xác định được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh mặc dù y
học càng ngày có nhiều phương pháp để chẩn đoán khách quan và khoa học hơn(14,15). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ nữ vẫn nhiều hơn nam rõ rệt, phù hợp
với y văn trong và ngoài nước.
Dù là bệnh lành tính, co thắt tâm vị thường diễn tiến chậm, có người bệnh đã sống khổ sở
trên 10 năm, bệnh làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân một cách rõ
rệt: thường xuyên nuốt nghẹn, ăn nghẹn, bệnh nhân thèm ăn chất thịt, chất xơ, nhưng không thể
và không dám ăn; không tham dự tiệc tùng cùng gia đình và bạn bè… thậm chí trở thành cô độc
vì tưởng mình tàn phế.
Về chẩn đoán
Chẩn đoán chính xác nhất tình trạng co thắt tâm vị cần dựa vào phương pháp đo áp lực cơ
vòng thực quản dưới(14,15). Tuy nhiên, trên thực tế nước ta hiện tại, chẩn đoán chủ yếu chỉ dựa vào
sự kết hợp giữa lâm sàng, nội soi và X quang thực quản cản quang. Trên thực quản cản quang,
hình ảnh điển hình là thực quản dãn, ứ đọng dịch thức ăn và có dạng mỏ chim(9,15).
Qua nội soi tiêu hóa trên cũng có thể ghi nhận được hình ảnh thực quản dãn lớn, ứ đọng dịch
và ống soi qua tâm vị co thắt thường khó khăn. Với những trường hợp bệnh có thời gian mắc
bệnh ngắn, thực quản có thể không dãn lớn, với ống soi có kích thước nhỏ như GIF 160 nếu
không lưu ý đến bệnh cảnh lâm sàng và thao tác soi đi nhanh qua tâm vị thì cũng dễ bỏ sót chẩn
đoán này.
Tổng kết của nghiên cứu này cho thấy kết quả lâm sàng, nội soi và X quang phù hợp trong
13/19 trường hợp. Trong 6/19 trường hợp còn lại, việc phối hợp cả hai phương pháp chẩn đoán
nội soi và X quang giúp khẳng định chắc chắn chẩn đoán lâm sàng.
Trên thực tế có những trường hợp đã được chẩn đoán co thắt tâm vị với nội soi tiêu hóa trên,
X quang thực quản cản quang cũng không nghi nhận được bệnh và chuyển đến bệnh viện
ĐHYD với yêu cầu điều trị co thắt tâm vị bằng bóng nong.
Nhưng khi nội soi dạ dày kiểm tra mặc dù phía tâm vị thực quản bị chít hẹp và không rõ
hình ảnh u xâm lấn nhưng ở tư thế quặt ngược máy thì phát hiện là hẹp tâm vị do ung thư. Vì
thế, trước mọi trường hợp nuốt nghẹn và nghi ngờ, thao tác quặt ngược máy để loại trừ ung
thư xâm lấn vùng này là động tác bắt buộc của nội soi.

6. Tuổi và kết quả điều trị
Tổng kết trên 19 trường hợp cho thấy triệu chứng của co thắt tâm vị có thể xuất hiện trễ. Tuổi
lớn nhất của bệnh nhân co thắt tâm vị trong nhóm nghiên cứu là 65 với thời gian khởi phát triệu
chứng nuốt nghẹn trung bình là 8 tháng. Có 2 trường hợp co thắt tâm vị người trẻ 23 và 28 tuổi
nhưng đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Bác sĩ phẫu thuật theo dõi sau 8 tháng đến một
năm, bệnh tái phát, chúng tôi đã tiến hành nong và kết quả thành công tốt đẹp. Tỷ lệ thất bại của
chúng tôi khi kết quả được đánh giá từ trung bình đến kém trên lâm sàng là 15,7 %, có 3 người
bệnh có tuổi từ 52, 64 và 65.
Kỹ thuật nong
Nguyên tắc điều trị co thắt tâm vị là xóa được eo hẹp vùng tâm vị dưới áp lực kiểm soát được
từ 5-7 PSI, tương đương với 250 –350 mm Hg, để làm rách sợi cơ vòng dưới thực quản, từ đó
cải thiện việc làm trống thực quản cho bệnh nhân sau khi nuốt thức ăn uống qua đường
miệng(9,12).
Điều quyết định sự thành công của thủ thuật là đặt bóng chính xác vào vị trí chỗ hẹp. Chúng
tôi đo ống nong bên ngoài bệnh nhân từ miệng đến mũi ức, đánh dấu vào dây ống nong để trong
khi đặt bóng vào thực quản vừa nhìn gián tiếp qua bóng cơ hoành vừa nhìn trực tiếp vào mốc
đánh dấu trên dây nong giúp tăng độ chính xác của bóng nong trên chỗ hẹp.
Khi bóng nong được bơm căng tới áp lực yêu cầu tối đa, bệnh nhân thừơng có cảm giác đau
nhói đồng thời bác sĩ nội soi có cảm giác dây nong bị kéo tụt vào trong và xuống dưới. Cần giữ
tay chặt theo hướng ngược lại để không lệch vị trí và giữ đúng thời gian nong bóng.
Thời gian nong bóng theo Khan(4) thì có thể từ 6 giây đến 60 giây. Theo Murphy (7) thì thời
gian tối ưu thay đổi từ 30 đến 60 giây. Samsi chọn 60 giây(11) trong khi Fellows(2) chọn 3
phút. Tuy nhiên, đây không phải là yếu tố quyết định kêùt quả của thủ thuật (4)û. Chúng tôi chọn
thời gian nong bóng từ 60 đến 120 giây, tỷ lệ thành công khi được đánh giá là tốt 68,4 % hoặc
rất tốt 15,7%. Một bệnh nhân lên 20 kg sau 6 tháng điều trị với chỉ một lần nong duy nhất.
Hiệu quả kỹ thuật
Trên lâm sàng, sau 24 giờ điều trị, bệnh nhân bớt cảm giác nuốt nghẹn và đau ngực, được
đánh giá tốt và rất tốt. Tuy nhiên, trên X quang thực quản cản quang đánh giá sự làm trống thực
quản thấp hơn cảm giác chủ quan của bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy sự tái lập lưu thông
bình thường vùng tâm vị sau khi nong không rõ nét sớm do lớp cơ-niêm mạc vùng tâm vị sau bị
xé tọat sẽ phù nề.
Hơn nữa, có sự không tương ứng về hiệu quả kỹ thuật giữa lâm sàng và cận lâm sàng một
cách hết sức rõ rệt, người bệnh cảm thấy nuốt tốt ly sữa, cốc nước dễ dàng ngay sáng hôm sau
nong nhưng hình ảnh X quang thực quản cản quang thường không làm cho nhà nội soi lạc quan
với kết quả nêu trên.
Tuy nhiên, theo dõi định kỳ sau 1 tháng và 6 tháng đến một năm sau điều trị cho thấy 3
trường hợp (13,6 %) không cải thiện được triệu chứng trước nong. Kết quả lâm sàng và cận lâm
sàng càng ngày càng tương ứng theo chiều hướng tốt hơn. Sau 6 tháng thì kết quả đứng laị và
thay đổi không đáng kể về triệu chứng trên người bệnh và thực tế X quang.
Tai biến-biến chứng
Triệu chứng của bệnh nhân trong lúc nong là đau chói ở vùng thượng vị. Cảm giác này giảm
hẳn sau khi xả xẹp bóng. Không có trường hợp nào bị đau ngực tăng hơn nên chúng tôi không
kiểm tra X quang ngực ngay sau nong.

7. Trong y văn, theo Shaheen(12) biến chứng chung sau nong bóng hơi điều trị co thắt tâm vị có
thể lên đến 33% nhưng hầu hết là nhẹ và thoáng qua. Trong đó biến chứng nặng nhất là thủng
thực quản(8), theo Shaheen(12) từ 0 đến 16%. Theo Samsi(11)con số thay đổi từ 1,6 đến 9,4%.
Nguy cơ này dễ xảy ra ở những trường hợp nong trên thực quản có túi thừa, có thóat vị
hoành, suy dinh dưỡng, co thắt tâm vị thể nặng tạo nên thực quản dãn to và nằm ngoằn ngoèo(13).
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên không thấy tai biến-biến chứng do kỹ thuật nong
bóng, ngay cả trên 2 bệnh nhân co thắt tâm vị đã được mổ nội soi trước.
Chỉ định điều trị
Với co thắt tâm vị, nong thực quản bằng bóng là chọn lựa hàng đầu, nhất là đối với bệnh
nhân trẻ, thời gian bị bệnh ngắn, thực quản chưa biến dạng trục rõ rệt. Chọn lựa thường được các
phẫu thuật viên nghĩ đến trong thời đại hiện nay là phẫu thuật nội soi điều trị. Trong nghiên cứu,
chúng tôi đã thực hiện 2 trường hợp đã điều trị bằng phẫu thuật nội soi bị tái phát nuốt nghẹn.
Sau khi nong đạt kết quả tốt.
Theo Samsi,(11) tỷ lệ thành công do nong ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi là 89,47%. Vì
vậy nong thực quản bằng bóng còn được xem là phương pháp hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi để
điều trị co thắt tâm vị.
Theo Murphy(7) trừ ở thể nặng thì phương pháp nong bóng là chọn lựa đầu tiên để điều trị co
thắt tâm vị vì nong bóng tiện dùng hơn phẫu thuật dù là phẫu thuật nội soi do thời gian thực hiện
thủ thuật nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn sau thủ thuật và nhất là có thể nong lập
lại điều trị dễ dàng nếu tái phát. Các tác giả khuyến cáo chỉ áp dụng phẫu thuật khi điều trị thủ
thuật thất bại.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp nào tử vong và biến chứng khi dùng kỹ
thuật nong thực quản bằng bóng để điều trị co thắt tâm vị. Chúng tôi nhận thấy phương pháp
nong bóng là kỹ thuật an toàn, khả thi, dễ thực hiện nên chọn là phương pháp áp dụng đầu tiên
để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Balaji N.S – Peters J.H (2002): Minimally invasive surgery for esophageal motility
disorders. Surg. Clin. N. Am. 82: 763-782.
2. Fellows I.W et al (1983): Pneumatic dilatation in achalasia. Gut. 24: 1020-1023.
3. Halpert R.D et al (1999): Achalasia in Halpert R.D et al (eds): Gastrointestinal
Radiology. Mosby. 2nd edition. pp. 20-21.
4. Khan AA et al (1998): Pneumatic balloon dilation in achalasia: a prospective
comparison of balloon distension time. Am J Gastroenterol 93: 1064-1067.
5. Lopushinsky S.R et al (2006): Pneumatic Dilatation and Surgical Myotomy for
Achalasia. Original Contribution. JAMA.296: 2227-2233.
6. Morgan D (2006): Dilation of the esophagus: Mercury-filled Bougies (Hurst
Maloney) in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures.
Lippincott Williams&Wilkins. 4 th edition. pp.160-163.
7. Murphy J.R – Johnson L.F (2000): Esophageal Motility and Miscellanous Disorders
in Sivak M.V et al(eds): Gastroenterologic Endoscopy.W.B. Saunders Company.
2nd edition. Vol. 1. pp. 487-491.

8. 8. Ott D.J et al (2006): What is the rate esophageal perforation after pneumatic
dilatation for achalasia ? ESO©2006.
9. Plavsic B.M et al (1992): Achalasia in Plavsic B.M et al (eds): Gastrointestinal
Radiology. pp.178-182. McGraw-Hill. Health Professions Division.
10. Richter J.E (2006): Pneumatic Dilation for Achalasia in Drossman D.A et al (eds):
Handbook of Gastroenterologic Procedures. Lippincott Williams&Wilkins. 4 th edition.
pp.168-177.
11. Samsi S.AN et al (1990): Pneumatic dilatation in achalasia cardia results and follow-
up. J Postgrad Med. 36: 181-184.
12. Shaheen N.J (2006): Dilatation of the esophagus: Wire-Guided Bougies (Safary and
American Endoscopy) in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic
Procedures. Lippincott Williams&Wilkins. 4 th edition. pp.164-167.
13. Silverstein F.E – Tytgat G.N.J (1997): Gastrointestinal Endoscopy. 3 rd edition.
Mosby-Wolfe. pp. 94-98.
14. Taitelbaum G et al (2004): Technology Status Evaluation Report. Tools for
endoscopic stricture dilation. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Gastrointestinal Endoscopy. 59: 753-760.
15. Wood M.G – Hagen J.A (2002): Primary Esophageal Motor Disorders in Pearson F.G
et al (eds): Esophageal Surgery. Churchill Livingstone. 2nd edition. pp. 515-535.