Dokumen tersebut berisi kuesioner penilaian hasil layanan bimbingan dan konseling untuk siswa. Kuesioner terdiri dari 15 pernyataan untuk menilai pemahaman baru siswa dan perasaan positif setelah mengikuti layanan, beserta 5 rencana kegiatan yang akan dilakukan. Siswa diminta memberikan tanda centang pada skala sangat sesuai, kurang sesuai, sesuai, atau sangat tidak sesuai untuk setiap pernyataan.

1. PENILAIAN HASIL
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING
Nama Peserta Didik : ........................................................
No. Absen : ........................................................
Kelas : ........................................................
Topik Layanan : ………………………………………
Petunjuk Pengisian :
1. Pernyataan dibawah ini berisi tentang hasil yang Kamu peroleh setelah
mengikuti layanan bimbingan klasikal.
2. Bacalah dengan cermat setiap pernyataan tersebut. Berikan jawaban dengan
cara memberi tanda (√) pada salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kriteria sebagai berikut:
SS : Sangat Sesuai (point 4)
KS : Kurang Sesuai (point 3)
S : Sesuai (point 2)
STS : Sangat Tidak Sesuai (point 1)
3. Jawaban Kamu tidak menuntut jawaban benar atau salah. Jawablah semua
pernyataan secara sungguh-sungguh dan jujur sesuai diri Kamu. Hasil dari
instrument ini tidak mempengaruhi nilai pelajaran Kamu di sekolah, namun
bermanfaat sebagai bahan pertimbangan layanan berikutnya.
No Aspek
SKOR
SS KS S STS
Pemahaman Baru
1 Saya mendapatkan pemahaman baru setelah
mengikuti layanan bimbingan klasikal
2 Saya mampu menjelaskan hasil dari diskusi kelompok
mengenai topik yang sudah dibahas
3 Saya dapat menjabarkan tentang isi materi yang
dipelajari pada saat layanan bimbingan klasikal
4 Saya dapat membuat menyimpulkan point penting dari

2. topik yang dibahas
5 Saya dapat menyebutkan manfaat yang diperoleh
setelah mengikuti bimbingan klasikal
Perasaan Positif
6 Saya merasa senang belajar dengan menggunakan
teknik Small Grup Discussion
7 Saya merasa dihargai saat menyampaikan pendapat
dan menjawab pertanyaan.
8 Saya lebih antusias dalam mengikuti layanan karena
guru BK bersikap hangat.
9 Saya merasa puas bisa membahas topik dan bisa
mengambil manfaat dari topik yang dibahas
10 Setelah mengikuti layanan saya merasa lega karena
mendapatkan pemahaman tentang Narkoba Dan Cara
Pencegahannya
Rencana Kegiatan Setelah Layanan
11 Saya akan menerapkan pengetahuan yang diperoleh
dalam kehidupan sehari-hari
12 Saya akan bersikap lebih aktif di lingkungan
untuk pencegahan bahaya Narkoba
13 Saya akan membangun sikap kerjasama di lingkungan
masyartakat RT dan Rw saya untuk memberantas
Narkoba.
14 Saya akan mengekspresikan pencegahan Narkoba di
lingkungan masyarat
15 Saya dapat mengambil keputusan yang tepat
Jika terjadi penyalahgunaan Narkoba dilingkungan
keluarga dnmasyarakat
Jumlah

3. Kriteria Penentuan Skor :

4. Kriteria Hasil :
Rentangan Kategori
74 – 100 Sangat Aktif
68 – 73 Aktif
52 – 67 Cukup Aktif
36 – 51 Kurang Aktif
20 – 35 Sangat Kurang Aktif
1. Dari skala 1 sampai 10 pada posisi berapakah pemahamanmu tentang materi
yang telah dibahas dalam kegiatan layanan ini?, pilihlah angkanya.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
paham
Sangat
paham
Alasan:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Tanggapan, saran, pesan atau harapan apa yang ingin Kamu sampaikan
kepada pemberi layanan?
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Jakarta, ………………….
Peserta Didik
..................................