2. Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi dan data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mentals, sosial dan
lingkungan “Effendy, 1995”
Pengkajian membantu menganalisa dan menentukan rencana tindakan
yang akan dilakukan bahkan dapat memprediksi lamanya perawatan luka
pada pasien
Pengkajian Holistik
PENDAHULUAN
3. BASIC WOUND THERAPY
Pengkajian
Luka lokal
Lokasi luka
Pengkajian
Stadium luka
Dasar Luka
Tepi luka dan kulit
sekitar luka
Tipe eksudat atau
cairan luka
Ukuran luka
Skala nyeri luka
Pengkajian
Luka Umum
Status nutrisi, oksigenisasi,
psikososial, faktor penekanan atau
immobilisasi
5. Lokasi Luka
Lokasi luka dapat mempengaruhi waktu penyembuhan luka. Luka pada daerah
persendian cenderung lebih lama daripada daerah lain. Area yang merupakan
daerah yang rentan lain adalah bokong dan pinggul dikarenakan rentan terkena
tekanan atau gaya lipatan.
Sedangkan proses penyembuhan meningkat didaerah wajah dikarenakan
vaskularisasi yang baik.
6. Dasar Luka
Dalam melakukan pengkajian, perawat harus bisa menentukan warna dasar
luka. Ada beberapa warna dasar luka yaitu :
1. Pink : warna dasar menunjukan terjadinya proses epitelisasi
2. Merah : jaringan granulasi, vaskularisasi baik
3. Kuning : jaringan mati slough (lunak), vaskularisasi buruk
4. Hitam : jaringan mati nekrotik (keras), esschar, vaskularisasi buruk.
Necrotic
tissue
7. Tepi Luka dan sekitar luka
Masalah lain yang harus dikaji pada luka adalah tepi luka dan
sekitar luka. Proses epitelisasi terjadi pada tepi luka meskipun pada
beberapa kasus proses epitelisasi terjadi ditengah luka. Tepi luka
yang baik untuk terjadinya proses epitelisasi jika tepi luka halus,
tipis, bersih dan lunak.
Tepi luka yang tebal harus ditipiskan, tepi luka yang kasar harus
dihaluskan dan tepi luka yang kotor harus dibersihkan serta tepi
luka yang keras harus dilunakkan.
Sekitar luka dihitung kurang lebih 4cm dari tepi luka dan
sekitarnya. Sekitar luka yang baik untuk penyembuhan luka adalah
sekitar luka yang utuh, tidak bengkak, tidak kemerahan, tidak nyeri,
tidak mengeras, dan tidak berwarna kebiruan atau sianosis.
8. Tipe Eksudat
Menurut bettes jensen modifikasi irma 2011
Kode Istilah Bentuk
0 Serous Cairan jernih (normal) tipis
1 Blood Tipis merah cerah
2 Hemoserous Cairan serosa disertai darah
3 Sanguineous Cairan banyak mengandung darah, dan
kental
4 Serosanguineous Cairan berwarna merah pucat, hingga
pink tipis
5 Purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu
berwarna kuning
6 Foul purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu
berawarna hijau
9. BASIC WOUND THERAPY
Oudor atau bau
Indikator bau atau (odour) luka menurut “Teller”
Kode Bau (odour)
0 Tidak ada bau
1 Bau tercium saat membuka balutan
2 Bau tercium saat rembesan keluar
3 Bau tercium mulai jarak satu tangan dari passien
4 Bau tercium saat petugas memasuki kamar tempat tidur pasien
5 Bau tercium saat pasien berada di beberapa kamar pasien dirawat
10. BASIC WOUND THERAPY
Ukuran Luka
Ukuran luka dapat mempengaruhi lamanya luka sembuh. Semakin besar luka,
waktu penyembuhan semakin lama. Cara mengukur luka memperhatikan arah
kepala, membentuk sudut 90◦ dengan mencari daerah paling panjang dan paling
lebar.
Cara penulisan:
P x L
Daerah luka yang memiliki ketinggian atau kedalaman, cara mengukur lukanya
yaitu sbb:
P x L x T/D
Jika pada luka terdapat goa, cara menghitumg ukuran luka dengan
menggunakan ilustrasi jarum jam.
Contoh penulisan
Goa diarah jam ..., ...cm
11. BASIC WOUND THERAPY
Nyeri
Penyebab pada nyeri harus dipastikan darimana asal nyeri yang
berasal.
Nyeri juga dapat dikarenakan:
• Inflamasi
• Stadium luka 2
• Infeksi
• Penyumbatan pembuluh darah arteri
• Pelebaran pembuluh darah vena
• Neuropathy
12. BASIC WOUND THERAPY
Contoh kasus 1
Cara pengkajian luka
• Identitas pasien
• Riwayat Luka
• Lokasi
• Tipe Luka
• Stadium luka
• Ukuran luka
• Eksudat luka (jumlah dan tipe)
• Odour
• Warna dasar luka
• Tepi luka
• Kulit sekitar luka
• Tanda infeksi
13. BASIC WOUND THERAPY
Contoh kasus 2
Cara pengkajian luka
• Identitas pasien
• Riwayat Luka
• Lokasi
• Tipe Luka
• Stadium luka
• Ukuran luka
• Eksudat luka (jumlah dan tipe)
• Odour
• Warna dasar luka
• Tepi luka
• Kulit sekitar luka
• Tanda infeksi
14. BASIC WOUND THERAPY
Contoh kasus 3
Cara pengkajian luka
• Identitas pasien
• Riwayat Luka
• Lokasi
• Tipe Luka
• Stadium luka
• Ukuran luka
• Eksudat luka (jumlah dan tipe)
• Odour
• Warna dasar luka
• Tepi luka
• Kulit sekitar luka
• Tanda infeksi
15. BASIC WOUND THERAPY
Contoh kasus 4
Cara pengkajian luka
• Identitas pasien
• Riwayat Luka
• Lokasi
• Tipe Luka
• Stadium luka
• Ukuran luka
• Eksudat luka (jumlah dan tipe)
• Odour
• Warna dasar luka
• Tepi luka
• Kulit sekitar luka
• Tanda infeksi
