SlideShare a Scribd company logo
1 of 83
1
MODUL.4
PENPENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN SEHARI HARIKEGAWATDARURATAN SEHARI HARI
DAN
BENCANABENCANA
Pusdiklat SDM Kesehatan
2
Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti sesi ini :
Peserta mampu menangani
kegawatdaruratan sehari hari dan
bencanabencana
3
Setelah mengikuti sesi ini, peserta mampumampu :
1. Menjelaskan upaya perlindungan diri dan pencegahan
infeksi
2. Melakukan penilaian penderita
3. Melakukan penatalaksanaan pra rujukan
kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah dan
pernafasan
4. Melakukan penatalaksanaan pra rujukan perdarahan
dan syok
5. Melakukan penatalaksanaan pertolongan pertama
pada cidera akibat trauma, keracunan dan gigitan
binatang.
Tujuan Pembelajaran Khusus
4
a. Upaya perlindungan diri dan pencegahan infeksi
• Pengertian penyakit infeksi
• Cara penularan infeksi saat melakukan pertolongan pertama
• Tanda dan gejala penyakit infeksi
• Tindakan pencegahan diri thd infeksi
a. Penilaian penderita
• Definisi gawat darurat
• Fase fase saat tiba di tempat kejadian
• Langkah langkah penilaian penderita
a. Melakukan penatalaksanaan pra rujukan
kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah dan
pernafasan
• RJP (resusitasi jantung dan paru)
• Faktor risiko
• Gejala Prodormal
Pokok Bahasan dan Sub
5
– Jenis, gejala, dan penanganan
kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah
dan pernafasan
– Langkah-langkah pra RS untuk
kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah
dan pernapasan
– Mengangkat dan memindahkan penderita
d. Penatalaksanaan pra rujukan
perdarahan dan syok
– Penanganan perdarahan luar dan dalam
– Tanda, gejala dan jenis syok
– Langkah perawatan pra RS dari Syok
Pokok Bahasan dan Sub
6
e. Penatalaksanaan pertolongan pertama
pada cidera akibat trauma, keracunan
dan gigitan binatang
– Jenis luka dan tindakannya
– Gejala, tanda dan langkah Penanganan pra
RS untuk patah tulang
– Definisi keracunan, bentuk dan sifat racun
serta penatalaksanaan keracunan
– Penatalaksanaan gigitan binatang
Pokok Bahasan dan Sub
7
UPAYA PERLINDUNGAN DIRI
DAN
PENCEGAHANPENCEGAHAN
InfeksiInfeksi
8
Pengertian Penyakit Infeksi
Adalah suatu keadaan sakitkeadaan sakit
yg disebabkan oleh mikromikro
organismeorganisme seperti bakteri atau
virus yang dapat menulardapat menular
9
Cara Penularan infeksi
Kontak langsung terjadi melalui kontak dengan cairanKontak langsung terjadi melalui kontak dengan cairan
tubuh, kontak melalui luka terbuka, atau jaringan lunaktubuh, kontak melalui luka terbuka, atau jaringan lunak
yang terbuka, atau kontak dengan mukosa di mulut,yang terbuka, atau kontak dengan mukosa di mulut,
mata atau hidung.mata atau hidung.
Kontak tidak langsung terjadi melalui pathogen yang adaKontak tidak langsung terjadi melalui pathogen yang ada
di udaradi udara
Dengan kontak langsung maupun tidak langsung
10
Tanda dan Gejala
• mual dan dapat disertai muntahmual dan dapat disertai muntah
• warna kekuningan pada mata dan kulitwarna kekuningan pada mata dan kulit
telapak tangantelapak tangan
• pusing kepalapusing kepala
• batuk kesulitan bernapasbatuk kesulitan bernapas
• diare, badan lemah, penurunan berat badandiare, badan lemah, penurunan berat badan
Gajala umum  DemamDemam ( suhu diatas 37o
C )
11
Tindakan pencegahan diri terhadap infeksinfeksi
1. Selalu cuci tangan
2. Bersihkan peralatan yang telah digunakan
3. Memakai Perlengkapan Proteksi Diri, a.l :
• Sarung tangan
• Masker
• Kacamata
• Apron (celemek)
• Sepatu yang baik
12
enilaianenilaian
enderitaenderitaPP
13
• Gawat  Suatu keadaan karena cedera ataupun bukan
cedera yang mengancam nyawa pasien
• Darurat  suatu keadaan karena cedera ataupunsuatu keadaan karena cedera ataupun
bukan cedera yang membutuhkan pertolongan segerabukan cedera yang membutuhkan pertolongan segera
• Gawat Darurat  suatu keadaan karena cedera
ataupun bukan cedera yang mengancam nyawa
pasien dan membutuhkan pertolongan segera
Gawat DaruratGawat Darurat
14
1.1. Keamanan DiriKeamanan Diri
2.2. Keamanan LingkunganKeamanan Lingkungan
3.3. Keamanan PenderitaKeamanan Penderita
Fase fase saat tiba di tempatFase fase saat tiba di tempat
kejadiankejadian
15
• Kesan Umum
 Keluhan utama
• Periksa kesadaran penderita
A (awas), S (suara), N (nyeri), T (tidak sadar)
• Memastikan jalan nafas Adekuat
• Memeriksa pernafasan
• Menilai Sirkulasi
• Pemeriksaan penderita
– Pemeriksaan tanda vital
– Pemeriksaan seluruh tubuh
B (bentuk), T (tumor), L (luka), S (sakit)
Langkah langkah PenilaianLangkah langkah Penilaian
PenderitaPenderita
16
Penatalaksanaan pra rujukan
Kegawatdaruratan
Jantung, pembuluh darah
dan pernafasan
17
• Jalan Nafas yang baikJalan Nafas yang baik
Penderita sadarPenderita sadar  berbicara dgn suara jelasberbicara dgn suara jelas
 airway baikairway baik
Menilai airway pd penderita tak sadarMenilai airway pd penderita tak sadar
(( lihat, dengar, rabalihat, dengar, raba ))
Penilaian dan perbaikan JalanPenilaian dan perbaikan Jalan
NafasNafas
18
Lebih aman namun lebih sulit dan melelahkan
Jangan membuat penderita pd posisi miring, jika
kita melihat gejala adanya trauma
Ada 3 teknik :
Posisi miring, sapuan jari, menyedotPosisi miring, sapuan jari, menyedot
GerakanGerakan dorongdorong Rahang BawahRahang Bawah
19
Penderita dinyatakan mati secara klinis,
apabila berhenti bernafas & jantung
berhenti berdenyut. Kematian klinis
mungkin masih dapat diubah menjadi
hidup kembali bila dilakukan RJP
ResusitasiResusitasi Jantung Paru (RJP)Jantung Paru (RJP)
20
• Tentukan Penderita tidak sadar
• Tentukan Penderita tidak bernafas
• Tentukan Penderita nadi tidak teraba
Sebelum melakukanSebelum melakukan RJPRJP
21
Merupakan kombinasi pemijatan jantung dan nafas buatan
Penderita & penolong harus dalam posisi yg tepatposisi yg tepat
RJPRJP Untuk orang dewasaUntuk orang dewasa
• Dalamnya kompresi 3 -5 cm, laju penekanan dada: 80 – 100 x/menitDalamnya kompresi 3 -5 cm, laju penekanan dada: 80 – 100 x/menit
• Lama ventilasiLama ventilasi : 1,5 – 2 detik: 1,5 – 2 detik
• Lokasi mencari nadiLokasi mencari nadi : a karotis: a karotis
• RJP sendiriRJP sendiri : 15 penekanan, 2 tiupan: 15 penekanan, 2 tiupan
• RJP berduaRJP berdua : 5 penekanan, 1 tiupan: 5 penekanan, 1 tiupan
22
• Usia lanjutUsia lanjut
• Jenis kelaminJenis kelamin
• Riwayat serangan jantungRiwayat serangan jantung
• Penyakit jantung koronerPenyakit jantung koroner
• Penyakit diabetes melitusPenyakit diabetes melitus
• Pernah mendapat serangan jantungPernah mendapat serangan jantung
• Penyakit darah tinggiPenyakit darah tinggi
• MerokokMerokok
• Kurang olah ragaKurang olah raga
• obesitasobesitas
FaktorFaktor ResikoResiko
PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
PRA RUJUKAN KEGAWATDARURATAN JANTUNGPRA RUJUKAN KEGAWATDARURATAN JANTUNG
DAN PEMBULUH DARAHDAN PEMBULUH DARAH
23
Cepat lelahCepat lelah
• Sakit dada ringanSakit dada ringan
• Sesak nafas ringanSesak nafas ringan
• Nyeri ulu hatiNyeri ulu hati
GejalaGejala ProdromalProdromal
Keluhan yg dirasakan oleh korban sejak 2-3 minggu sebelum
serangan
24
Infark MiokardInfark Miokard AkutAkut (IMA)(IMA)
• Gagal Jantung KongestifGagal Jantung Kongestif
• Krisis hipertensiKrisis hipertensi
• StrokeStroke
Jenis jenisJenis jenis KegawatdaruratanKegawatdaruratan
Jantung & Pembuluh DarahJantung & Pembuluh Darah
25
• Hentikan aktivitas korbanHentikan aktivitas korban
• Buka jalan nafasBuka jalan nafas
• Pemberian oksigen 4 ml/mnt kanulPemberian oksigen 4 ml/mnt kanul
• Hentikan perdarahanHentikan perdarahan
• Letakan pada posisi nyamanLetakan pada posisi nyaman
• Longgarkan pakaian yg ketatLonggarkan pakaian yg ketat
• Beri rasa aman dan dukungan moralBeri rasa aman dan dukungan moral
• Pertahankan suhu tubuhPertahankan suhu tubuh
• Monitor tanda vitalMonitor tanda vital
• Evakuasi secepat mungkinEvakuasi secepat mungkin
Tindakan Pra RSTindakan Pra RS
pada kegawatan jantung dan pembuluhpada kegawatan jantung dan pembuluh
darahdarah
26
GEJALA :GEJALA :
• Sesak nafas ( kesulitan bernafas dan rasa tidakSesak nafas ( kesulitan bernafas dan rasa tidak
nyaman saat bernafas )nyaman saat bernafas )
• Hipoksia, kurangnya hantaran OHipoksia, kurangnya hantaran O22 ke seluruh tubuhke seluruh tubuh
• WheezingWheezing
• Sianosis, kebiruan pada kulit dan selaput lendirSianosis, kebiruan pada kulit dan selaput lendir
PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
PRA RUJUKAN KEGAWATDARURATANPRA RUJUKAN KEGAWATDARURATAN
PERNAFASANPERNAFASAN
27
• Pneumonia dan bronkitisPneumonia dan bronkitis
• HemoptitisHemoptitis
• PneumotoraksPneumotoraks
• Asma dan penyakit Paru Obstruktif KronikAsma dan penyakit Paru Obstruktif Kronik
• Inhalasi gas beracunInhalasi gas beracun
jenis jenisjenis jenis
28
• Amankan TKPAmankan TKP
• Periksa kesadaran penderitaPeriksa kesadaran penderita
• Primary SurveyPrimary Survey
• Posisikan penderita yg sadar pd posisi nyamanPosisikan penderita yg sadar pd posisi nyaman
• Beri dukungan moralBeri dukungan moral
• Evakuasi secepat mungkinEvakuasi secepat mungkin
PenangananPenanganan
29
30
31
32
33
34
PENATALAKSANAAN PRAPENATALAKSANAAN PRA
RUJUKAN PERDARAHAN DANRUJUKAN PERDARAHAN DAN
SYOKSYOK
POKOK BAHASAN 4
35
• Perdarahan Nadi/Arteri
• Perdarahan vena
• Perdarahan Kapiler
Penanganan Perdarahan Luar
Jenis jenisJenis jenis perdarahan Luarperdarahan Luar
36
• Lakukan penekanan langsungLakukan penekanan langsung
• Tinggikan anggota gerak yang cederaTinggikan anggota gerak yang cedera
• Gunakan penekanan pd titik yg riskanGunakan penekanan pd titik yg riskan
• Imobilisasi anggota gerakImobilisasi anggota gerak
Perawatan Pra RSPerawatan Pra RS
37
• Bahan harus sterilBahan harus steril
• Jangan ada ujung balutan yg bebas melayangJangan ada ujung balutan yg bebas melayang
• Jangan sentuh luka secara langsungJangan sentuh luka secara langsung
• Ikatan balut jangan terlalu longgar/kencangIkatan balut jangan terlalu longgar/kencang
• Plester ujung balutanPlester ujung balutan
• Ujung jari jangan ikut terbalutUjung jari jangan ikut terbalut
PrinsipPrinsip pada Penutupan Lukapada Penutupan Luka
38
• Batuk darahBatuk darah
• Muntah darahMuntah darah
• Jejak memar di kulitJejak memar di kulit
• Perut yang kerasPerut yang keras
• Keluar darah dari alat kelaminKeluar darah dari alat kelamin
Gejala dan TandaGejala dan Tanda
Penanganan Perdarahan Dalam
39
• Pertahankan tetap terbukanya jalanPertahankan tetap terbukanya jalan
nafasnafas
• Berikan selimut agar tetap hangatBerikan selimut agar tetap hangat
• Awasi tanda tanda syokAwasi tanda tanda syok
• Evakuasi korban secepat mungkinEvakuasi korban secepat mungkin
Penanganan Pra RSPenanganan Pra RS
40
• kassakassa
• Pembalut traumaPembalut trauma
• Pembalut biasaPembalut biasa
• Pembalut elastisPembalut elastis
• Pembalut oklusifPembalut oklusif
Jenis jenis penutup lukaJenis jenis penutup luka
Penutup Luka
41
• MitelaMitela
• KravatKravat
• Perban gulung biasaPerban gulung biasa
Jenis jenis balutanJenis jenis balutan
42
PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
PRA RUJUKAN SYOKPRA RUJUKAN SYOK
43
44
45
46
PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
PERTOLONGAN PERTAMA PADAPERTOLONGAN PERTAMA PADA CIDERACIDERA
AKIBAT TRAUMA, KERACUNAN DANAKIBAT TRAUMA, KERACUNAN DAN
GIGITAN BINATANGGIGITAN BINATANG
POKOK BAHASAN 5
47
• Luka tertutupLuka tertutup
• Luka terbukaLuka terbuka
• Luka serutLuka serut
• LaserasiLaserasi
• Luka sayatLuka sayat
• Luka tusuk dan luka tembusLuka tusuk dan luka tembus
Jenis jenisJenis jenis LukaLuka
48
• Luka tusuk pada dadaLuka tusuk pada dada
• Luka leher besar terbukalLuka leher besar terbukal
• EviserasiEviserasi
• AmputasiAmputasi
• AvulsiAvulsi
• GigitanGigitan
Yang perlu diperhatikan padaYang perlu diperhatikan pada
luka terbukaluka terbuka
49
• Luka pada hidungLuka pada hidung
• Luka pada telingaLuka pada telinga
• Luka pada leherLuka pada leher
Luka berdasarkan lokasinyaLuka berdasarkan lokasinya
50
• Hati hati thd kemungkinan penyakitHati hati thd kemungkinan penyakit
menularmenular
• Berikan kompres dingin bila memarBerikan kompres dingin bila memar
• Naikkan bagian yang luka sejajar jantungNaikkan bagian yang luka sejajar jantung
PadaPada Luka TertutupLuka Tertutup
Tindakan pada Luka Tertutup dan Terbuka
51
• Buka hingga seluruh luka terlihatBuka hingga seluruh luka terlihat
• Kontrol perdarahan dgn tekanan langsung danKontrol perdarahan dgn tekanan langsung dan
peninggianpeninggian
• Cegah kontaminasiCegah kontaminasi
• Jangan cabut benda yg tertancap dari lukaJangan cabut benda yg tertancap dari luka
• Bungkus dan balut lukaBungkus dan balut luka
• Periksa nadi distal sebelum/sesudah pasang pembalutPeriksa nadi distal sebelum/sesudah pasang pembalut
• Tenteramkan penderitaTenteramkan penderita
PadaPada Luka TerbukaLuka Terbuka
52
53
54
• Proteksi diri dan lingkunganProteksi diri dan lingkungan
• A – b – c lebih dahuluA – b – c lebih dahulu
• Bila ada perdarahan, lakukan penghentianBila ada perdarahan, lakukan penghentian
perdarahan dgn tekanan langsungperdarahan dgn tekanan langsung
• Bila penderita stabil, periksa patah tulangnyaBila penderita stabil, periksa patah tulangnya
dan komplikasinyadan komplikasinya
• Lakukan imobilisasi anggota gerak yang patahLakukan imobilisasi anggota gerak yang patah
Langkah PenangananLangkah Penanganan Pra RSPra RS
55
• Mencegah pergerakan lebih lanjutMencegah pergerakan lebih lanjut
• Mengurangi rasa nyeriMengurangi rasa nyeri
• Mengurangi cedera lebih lanjutMengurangi cedera lebih lanjut
• Mengurangi perdarahanMengurangi perdarahan
Tujuan Utama PembidaianTujuan Utama Pembidaian
Pembidaian
56
• Pastikan bahwa a-b-c telah ditanganiPastikan bahwa a-b-c telah ditangani
• Pada penderita sadar, katakan lebih dahulu apa yg akan dilakukanPada penderita sadar, katakan lebih dahulu apa yg akan dilakukan
• Buka daerah yg cedera dan akan dilakukan pembidaianBuka daerah yg cedera dan akan dilakukan pembidaian
• Bila ada luka patah terbuka, tutup lebih dahulu luka dgn kassa sterilBila ada luka patah terbuka, tutup lebih dahulu luka dgn kassa steril
• Lakukan penarikan ringan pd ujung tungkaiLakukan penarikan ringan pd ujung tungkai
• Periksalah PMSPeriksalah PMS
• Lakukan pembidaian dengan; selalu melewati 1 sendi sebelum patahLakukan pembidaian dengan; selalu melewati 1 sendi sebelum patah
dan 1 sendi setelah patahdan 1 sendi setelah patah
• Periksa PMS setelah membidaiPeriksa PMS setelah membidai
• Bila ada tulang menonjol, jangan paksakan untuk masukBila ada tulang menonjol, jangan paksakan untuk masuk
PrinsipPrinsip PembidaianPembidaian
57
• Bidai kerasBidai keras
• Bidai siap pakaiBidai siap pakai
• Bidan udaraBidan udara
• Bidai vakumBidai vakum
• Sling dan bebatSling dan bebat
• Anggota tubuh diikat dan digantung keAnggota tubuh diikat dan digantung ke
batang badanbatang badan
• Bidai tarikBidai tarik
Jenis jenisJenis jenis PembidaianPembidaian
58
PenatalaksanaanPenatalaksanaan
KeracunanKeracunan dandan
Gigitan BinatangGigitan Binatang
59
Masuknya suatu zat ke dalam tubuh yang dapatMasuknya suatu zat ke dalam tubuh yang dapat
mengganggu kesehatan, bahkan kematianmengganggu kesehatan, bahkan kematian
KeracunanKeracunan
Seseorang dicurigai keracunan bila :
1.1. Mendadak sakitMendadak sakit
2.2. Gejalanya tak sesuai dgn suatu keadaan patologisGejalanya tak sesuai dgn suatu keadaan patologis
tertentutertentu
3.3. Gejalanya menjadi cepat karena dosis yg besarGejalanya menjadi cepat karena dosis yg besar
4.4. Anamnestik menunjukkan kearah keracunanAnamnestik menunjukkan kearah keracunan
5.5. Keracunan kronik diduga bila penggunaan obat dalamKeracunan kronik diduga bila penggunaan obat dalam
waktu lamawaktu lama
60
• Padat; ( obat obatan, makanan dll)Padat; ( obat obatan, makanan dll)
• Gas, ( CO )Gas, ( CO )
• Cair, : ( alkohol, bensin, minyak tanah dll )Cair, : ( alkohol, bensin, minyak tanah dll )
Cara masuk racun :Cara masuk racun :
• Melalui mulutMelalui mulut
• Melalui hidungMelalui hidung
• Melalui kulit/mataMelalui kulit/mata
Bentuk dan SifatBentuk dan Sifat RacunRacun
61
– Korosif, mis. Asam/basa kuat ( HCl, HKorosif, mis. Asam/basa kuat ( HCl, H22SOSO44 dll )dll )
• Non korosif, mis; makanan, obat obatanNon korosif, mis; makanan, obat obatan
• Kerosen, mis; bensin, minyak tanahKerosen, mis; bensin, minyak tanah
SifatSifat RacunRacun
62
Penatalaksanaan keracunanPenatalaksanaan keracunan
zatzat kimiakimia dandan obat obatanobat obatan
KeracunanKeracunan AlkoholAlkohol
Gejala
• kekacauan mental
• pupil mata dilatasi
• sering muntah muntah
• bau alkohol
Tindakan :Tindakan :
• Upayakan muntah bila pasien sadarUpayakan muntah bila pasien sadar
• pertahankan agar pernapasan baikpertahankan agar pernapasan baik
• Bila sadar beri minum kopi hitamBila sadar beri minum kopi hitam
•Pernapasan buatan bila perluPernapasan buatan bila perlu
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

More Related Content

Similar to KEGAWATDARURATAN

Pengenalan pengurusan pesakit trauma
Pengenalan pengurusan pesakit traumaPengenalan pengurusan pesakit trauma
Pengenalan pengurusan pesakit traumaLee Oi Wah
 
Pertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptx
Pertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptxPertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptx
Pertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptxValentinusBoasSandhi
 
Konsep keperawatan gawat darurat
Konsep keperawatan gawat daruratKonsep keperawatan gawat darurat
Konsep keperawatan gawat daruratBita Fadillah
 
PAKK3373 / 4 penilaian asas pesakit
PAKK3373 / 4 penilaian asas pesakitPAKK3373 / 4 penilaian asas pesakit
PAKK3373 / 4 penilaian asas pesakitElize Lee
 
2 penilaian asas pesakit
2 penilaian asas pesakit2 penilaian asas pesakit
2 penilaian asas pesakitabgju Zudin
 
1. BHD review and case discussion.pptx
1. BHD review and case discussion.pptx1. BHD review and case discussion.pptx
1. BHD review and case discussion.pptxSiscaMetasari1
 
Basic First Aid Public [Autosaveda].pptx
Basic First Aid Public [Autosaveda].pptxBasic First Aid Public [Autosaveda].pptx
Basic First Aid Public [Autosaveda].pptxAdityaSetiawan73
 
Antenatal Intranatal Postnatal Preoperatif
Antenatal Intranatal Postnatal PreoperatifAntenatal Intranatal Postnatal Preoperatif
Antenatal Intranatal Postnatal PreoperatifFransiska Oktafiani
 
approaching trauma patient in pre hospital
approaching trauma patient in pre hospitalapproaching trauma patient in pre hospital
approaching trauma patient in pre hospitalsalmee sal
 
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptx
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptxBANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptx
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptxnovibasso80
 
7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]
7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]
7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]Winarso Arso
 
27994363 pengenalan-pertolongan-cemas
27994363 pengenalan-pertolongan-cemas27994363 pengenalan-pertolongan-cemas
27994363 pengenalan-pertolongan-cemasAuroral Flame
 
PPT CRS Fikri Arfu Riza.pptx
PPT CRS Fikri Arfu Riza.pptxPPT CRS Fikri Arfu Riza.pptx
PPT CRS Fikri Arfu Riza.pptxAlisiaNurjannah
 

Similar to KEGAWATDARURATAN (20)

Konsep keperawatan gawat darurat
Konsep keperawatan gawat daruratKonsep keperawatan gawat darurat
Konsep keperawatan gawat darurat
 
Laringitis Aku
Laringitis AkuLaringitis Aku
Laringitis Aku
 
Pengenalan pengurusan pesakit trauma
Pengenalan pengurusan pesakit traumaPengenalan pengurusan pesakit trauma
Pengenalan pengurusan pesakit trauma
 
Bfa utama
Bfa utamaBfa utama
Bfa utama
 
SOSIALISASI FIRST AID.pptx
SOSIALISASI FIRST AID.pptxSOSIALISASI FIRST AID.pptx
SOSIALISASI FIRST AID.pptx
 
Pertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptx
Pertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptxPertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptx
Pertolongan_Pertama_Pada_Kecelakaan_P3K.pptx
 
Konsep keperawatan gawat darurat
Konsep keperawatan gawat daruratKonsep keperawatan gawat darurat
Konsep keperawatan gawat darurat
 
BHD Indokuat.pptx
BHD Indokuat.pptxBHD Indokuat.pptx
BHD Indokuat.pptx
 
PAKK3373 / 4 penilaian asas pesakit
PAKK3373 / 4 penilaian asas pesakitPAKK3373 / 4 penilaian asas pesakit
PAKK3373 / 4 penilaian asas pesakit
 
bab-1-pc-pertolongan-cemas.ppt
bab-1-pc-pertolongan-cemas.pptbab-1-pc-pertolongan-cemas.ppt
bab-1-pc-pertolongan-cemas.ppt
 
2 penilaian asas pesakit
2 penilaian asas pesakit2 penilaian asas pesakit
2 penilaian asas pesakit
 
1. BHD review and case discussion.pptx
1. BHD review and case discussion.pptx1. BHD review and case discussion.pptx
1. BHD review and case discussion.pptx
 
Basic First Aid Public [Autosaveda].pptx
Basic First Aid Public [Autosaveda].pptxBasic First Aid Public [Autosaveda].pptx
Basic First Aid Public [Autosaveda].pptx
 
Antenatal Intranatal Postnatal Preoperatif
Antenatal Intranatal Postnatal PreoperatifAntenatal Intranatal Postnatal Preoperatif
Antenatal Intranatal Postnatal Preoperatif
 
approaching trauma patient in pre hospital
approaching trauma patient in pre hospitalapproaching trauma patient in pre hospital
approaching trauma patient in pre hospital
 
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptx
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptxBANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptx
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)30 Maret.pptx
 
7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]
7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]
7. pertolongan pertama pada kecelakaan [p3 k]
 
27994363 pengenalan-pertolongan-cemas
27994363 pengenalan-pertolongan-cemas27994363 pengenalan-pertolongan-cemas
27994363 pengenalan-pertolongan-cemas
 
ISPA.pptx
ISPA.pptxISPA.pptx
ISPA.pptx
 
PPT CRS Fikri Arfu Riza.pptx
PPT CRS Fikri Arfu Riza.pptxPPT CRS Fikri Arfu Riza.pptx
PPT CRS Fikri Arfu Riza.pptx
 

KEGAWATDARURATAN

  • 1. 1 MODUL.4 PENPENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN SEHARI HARIKEGAWATDARURATAN SEHARI HARI DAN BENCANABENCANA Pusdiklat SDM Kesehatan
  • 2. 2 Tujuan Pembelajaran Umum Setelah mengikuti sesi ini : Peserta mampu menangani kegawatdaruratan sehari hari dan bencanabencana
  • 3. 3 Setelah mengikuti sesi ini, peserta mampumampu : 1. Menjelaskan upaya perlindungan diri dan pencegahan infeksi 2. Melakukan penilaian penderita 3. Melakukan penatalaksanaan pra rujukan kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah dan pernafasan 4. Melakukan penatalaksanaan pra rujukan perdarahan dan syok 5. Melakukan penatalaksanaan pertolongan pertama pada cidera akibat trauma, keracunan dan gigitan binatang. Tujuan Pembelajaran Khusus
  • 4. 4 a. Upaya perlindungan diri dan pencegahan infeksi • Pengertian penyakit infeksi • Cara penularan infeksi saat melakukan pertolongan pertama • Tanda dan gejala penyakit infeksi • Tindakan pencegahan diri thd infeksi a. Penilaian penderita • Definisi gawat darurat • Fase fase saat tiba di tempat kejadian • Langkah langkah penilaian penderita a. Melakukan penatalaksanaan pra rujukan kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah dan pernafasan • RJP (resusitasi jantung dan paru) • Faktor risiko • Gejala Prodormal Pokok Bahasan dan Sub
  • 5. 5 – Jenis, gejala, dan penanganan kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah dan pernafasan – Langkah-langkah pra RS untuk kegawatdaruratan jantung, pembuluh darah dan pernapasan – Mengangkat dan memindahkan penderita d. Penatalaksanaan pra rujukan perdarahan dan syok – Penanganan perdarahan luar dan dalam – Tanda, gejala dan jenis syok – Langkah perawatan pra RS dari Syok Pokok Bahasan dan Sub
  • 6. 6 e. Penatalaksanaan pertolongan pertama pada cidera akibat trauma, keracunan dan gigitan binatang – Jenis luka dan tindakannya – Gejala, tanda dan langkah Penanganan pra RS untuk patah tulang – Definisi keracunan, bentuk dan sifat racun serta penatalaksanaan keracunan – Penatalaksanaan gigitan binatang Pokok Bahasan dan Sub
  • 8. 8 Pengertian Penyakit Infeksi Adalah suatu keadaan sakitkeadaan sakit yg disebabkan oleh mikromikro organismeorganisme seperti bakteri atau virus yang dapat menulardapat menular
  • 9. 9 Cara Penularan infeksi Kontak langsung terjadi melalui kontak dengan cairanKontak langsung terjadi melalui kontak dengan cairan tubuh, kontak melalui luka terbuka, atau jaringan lunaktubuh, kontak melalui luka terbuka, atau jaringan lunak yang terbuka, atau kontak dengan mukosa di mulut,yang terbuka, atau kontak dengan mukosa di mulut, mata atau hidung.mata atau hidung. Kontak tidak langsung terjadi melalui pathogen yang adaKontak tidak langsung terjadi melalui pathogen yang ada di udaradi udara Dengan kontak langsung maupun tidak langsung
  • 10. 10 Tanda dan Gejala • mual dan dapat disertai muntahmual dan dapat disertai muntah • warna kekuningan pada mata dan kulitwarna kekuningan pada mata dan kulit telapak tangantelapak tangan • pusing kepalapusing kepala • batuk kesulitan bernapasbatuk kesulitan bernapas • diare, badan lemah, penurunan berat badandiare, badan lemah, penurunan berat badan Gajala umum  DemamDemam ( suhu diatas 37o C )
  • 11. 11 Tindakan pencegahan diri terhadap infeksinfeksi 1. Selalu cuci tangan 2. Bersihkan peralatan yang telah digunakan 3. Memakai Perlengkapan Proteksi Diri, a.l : • Sarung tangan • Masker • Kacamata • Apron (celemek) • Sepatu yang baik
  • 13. 13 • Gawat  Suatu keadaan karena cedera ataupun bukan cedera yang mengancam nyawa pasien • Darurat  suatu keadaan karena cedera ataupunsuatu keadaan karena cedera ataupun bukan cedera yang membutuhkan pertolongan segerabukan cedera yang membutuhkan pertolongan segera • Gawat Darurat  suatu keadaan karena cedera ataupun bukan cedera yang mengancam nyawa pasien dan membutuhkan pertolongan segera Gawat DaruratGawat Darurat
  • 14. 14 1.1. Keamanan DiriKeamanan Diri 2.2. Keamanan LingkunganKeamanan Lingkungan 3.3. Keamanan PenderitaKeamanan Penderita Fase fase saat tiba di tempatFase fase saat tiba di tempat kejadiankejadian
  • 15. 15 • Kesan Umum  Keluhan utama • Periksa kesadaran penderita A (awas), S (suara), N (nyeri), T (tidak sadar) • Memastikan jalan nafas Adekuat • Memeriksa pernafasan • Menilai Sirkulasi • Pemeriksaan penderita – Pemeriksaan tanda vital – Pemeriksaan seluruh tubuh B (bentuk), T (tumor), L (luka), S (sakit) Langkah langkah PenilaianLangkah langkah Penilaian PenderitaPenderita
  • 17. 17 • Jalan Nafas yang baikJalan Nafas yang baik Penderita sadarPenderita sadar  berbicara dgn suara jelasberbicara dgn suara jelas  airway baikairway baik Menilai airway pd penderita tak sadarMenilai airway pd penderita tak sadar (( lihat, dengar, rabalihat, dengar, raba )) Penilaian dan perbaikan JalanPenilaian dan perbaikan Jalan NafasNafas
  • 18. 18 Lebih aman namun lebih sulit dan melelahkan Jangan membuat penderita pd posisi miring, jika kita melihat gejala adanya trauma Ada 3 teknik : Posisi miring, sapuan jari, menyedotPosisi miring, sapuan jari, menyedot GerakanGerakan dorongdorong Rahang BawahRahang Bawah
  • 19. 19 Penderita dinyatakan mati secara klinis, apabila berhenti bernafas & jantung berhenti berdenyut. Kematian klinis mungkin masih dapat diubah menjadi hidup kembali bila dilakukan RJP ResusitasiResusitasi Jantung Paru (RJP)Jantung Paru (RJP)
  • 20. 20 • Tentukan Penderita tidak sadar • Tentukan Penderita tidak bernafas • Tentukan Penderita nadi tidak teraba Sebelum melakukanSebelum melakukan RJPRJP
  • 21. 21 Merupakan kombinasi pemijatan jantung dan nafas buatan Penderita & penolong harus dalam posisi yg tepatposisi yg tepat RJPRJP Untuk orang dewasaUntuk orang dewasa • Dalamnya kompresi 3 -5 cm, laju penekanan dada: 80 – 100 x/menitDalamnya kompresi 3 -5 cm, laju penekanan dada: 80 – 100 x/menit • Lama ventilasiLama ventilasi : 1,5 – 2 detik: 1,5 – 2 detik • Lokasi mencari nadiLokasi mencari nadi : a karotis: a karotis • RJP sendiriRJP sendiri : 15 penekanan, 2 tiupan: 15 penekanan, 2 tiupan • RJP berduaRJP berdua : 5 penekanan, 1 tiupan: 5 penekanan, 1 tiupan
  • 22. 22 • Usia lanjutUsia lanjut • Jenis kelaminJenis kelamin • Riwayat serangan jantungRiwayat serangan jantung • Penyakit jantung koronerPenyakit jantung koroner • Penyakit diabetes melitusPenyakit diabetes melitus • Pernah mendapat serangan jantungPernah mendapat serangan jantung • Penyakit darah tinggiPenyakit darah tinggi • MerokokMerokok • Kurang olah ragaKurang olah raga • obesitasobesitas FaktorFaktor ResikoResiko PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN PRA RUJUKAN KEGAWATDARURATAN JANTUNGPRA RUJUKAN KEGAWATDARURATAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAHDAN PEMBULUH DARAH
  • 23. 23 Cepat lelahCepat lelah • Sakit dada ringanSakit dada ringan • Sesak nafas ringanSesak nafas ringan • Nyeri ulu hatiNyeri ulu hati GejalaGejala ProdromalProdromal Keluhan yg dirasakan oleh korban sejak 2-3 minggu sebelum serangan
  • 24. 24 Infark MiokardInfark Miokard AkutAkut (IMA)(IMA) • Gagal Jantung KongestifGagal Jantung Kongestif • Krisis hipertensiKrisis hipertensi • StrokeStroke Jenis jenisJenis jenis KegawatdaruratanKegawatdaruratan Jantung & Pembuluh DarahJantung & Pembuluh Darah
  • 25. 25 • Hentikan aktivitas korbanHentikan aktivitas korban • Buka jalan nafasBuka jalan nafas • Pemberian oksigen 4 ml/mnt kanulPemberian oksigen 4 ml/mnt kanul • Hentikan perdarahanHentikan perdarahan • Letakan pada posisi nyamanLetakan pada posisi nyaman • Longgarkan pakaian yg ketatLonggarkan pakaian yg ketat • Beri rasa aman dan dukungan moralBeri rasa aman dan dukungan moral • Pertahankan suhu tubuhPertahankan suhu tubuh • Monitor tanda vitalMonitor tanda vital • Evakuasi secepat mungkinEvakuasi secepat mungkin Tindakan Pra RSTindakan Pra RS pada kegawatan jantung dan pembuluhpada kegawatan jantung dan pembuluh darahdarah
  • 26. 26 GEJALA :GEJALA : • Sesak nafas ( kesulitan bernafas dan rasa tidakSesak nafas ( kesulitan bernafas dan rasa tidak nyaman saat bernafas )nyaman saat bernafas ) • Hipoksia, kurangnya hantaran OHipoksia, kurangnya hantaran O22 ke seluruh tubuhke seluruh tubuh • WheezingWheezing • Sianosis, kebiruan pada kulit dan selaput lendirSianosis, kebiruan pada kulit dan selaput lendir PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN PRA RUJUKAN KEGAWATDARURATANPRA RUJUKAN KEGAWATDARURATAN PERNAFASANPERNAFASAN
  • 27. 27 • Pneumonia dan bronkitisPneumonia dan bronkitis • HemoptitisHemoptitis • PneumotoraksPneumotoraks • Asma dan penyakit Paru Obstruktif KronikAsma dan penyakit Paru Obstruktif Kronik • Inhalasi gas beracunInhalasi gas beracun jenis jenisjenis jenis
  • 28. 28 • Amankan TKPAmankan TKP • Periksa kesadaran penderitaPeriksa kesadaran penderita • Primary SurveyPrimary Survey • Posisikan penderita yg sadar pd posisi nyamanPosisikan penderita yg sadar pd posisi nyaman • Beri dukungan moralBeri dukungan moral • Evakuasi secepat mungkinEvakuasi secepat mungkin PenangananPenanganan
  • 29. 29
  • 30. 30
  • 31. 31
  • 32. 32
  • 33. 33
  • 34. 34 PENATALAKSANAAN PRAPENATALAKSANAAN PRA RUJUKAN PERDARAHAN DANRUJUKAN PERDARAHAN DAN SYOKSYOK POKOK BAHASAN 4
  • 35. 35 • Perdarahan Nadi/Arteri • Perdarahan vena • Perdarahan Kapiler Penanganan Perdarahan Luar Jenis jenisJenis jenis perdarahan Luarperdarahan Luar
  • 36. 36 • Lakukan penekanan langsungLakukan penekanan langsung • Tinggikan anggota gerak yang cederaTinggikan anggota gerak yang cedera • Gunakan penekanan pd titik yg riskanGunakan penekanan pd titik yg riskan • Imobilisasi anggota gerakImobilisasi anggota gerak Perawatan Pra RSPerawatan Pra RS
  • 37. 37 • Bahan harus sterilBahan harus steril • Jangan ada ujung balutan yg bebas melayangJangan ada ujung balutan yg bebas melayang • Jangan sentuh luka secara langsungJangan sentuh luka secara langsung • Ikatan balut jangan terlalu longgar/kencangIkatan balut jangan terlalu longgar/kencang • Plester ujung balutanPlester ujung balutan • Ujung jari jangan ikut terbalutUjung jari jangan ikut terbalut PrinsipPrinsip pada Penutupan Lukapada Penutupan Luka
  • 38. 38 • Batuk darahBatuk darah • Muntah darahMuntah darah • Jejak memar di kulitJejak memar di kulit • Perut yang kerasPerut yang keras • Keluar darah dari alat kelaminKeluar darah dari alat kelamin Gejala dan TandaGejala dan Tanda Penanganan Perdarahan Dalam
  • 39. 39 • Pertahankan tetap terbukanya jalanPertahankan tetap terbukanya jalan nafasnafas • Berikan selimut agar tetap hangatBerikan selimut agar tetap hangat • Awasi tanda tanda syokAwasi tanda tanda syok • Evakuasi korban secepat mungkinEvakuasi korban secepat mungkin Penanganan Pra RSPenanganan Pra RS
  • 40. 40 • kassakassa • Pembalut traumaPembalut trauma • Pembalut biasaPembalut biasa • Pembalut elastisPembalut elastis • Pembalut oklusifPembalut oklusif Jenis jenis penutup lukaJenis jenis penutup luka Penutup Luka
  • 41. 41 • MitelaMitela • KravatKravat • Perban gulung biasaPerban gulung biasa Jenis jenis balutanJenis jenis balutan
  • 43. 43
  • 44. 44
  • 45. 45
  • 46. 46 PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN PERTOLONGAN PERTAMA PADAPERTOLONGAN PERTAMA PADA CIDERACIDERA AKIBAT TRAUMA, KERACUNAN DANAKIBAT TRAUMA, KERACUNAN DAN GIGITAN BINATANGGIGITAN BINATANG POKOK BAHASAN 5
  • 47. 47 • Luka tertutupLuka tertutup • Luka terbukaLuka terbuka • Luka serutLuka serut • LaserasiLaserasi • Luka sayatLuka sayat • Luka tusuk dan luka tembusLuka tusuk dan luka tembus Jenis jenisJenis jenis LukaLuka
  • 48. 48 • Luka tusuk pada dadaLuka tusuk pada dada • Luka leher besar terbukalLuka leher besar terbukal • EviserasiEviserasi • AmputasiAmputasi • AvulsiAvulsi • GigitanGigitan Yang perlu diperhatikan padaYang perlu diperhatikan pada luka terbukaluka terbuka
  • 49. 49 • Luka pada hidungLuka pada hidung • Luka pada telingaLuka pada telinga • Luka pada leherLuka pada leher Luka berdasarkan lokasinyaLuka berdasarkan lokasinya
  • 50. 50 • Hati hati thd kemungkinan penyakitHati hati thd kemungkinan penyakit menularmenular • Berikan kompres dingin bila memarBerikan kompres dingin bila memar • Naikkan bagian yang luka sejajar jantungNaikkan bagian yang luka sejajar jantung PadaPada Luka TertutupLuka Tertutup Tindakan pada Luka Tertutup dan Terbuka
  • 51. 51 • Buka hingga seluruh luka terlihatBuka hingga seluruh luka terlihat • Kontrol perdarahan dgn tekanan langsung danKontrol perdarahan dgn tekanan langsung dan peninggianpeninggian • Cegah kontaminasiCegah kontaminasi • Jangan cabut benda yg tertancap dari lukaJangan cabut benda yg tertancap dari luka • Bungkus dan balut lukaBungkus dan balut luka • Periksa nadi distal sebelum/sesudah pasang pembalutPeriksa nadi distal sebelum/sesudah pasang pembalut • Tenteramkan penderitaTenteramkan penderita PadaPada Luka TerbukaLuka Terbuka
  • 52. 52
  • 53. 53
  • 54. 54 • Proteksi diri dan lingkunganProteksi diri dan lingkungan • A – b – c lebih dahuluA – b – c lebih dahulu • Bila ada perdarahan, lakukan penghentianBila ada perdarahan, lakukan penghentian perdarahan dgn tekanan langsungperdarahan dgn tekanan langsung • Bila penderita stabil, periksa patah tulangnyaBila penderita stabil, periksa patah tulangnya dan komplikasinyadan komplikasinya • Lakukan imobilisasi anggota gerak yang patahLakukan imobilisasi anggota gerak yang patah Langkah PenangananLangkah Penanganan Pra RSPra RS
  • 55. 55 • Mencegah pergerakan lebih lanjutMencegah pergerakan lebih lanjut • Mengurangi rasa nyeriMengurangi rasa nyeri • Mengurangi cedera lebih lanjutMengurangi cedera lebih lanjut • Mengurangi perdarahanMengurangi perdarahan Tujuan Utama PembidaianTujuan Utama Pembidaian Pembidaian
  • 56. 56 • Pastikan bahwa a-b-c telah ditanganiPastikan bahwa a-b-c telah ditangani • Pada penderita sadar, katakan lebih dahulu apa yg akan dilakukanPada penderita sadar, katakan lebih dahulu apa yg akan dilakukan • Buka daerah yg cedera dan akan dilakukan pembidaianBuka daerah yg cedera dan akan dilakukan pembidaian • Bila ada luka patah terbuka, tutup lebih dahulu luka dgn kassa sterilBila ada luka patah terbuka, tutup lebih dahulu luka dgn kassa steril • Lakukan penarikan ringan pd ujung tungkaiLakukan penarikan ringan pd ujung tungkai • Periksalah PMSPeriksalah PMS • Lakukan pembidaian dengan; selalu melewati 1 sendi sebelum patahLakukan pembidaian dengan; selalu melewati 1 sendi sebelum patah dan 1 sendi setelah patahdan 1 sendi setelah patah • Periksa PMS setelah membidaiPeriksa PMS setelah membidai • Bila ada tulang menonjol, jangan paksakan untuk masukBila ada tulang menonjol, jangan paksakan untuk masuk PrinsipPrinsip PembidaianPembidaian
  • 57. 57 • Bidai kerasBidai keras • Bidai siap pakaiBidai siap pakai • Bidan udaraBidan udara • Bidai vakumBidai vakum • Sling dan bebatSling dan bebat • Anggota tubuh diikat dan digantung keAnggota tubuh diikat dan digantung ke batang badanbatang badan • Bidai tarikBidai tarik Jenis jenisJenis jenis PembidaianPembidaian
  • 59. 59 Masuknya suatu zat ke dalam tubuh yang dapatMasuknya suatu zat ke dalam tubuh yang dapat mengganggu kesehatan, bahkan kematianmengganggu kesehatan, bahkan kematian KeracunanKeracunan Seseorang dicurigai keracunan bila : 1.1. Mendadak sakitMendadak sakit 2.2. Gejalanya tak sesuai dgn suatu keadaan patologisGejalanya tak sesuai dgn suatu keadaan patologis tertentutertentu 3.3. Gejalanya menjadi cepat karena dosis yg besarGejalanya menjadi cepat karena dosis yg besar 4.4. Anamnestik menunjukkan kearah keracunanAnamnestik menunjukkan kearah keracunan 5.5. Keracunan kronik diduga bila penggunaan obat dalamKeracunan kronik diduga bila penggunaan obat dalam waktu lamawaktu lama
  • 60. 60 • Padat; ( obat obatan, makanan dll)Padat; ( obat obatan, makanan dll) • Gas, ( CO )Gas, ( CO ) • Cair, : ( alkohol, bensin, minyak tanah dll )Cair, : ( alkohol, bensin, minyak tanah dll ) Cara masuk racun :Cara masuk racun : • Melalui mulutMelalui mulut • Melalui hidungMelalui hidung • Melalui kulit/mataMelalui kulit/mata Bentuk dan SifatBentuk dan Sifat RacunRacun
  • 61. 61 – Korosif, mis. Asam/basa kuat ( HCl, HKorosif, mis. Asam/basa kuat ( HCl, H22SOSO44 dll )dll ) • Non korosif, mis; makanan, obat obatanNon korosif, mis; makanan, obat obatan • Kerosen, mis; bensin, minyak tanahKerosen, mis; bensin, minyak tanah SifatSifat RacunRacun
  • 62. 62 Penatalaksanaan keracunanPenatalaksanaan keracunan zatzat kimiakimia dandan obat obatanobat obatan KeracunanKeracunan AlkoholAlkohol Gejala • kekacauan mental • pupil mata dilatasi • sering muntah muntah • bau alkohol Tindakan :Tindakan : • Upayakan muntah bila pasien sadarUpayakan muntah bila pasien sadar • pertahankan agar pernapasan baikpertahankan agar pernapasan baik • Bila sadar beri minum kopi hitamBila sadar beri minum kopi hitam •Pernapasan buatan bila perluPernapasan buatan bila perlu
  • 63. 63
  • 64. 64
  • 65. 65
  • 66. 66
  • 67. 67
  • 68. 68
  • 69. 69
  • 70. 70
  • 71. 71
  • 72. 72
  • 73. 73
  • 74. 74
  • 75. 75
  • 76. 76
  • 77. 77
  • 78. 78
  • 79. 79
  • 80. 80
  • 81. 81
  • 82. 82
  • 83. 83