2. prolog
Isu global dalam Pelayanan Kesehatan
Patient Safety.
Dibicarakan kembali pada tahun
2000-an, sejak laporan dan Institute
of Medicine (IOM) yang menerbitkan
laporan: to err is human, building a
safer health system.
3. Keselamatan pasien adalah suatu
disiplin baru dalam pelayanan
kesehatan yang mengutamakan
pelaporan, analisis, dan pencegahan
medical error yang sering
menimbulkan Kejadian Tak
Diharapkan (KTD) dalam pelayanan
kesehatan.
4. WHO “Safety is a fundamental principle
of patient care and a critical component of
quality management.”
KTD di Rumah Sakit di berbagai negara
menunjukan angka 3 – 16%.
5. • Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih
aman.
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (KKP-RS).
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit KPRS
(Patient safety)
6. KPRS (2007) Keselamatan pasien (patient safety) adalah
bebas bagi pasien dari harm / cedera (penyakit, cedera
fisik, psikologi, cacad, kematian) yang tidak seharusnya
terjadi atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Rozovsky (2005) keselamatan pasien adalah bagaimana
menjaga pasien dari cedera saat mereka menerima pelayanan
kesehatan.
Tujuan keselamatan pasien adalah mengurangi resiko cedera
atau harm pada pasien akibat struktur dan proses pelayanan
(Batles, 2003).
7. LANDASAN HUKUM
UU No 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
Kepmenkes No 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
Permenkes No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah Sakit 2008
8. TO ERR IS HUMAN, BUT ERRORS CAN BE PREVENTED
SAFETY IS A CRITICAL FIRST STEP IN IMPROVING QUALITY OF CARE
DOMAINS OF QUALITY
“SAFETY”
Freedom
from
accidental
injury
Best Practice
( EBN)
Meeting Customer
Value and
Expectations
SAFE
Practice Consistence With Current Nursing
Knowledge
Costomization
9. FOCUSES
ON THE ERROR
AND VIOLATIONS
OF INDIVIDUAL
PERSON
APPROACH :
What If Something
Went Wrong ?
WHO ????
System
Appoach :
Why ?
Trace the causal factors back in to
the system as a whole
How ?
Input
Process of care
Patient
Impact
Health
outcome
Activities
Health
services
12. Manajemen risiko adalah
pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan
tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya.
PENGERTIAN
13. Manajemen risiko rumah sakit
adalah kegiatan berupa identifikasi
dan evaluasi untuk mengurangi
risiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit,
pengunjung dan organisasinya
sendiri (JCAHO).
14. KLASIFIKASI RESIKO
RISIKO KLINIS
SEMUA ISU YANG DAPAT BERDAMPAK
TERHADAP PENCAPAIAN PELAYANAN PASIEN
YANG BERMUTU TINGGI,AMAN DAN EFEKTIF.
RISIKO NONKLINIS / CORPORATE RISK
SEMUA ISSU YANG DAPAT BERDAMPAK
TERHADAP TERCAPAINYA TUGAS POKOK DAN
KEWAJIBAN HUKUM DARI RUMAH SAKIT
SEBAGAI KORPORASI.
15. KATEGORI RESIKO DI RUMAH SAKIT
Risiko perawatan terkait perawatan pasien
Risiko-staf terkait staf medis
Risiko-karyawan terkait karyawan
Risiko Properti terkait
Risiko keuangan
Risiko lainnya
16. Risiko perawatan terkait perawatan pasien
Tindakan perawatan yang tidak tepat atau tidak dilakukan
perawatan.
Kerahasiaan dan Menginformasikan informasi yang tepat
Perlindungan dari penyalahgunaan,, penelantaran dan
kekerasan.
Penjelasan terhadap pasien tentang risiko yang ada ?
Tindakan diskriminatif
Triase tepat dan transfer pasien dari ER
Partisipasi pasien dalam studi penelitian dan penggunaan
obat eksperimental - WAJIB ada persetujuan !
Pemulangan dengan tepat .
17. RISIKO-STAF TERKAIT STAF
Credential terhadap staf.
Tindakan medis sesuai kompetensi dan
prosedur baku !
Apakah staf sudah terlatih ?
18. RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KARYAWAN
Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja.
Menjaga lingkungan yang aman untuk
Kesehatan Karyawan;
Mengurangi risiko penyakit akibat kerja.
Menyediakan pengobatan dan kompensasi
pekerja untuk penyakit atau cedera yang
berhubungan dengan pekerjaan .
23. INSTRUMEN IDENTIFIKASI MEN.RIS
1. Laporan
KejadianKejadian(KTD+KNC+Kejadian
Sentinel+dan lain-lain).
2. Review Rekam Medik (Penyaringan
Kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpangan-penyimpangan pada praktik
dan prosedur)
3. Pengaduan (Complaint)
4. pelangganSurvey/Self Assesment, dan lain-
lain
24. Biru : Laki-laki | Pink : Perempuan
Kapan identifikasi harus dilakukan ?
Sebelum melakukan tindakan prosedur perawatan.
Sebelum memberi transfusi darah.
Sebelum pengambilan sampel laboratorium atau
radiologi,
Sebelum memberikan Obat.
Tujuannya untuk menghindari kesalahan identitas,”
1. Gelang Identitas.
25. – Gelang Kuning
Gelang kuning menandakan mempunyai risiko jatuh
tinggi. Artinya pasien tersebut perlu diawasi lebih
ketat. Misalnya pasien pasca operasi, pasien dengan
penurunan kesadaran, atau pasien dengan alat bantu.
– Gelang Merah
Gelang merah menandakan pasien mempunyai riwayat
alergi obat. “Gunanya agar dokter atau perawat waspada
bahwa si pasien punya riwayat alergi terhadap obat
tertentu,”
– Gelang Ungu
Gelang warna ungu menandakan bahwa si pasien harapan
hidupnya rendah atau dikenal dengan istilah Do Not
Resuscitation (DNR).
2. Gelang resiko
26. Komunikasi Efektif
A. SBAR
Dilakukan pada saat:
1. Serah terima pasien
2. Saat Petugas melaporkan kondisi pasien kepada PPJP,DPJP.
Selanjutnya petugas melaksanakan:
1. Pencatatan instruksi di formulir terintegrasi
2. Beri stempel SBAR
A. TBAK
Dilakukan saat:
1. Petugas menerima instruksi verbal per-telepon/lisan dari
DPJP
2. Petugas menerima laporan hasil tes kritis/pemeriksaan cito
Selanjutnya petugas melaksanakan:
1. Beri stempel TBAK
2. DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat visit keesokan
harinya
27.
28.
29.
30.
31. Hight Alert
Penempatan obat kategori hight
alert juga khusus yaitu disimpan
dalam kotak yang diberi tanda
hight alert dan hanya ada di
farmasi atau depo farmasi.
45. PENGERTIAN
Analisis Matrik Grading Risiko adalah suatu metode
analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan probabilitas.
Dampak : Seberapa berat akibat yang dialami pasien.
Probabilitas : Seberapa sering insiden tersebut terjadi.
46. PENILAIAN DAMPAK
Tingkat
Risiko
Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor 1. Cedera tingan ( mis : Luka Lecet )
2. Dapat diatasi dg pertolongan pertama
3 Moderat 1. Cedera sedang ( mis : luka robek )
2. Kurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis/intelektual ( reversibel ) tidak berhub. dg
penyakitnya.
3. LOS memanjang.
4 Mayor 1. Cedera berat ( mis: lumpuh)
2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel)
tidak berhub. dg penyakitnya
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dg penyakitnya
47. PENILAIAN PROBABILITAS
TINGKAT
RESIKO
DESKRIPSI
1 SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )
2 JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )
3 MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)
4 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )
5 SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )
48. SCORE RESIKO
SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas
Cara menghitung skore risiko ( DENGAN MATRIK
GARDING RISIKO) :
1. Tetapkan frekwensi pada klm kiri
2. Tetapkan dampak pd baris kearah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya
49. BANDS RISIKO
PENGERTIAN :
adalah derajat resiko yang digambarkan dalam 4
warna ( biru, hijau, kuning, dan merah ).
1. Bands biru dan hijau : investigasi sederhana
2. Bands kuning dan merah : investigasi
komprehensif/ RCA
50. MATRIK GARDING RISIKO
DAMPAK/
PROB.
TIDAK-
SIG.
MINOR MODERAT MAYOR KATAS -
TROPIK
SANGAT SERING
( TIAP MINGGU /
BULAN )
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
SERING (BEBERAPA
KALI DLM
SETAHUN )
4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
MUNGKIN ( 1 – 2 TH
TERJADI SEKALI)
3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
JARANG ( >2 - 5 TH
TERJADI SEKALI )
2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
SANGAT JARANG
( > 5 TH TERJADI
SEKALI ) 1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
51. TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS
RESIKO
LEVEL /
BANDS
TINDAKAN
Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top
meneger (direktur)
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top
meneger (direktur)
Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2
mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang
terjadi.
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.
52. CONTOH KASUS “SEMU”
Tn. Rahul 45 th, MRS: RIP, dg: Susp. Miningitis,
kesadaran lethargi. Mengalami jatuh dari tempat
tidur, kondisi setelah jatuh mengalami tetraplegia dan
adanya gangguan fungsi sensorik irreversibel.
Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 sudah 7 kali di
RIP
Lakukan AMGR pada kasus diatas?
56. MATRIK GARDING RISIKO
DAMPAK/
PROB.
TIDAK-
SIG.
MINOR MODERAT MAYOR KATAS -
TROPIK
SANGAT SERING
( TIAP MINGGU /
BULAN ) 5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
SERING
(BEBERAPA KALI
DLM SETAHUN ) 4
Moderat Moderat Tinggi EKSTRIM Ekstrim
MUNGKIN ( 1 – 2
TH TERJADI
SEKALI) 3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
JARANG ( >2 - 5 TH
TERJADI SEKALI )
2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
SANGAT JARANG
( > 5 TH TERJADI
SEKALI )1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
57. TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS
RESIKO
LEVEL /
BANDS
TINDAKAN
Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)
Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2
mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang
terjadi.
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.
58. PENYELESAIANNYA
INDIKATOR HASIL
Dampak 4
( Mayor )
Kondisi setelah jatuh mengalami tetra
plegia dan adanya gangguan fungsi
sensorik irreversibel.
Probabiliti 4 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010
sudah 7 kali
Score risiko 16 = 4 x 4
AMGR Ekstrem MERAH
Intervensi/
sesuai bands
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke top meneger
(direktur)
76. Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera
2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien
( pasien tidak cedera)
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak
timbul cedera
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat
defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff, No.
Rekam Medis sama,Status pasien hilang, penulisan identitas pasien tidak lengkap dll.
84. TUJUAN KHUSUS
Rumah sakit ( Internal )
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di Rumah Sakit
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar masalah.
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian
hari.
85. KKP-RS ( Eksternal )
1. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden
keselamatan pasien ( KTD / KNC /KTC/KPC ).
2. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi RS lain.
3. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan
pasien untuk Rumah Sakit di Indonesia.
86.
87.
88.
89.
90. Mengapa pelaporan insiden itu
penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
Insiden yang dilaporkan adalah : kejadian yang
sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris
terjadi.
Apa yang dilaporkan ?
91. Siapa yang ,membuat laporan?
1. Siapa saja atau staf rumah sakit yang pertama
menemukan kejadian.
2. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam
insiden.
92. LAPORAN SEBAIKNYA ?
NO BLAMING
ANONIM
SEBAIKNYA 1 X 24 JAM
JANGAN MENUNDA
JANGAN DI GANDAKAN
ISI LAPORAN HARUS SESUAI KEADAAN /
OBYEKTIF
93.
94.
95. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(ISKPRS)
Judul Pasien baru paham (<24 jam) tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2
(dua) parameter di Ruang Rawat Inap
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi dan tidak terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien
Definisi Operasional Evaluasi ketidakpahaman pasien baru (<24 jam) tentang identifikasi pasien dengan
menggunakan minimal 2 (dua) dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor
Rekam Medis, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang tidak paham tentang identifikasi pasien
Denominator Jumlah pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
•ISKPRS 1: Ketepatan identifikasi pasien
96. Judul Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi efektif dalam menerima perintah verbal
atau melalui telepon
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Petugas dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order) untuk mencegah terjadinya insiden
keselamatan pasien di rumah sakit
Definisi Operasional Melakukan verifikasi terhadap akurasi dari instruksi verbal dengan cara catat, baca
kembali, dan konfirmasi ulang dengan teknik SBAR dan TBAK
A. SBAR
Dilakukan pada saat:
1. Serah terima pasien
2. Saat Petugas melaporkan kondisi pasien kepada DPJP.
Selanjutnya petugas melaksanakan:
1. Pencatatan instruksi di formulir terintegrasi
2. Beri stempel SBAR
A. TBAK
Dilakukan saat:
1. Petugas menerima instruksi verbal per-telepon/lisan dari DPJP
2. Petugas menerima laporan hasil tes kritis/pemeriksaan cito
Selanjutnya petugas melaksanakan:
1. Beri stempel TBAK
2. DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat visit keesokan harinya
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap
Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang dilaksanakan
Sumber data Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
ISKP 2: Meningkatkan komunikasi efektif
97. Judul Pemasangan stiker obat high alert dan LASA
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kewaspadaan petugas terhadap efek
samping obat dan kesalahan pemberian obat
Definisi Operasional Pemasangan stiker pada semua obat yang terdaftar
sebagai obat high alert dan LASA
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah obat yang terpasang stiker
Denominator Jumlah seluruh obat yang terdaftar dalam obat high
alert dan LASA
Sumber data Data farmasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
ISKP 3: Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
98. Judul Ketaatan melaksanakan site marking
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien pada tindakan operasi
Definisi Operasional Proses kegiatan memberi tanda oleh dokter operator
pada lokasi operasi atau tindakan invasif pada tempat
yang akan dilakukan tindakan
1. Operasi elektif dilaksanakan di ruang rawat inap
2. Operasi cito di IGD atau di ruang rawat inap
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan site marking
Denominator Jumlah pasien operasi yang harus dilakukan site
marking dalam 1 bulan
Sumber data Laporan khusus (lembar time out)
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
ISKP 4: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
99. Judul Kepatuhan cuci tangan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan dan meningkatkan
kepatuhan cuci tangan petugas
Definisi Operasional Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan
cuci tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan dan five
moment
Frekuensi Pengumpulan
Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Action/ tindakan hand hygiene yang dilakukan 6 langkah dan
five moment dengan benar
Denominator Opportunity/indikasi untuk melakukan hand hygiene
Sumber data Lembar Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab IPCN/IPCLN
ISKP 5: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
100. Judul Angka kelengkapan asesmen risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu
24 jam
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan asesmen risiko
jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam.
Definisi Operasional Penilaian yang dilakukan oleh perawat terhadap scoring assessment
resiko jatuh dalam pengkajian keperawatan dalam waktu 24 jam dan
sudah dipasang tanda risiko jatuh
Frekuensi Pengumpulan
Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam yang tidak
dilakukan assesmen risiko jatuh dan dipasang tanda risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam yang
berisiko jatuh
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala ruang rawat inap
ISKP 6: Pengurangan Risiko Jatuh
