Ringkasan dokumen tersebut adalah: (1) Dokumen tersebut merupakan pedoman organisasi tim keselamatan pasien rumah sakit RSHj Bunda Halimah tahun 2022; (2) Tujuannya adalah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan melaksanakan program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah; (3) Dokumen tersebut menjelaskan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.

1. PEDOMAN ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT Hj BUNDA HALIMAH
TAHUN 2022

2. BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu
dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu
dan teknologi pelayanan kesehatan - khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks
dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak: ‘TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System. Laporan
itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah
dan Colorado ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya
meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian
13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang
berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun
2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika,

3. Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6 %. Dengan data-
data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem
Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih
langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di
rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil
inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut
telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah
sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di
RS Hj Bunda Halimah perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan RS Hj
Bunda Halimah terutama didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan
suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
1.1 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien
1.1.1 Tujuan Umum :
Sebagai Pedoman bagi manajemen RS Hj Bunda Halimah untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.
3
1.1.2 Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Hj Bunda Halimah
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.
2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan
keselamatan pasien.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah.
1.2 Manfaat :

4. 1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik bagi
RS Hj Bunda Halimah
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Hj Bunda Halimah .
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan yang
akan dilakukan
4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

5. BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Mengapa Keselamatan Pasien ?
Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga)
elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan bermacam – macam konsep
dasar, program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar
Pelayanan Rumah Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total Quality Management,
Countinous Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis,
Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui program-
program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek input,
proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah
berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD
sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat
dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah keselamatan
pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu
keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap
peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena blamming,
menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa
medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang
akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit. Selain itu rumah sakit
dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi
pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan rumah sakit.

6. 2. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
3. Tujuan :
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
- Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
4. Programme WHO, World Alliance for Patient Safety
Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan kemudian
diajukan pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002, dan diterbitkan sebagai Resolusi
WHA55.18. Selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 Mei 2004, diputuskan
membentuk aliansi International untuk peningkatan keselamatan pasien dengan sebutan
World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam Donaldson sebagai Ketua.
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program keselamatan
pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10 program WHO untuk
keselamatan pasien adalah sbb :
1. Global Patient Safety Challenge :
Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives
2. Patient for Patient Safety
3. Taxonomy for Patient Safety
4. Research for Patient Safety
5. Solutions for Patient Safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action

7. 8. Technology for Patient Safety
9. Care of acutely ill patients
10. Patient safety knowledge at your fingertips
5. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint Commission
International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai tahun 2005 mengumpulkan
pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara, dengan kegiatan mengidentifikasi dan
mempelajari berbagai masalah keselamtan pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau
intervensi sehingga mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan
keselamatan pasien. Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for Patient Safety resmi
menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).
Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial

8. BAB III
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS Hj Bunda Halimah harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RS Hj Bunda
Halimah , kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang
sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan
pasien rumah sakit tersebut
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS Hj Bunda Halimah telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada
staf, pasien dan keluarga
 RS Hj Bunda Halimah telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
 RS Hj Bunda Halimah telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar
dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden

9.  Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS Hj
Bunda Halimah untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran RS Hj Bunda Halimah.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
 Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun
rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RS Hj Bunda Halimah dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan
post test.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta manfaat
bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi
dan asesmen hal yang potensial bermasalah

10. Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan
non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan staf
 Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer
RS Hj Bunda Halimah
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
kepedulian terhadap pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada
Manajer terkait
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko
rumah sakit
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas
setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien RS Hj Bunda Halimah.

11. B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
 RS Hj Bunda Halimah memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang
cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan
para pasien dan keluarganya.
 Seluruh staf RS Hj Bunda Halimah terkait harus mampu memastikan bahwa
pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
 Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.

12. Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
 Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang
terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure Modes
and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan
solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

13.  Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat
asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus
dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus
berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling
mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang
belum dilaksanakan
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah penggunaan
metoda-metoda lainnya.

14. BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Rumah Sakit
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman
yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RS Hj Bunda
Halimah.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS Hj Bunda Halimah ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS Hj Bunda Halimah melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit
secara berkala.

15. BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen RS Hj Bunda Halimah secara berkala melakukan
monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Hj Bunda Halimah.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Hj Bunda Halimah secara berkala
(paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di RS Hj Bunda Halimah.
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Hj Bunda Halimah melakukan evaluasi
kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya

16. Lampiran 1 :
Deklarasi Jakarta
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region
Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat kebijakan
dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan pengarah, setelah
dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional work shop tentang “pasien untuk
Keselamatan Pasien “, 17-19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety in Health Care,
yang diadopsi pada Sesi yang 59 thn Regional Committee untuk Asia Tenggara, yang mencatat
“keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya akibat kejadian tidak diharapkan (adverse
events)” dan lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek kedokteran yang
defensive, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota untuk melibatkan para pasien , asosiasi
konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan asosiasi profesional dalam membangun sistem
asuhan kesehatanyang lebih aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi
pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang didukung oleh
WHO World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang Patient Safety,
12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah ;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien;
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak menghalangi
komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi pelayanan kesehatan;
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai perubahan prilaku
utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan pasien di regional kami;
5. Percaya bahwa :
 Transparansi,tanggung–jawab dan pendekatan manusiawi adalah yang utama pada suatu
sistem pelayanan kesehatan yang aman;

17.  dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para profesional
pelayanan kesehatan dan pasien ;
 Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan diberikan dan
diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga mereka dapat mengambil bagian
di dalam keputusan-keputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada mereka;
 Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
 Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa secara rahasia;
 Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan sepenuhnya;
 Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga menerima
dukungan;
 Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan pelajaran yang
didapat perlu disebarluaskan;
 Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian pasien dan
keluarganya;
7. Komit terhadap :
 Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;
 Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung jawab dan
untuk berkesempatan mendidik masyarakat;
 Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;
 Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendorong
adanya tanya jawab;
 Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forum-forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :
 Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan pembentukan suatu komite
keselamatan pasien dan dalam suatu sistem pelaporan kejadian tidak diharapkan dan
sistem tanggapannya;
 Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang irrasional
seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perlu;
 Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
 Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para professional
kesehatan;

18.  Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan kesehatan;

19. Lampiran 2
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
Rumah Sakit ………………………
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24
JAM

20. II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..………………
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

21.  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................………………
(sebutkan)
10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................………………
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….………………………………………………
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

22.  Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :
 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB.* = pilih satu jawaban.
Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..
Paraf : …………………. Paraf : …………………..
Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

23. Lampiran 3 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS).
KODE RS : ………………………………
1. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD

24. Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya …………………………………………
Kelas RS
 A
 B
 C
 D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya
setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......
II. DATA PASIEN
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

25. III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
……………………………………………….………………………………….....
……………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

26. 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...

27. 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

28. 3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi
NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.
Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

29. GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan
1 Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient safety)
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
(Adverse event)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
3 KTD yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable adverse event)
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
dengan pengetahuan yang mutakhir.
4 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
“keberuntungan” (mis, pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan“ (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan“ (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
5 Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

30. 6 Insiden Keselamatan Pasien (Patient
Safety Incident)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
7 Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan
kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
8 Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis)
Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor
penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
9 Manajemen Risiko (Risk
Management)
Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,
istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
10 Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.
amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.