SlideShare a Scribd company logo
1 of 63
PLEURALNIPLEURALNI
IZLIVIIZLIVI
(Effusio pleurae)(Effusio pleurae)
UVODUVOD
 PPleura je tanka serozna opna koja oblaželeura je tanka serozna opna koja oblaže
unutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme iunutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme i
medijastinalne organe (parijetalna pleura) i plućamedijastinalne organe (parijetalna pleura) i pluća
(visceralna pleura)(visceralna pleura)
 U interpleuralnom prostoru nalazi seU interpleuralnom prostoru nalazi se do 25 mldo 25 ml
tečnosti.tečnosti.
 Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O)Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O)
 Proces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostorProces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostor
(filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka(filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka
visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)
 Limfna drenaža je preko parijetalne pleureLimfna drenaža je preko parijetalne pleure
 Mehanizam nastanka izliva je remećenjeMehanizam nastanka izliva je remećenje
ravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnojravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnoj
pleuri i reapleuri i reappsorsorppcije (80 do 90%) prekocije (80 do 90%) preko
visceralne pleure.visceralne pleure.
 Nastaje zbog prekomernog formiranja iliNastaje zbog prekomernog formiranja ili
poremećene reaporemećene reappsorsorppcije pleuralnecije pleuralne
tečnostitečnosti
 Slobodna tečnost u pleuralnoj šupljiniSlobodna tečnost u pleuralnoj šupljini
je ultrafiltrat plazme.je ultrafiltrat plazme.
FORMIRANJE PLEURALNOGFORMIRANJE PLEURALNOG
IZLIVAIZLIVA
 Kretanje pleuralne tečnosti izmedjuKretanje pleuralne tečnosti izmedju
pleuralnih kapilara i pleuralnogpleuralnih kapilara i pleuralnog
prostora se odvija po principimaprostora se odvija po principima
STARLING-ovog ZAKONASTARLING-ovog ZAKONA
TRANSKAPILARNE RAZMENETRANSKAPILARNE RAZMENE
TEČNOSTI.TEČNOSTI.
 Hidrostatski pritisak kapilara parijetalneHidrostatski pritisak kapilara parijetalne
pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je –pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je –
5cm, što uvlači tj.gura tečnost u5cm, što uvlači tj.gura tečnost u
pleuralni prostor.pleuralni prostor.
 Ovom kretanju tečnosti se suprotstavljaOvom kretanju tečnosti se suprotstavlja
onkotski pritisak plazme koji jeonkotski pritisak plazme koji je
34cmH2O, dok je onkotski pritisak34cmH2O, dok je onkotski pritisak
pleuralne tečnosti 5cmH2O te jepleuralne tečnosti 5cmH2O te je
gradijent 29cmH2Ogradijent 29cmH2O
 Gradijent hidrostatskog i onkotskogGradijent hidrostatskog i onkotskog
pritiska na nivou parijetalne pleure jepritiska na nivou parijetalne pleure je
34-29=6cmH2O, što uslovljava34-29=6cmH2O, što uslovljava
kretanje tečnosti iz kapilarakretanje tečnosti iz kapilara
parijetalne pleure u pleuralni prostor.parijetalne pleure u pleuralni prostor.
DEFINICIJADEFINICIJA
 Pleuralni izliv je nakupljanje tečnosti uPleuralni izliv je nakupljanje tečnosti u
pleuralnom prostoru u količni većoj odpleuralnom prostoru u količni većoj od
normalne (25ml) i predstavlja znaknormalne (25ml) i predstavlja znak
oboljenja pleure, pluća, susednih ioboljenja pleure, pluća, susednih i
udaljenih organa, kao i opštihudaljenih organa, kao i opštih
poremećaja u organizmuporemećaja u organizmu
PODELA IZLIVAPODELA IZLIVA
 TRANSUDATTRANSUDAT
 EKSUDATEKSUDAT
 (podela se zasniva na razlikama u(podela se zasniva na razlikama u
biohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralnebiohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralne
tečnosti i posledica je različitih mehanizamatečnosti i posledica je različitih mehanizama
nastanka izliva)nastanka izliva)
RAZLIKOVANJE TRANSUDAT-RAZLIKOVANJE TRANSUDAT-
EKSUDATEKSUDAT
LIGHT KRITERIJUMILIGHT KRITERIJUMI
 ODNOS UK.PROTEINI P/SODNOS UK.PROTEINI P/S >>0,50,5
 ODNOS LDH P/SODNOS LDH P/S >>0,60,6
 LDH U PUNKTATULDH U PUNKTATU >> 2/3 GORNJE2/3 GORNJE
GRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDHGRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDH
U SERUMUU SERUMU
TRANSUDATTRANSUDAT
 Nastaje kao posledica oboljenja drugihNastaje kao posledica oboljenja drugih
organa, a ne zbog oboljenja pleureorgana, a ne zbog oboljenja pleure
 Uzroci nastanka su:Uzroci nastanka su:
 povećan hidrostatski pritisakpovećan hidrostatski pritisak uu
kapilarima visceralne i parijetalne pleurekapilarima visceralne i parijetalne pleure
kod kongestivne srčane insuficijencije ikod kongestivne srčane insuficijencije i
drugih oboljenja srca i perikardadrugih oboljenja srca i perikarda
 Smanjen koloidno- osmotskiSmanjen koloidno- osmotski pritisakpritisak
u stanjima hipoproteinemije kod cirozeu stanjima hipoproteinemije kod ciroze
jetre, nefrotskog sindromajetre, nefrotskog sindroma
 Prolaz transudata iz abdominalne uProlaz transudata iz abdominalne u
grudnu dupljugrudnu duplju
 Transudati nepoznatog mehanizmaTransudati nepoznatog mehanizma
nastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnognastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnog
tumora ili fibromioma)tumora ili fibromioma)
ETIOLOGIJA I PATOGENEZAETIOLOGIJA I PATOGENEZA
TRANSUDATITRANSUDATI
 dekompenzacija srca,dekompenzacija srca,
 embolija pluća,embolija pluća,
 ciroza jetre,ciroza jetre,
 nefrotski sindrom,nefrotski sindrom,
 miksedem,miksedem,
 sarkoidoza,sarkoidoza,
 peritonealna dijalizaperitonealna dijaliza
SRČANA INSUFICIJENCIJASRČANA INSUFICIJENCIJA
 najčešći uzroknajčešći uzrok
 povećanje hidrostatskog pritiska upovećanje hidrostatskog pritiska u
plućnoj ili sistemskoj cirkulacijiplućnoj ili sistemskoj cirkulaciji
 uz znake izliva, obično bilateralnog ( uuz znake izliva, obično bilateralnog ( u
88%), vidi se uvećana srčana senka,88%), vidi se uvećana srčana senka,
zastojne promene na plućimazastojne promene na plućima
 unilateralni izliv sa istovremenomunilateralni izliv sa istovremenom
srčanom konges. insuf., uzrok tome usrčanom konges. insuf., uzrok tome u
25- 46% su PTE ili pneumonija25- 46% su PTE ili pneumonija
 insufiijencija levog srca (mali izlivi)insufiijencija levog srca (mali izlivi)
globalna srčana insuficijencijaglobalna srčana insuficijencija
(veliki izliv)(veliki izliv)
 konstriktivni perikarditis (veliki izliv)konstriktivni perikarditis (veliki izliv)
 insuficijencija desnog srca (retko) .insuficijencija desnog srca (retko) .
CIROZA JETRECIROZA JETRE
 incidenca je oko 6%,najčešće jeincidenca je oko 6%,najčešće je
desnostranidesnostrani
 PROLAZAK ASCITESA KROZPROLAZAK ASCITESA KROZ
OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće),OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće),
kao posledica gradijenta pritiskakao posledica gradijenta pritiska
pleuralne i peritoneumske šupljine.pleuralne i peritoneumske šupljine.
Pleuralni pritisak je niži, te tečnost samoPleuralni pritisak je niži, te tečnost samo
iz pravca abdomena može preći uiz pravca abdomena može preći u
pleuralnu šupljinupleuralnu šupljinu
 SNIŽEN ONKOTSKI PRITISAKSNIŽEN ONKOTSKI PRITISAK
EKSUDATEKSUDAT
 Nastaje kao posledica patološkihNastaje kao posledica patoloških
promena na pleuri što dovodi dopromena na pleuri što dovodi do
oštećenja i povećaneoštećenja i povećane
propustljivosti kapilara obepropustljivosti kapilara obe
pleure ili zbog nastalog zastoja upleure ili zbog nastalog zastoja u
drenaži preko limfotokadrenaži preko limfotoka
EKSUDATIEKSUDATI
 INFEKCIJEINFEKCIJE ( bakterijska pneumonija,( bakterijska pneumonija,
tuberkuloza, subfrenični apsces,tuberkuloza, subfrenični apsces,
gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti,gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti,
sepsa)sepsa)
 MALIGNITETMALIGNITET ( karcinom bronha ,( karcinom bronha ,
karcinoza pleure, mezoteliom)karcinoza pleure, mezoteliom)
 EMBOLIJA PLUĆAEMBOLIJA PLUĆA
 TRAUMATRAUMA ( hematotoraks, ruptura( hematotoraks, ruptura
ezofagusa)ezofagusa)
 HILOTORAKSHILOTORAKS
EKSUDATIEKSUDATI
 KOLAGENOZE I VASKULITISIKOLAGENOZE I VASKULITISI ((RA, SLE,RA, SLE,
Sjogren-ov sindrom, Wegener-ovaSjogren-ov sindrom, Wegener-ova
granulomatoza)granulomatoza)
 SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI)SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI)
UZROCIUZROCI (pankreatitis i subfrenični apsces,(pankreatitis i subfrenični apsces,
ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)
 OSTALA OBOLJENJA I STANJAOSTALA OBOLJENJA I STANJA (uremija,(uremija,
radioterapija, sarkoidoza, indukovanradioterapija, sarkoidoza, indukovan
lekovima…)lekovima…)
 Pleuralni izliv možePleuralni izliv može
biti(nezavisno od etiologije):biti(nezavisno od etiologije):
– FibrinozniFibrinozni
– SerozanSerozan
– HemoragičanHemoragičan
– Sero-hemoragičanSero-hemoragičan
– HilozanHilozan
– Sa gnojnim sadržajem (empyema)Sa gnojnim sadržajem (empyema)
Zavisno od eksudataZavisno od eksudata
razlikujemorazlikujemo::
 Pleuritis siccaPleuritis sicca - fibrinski (manja količina- fibrinski (manja količina
tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi,tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi,
ali ima kliničku sliku i opšte simptomeali ima kliničku sliku i opšte simptome
zapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralnizapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralni
tarež).tarež).
 Pleuritis exudativaPleuritis exudativa,,
 Empyema pleuraeEmpyema pleurae
KLINIČKA SLIKA IZLIVAKLINIČKA SLIKA IZLIVA
 BOLBOL (u vidu proboda, pojačava se pri(u vidu proboda, pojačava se pri
respiracijama)respiracijama)
 DISPNEJADISPNEJA (različitog inteziteta)(različitog inteziteta)
 KAŠALJKAŠALJ
FIZIČKI NALAZFIZIČKI NALAZ
 INSPEKCIJAINSPEKCIJA (hemitoraks zaostaje pri(hemitoraks zaostaje pri
dubokim respiracijama)dubokim respiracijama)
 PAPLACIJAPAPLACIJA (FP je ugašen)(FP je ugašen)
 PERKUSIJAPERKUSIJA -potmuo do tmuo zvuk-potmuo do tmuo zvuk
 AUSKULTACIJAAUSKULTACIJA oslabljeno do nečujnooslabljeno do nečujno
disanje, PA i BF su nečujne)disanje, PA i BF su nečujne)
Prema lokalizaciji razlikujemo:Prema lokalizaciji razlikujemo:
 Tipičan izlivTipičan izliv (lokalizovan u velikoj(lokalizovan u velikoj
šupljini)šupljini)
 Atipičan izlivAtipičan izliv ( u velikim i malim( u velikim i malim
incisurama,dijafragmalno, apikalno,incisurama,dijafragmalno, apikalno,
medijastinalno)medijastinalno)
 Inkapsulirani izliviInkapsulirani izlivi ( u( u
frenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zidfrenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zid
toraksa, kao “viseća zasenčenja”)toraksa, kao “viseća zasenčenja”)
RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKARADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA
 RadiografijaRadiografija masivnog izlivamasivnog izliva--
homogena intenzivna senka, gornjahomogena intenzivna senka, gornja
granica izliva je u vidu konkavne linije,granica izliva je u vidu konkavne linije,
penje se ka lateralnom zidu grudnogpenje se ka lateralnom zidu grudnog
koša, veliki izlivi potiskuju medijastinumkoša, veliki izlivi potiskuju medijastinum
na suprotnu stranu. (na suprotnu stranu. (manje od 200mlmanje od 200ml
se ne vidi)se ne vidi)
 Manji izliviManji izlivi- atipične lokalizacije (oko- atipične lokalizacije (oko
interlobulusnih fisura, po ivicama plućainterlobulusnih fisura, po ivicama pluća
ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)
Pleuralna punkcijaPleuralna punkcija
((thoracocentesisthoracocentesis))
 dijagnostičkadijagnostička
 terapijskaterapijska
 Izvodjenje: VII, VIII i IX , izmedjuIzvodjenje: VII, VIII i IX , izmedju
medioskapularne i zadnje aksilarnemedioskapularne i zadnje aksilarne
linijelinije
 PRAVILOPRAVILO ::gornja ivica donjeg rebragornja ivica donjeg rebra
KOMPLIKACIJE IZLIVAKOMPLIKACIJE IZLIVA
 Rane komplikacijeRane komplikacije nastaju zbognastaju zbog
pomeranja srca i medijastinuma uzpomeranja srca i medijastinuma uz
kompresiju i vitalna je indikacija zakompresiju i vitalna je indikacija za
pleuranu punkcijupleuranu punkciju
 Kasne komplikacijeKasne komplikacije nastaju kaonastaju kao
posledica nedovoljnog lečenja izliva:posledica nedovoljnog lečenja izliva:
masivne adhezije,fibrotoraks,masivne adhezije,fibrotoraks,
bronhiektazije, pomeranje incisura,bronhiektazije, pomeranje incisura,
empijem,bronhopulmonalne fistule,empijem,bronhopulmonalne fistule,
metastaze gnojne infekcijemetastaze gnojne infekcije
TuberkuloTuberkulozzni ini izzlivliv ( pleuritis( pleuritis
exudativa tuberculosa)exudativa tuberculosa)
 Incidenca je oko 16% svih izliva, 31% uIncidenca je oko 16% svih izliva, 31% u
odnosu na tbc procesodnosu na tbc proces
 Obično je bez vidljivih promena uObično je bez vidljivih promena u
parenhimu plućaparenhimu pluća
 Izvor su tbc promene blizu pleure iliIzvor su tbc promene blizu pleure ili
subkortikalno u plućimasubkortikalno u plućima
 Znak hiperergične reakcijeZnak hiperergične reakcije
Dijagnoza tuberkuloznogDijagnoza tuberkuloznog
pleuritisapleuritisa
 Nalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturiNalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturi
Low)Low)
 Nalaz specifičnog kazeoznogNalaz specifičnog kazeoznog
granuloma u pleurigranuloma u pleuri
LečenjeLečenje
 AntituberkuloticiAntituberkulotici
 PrednizolonPrednizolon
 Dužina lečenja od 6 – 9 meseciDužina lečenja od 6 – 9 meseci
PARAPNEUMONIČNI IZLIVIPARAPNEUMONIČNI IZLIVI
 IIzliv udružen sa pneumonijom,zliv udružen sa pneumonijom,
apscesom pluća iliapscesom pluća ili
bronheiktazijama se definišebronheiktazijama se definiše
kao parapneumonični izliv.kao parapneumonični izliv.
PParapneumonični izliv i empijem suarapneumonični izliv i empijem su
sekundarne posledice širenja infekcijesekundarne posledice širenja infekcije
sa parenhima pluća na visceralnusa parenhima pluća na visceralnu
pleuru.pleuru.
 Limfohematogenim putem iliLimfohematogenim putem ili
perkontinuitatem širenjemperkontinuitatem širenjem
 Nastaje zbog taloženja fibrinoznogNastaje zbog taloženja fibrinoznog
eksudata na površini pleure (u 5-10%eksudata na površini pleure (u 5-10%
slučajeva)slučajeva)
 Tipična klinička slika (bol, dispneja iTipična klinička slika (bol, dispneja i
kašalj, febrilni sindrom)kašalj, febrilni sindrom)
 Fizički nalaz (pleuralno pucketanje-Fizički nalaz (pleuralno pucketanje-
tarež tokom respiracija)tarež tokom respiracija)
 Komplikacija je pojava empijemaKomplikacija je pojava empijema
 izlivi komplikuju oko 40% bakterijskihizlivi komplikuju oko 40% bakterijskih
pneumonijapneumonija
EMPIJEM PLEUREEMPIJEM PLEURE
 Zapaljensko nakupljanje gnoja uZapaljensko nakupljanje gnoja u
interpleuralnom prostoruinterpleuralnom prostoru
 Nastaje zbog širenja infekcije iz periferneNastaje zbog širenja infekcije iz periferne
kaverne, apscesa, zagnojenogkaverne, apscesa, zagnojenog
ehinokokusa, ciste plućaehinokokusa, ciste pluća
 Komplikacija stafilokokcije pluća, traumeKomplikacija stafilokokcije pluća, traume
toraksa, rupture ezofagusa, subfreničnogtoraksa, rupture ezofagusa, subfreničnog
apscesa, torakocenteze i pleuralne biopsijeapscesa, torakocenteze i pleuralne biopsije
 Klinička slika septikotoksemijeKlinička slika septikotoksemije
 Najteža komplikacija je bronhopulmonalnaNajteža komplikacija je bronhopulmonalna
fistulafistula
 RTG se uočava hidrogasna senkaRTG se uočava hidrogasna senka
IZLIVI U SRČANOJIZLIVI U SRČANOJ
DEKOMPENZACIJIDEKOMPENZACIJI
 MANJI, SIMETRIČNI, REDJEMANJI, SIMETRIČNI, REDJE
JEDNOSTRANIJEDNOSTRANI
 SA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOMSA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOM
(Fantom tumor- “vanishing tumor of the(Fantom tumor- “vanishing tumor of the
lung”)lung”)
 Češći su desnoČešći su desno
 Povlače se nakon terapije diuretikaPovlače se nakon terapije diuretika
KARAKTERISTIKE IZLIVAKARAKTERISTIKE IZLIVA
 TransudatTransudat
 Svetlo-žućkast, imaju dobru prognozuSvetlo-žućkast, imaju dobru prognozu
 UU plućnom infarktuplućnom infarktu postoji zasenčenjepostoji zasenčenje
kostodijafragmalnog sinusakostodijafragmalnog sinusa
 Dispneja, pleuralni bol i hemoptizijeDispneja, pleuralni bol i hemoptizije (trijas(trijas
simptoma za emboliju pluća)simptoma za emboliju pluća)
IZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMAIZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMA
 Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi,Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi,
incidenca 24- 42%, u odnosu na sveincidenca 24- 42%, u odnosu na sve
izlive), češći u adeno caizlive), češći u adeno ca
MEHANIZMI NASTANKA:MEHANIZMI NASTANKA:
 direktno dejstvodirektno dejstvo malignog procesamalignog procesa
(pleuralne metastaze povećavaju(pleuralne metastaze povećavaju
permeabilitet kapilarapermeabilitet kapilara pleure, izazivajupleure, izazivaju
opstrukcijuopstrukciju pleuralne limfne drenaže,pleuralne limfne drenaže,
direktno ili zbog uvećanja LŽ udirektno ili zbog uvećanja LŽ u
medijastinumumedijastinumu
Mesothelioma pleuraeMesothelioma pleurae
 Primarni malignom pleure (azbest,Primarni malignom pleure (azbest,
zračna th., ekspozicija srebru,zračna th., ekspozicija srebru,
kalcifikovani posttuberkuloznikalcifikovani posttuberkulozni
fibrothoraxfibrothorax
 Izliv se obnavljaIzliv se obnavlja
 Hemoragičan jeHemoragičan je
 Karakteriše se visokom koncentracijomKarakteriše se visokom koncentracijom
hijaluronske kiselinehijaluronske kiseline..
 U th. svrhe se radi pleurodeza tj.U th. svrhe se radi pleurodeza tj.
ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici.ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici.
 Metastatski izliviMetastatski izlivi
- Ca digestivnog trakta- Ca digestivnog trakta
- Ca dojke,- Ca dojke,
- Ovarijuma,- Ovarijuma,
- Bubrega,- Bubrega,
- Rektuma- Rektuma
Karakteristike malignog izlivaKarakteristike malignog izliva
 EksudatEksudat
 U sedimentu se mogu naći atipične,U sedimentu se mogu naći atipične,
maligne ćelijemaligne ćelije
 Sadržaj šećera je preko 4,4mmol/lSadržaj šećera je preko 4,4mmol/l
(suprotno od tbc izliva)(suprotno od tbc izliva)
Algoritam u dijagnosticiAlgoritam u dijagnostici
pleuralnih izlivapleuralnih izliva
ANAMNEZA
KLINIČKI PREGLED
RADIOGRAFIJA GUDNOG
KOŠA
AKO KLINIČKA SLIKA UKAZUJE NA
TRANSUDAT
np. ZSS, HIPOALBUMINEMIJA
DIJALIZA
LEČITI UZROK
REZOLUCIJA
NE DA
STOP
52% Scheurich JW 1989
IniInicciijjalalnini laboratorlaboratorijskiijski testtestovi zaovi za
nenedidijjagnoagnostikovanestikovane pleuralpleuralnene izliveizlive
 ProteinProteinii ii LDHLDH uu pleuralpleuralnomnom izlivu iizlivu i serumserumuu
 CiCitologtologijaija
 pHpH
 Razmaz pRazmaz pleuralleuralnognog izliva iizliva i kkulturultura ARB ia ARB i
LowLow
 Broj ćelija iBroj ćelija i diferendiferencijalni sastavcijalni sastav
 GGlucolucozaza, am, amiilalazeze
 MarkerMarkeri zai za TB pleuritisTB pleuritis
– ADA, gama interferonADA, gama interferon iliili PCRPCR
• Drugi testovi u zavisnosti od indikacijaDrugi testovi u zavisnosti od indikacija
hematotorakshematotoraks
hilotorakshilotoraks
hseudohilotorakshseudohilotoraks
TORAKOCENTEZATORAKOCENTEZA
centrifugcentrifugiratiirati
holesterolholesterol
trigliceriditrigliceridi
Sumnja naSumnja na
HHKKT > 20T > 20 (ili(ili
50)50)
RBC<1 000RBC<1 000
empijemempijem
urinotoraurinotoraksks kreatininkreatinin
centrifugcentrifugiratiirati
PleuralPleuralnini izliv/izliv/serumserum belančevinabelančevina >0.5>0.5
PleuralPleuralni izlivni izliv/serum/serum LDH >0.6LDH >0.6
PleuralPleural izlivizliv LDH >LDH > 2/32/3 iznad gornjeiznad gornje
normalnormalnene granice zagranice za serumserum
tašnost 95,2% i 93%tašnost 95,2% i 93%
transudat
Lečiti uzrokda
ne
Razmotriti druge laboratorijske testove
CiCitologtologijaija
 Veoma koristan testVeoma koristan test
 Prvi uzorakPrvi uzorak positivpositivanan u okou oko 60%60% a akoa ako
se ponove uzorci tri putase ponove uzorci tri puta >80%>80%
DiferenDiferencijalni ćelijski sastavcijalni ćelijski sastav
 AbsolutAbsolutni broj je od male koristini broj je od male koristi
 VećinaVećina transudattransudata imaa ima WBC <1000WBC <1000
 DiferenDiferencijalnocijalno polpolimim - a- akkututnini
zapaljenjskizapaljenjski procesproces
– mononuclearmononuclearii –– hhronironičnični procesproces
– malimali lliimmffocociittii - malign- maligniittetet,,
tubertuberkkulouloza iliza ili posposlele bypassbypass
EEosinoosinoffiliilijjaa u PIu PI (>10%)(>10%)
 Prisustvo vazduha ili krvi uPrisustvo vazduha ili krvi u pleuralpleuralnomnom
prostoruprostoru
 RReaeakcija na lekovekcija na lekove
– Dantrolen, bromoDantrolen, bromokkriptine, nitrofurantoinriptine, nitrofurantoin
 Često kodČesto kod aazzbestbestnognog pleuralpleuralnognog izlivaizliva
 ParazitozeParazitoze
– Takodje sa niskomTakodje sa niskom gluglukkoozomzom i niskimi niskim pHpH
 Često bez uvrdjeneČesto bez uvrdjene didijjagnoagnozeze
pHpH
7,67,6
zapaljenje <7.2 drenaža
RA
Malignitet
Ruptura ezofagusa
Ako nema dijagnoze
PONOVITI TORAKOCENTEZU
BIOPSIJU PLEURE
BRONHOSKOPIJU
Ponovne ali i
Dodatne analize
Patohistološku analizu
Opstrukcija bronha
hemoptizije
MMarkerarkerii zaza tubertuberkkuloulozuzu
AdenoAdenozzin deaminain deaminazaza (ADA)(ADA) empijemu iempijemu i
RhRh i ni jednim drugim limfocitnimi ni jednim drugim limfocitnim
eksudatimaeksudatima
Gama interferonGama interferon >3,7U/L SE 99%>3,7U/L SE 99%
SP98%SP98%
PCRPCR DNA M. tuberculosisDNA M. tuberculosis SE81%SE81%
SP100%SP100%
DiagnoDiagnozaza tubertuberkkulouloznogznog pleuritispleuritisaa
 ADA >70ADA >70 jedinicajedinica - di- dijjagnoagnozaza
 GGama interferonama interferon visokvisok - diagno- diagnozaza
 LiLimmffococitniitni izlivizliv ii popozzitivitivnini PPD,PPD, lečitilečiti TBTB
pleuritispleuritis ako jeako je ADAADA iznadiznad 4040
 Ako je izlivAko je izliv lliimmffocociittnini aa PPDPPD negativannegativan,,
ponovitiponoviti PPDPPD zaza 5 weeks –5 weeks – lečiti ako jelečiti ako je
popozzitivitivanan
GluGlukkooza,za, komplementkomplement, pH, pH
LDHLDH ReumatoidReumatoidnini pleuritipleuriti
Lupus pleuritisLupus pleuritisANAANA
amilaze Pankreatitis
ImunohistohemiImunohistohemijaja
 Tumorski markeriTumorski markeri ??
 Citokeratin i karletininCitokeratin i karletinin mezoteliommezoteliom
 Ako je citologija pozitivna naAko je citologija pozitivna na
malignitetmalignitet,, a uzorcia uzorci negativnegativni za sveni za sve,,
bolesnik imabolesnik ima verovatnoverovatno memezzoteliotelioomm
Najbolji način za dijagnozuNajbolji način za dijagnozu TB pleuritisTB pleuritisaa u proteklihu proteklih
40 godina40 godina
Lakše dijagnoza markerimaLakše dijagnoza markerima
Takodje možeTakodje može didijjagnoagnozaza pleuralpleuralnognog malignmalignitetaiteta
CCiitologtologija tačnijaija tačnija
U jednoj seriji pozU jednoj seriji pozitivitivnost unost u samosamo 20/118 (17%)20/118 (17%) sasa
negativnomnegativnom cciitologtologijomijom
Slepa perkutana biopsija parijetalne pleure
Ukoliko se nabrojanim metodama ne razjasni
uzrok preostaje
Spiralni CT grudnog koša
• Plućni embolizam
• plućni infiltrati
• medijastinalna limfadenopatija
TorakoskopijaTorakoskopija
dijagnostička i VATSdijagnostička i VATS
Dijagnostička vrednost
93%
80%
dijagnoza
da lečenje
ne
Posmatranje
RazmotritiPTE TBC
Terapijska torakocentezaTerapijska torakocenteza
 Evakisati izlivaEvakisati izliva ??
 Meriti pleuralni pritisak <-20mmHgMeriti pleuralni pritisak <-20mmHg
 Stezanje u grudimaStezanje u grudima ii kakašaljšalj STOPSTOP
 Ako nema simptoma bezbedno se možeAko nema simptoma bezbedno se može
evakuisati 1-1.5l izlivaevakuisati 1-1.5l izliva
 Obazrivo kod HOPB obstrukcije bronha neObazrivo kod HOPB obstrukcije bronha ne
više od 300mlviše od 300ml
PleurodezaPleurodeza
Razmotriti
• Učinak terapijske torakocenteza
• Opšte stanje bolesnika (performance status)
• Stanje pleuralnog prostora radiografski ili CT
• Rastegljivost
• Lokalni status tumora
• pH pleuralne tečnosti
Kontraindikacije za pleurodezuKontraindikacije za pleurodezu
Apsolutne
• izostajanje prestanka dispnee nakon torakocenteze
• ekstenzivno zarobljeno pluće tumorom
• opstrukcija glavnog bronha
Relativne
• neočekuje se duže preživljavanje
• proširena metastatska bolest
• nizak performing status
• kontinuirani izlazak vazduha
• nizak pH
• teže prateće plućno oboljenje np HOBP

More Related Content

What's hot

Klinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija plucaKlinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija plucaDejanaDeki
 
Koronarna bolest
Koronarna bolestKoronarna bolest
Koronarna bolestdr Šarac
 
Monogensko nasleđivanje
Monogensko nasleđivanjeMonogensko nasleđivanje
Monogensko nasleđivanjedr Šarac
 
Infarctus myocardii
 Infarctus myocardii Infarctus myocardii
Infarctus myocardiidr Šarac
 
Sistem organa za cirkulaciju
Sistem organa za cirkulacijuSistem organa za cirkulaciju
Sistem organa za cirkulacijuSanja Stefanović
 
Urinararni trakt
Urinararni traktUrinararni trakt
Urinararni traktdr Šarac
 
Hromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacije
Hromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacijeHromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacije
Hromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacijeEna Horvat
 
2. Brazdanje, gastrulacija
2. Brazdanje, gastrulacija2. Brazdanje, gastrulacija
2. Brazdanje, gastrulacijaltixomir
 
Respiratorni trakt
Respiratorni traktRespiratorni trakt
Respiratorni traktJovan Šarac
 
Наследне болести - урадила Марина Трајановић
Наследне болести - урадила Марина ТрајановићНаследне болести - урадила Марина Трајановић
Наследне болести - урадила Марина ТрајановићVioleta Djuric
 

What's hot (20)

Fibroza
FibrozaFibroza
Fibroza
 
Mišićni sistem
Mišićni sistemMišićni sistem
Mišićni sistem
 
Srce, krvni i limfni sudovi
Srce, krvni i limfni sudoviSrce, krvni i limfni sudovi
Srce, krvni i limfni sudovi
 
Tuberkuloza
TuberkulozaTuberkuloza
Tuberkuloza
 
Evoluciona biologija 2015
Evoluciona biologija 2015Evoluciona biologija 2015
Evoluciona biologija 2015
 
Klinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija plucaKlinicka fiziologija pluca
Klinicka fiziologija pluca
 
Sarkoidoza
SarkoidozaSarkoidoza
Sarkoidoza
 
Sistem organa za disanje
Sistem organa za disanjeSistem organa za disanje
Sistem organa za disanje
 
Koronarna bolest
Koronarna bolestKoronarna bolest
Koronarna bolest
 
Monogensko nasleđivanje
Monogensko nasleđivanjeMonogensko nasleđivanje
Monogensko nasleđivanje
 
Infarctus myocardii
 Infarctus myocardii Infarctus myocardii
Infarctus myocardii
 
Sistem organa za cirkulaciju
Sistem organa za cirkulacijuSistem organa za cirkulaciju
Sistem organa za cirkulaciju
 
Urinararni trakt
Urinararni traktUrinararni trakt
Urinararni trakt
 
SRCE
SRCE SRCE
SRCE
 
Hromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacije
Hromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacijeHromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacije
Hromozomaska osnova nasleđivanja, nasleđivanje vezano za pol, rekombinacije
 
2. Brazdanje, gastrulacija
2. Brazdanje, gastrulacija2. Brazdanje, gastrulacija
2. Brazdanje, gastrulacija
 
Respiratorni trakt
Respiratorni traktRespiratorni trakt
Respiratorni trakt
 
GRADJA SRCA
GRADJA SRCAGRADJA SRCA
GRADJA SRCA
 
Наследне болести - урадила Марина Трајановић
Наследне болести - урадила Марина ТрајановићНаследне болести - урадила Марина Трајановић
Наследне болести - урадила Марина Трајановић
 
Sistem organa za izlucivanje
Sistem organa za izlucivanjeSistem organa za izlucivanje
Sistem organa za izlucivanje
 

Viewers also liked

Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaDejanaDeki
 
Testovi plucne funkcije
Testovi plucne funkcijeTestovi plucne funkcije
Testovi plucne funkcijeDejanaDeki
 
Nova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatijaDejanaDeki
 
Patologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eri
Patologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eriPatologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eri
Patologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eriLKSedukacija
 
Astma i HOBP - sličnosti i razlike
Astma i HOBP - sličnosti i razlikeAstma i HOBP - sličnosti i razlike
Astma i HOBP - sličnosti i razlikeDejan Zujovic
 
Respiratorna insuficijencija
Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
Respiratorna insuficijencijaDejanaDeki
 
3. perikarditis, miokarditis, endokarditis
3. perikarditis, miokarditis, endokarditis3. perikarditis, miokarditis, endokarditis
3. perikarditis, miokarditis, endokarditisYabniel Lit Jingga
 
Embolija pluca
Embolija plucaEmbolija pluca
Embolija plucaDejanaDeki
 
The Beatles (en francais)
The Beatles (en francais)The Beatles (en francais)
The Beatles (en francais)María Aguilar
 
Bronhijalna astma
Bronhijalna astmaBronhijalna astma
Bronhijalna astmaDejanaDeki
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeDejanaDeki
 
Antikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaAntikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaHelga Komen
 
Sharing landscapes,ppt 2
Sharing landscapes,ppt 2Sharing landscapes,ppt 2
Sharing landscapes,ppt 2zvonimirtrescec
 
Turbekulozi Pulmonar!
Turbekulozi Pulmonar!Turbekulozi Pulmonar!
Turbekulozi Pulmonar!Ardit Kote
 

Viewers also liked (20)

Tumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinumaTumori pluca, pleure i medijastinuma
Tumori pluca, pleure i medijastinuma
 
Testovi plucne funkcije
Testovi plucne funkcijeTestovi plucne funkcije
Testovi plucne funkcije
 
Pneumonije
PneumonijePneumonije
Pneumonije
 
Nova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Nova klasifikacija kardiomiopatija
 
Patologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eri
Patologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eriPatologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eri
Patologija tumora mekih tkiva grudi i pluca prof. dr zivka eri
 
Astma i HOBP - sličnosti i razlike
Astma i HOBP - sličnosti i razlikeAstma i HOBP - sličnosti i razlike
Astma i HOBP - sličnosti i razlike
 
Respiratorna insuficijencija
Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
Respiratorna insuficijencija
 
Apsces pluca
Apsces plucaApsces pluca
Apsces pluca
 
3. perikarditis, miokarditis, endokarditis
3. perikarditis, miokarditis, endokarditis3. perikarditis, miokarditis, endokarditis
3. perikarditis, miokarditis, endokarditis
 
Hobp
HobpHobp
Hobp
 
Embolija pluca
Embolija plucaEmbolija pluca
Embolija pluca
 
The Beatles (en francais)
The Beatles (en francais)The Beatles (en francais)
The Beatles (en francais)
 
K i š a
K  i  š  aK  i  š  a
K i š a
 
Weather and climate
Weather and climateWeather and climate
Weather and climate
 
Bronhijalna astma
Bronhijalna astmaBronhijalna astma
Bronhijalna astma
 
Nozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonijeNozokomijalne pneumonije
Nozokomijalne pneumonije
 
Antikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezijaAntikoagulansi i regionalna anestezija
Antikoagulansi i regionalna anestezija
 
Sharing landscapes,ppt 2
Sharing landscapes,ppt 2Sharing landscapes,ppt 2
Sharing landscapes,ppt 2
 
Turbekulozi Pulmonar!
Turbekulozi Pulmonar!Turbekulozi Pulmonar!
Turbekulozi Pulmonar!
 
Iron deficiency anemia
Iron deficiency anemiaIron deficiency anemia
Iron deficiency anemia
 

Similar to Pleuralni izliv

Плућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. ЈанковићПлућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. ЈанковићVioleta Djuric
 
Бубрези - Н. Павловић
Бубрези - Н. ПавловићБубрези - Н. Павловић
Бубрези - Н. ПавловићVioleta Djuric
 
Систем органа за дисање
Систем органа за дисањеСистем органа за дисање
Систем органа за дисањеVioleta Djuric
 
Disekcija limfnih nodusa pazusne jame
Disekcija limfnih nodusa pazusne jameDisekcija limfnih nodusa pazusne jame
Disekcija limfnih nodusa pazusne jameSvet Medicine
 
Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1Miodrag Jarkin
 
Srčane mane
Srčane maneSrčane mane
Srčane manedr Šarac
 

Similar to Pleuralni izliv (8)

Плућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. ЈанковићПлућа - Д. Јанковић
Плућа - Д. Јанковић
 
Бубрези - Н. Павловић
Бубрези - Н. ПавловићБубрези - Н. Павловић
Бубрези - Н. Павловић
 
015 Sistem Za Cirkulaciju Telesnih Tecnosti
015 Sistem Za Cirkulaciju Telesnih Tecnosti015 Sistem Za Cirkulaciju Telesnih Tecnosti
015 Sistem Za Cirkulaciju Telesnih Tecnosti
 
Систем органа за дисање
Систем органа за дисањеСистем органа за дисање
Систем органа за дисање
 
750-756
750-756750-756
750-756
 
Disekcija limfnih nodusa pazusne jame
Disekcija limfnih nodusa pazusne jameDisekcija limfnih nodusa pazusne jame
Disekcija limfnih nodusa pazusne jame
 
Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1Srčana slabost za prezentaciju 1
Srčana slabost za prezentaciju 1
 
Srčane mane
Srčane maneSrčane mane
Srčane mane
 

Pleuralni izliv

  • 2. UVODUVOD  PPleura je tanka serozna opna koja oblaželeura je tanka serozna opna koja oblaže unutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme iunutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme i medijastinalne organe (parijetalna pleura) i plućamedijastinalne organe (parijetalna pleura) i pluća (visceralna pleura)(visceralna pleura)  U interpleuralnom prostoru nalazi seU interpleuralnom prostoru nalazi se do 25 mldo 25 ml tečnosti.tečnosti.  Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O)Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O)  Proces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostorProces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostor (filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka(filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)  Limfna drenaža je preko parijetalne pleureLimfna drenaža je preko parijetalne pleure
  • 3.  Mehanizam nastanka izliva je remećenjeMehanizam nastanka izliva je remećenje ravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnojravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnoj pleuri i reapleuri i reappsorsorppcije (80 do 90%) prekocije (80 do 90%) preko visceralne pleure.visceralne pleure.  Nastaje zbog prekomernog formiranja iliNastaje zbog prekomernog formiranja ili poremećene reaporemećene reappsorsorppcije pleuralnecije pleuralne tečnostitečnosti  Slobodna tečnost u pleuralnoj šupljiniSlobodna tečnost u pleuralnoj šupljini je ultrafiltrat plazme.je ultrafiltrat plazme.
  • 4. FORMIRANJE PLEURALNOGFORMIRANJE PLEURALNOG IZLIVAIZLIVA  Kretanje pleuralne tečnosti izmedjuKretanje pleuralne tečnosti izmedju pleuralnih kapilara i pleuralnogpleuralnih kapilara i pleuralnog prostora se odvija po principimaprostora se odvija po principima STARLING-ovog ZAKONASTARLING-ovog ZAKONA TRANSKAPILARNE RAZMENETRANSKAPILARNE RAZMENE TEČNOSTI.TEČNOSTI.
  • 5.  Hidrostatski pritisak kapilara parijetalneHidrostatski pritisak kapilara parijetalne pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je –pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je – 5cm, što uvlači tj.gura tečnost u5cm, što uvlači tj.gura tečnost u pleuralni prostor.pleuralni prostor.  Ovom kretanju tečnosti se suprotstavljaOvom kretanju tečnosti se suprotstavlja onkotski pritisak plazme koji jeonkotski pritisak plazme koji je 34cmH2O, dok je onkotski pritisak34cmH2O, dok je onkotski pritisak pleuralne tečnosti 5cmH2O te jepleuralne tečnosti 5cmH2O te je gradijent 29cmH2Ogradijent 29cmH2O
  • 6.  Gradijent hidrostatskog i onkotskogGradijent hidrostatskog i onkotskog pritiska na nivou parijetalne pleure jepritiska na nivou parijetalne pleure je 34-29=6cmH2O, što uslovljava34-29=6cmH2O, što uslovljava kretanje tečnosti iz kapilarakretanje tečnosti iz kapilara parijetalne pleure u pleuralni prostor.parijetalne pleure u pleuralni prostor.
  • 7. DEFINICIJADEFINICIJA  Pleuralni izliv je nakupljanje tečnosti uPleuralni izliv je nakupljanje tečnosti u pleuralnom prostoru u količni većoj odpleuralnom prostoru u količni većoj od normalne (25ml) i predstavlja znaknormalne (25ml) i predstavlja znak oboljenja pleure, pluća, susednih ioboljenja pleure, pluća, susednih i udaljenih organa, kao i opštihudaljenih organa, kao i opštih poremećaja u organizmuporemećaja u organizmu
  • 8. PODELA IZLIVAPODELA IZLIVA  TRANSUDATTRANSUDAT  EKSUDATEKSUDAT  (podela se zasniva na razlikama u(podela se zasniva na razlikama u biohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralnebiohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralne tečnosti i posledica je različitih mehanizamatečnosti i posledica je različitih mehanizama nastanka izliva)nastanka izliva)
  • 9. RAZLIKOVANJE TRANSUDAT-RAZLIKOVANJE TRANSUDAT- EKSUDATEKSUDAT LIGHT KRITERIJUMILIGHT KRITERIJUMI  ODNOS UK.PROTEINI P/SODNOS UK.PROTEINI P/S >>0,50,5  ODNOS LDH P/SODNOS LDH P/S >>0,60,6  LDH U PUNKTATULDH U PUNKTATU >> 2/3 GORNJE2/3 GORNJE GRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDHGRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDH U SERUMUU SERUMU
  • 10. TRANSUDATTRANSUDAT  Nastaje kao posledica oboljenja drugihNastaje kao posledica oboljenja drugih organa, a ne zbog oboljenja pleureorgana, a ne zbog oboljenja pleure  Uzroci nastanka su:Uzroci nastanka su:  povećan hidrostatski pritisakpovećan hidrostatski pritisak uu kapilarima visceralne i parijetalne pleurekapilarima visceralne i parijetalne pleure kod kongestivne srčane insuficijencije ikod kongestivne srčane insuficijencije i drugih oboljenja srca i perikardadrugih oboljenja srca i perikarda
  • 11.  Smanjen koloidno- osmotskiSmanjen koloidno- osmotski pritisakpritisak u stanjima hipoproteinemije kod cirozeu stanjima hipoproteinemije kod ciroze jetre, nefrotskog sindromajetre, nefrotskog sindroma  Prolaz transudata iz abdominalne uProlaz transudata iz abdominalne u grudnu dupljugrudnu duplju  Transudati nepoznatog mehanizmaTransudati nepoznatog mehanizma nastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnognastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnog tumora ili fibromioma)tumora ili fibromioma)
  • 12. ETIOLOGIJA I PATOGENEZAETIOLOGIJA I PATOGENEZA TRANSUDATITRANSUDATI  dekompenzacija srca,dekompenzacija srca,  embolija pluća,embolija pluća,  ciroza jetre,ciroza jetre,  nefrotski sindrom,nefrotski sindrom,  miksedem,miksedem,  sarkoidoza,sarkoidoza,  peritonealna dijalizaperitonealna dijaliza
  • 13. SRČANA INSUFICIJENCIJASRČANA INSUFICIJENCIJA  najčešći uzroknajčešći uzrok  povećanje hidrostatskog pritiska upovećanje hidrostatskog pritiska u plućnoj ili sistemskoj cirkulacijiplućnoj ili sistemskoj cirkulaciji  uz znake izliva, obično bilateralnog ( uuz znake izliva, obično bilateralnog ( u 88%), vidi se uvećana srčana senka,88%), vidi se uvećana srčana senka, zastojne promene na plućimazastojne promene na plućima  unilateralni izliv sa istovremenomunilateralni izliv sa istovremenom srčanom konges. insuf., uzrok tome usrčanom konges. insuf., uzrok tome u 25- 46% su PTE ili pneumonija25- 46% su PTE ili pneumonija
  • 14.  insufiijencija levog srca (mali izlivi)insufiijencija levog srca (mali izlivi) globalna srčana insuficijencijaglobalna srčana insuficijencija (veliki izliv)(veliki izliv)  konstriktivni perikarditis (veliki izliv)konstriktivni perikarditis (veliki izliv)  insuficijencija desnog srca (retko) .insuficijencija desnog srca (retko) .
  • 15. CIROZA JETRECIROZA JETRE  incidenca je oko 6%,najčešće jeincidenca je oko 6%,najčešće je desnostranidesnostrani  PROLAZAK ASCITESA KROZPROLAZAK ASCITESA KROZ OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće),OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće), kao posledica gradijenta pritiskakao posledica gradijenta pritiska pleuralne i peritoneumske šupljine.pleuralne i peritoneumske šupljine. Pleuralni pritisak je niži, te tečnost samoPleuralni pritisak je niži, te tečnost samo iz pravca abdomena može preći uiz pravca abdomena može preći u pleuralnu šupljinupleuralnu šupljinu  SNIŽEN ONKOTSKI PRITISAKSNIŽEN ONKOTSKI PRITISAK
  • 16. EKSUDATEKSUDAT  Nastaje kao posledica patološkihNastaje kao posledica patoloških promena na pleuri što dovodi dopromena na pleuri što dovodi do oštećenja i povećaneoštećenja i povećane propustljivosti kapilara obepropustljivosti kapilara obe pleure ili zbog nastalog zastoja upleure ili zbog nastalog zastoja u drenaži preko limfotokadrenaži preko limfotoka
  • 17. EKSUDATIEKSUDATI  INFEKCIJEINFEKCIJE ( bakterijska pneumonija,( bakterijska pneumonija, tuberkuloza, subfrenični apsces,tuberkuloza, subfrenični apsces, gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti,gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti, sepsa)sepsa)  MALIGNITETMALIGNITET ( karcinom bronha ,( karcinom bronha , karcinoza pleure, mezoteliom)karcinoza pleure, mezoteliom)  EMBOLIJA PLUĆAEMBOLIJA PLUĆA  TRAUMATRAUMA ( hematotoraks, ruptura( hematotoraks, ruptura ezofagusa)ezofagusa)  HILOTORAKSHILOTORAKS
  • 18. EKSUDATIEKSUDATI  KOLAGENOZE I VASKULITISIKOLAGENOZE I VASKULITISI ((RA, SLE,RA, SLE, Sjogren-ov sindrom, Wegener-ovaSjogren-ov sindrom, Wegener-ova granulomatoza)granulomatoza)  SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI)SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI) UZROCIUZROCI (pankreatitis i subfrenični apsces,(pankreatitis i subfrenični apsces, ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)  OSTALA OBOLJENJA I STANJAOSTALA OBOLJENJA I STANJA (uremija,(uremija, radioterapija, sarkoidoza, indukovanradioterapija, sarkoidoza, indukovan lekovima…)lekovima…)
  • 19.  Pleuralni izliv možePleuralni izliv može biti(nezavisno od etiologije):biti(nezavisno od etiologije): – FibrinozniFibrinozni – SerozanSerozan – HemoragičanHemoragičan – Sero-hemoragičanSero-hemoragičan – HilozanHilozan – Sa gnojnim sadržajem (empyema)Sa gnojnim sadržajem (empyema)
  • 20. Zavisno od eksudataZavisno od eksudata razlikujemorazlikujemo::  Pleuritis siccaPleuritis sicca - fibrinski (manja količina- fibrinski (manja količina tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi,tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi, ali ima kliničku sliku i opšte simptomeali ima kliničku sliku i opšte simptome zapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralnizapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralni tarež).tarež).  Pleuritis exudativaPleuritis exudativa,,  Empyema pleuraeEmpyema pleurae
  • 21. KLINIČKA SLIKA IZLIVAKLINIČKA SLIKA IZLIVA  BOLBOL (u vidu proboda, pojačava se pri(u vidu proboda, pojačava se pri respiracijama)respiracijama)  DISPNEJADISPNEJA (različitog inteziteta)(različitog inteziteta)  KAŠALJKAŠALJ
  • 22. FIZIČKI NALAZFIZIČKI NALAZ  INSPEKCIJAINSPEKCIJA (hemitoraks zaostaje pri(hemitoraks zaostaje pri dubokim respiracijama)dubokim respiracijama)  PAPLACIJAPAPLACIJA (FP je ugašen)(FP je ugašen)  PERKUSIJAPERKUSIJA -potmuo do tmuo zvuk-potmuo do tmuo zvuk  AUSKULTACIJAAUSKULTACIJA oslabljeno do nečujnooslabljeno do nečujno disanje, PA i BF su nečujne)disanje, PA i BF su nečujne)
  • 23. Prema lokalizaciji razlikujemo:Prema lokalizaciji razlikujemo:  Tipičan izlivTipičan izliv (lokalizovan u velikoj(lokalizovan u velikoj šupljini)šupljini)  Atipičan izlivAtipičan izliv ( u velikim i malim( u velikim i malim incisurama,dijafragmalno, apikalno,incisurama,dijafragmalno, apikalno, medijastinalno)medijastinalno)  Inkapsulirani izliviInkapsulirani izlivi ( u( u frenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zidfrenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zid toraksa, kao “viseća zasenčenja”)toraksa, kao “viseća zasenčenja”)
  • 24. RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKARADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA  RadiografijaRadiografija masivnog izlivamasivnog izliva-- homogena intenzivna senka, gornjahomogena intenzivna senka, gornja granica izliva je u vidu konkavne linije,granica izliva je u vidu konkavne linije, penje se ka lateralnom zidu grudnogpenje se ka lateralnom zidu grudnog koša, veliki izlivi potiskuju medijastinumkoša, veliki izlivi potiskuju medijastinum na suprotnu stranu. (na suprotnu stranu. (manje od 200mlmanje od 200ml se ne vidi)se ne vidi)  Manji izliviManji izlivi- atipične lokalizacije (oko- atipične lokalizacije (oko interlobulusnih fisura, po ivicama plućainterlobulusnih fisura, po ivicama pluća ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)
  • 25.
  • 26.
  • 27. Pleuralna punkcijaPleuralna punkcija ((thoracocentesisthoracocentesis))  dijagnostičkadijagnostička  terapijskaterapijska  Izvodjenje: VII, VIII i IX , izmedjuIzvodjenje: VII, VIII i IX , izmedju medioskapularne i zadnje aksilarnemedioskapularne i zadnje aksilarne linijelinije  PRAVILOPRAVILO ::gornja ivica donjeg rebragornja ivica donjeg rebra
  • 28. KOMPLIKACIJE IZLIVAKOMPLIKACIJE IZLIVA  Rane komplikacijeRane komplikacije nastaju zbognastaju zbog pomeranja srca i medijastinuma uzpomeranja srca i medijastinuma uz kompresiju i vitalna je indikacija zakompresiju i vitalna je indikacija za pleuranu punkcijupleuranu punkciju  Kasne komplikacijeKasne komplikacije nastaju kaonastaju kao posledica nedovoljnog lečenja izliva:posledica nedovoljnog lečenja izliva: masivne adhezije,fibrotoraks,masivne adhezije,fibrotoraks, bronhiektazije, pomeranje incisura,bronhiektazije, pomeranje incisura, empijem,bronhopulmonalne fistule,empijem,bronhopulmonalne fistule, metastaze gnojne infekcijemetastaze gnojne infekcije
  • 29. TuberkuloTuberkulozzni ini izzlivliv ( pleuritis( pleuritis exudativa tuberculosa)exudativa tuberculosa)  Incidenca je oko 16% svih izliva, 31% uIncidenca je oko 16% svih izliva, 31% u odnosu na tbc procesodnosu na tbc proces  Obično je bez vidljivih promena uObično je bez vidljivih promena u parenhimu plućaparenhimu pluća  Izvor su tbc promene blizu pleure iliIzvor su tbc promene blizu pleure ili subkortikalno u plućimasubkortikalno u plućima  Znak hiperergične reakcijeZnak hiperergične reakcije
  • 30. Dijagnoza tuberkuloznogDijagnoza tuberkuloznog pleuritisapleuritisa  Nalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturiNalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturi Low)Low)  Nalaz specifičnog kazeoznogNalaz specifičnog kazeoznog granuloma u pleurigranuloma u pleuri
  • 31. LečenjeLečenje  AntituberkuloticiAntituberkulotici  PrednizolonPrednizolon  Dužina lečenja od 6 – 9 meseciDužina lečenja od 6 – 9 meseci
  • 32. PARAPNEUMONIČNI IZLIVIPARAPNEUMONIČNI IZLIVI  IIzliv udružen sa pneumonijom,zliv udružen sa pneumonijom, apscesom pluća iliapscesom pluća ili bronheiktazijama se definišebronheiktazijama se definiše kao parapneumonični izliv.kao parapneumonični izliv.
  • 33. PParapneumonični izliv i empijem suarapneumonični izliv i empijem su sekundarne posledice širenja infekcijesekundarne posledice širenja infekcije sa parenhima pluća na visceralnusa parenhima pluća na visceralnu pleuru.pleuru.
  • 34.  Limfohematogenim putem iliLimfohematogenim putem ili perkontinuitatem širenjemperkontinuitatem širenjem  Nastaje zbog taloženja fibrinoznogNastaje zbog taloženja fibrinoznog eksudata na površini pleure (u 5-10%eksudata na površini pleure (u 5-10% slučajeva)slučajeva)  Tipična klinička slika (bol, dispneja iTipična klinička slika (bol, dispneja i kašalj, febrilni sindrom)kašalj, febrilni sindrom)  Fizički nalaz (pleuralno pucketanje-Fizički nalaz (pleuralno pucketanje- tarež tokom respiracija)tarež tokom respiracija)  Komplikacija je pojava empijemaKomplikacija je pojava empijema  izlivi komplikuju oko 40% bakterijskihizlivi komplikuju oko 40% bakterijskih pneumonijapneumonija
  • 35. EMPIJEM PLEUREEMPIJEM PLEURE  Zapaljensko nakupljanje gnoja uZapaljensko nakupljanje gnoja u interpleuralnom prostoruinterpleuralnom prostoru  Nastaje zbog širenja infekcije iz periferneNastaje zbog širenja infekcije iz periferne kaverne, apscesa, zagnojenogkaverne, apscesa, zagnojenog ehinokokusa, ciste plućaehinokokusa, ciste pluća  Komplikacija stafilokokcije pluća, traumeKomplikacija stafilokokcije pluća, traume toraksa, rupture ezofagusa, subfreničnogtoraksa, rupture ezofagusa, subfreničnog apscesa, torakocenteze i pleuralne biopsijeapscesa, torakocenteze i pleuralne biopsije  Klinička slika septikotoksemijeKlinička slika septikotoksemije  Najteža komplikacija je bronhopulmonalnaNajteža komplikacija je bronhopulmonalna fistulafistula  RTG se uočava hidrogasna senkaRTG se uočava hidrogasna senka
  • 36. IZLIVI U SRČANOJIZLIVI U SRČANOJ DEKOMPENZACIJIDEKOMPENZACIJI  MANJI, SIMETRIČNI, REDJEMANJI, SIMETRIČNI, REDJE JEDNOSTRANIJEDNOSTRANI  SA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOMSA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOM (Fantom tumor- “vanishing tumor of the(Fantom tumor- “vanishing tumor of the lung”)lung”)  Češći su desnoČešći su desno  Povlače se nakon terapije diuretikaPovlače se nakon terapije diuretika
  • 37. KARAKTERISTIKE IZLIVAKARAKTERISTIKE IZLIVA  TransudatTransudat  Svetlo-žućkast, imaju dobru prognozuSvetlo-žućkast, imaju dobru prognozu  UU plućnom infarktuplućnom infarktu postoji zasenčenjepostoji zasenčenje kostodijafragmalnog sinusakostodijafragmalnog sinusa  Dispneja, pleuralni bol i hemoptizijeDispneja, pleuralni bol i hemoptizije (trijas(trijas simptoma za emboliju pluća)simptoma za emboliju pluća)
  • 38. IZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMAIZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMA  Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi,Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi, incidenca 24- 42%, u odnosu na sveincidenca 24- 42%, u odnosu na sve izlive), češći u adeno caizlive), češći u adeno ca MEHANIZMI NASTANKA:MEHANIZMI NASTANKA:  direktno dejstvodirektno dejstvo malignog procesamalignog procesa (pleuralne metastaze povećavaju(pleuralne metastaze povećavaju permeabilitet kapilarapermeabilitet kapilara pleure, izazivajupleure, izazivaju opstrukcijuopstrukciju pleuralne limfne drenaže,pleuralne limfne drenaže, direktno ili zbog uvećanja LŽ udirektno ili zbog uvećanja LŽ u medijastinumumedijastinumu
  • 39. Mesothelioma pleuraeMesothelioma pleurae  Primarni malignom pleure (azbest,Primarni malignom pleure (azbest, zračna th., ekspozicija srebru,zračna th., ekspozicija srebru, kalcifikovani posttuberkuloznikalcifikovani posttuberkulozni fibrothoraxfibrothorax  Izliv se obnavljaIzliv se obnavlja  Hemoragičan jeHemoragičan je  Karakteriše se visokom koncentracijomKarakteriše se visokom koncentracijom hijaluronske kiselinehijaluronske kiseline..  U th. svrhe se radi pleurodeza tj.U th. svrhe se radi pleurodeza tj. ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici.ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici.
  • 40.  Metastatski izliviMetastatski izlivi - Ca digestivnog trakta- Ca digestivnog trakta - Ca dojke,- Ca dojke, - Ovarijuma,- Ovarijuma, - Bubrega,- Bubrega, - Rektuma- Rektuma
  • 41. Karakteristike malignog izlivaKarakteristike malignog izliva  EksudatEksudat  U sedimentu se mogu naći atipične,U sedimentu se mogu naći atipične, maligne ćelijemaligne ćelije  Sadržaj šećera je preko 4,4mmol/lSadržaj šećera je preko 4,4mmol/l (suprotno od tbc izliva)(suprotno od tbc izliva)
  • 42. Algoritam u dijagnosticiAlgoritam u dijagnostici pleuralnih izlivapleuralnih izliva
  • 44. AKO KLINIČKA SLIKA UKAZUJE NA TRANSUDAT np. ZSS, HIPOALBUMINEMIJA DIJALIZA LEČITI UZROK REZOLUCIJA NE DA STOP 52% Scheurich JW 1989
  • 45. IniInicciijjalalnini laboratorlaboratorijskiijski testtestovi zaovi za nenedidijjagnoagnostikovanestikovane pleuralpleuralnene izliveizlive  ProteinProteinii ii LDHLDH uu pleuralpleuralnomnom izlivu iizlivu i serumserumuu  CiCitologtologijaija  pHpH  Razmaz pRazmaz pleuralleuralnognog izliva iizliva i kkulturultura ARB ia ARB i LowLow  Broj ćelija iBroj ćelija i diferendiferencijalni sastavcijalni sastav  GGlucolucozaza, am, amiilalazeze  MarkerMarkeri zai za TB pleuritisTB pleuritis – ADA, gama interferonADA, gama interferon iliili PCRPCR • Drugi testovi u zavisnosti od indikacijaDrugi testovi u zavisnosti od indikacija
  • 47. PleuralPleuralnini izliv/izliv/serumserum belančevinabelančevina >0.5>0.5 PleuralPleuralni izlivni izliv/serum/serum LDH >0.6LDH >0.6 PleuralPleural izlivizliv LDH >LDH > 2/32/3 iznad gornjeiznad gornje normalnormalnene granice zagranice za serumserum tašnost 95,2% i 93%tašnost 95,2% i 93% transudat Lečiti uzrokda ne Razmotriti druge laboratorijske testove
  • 48. CiCitologtologijaija  Veoma koristan testVeoma koristan test  Prvi uzorakPrvi uzorak positivpositivanan u okou oko 60%60% a akoa ako se ponove uzorci tri putase ponove uzorci tri puta >80%>80%
  • 49. DiferenDiferencijalni ćelijski sastavcijalni ćelijski sastav  AbsolutAbsolutni broj je od male koristini broj je od male koristi  VećinaVećina transudattransudata imaa ima WBC <1000WBC <1000  DiferenDiferencijalnocijalno polpolimim - a- akkututnini zapaljenjskizapaljenjski procesproces – mononuclearmononuclearii –– hhronironičnični procesproces – malimali lliimmffocociittii - malign- maligniittetet,, tubertuberkkulouloza iliza ili posposlele bypassbypass
  • 50. EEosinoosinoffiliilijjaa u PIu PI (>10%)(>10%)  Prisustvo vazduha ili krvi uPrisustvo vazduha ili krvi u pleuralpleuralnomnom prostoruprostoru  RReaeakcija na lekovekcija na lekove – Dantrolen, bromoDantrolen, bromokkriptine, nitrofurantoinriptine, nitrofurantoin  Često kodČesto kod aazzbestbestnognog pleuralpleuralnognog izlivaizliva  ParazitozeParazitoze – Takodje sa niskomTakodje sa niskom gluglukkoozomzom i niskimi niskim pHpH  Često bez uvrdjeneČesto bez uvrdjene didijjagnoagnozeze
  • 52. Ako nema dijagnoze PONOVITI TORAKOCENTEZU BIOPSIJU PLEURE BRONHOSKOPIJU Ponovne ali i Dodatne analize Patohistološku analizu Opstrukcija bronha hemoptizije
  • 53. MMarkerarkerii zaza tubertuberkkuloulozuzu AdenoAdenozzin deaminain deaminazaza (ADA)(ADA) empijemu iempijemu i RhRh i ni jednim drugim limfocitnimi ni jednim drugim limfocitnim eksudatimaeksudatima Gama interferonGama interferon >3,7U/L SE 99%>3,7U/L SE 99% SP98%SP98% PCRPCR DNA M. tuberculosisDNA M. tuberculosis SE81%SE81% SP100%SP100%
  • 54. DiagnoDiagnozaza tubertuberkkulouloznogznog pleuritispleuritisaa  ADA >70ADA >70 jedinicajedinica - di- dijjagnoagnozaza  GGama interferonama interferon visokvisok - diagno- diagnozaza  LiLimmffococitniitni izlivizliv ii popozzitivitivnini PPD,PPD, lečitilečiti TBTB pleuritispleuritis ako jeako je ADAADA iznadiznad 4040  Ako je izlivAko je izliv lliimmffocociittnini aa PPDPPD negativannegativan,, ponovitiponoviti PPDPPD zaza 5 weeks –5 weeks – lečiti ako jelečiti ako je popozzitivitivanan
  • 55. GluGlukkooza,za, komplementkomplement, pH, pH LDHLDH ReumatoidReumatoidnini pleuritipleuriti Lupus pleuritisLupus pleuritisANAANA amilaze Pankreatitis
  • 56. ImunohistohemiImunohistohemijaja  Tumorski markeriTumorski markeri ??  Citokeratin i karletininCitokeratin i karletinin mezoteliommezoteliom  Ako je citologija pozitivna naAko je citologija pozitivna na malignitetmalignitet,, a uzorcia uzorci negativnegativni za sveni za sve,, bolesnik imabolesnik ima verovatnoverovatno memezzoteliotelioomm
  • 57. Najbolji način za dijagnozuNajbolji način za dijagnozu TB pleuritisTB pleuritisaa u proteklihu proteklih 40 godina40 godina Lakše dijagnoza markerimaLakše dijagnoza markerima Takodje možeTakodje može didijjagnoagnozaza pleuralpleuralnognog malignmalignitetaiteta CCiitologtologija tačnijaija tačnija U jednoj seriji pozU jednoj seriji pozitivitivnost unost u samosamo 20/118 (17%)20/118 (17%) sasa negativnomnegativnom cciitologtologijomijom Slepa perkutana biopsija parijetalne pleure
  • 58. Ukoliko se nabrojanim metodama ne razjasni uzrok preostaje Spiralni CT grudnog koša • Plućni embolizam • plućni infiltrati • medijastinalna limfadenopatija
  • 59. TorakoskopijaTorakoskopija dijagnostička i VATSdijagnostička i VATS Dijagnostička vrednost 93% 80% dijagnoza da lečenje ne
  • 61. Terapijska torakocentezaTerapijska torakocenteza  Evakisati izlivaEvakisati izliva ??  Meriti pleuralni pritisak <-20mmHgMeriti pleuralni pritisak <-20mmHg  Stezanje u grudimaStezanje u grudima ii kakašaljšalj STOPSTOP  Ako nema simptoma bezbedno se možeAko nema simptoma bezbedno se može evakuisati 1-1.5l izlivaevakuisati 1-1.5l izliva  Obazrivo kod HOPB obstrukcije bronha neObazrivo kod HOPB obstrukcije bronha ne više od 300mlviše od 300ml
  • 62. PleurodezaPleurodeza Razmotriti • Učinak terapijske torakocenteza • Opšte stanje bolesnika (performance status) • Stanje pleuralnog prostora radiografski ili CT • Rastegljivost • Lokalni status tumora • pH pleuralne tečnosti
  • 63. Kontraindikacije za pleurodezuKontraindikacije za pleurodezu Apsolutne • izostajanje prestanka dispnee nakon torakocenteze • ekstenzivno zarobljeno pluće tumorom • opstrukcija glavnog bronha Relativne • neočekuje se duže preživljavanje • proširena metastatska bolest • nizak performing status • kontinuirani izlazak vazduha • nizak pH • teže prateće plućno oboljenje np HOBP